Infekcia HIV: identifikácia, počiatočný manažment a odosielanie pacientov s infekciou HIV do liečebných zariadení

Infekcia HIV je ochorenie, ktoré postupuje z asymptomatickej infekcie do AIDS ako neskorého prejavu. Rýchlosť progresie ochorenia sa líši. Čas medzi infekciou HIV a rozvojom AIDS sa môže pohybovať od niekoľkých mesiacov do 17 rokov (v priemere 10 rokov). Väčšina dospelých a dospievajúcich infikovaných HIV zostáva asymptomatická počas značného obdobia, ale replikácia vírusu sa dá zistiť aj u asymptomatických jedincov, ktorá sa postupne zvyšuje s oslabením imunitného systému. Prakticky všetci HIV-infikovaní jedinci nakoniec vyvinú AIDS; jedna štúdia zistila, že 87 % dospelých s HIV infekciou vyvinulo AIDS do 17 rokov od infekcie. Ďalšie prípady AIDS sa očakávajú u HIV-infikovaných jedincov, ktorí zostávajú asymptomatickí dlhší čas.

Zvýšené obavy pacientov aj poskytovateľov zdravotnej starostlivosti z rizikového správania viedli k zvýšenej miere testovania na HIV a skoršej diagnostike infekcie HIV, často ešte predtým, ako sa objavia príznaky. Takéto včasné odhalenie infekcie HIV je dôležité z niekoľkých dôvodov. V súčasnosti sú k dispozícii liečebné postupy, ktoré môžu spomaliť ničenie imunitného systému. Okrem toho sú HIV-infikovaní jedinci kvôli oslabenému imunitnému systému vystavení zvýšenému riziku ochorení, ako je pneumónia spôsobená Pneumocystis carinii, toxoplazmatická encefalitída, diseminovaný komplex Mycobacterium avium (MAC), tuberkulóza (TBC) a bakteriálna pneumónia, čo sú stavy, na ktoré existuje preventívna liečba. Vzhľadom na svoje účinky na imunitný systém HIV ovplyvňuje diagnostiku, testovanie, liečbu a sledovanie mnohých ďalších ochorení a môže ovplyvniť účinnosť antimikrobiálnej liečby niektorých pohlavne prenosných chorôb. Včasná diagnostika HIV umožňuje včasné poradenstvo a pomáha predchádzať prenosu HIV na iných.

Vhodná liečba pacientov s HIV infekciou by mala zohľadňovať komplexné behaviorálne, psychosociálne a medicínske aspekty ochorenia. Keďže kliniky pohlavne prenosných chorôb (STD) neliečia pacientov s HIV infekciou, odporúča sa, aby boli pacienti odoslaní do špecializovaných zdravotníckych zariadení pre HIV infikovaných. Kliniky pohlavne prenosných chorôb by si mali byť vedomé dostupných možností odporúčania pacientov z rôznych populačných skupín. Pri návšteve kliniky pohlavne prenosných chorôb by mal byť HIV infikovaný pacient poučený o HIV infekcii a rôznych dostupných možnostiach liečby.

Vzhľadom na komplexnosť starostlivosti a liečby pacientov s HIV infekciou nie sú v tejto príručke uvedené podrobné informácie, najmä týkajúce sa lekárskej starostlivosti; tieto informácie je možné získať z iných zdrojov. Táto časť je určená predovšetkým na poskytnutie informácií o diagnostických testoch na HIV-1 a HIV-2, poradenstve a príprave HIV-infikovaných pacientov na špecifiká budúcej liečby HIV. Poskytujú sa aj informácie o liečbe sexuálnych partnerov, pretože to sa môže a malo by sa robiť na klinikách pohlavne prenosných chorôb pred odoslaním na kliniky HIV. Časť sa uzatvára diskusiou o HIV infekcii u tehotných žien, dojčiat a detí.

Diagnostické testovanie na HIV-1 a HIV-2

Testovanie na HIV by sa malo ponúknuť všetkým pacientom, ktorí sú vzhľadom na svoje behaviorálne charakteristiky vystavení riziku infekcie, vrátane tých, ktorí hľadajú diagnózu a liečbu pohlavne prenosných chorôb. Poradenstvo pred testom a po teste je neoddeliteľnou súčasťou procesu testovania a je opísané v časti o poradenstve pre pacientov s HIV infekciou.

Infekcia HIV sa najčastejšie diagnostikuje pomocou testov na protilátky proti HIV-1. Testovanie protilátok začína citlivým skríningovým testom nazývaným enzýmovo-imunosorbentný test (ELISA). Pozitívny skríningový test musí byť potvrdený ďalším testom, ako je Western imunoblot (WB) alebo imunofluorescenčný test (IF). Ak je pozitívny test na protilátky potvrdený ďalším testom, pacient je infikovaný HIV a je schopný infikovať iných. Protilátky proti HIV sú detekovateľné u najmenej 95 % pacientov do 3 mesiacov od infekcie. Hoci negatívne výsledky zvyčajne znamenajú, že osoba nie je infikovaná, testy na protilátky nemôžu vylúčiť infekciu, ak od infekcie uplynulo menej ako 6 mesiacov.

