Dedičná a metabolická nefropatia u detí: príčiny, symptómy, diagnostika, liečba

Vrodené malformácie obličiek a močových ciest predstavujú až 30% celkového počtu vrodených anomálií v populácii. Dedičná nefropatia a renálna dysplázia sú komplikované chronickým zlyhaním obličiek už v detstve a predstavujú približne 10% všetkých prípadov terminálnej chronickej insuficiencie u detí a mladých dospelých. Je prakticky dôležité identifikovať "vrodenú zložku" v každom konkrétnom prípade. Na liečbu vrodenej a získanej nefropatie u detí existujú zásadne odlišné prístupy; získané ochorenia obličiek, ktoré sa vyvinuli na pozadí vrodených, majú osobitné vlastnosti v prietoku, v prístupe k liečbe, v prognóze; problémy prevencie vrodenej nefropatie často vyžadujú genetické poradenstvo.

Z hľadiska klinických prejavov možno všetky dedičné a vrodené nefropatie rozdeliť do 7 skupín:

1. Anatomické abnormality v štruktúre urogenitálneho systému: anomálie v počte, polohe, tvare obličiek, abnormality v štruktúre systému misky a panvy; anomálie vo vývoji močovodov, močového mechúra a močovej trubice. Táto skupina zahŕňa anomálie krvných a lymfatických obličkových ciev.
2. Anomálie vo vytváraní obličkového tkaniva s nedostatkom parenchýmu alebo hypoplázie obličiek - normonefrónna a oligonefronická.
3. Anomálie renálnej diferenciácie alebo dysplázie:
   • non-cystické formy - jednoduchá celková dysplázia, jednoduchá fokálna dysplázia, segmentálna obličková dysplázia;
   • cystická dysplázia - lobulárna cystickej alebo multilakunarnaya cysty, celkom cystická dysplázia multicystická obličiek, medulárnou cystická choroba, alebo nefronoftiz Fanconiho kortikálnej renálnej dysplázia;
   • celkové polycystické ochorenie obličiek dvoch typov - autozomálna dominantná polycystóza alebo dospelý typ a autosomálna recesívna polycystóza alebo polycystóza infantilného typu;
   • kortikálna polycystická oblička alebo glomerulokistozna oblička;
   • mikroskopická kôra vrátane vrodenej familiárnej nefrózy a nefrózy fínskeho typu.
4. Tubulopatia je primárna a sekundárna.

Primárne tubulopatia, prejavuje primárne léziu proximálnym tubulu, - tubulárna acidóza typu 2, glitsinuriya, obličkovej melituriya De Toni syndróm-Debre-Fanconiho, fosfát diabetes, Cystinurie. Primárne tubulopatia postihuje najmä distálnej tubuly a zberných kanálikov - je renálna tubulárna acidóza typu 1, diabetes insipidus, pseudohyperaldosteronismus (Liddle syndróm) a Pseudohypoaldosteronism. Nefronoftiz Fanconiho - voľba tubulopatia oplývajúci poškodeniu celého rúrkového zariadenia.

Sekundárne tubulopatia rozvíjať v dedičnej výmenou patológie. V tejto veľkej skupiny patria galaktosémia hepatolentikulárna degenerácie (Wilsonova choroba), familiárna hyperkalcinúria, poruchy metabolizmu purínov, primárne hyperparatyreózy gipofosfaturiya, glycogenoses, diabetes, xanthinuria, Lowe syndróm, oxaluria, tirozinoz, Fabryho choroba, fruktozemiya, celiakia, Cystinóza ,

5. Dedičná nefritída: Alportov syndróm, rodinná chronická nefritída bez hluchoty, nefritída s polyneuropatiou, rodinná benígna hematúria.
6. Nefro- a uropatia v štruktúre chromozomálnych a monogénnych syndrómov.
7. Embryonálny nádor obličiek (Wilmsov nádor).

Spoločné znaky vrodených nefropatií:

1. Patologická pôrodnícka anamnéza a patologické tehotenstvo probandom dieťaťa. Faktom je, že fenotypové prejavy patologického génu (alebo génov) sa prejavujú pod vplyvom vonkajších faktorov; Prenikanie patologických génov sa zvyšuje s nepriaznivými vonkajšími vplyvmi.
2. Je charakteristické, že sa identifikuje v ranom veku (až do 6 až 7 rokov).
3. Pre väčšinu typov vrodenej patológie existuje dlhá kompenzovaná fáza, teda typická "náhodná" detekcia.
4. Hĺbkové vyšetrenie v kompenzovanom stupni je často pozorované skoré zníženie čiastočných tubulárnych funkcií nefronu.
5. Typickými príznakmi nestability bunkových membrán: zvyšujúce sa koncentrácie etanolamín, fosfatidyl-etanolamín a 2-aminoetilfosfonata krvi, zvýšenie moču fosfolipázy, kryštalúrie. Významná frekvencia týchto porúch môže byť samozrejme videná ako prejav dysembryogenézy na subcelulárnej úrovni.

Indikácie na vyšetrenie detí na dedičnú a metabolickú nefropatiu sú nasledovné.

1. Odhalenie renálnej patológie u detí v ranom veku (až do 3-4 rokov).
2. "Náhodné" odhalenie patológie v moči s rutinnými vyšetreniami.
3. Odhalenie renálnej patológie v rodine, kde sú pacienti s obličkovou patológiou, s časnými formami hypertenzie, s chronickými ochoreniami zažívacieho ústrojenstva, s obezitou, so sluchom a poruchami zraku.
4. Prítomnosť vrodených anomálií iných orgánov a systémov (skelet, srdce, cievy). Najvýraznejší príznaky diagnózy kongenitálna nefropatia charakteru - je prítomnosť viac ako 5 takzvaného "malého" stigma disembriogeneza, so sklonom k hypotenzii a šťaveľan vápenatý kryštalúrie. Ak sú dva z týchto troch pravdepodobnosti, že nefropatia je vrodené alebo získané ochorenie močového systému sa vyvíja na pozadí vrodené alebo dedičné chyby, to je 75%.

Veľká väčšina týchto variantov vrodených nefropatií je zriedkavá, existuje jeden alebo desiatky opisov spoľahlivo zdokumentovaných prípadov. Podrobný opis jednotlivých druhov dedičných nefropatií možno nájsť v odbornej literatúre.

Jednou z klinicky relevantných druhov tubulopatiou je skupina dopravnej defektu v reabsorpcie hydrogénuhličitanu, iónov vodíka vylučovanie alebo oba tieto faktory sú definované ako renálnej tubulárnej acidózy (PTA). Prevalencia takýchto chýb nie je známa, ale samozrejme je oveľa vyššia ako ich detekcia. Klinické varianty narušenia funkcie regulácie kyselín obličiek u detí - vo väčšine prípadov vrodená chyba (dedičné alebo sporadické prípady). Renálna tubulárna acidóza u detí v prvých mesiacoch života môže byť prejavom funkčnej nezrelosti obličiek. Kostná deformácie vznikajúce v dôsledku kompenzačných vylúhovanie vápnika z kostí v reakcii na chronické metabolické acidóza, zvyčajne považované za prejav vitamín D-deficientných krivicu a nebol rozpoznaný. Obvykle vo veku 12-14 mesiacov, medzi je zrenie enzýmové systémy zodpovedné za funkciu kislotoreguliruyuschuyu obličiek a detské forme renálnej tubulárnej acidózy spontánne vytvrdnutej. Pri mnohých ochoreniach a otravách je možné vyvinúť sekundárne formy renálnej tubulárnej acidózy. Renálna tubulárna acidóza je hyperchloremická metabolická acidóza s normálnou renálnou tubulárnou acidózou (nedostatok plazmových aniónov). Vzorec renálnej tubulárnej acidózy je založený na koncepte elektroneutrality plazmy. Je odvodený z zjednodušeného Gamble diagramu a poskytuje predstavu o koncentrácii reziduálnych, to znamená nedetekovateľných aniónov v plazme. Zahŕňajú sulfáty, fosfáty, laktáty, anióny organických kyselín. Normálne hodnoty renálnej tubulárnej acidózy sú v rozmedzí od 12,0 ± 4,0 mmol / l. Renálna tubulárna acidóza u detí sa odporúča, ak je metabolická acidóza sprevádzaná hyperchloremiou a normálnymi hodnotami renálnej tubulárnej acidózy. Metabolická acidóza so zvýšenou hladinou Renálna tubulárna acidóza je spojená s nadmernou tvorbou alebo nedostatočnou exkréciou aniónov namiesto tubulárnej acidifikácie. Táto možnosť sa nachádza v ketoacidózy diabetes mellitus, hladovanie, vo urémia, s toxicitou metanol, toluén, etylénglykol, vo vývoji laktatatsidoticheskogo stave hypoxie a šoku.

Podľa klinických a patofyziologických charakteristík existujú tri typy renálnej tubulárnej acidózy:

• Zadávam typ - distálne;
• Typ II - proximálny;
• Typ III je kombinácia typu I a typu II alebo variantu I a nie je v súčasnosti pridelený v samostatnej forme;
• Typ IV - hyperkalemický - je zriedkavý a takmer výlučne u dospelých.

Najjednoduchšie orientované rozdelenie renálnej tubulárnej acidózy na proximálne a distálne varianty sa môže uskutočniť pri odhadovaní vylučovania amónnych iónov. Blízky možnosť sprevádzať normálnymi alebo zvýšenými hladinami denného vylučovanie NH ₄, distálnej - jeho poklesu. Približná renálna tubulárna acidóza (typ II) je porušením reabsorpcie bikarbonátu v proximálnych tubuloch a znížením renálneho prahu pre vylučovanie bikarbonátov. Izolované formy primárnej proximálnej renálnej tubulárnej acidózy sú zriedkavé. Klinické popisy proximálnej renálnej tubulárnej acidózy v literatúre sú veľmi rozmanité. Samozrejme, renálna tubulárna acidóza typu II je prevažne kombinovaná s inými proximálnymi tubulárnymi defektmi. Najvýraznejším príznakom je oneskorenie rastu. Pacienti nemajú nefrokalcózu a uro-tyázu; Rickhitiformné deformácie sa zriedka zaznamenávajú. Svalová slabosť a patológia očí a okulomotorických svalov sú možné.

Distalová renálna tubulárna acidóza (typ I) je najbežnejšou formou renálnej tubulárnej acidózy. Poruchou je narušenie distálneho okyslenia, neschopnosť obličiek znížiť pH moču pod 5,5, ak je naplnená chloridom amónnym. Cytochemical rozlišuje 4 varianty porušenia.

1. Klasická alebo sekrečná neprítomnosť enzýmu H-ATPázy v interkalačných bunkách A zberných skúmaviek. Enzým je zodpovedný za sekréciu protónu.
2. Gradient deficitný evidentné neschopnosť pre vytvorenie koncentračného gradientu medzi H luminální membránu a intracelulárnu prostredia v dôsledku zvýšenej protiprúde už vylučovaný protónu. Obličky zachováva schopnosť zvýšiť parciálny tlak CO ₂ moču pri maximálnom alkalizácia a okyselovací normálne moču v závislosti na zaťažení furasemid. Toto prevedenie je niekedy považovaná za sekundárne vady v dôsledku intracelulárnej acidózy proximálnym tubulu epitelu, čo spôsobuje najprv zvýšenú vylučovanie amónny, čo vedie k poškodeniu a distálnej šturktúra gradientu deficitného variant rozvoj renálnej tubulárnej acidózy. Tak, proximálnej a distálnej renálna tubulárna acidóza možno považovať za skorých a neskorých štádiách procesu.
3. Proporcionálne závislý variant sa prejavuje neschopnosťou udržať rozdiel transepitheálneho potenciálu. Tento variant sa prejavuje konštantnou ale zanedbateľnou metabolickou acidózou; po naplnení hydrogenuhličitanom je gradient parciálneho tlaku CO _{2 v} krvi a moču veľmi malý.
4. Variant závislý na napätí, pri ktorom dochádza k hyperkaleémii v dôsledku porušenia sekrécie draslíka. Na diagnostikovanie tohto variantu sú dospelí užívatelia amiloridu na inhibíciu a bumetamil - stimulujú napätie závislú sekréciu draslíkových a vodíkových iónov.

Najtypickejšie klinické príznaky renálnej tubulárnej acidózy I typa: významné oneskorenie rastu; deformácia kostry dramaticky prebieha v období pred pubertou; typické pre polyúriu; hypokaliémia s pravidelne sa zvyšujúcou svalovou slabosťou; konštantná hyperkalciúria, nefrokalcinóza a nefrolitiáza vedú k vzniku chronického zlyhania obličiek. Morfologicky sa u mladých dospelých diagnostikuje chronická tubulo-intersticiálna nefritída s následkom roztrúsenej sklerózy. Možná senzorineurálna strata sluchu. Vo všetkých prípadoch renálnej tubulárnej acidózy program vyšetrenia nevyhnutne zahŕňa audiogram. Predpokladá sa, že u detí s renálnou tubulárnou acidózou distálneho typu - takmer vždy primárnou poruchou, je geneticky podmienená. Existujú rodinné aj sporadické prípady. Predpokladá sa, že prenos defektu sa vyskytuje v autozomálnom dominantnom type, ale rozšírená klinika sa uskutočňuje iba v homozygotoch. Liečba renálnej tubulárnej acidózy obmedzený vyťahovanie chronická acidóza účel citrát a zmesi alkalických pitie a starostlivé priradenie vitamínu D v individuálnej dávke pre potlačenie sekundárnej hyperparatyreózy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]