Prevalencia HIV-2 v Spojených štátoch je extrémne nízka a CDC neodporúča rutinné testovanie na HIV-2 v žiadnom zdravotníckom zariadení okrem krvných centier alebo prípadov, keď sú k dispozícii demografické alebo behaviorálne informácie o infekcii HIV-2. Medzi osoby s rizikom infekcie HIV-2 patria tí, ktorí cestovali z krajín, kde je infekcia HIV-2 endemická, alebo ktorí majú sexuálnych partnerov s tými, ktorí cestovali z krajín, kde je infekcia HIV-2 endemická. Endemická infekcia HIV-2 bola hlásená v niektorých častiach západnej Afriky a rastúca prevalencia bola hlásená v Angole, Francúzsku, Mozambiku a Portugalsku. Okrem toho by sa testovanie na HIV-2 malo zvážiť, ak existuje klinické podozrenie alebo podozrenie na infekciu HIV a test na protilátky proti HIV-1 je negatívny [12].

Vzhľadom na to, že protilátky proti HIV prenikajú placentárnou bariérou, ich prítomnosť u detí mladších ako 18 mesiacov nie je diagnostickým kritériom pre infekciu HIV (pozri „Osobitné poznámky: Infekcia HIV u dojčiat a detí“).

Konkrétne odporúčania pre diagnostické testovanie sú nasledovné:

• Pred testovaním je potrebné získať informovaný súhlas. Niektoré štáty vyžadujú písomný súhlas. (Informácie o poradenstve pred a po teste nájdete v časti „Poradenstvo pacientom s HIV infekciou“.)
• Predtým, ako sa dá HIV infekcia potvrdiť, musia byť pozitívne skríningové testy na protilátky proti HIV potvrdené špecifickejším potvrdzujúcim testom (buď WB alebo IF).
• Jednotlivci, u ktorých je test na protilátky proti HIV pozitívny, by sa mali podrobiť lekárskemu a psychosociálnemu vyšetreniu a zaregistrovať sa v príslušných službách.

Syndróm akútnej retrovírusovej infekcie

Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti by si mali všímať príznaky a prejavy akútneho retrovírusového syndrómu (ARS), ktorý sa vyznačuje horúčkou, malátnosťou, lymfadenopatiou a vyrážkou. Tento syndróm sa často vyskytuje v prvých týždňoch po infekcii HIV, predtým, ako sa test na protilátky stane pozitívnym. Podozrenie na ARS by malo viesť k vykonaniu testu DNA na HIV. Nedávne údaje naznačujú, že začatie antiretrovírusovej liečby v tomto čase môže znížiť závažnosť komplikácií HIV a ovplyvniť prognózu. Ak testovanie odhalí ARS, poskytovatelia starostlivosti by mali pacientovi buď odporučiť, aby začal antiretrovírusovú liečbu, alebo ho okamžite odporučiť na špecializované vyšetrenie. Optimálny antiretrovírusový režim nie je známy. Ukázalo sa, že zidovudín znižuje závažnosť komplikácií HIV; väčšina odborníkov však odporúča dva inhibítory reverznej transkriptázy a jeden inhibítor proteázy.

Poradenstvo pacientom s HIV infekciou

Služby poskytujúce psychologickú a psychosociálnu podporu sú neoddeliteľnou súčasťou zdravotníckych zariadení slúžiacich pacientom s HIV infekciou a mali by byť dostupné v mieste bydliska pacienta alebo tam, kam je pacient odoslaný po diagnostikovaní HIV infekcie. Pacienti zvyčajne pociťujú emocionálnu tieseň, keď sa prvýkrát dozvedia o pozitívnom výsledku testu na HIV, a čelia nasledujúcim závažným problémom s adaptáciou:

• uvedomiť si možnosť skrátenia dĺžky života,
• prispôsobiť sa zmenám v spôsobe, akým sa k nim správajú iní ľudia kvôli chorobe, ktorú majú,
• vyvinúť stratégiu na udržanie fyzického a duševného zdravia a
• snažte sa zmeniť svoje správanie, aby ste zabránili prenosu HIV.

Mnohí pacienti tiež potrebujú pomoc s reprodukčnými problémami, výberom poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a poistenia a vyhýbaním sa diskriminácii v práci a v rodine.

Prerušenie prenosu HIV závisí výlučne od zmien v správaní jednotlivcov, u ktorých existuje riziko prenosu alebo nákazy. Hoci niektoré štúdie vírusových kultúr naznačujú, že antivírusová terapia znižuje virulenciu vírusu, neexistujú dostatočné klinické dôkazy na určenie, či terapia môže znížiť prenos. Infikovaným osobám ako potenciálnym zdrojom infekcie by sa mala venovať maximálna pozornosť a podpora pri prijímaní opatrení na prerušenie reťazca prenosu a prevenciu infekcie iných. Cielený program zmeny správania medzi HIV-infikovanými osobami, ich sexuálnymi partnermi alebo tými, s ktorými zdieľajú ihly na injekčné použitie drog, je dôležitou súčasťou súčasného úsilia o prevenciu AIDS.

Konkrétne odporúčania pre poradenstvo pre osoby infikované HIV sú uvedené nižšie:

• Poradenstvo osobám s pozitívnym testom na protilátky proti HIV by mal poskytovať poskytovateľ alebo poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, ktorí sú schopní prediskutovať zdravotné, psychologické a sociálne dôsledky infekcie HIV v komunite alebo prostredí, do ktorého je pacient odoslaný.
• V mieste bydliska pacienta alebo v iných inštitúciách, kam je pacient odoslaný, by mala byť poskytnutá primeraná sociálna a psychologická podpora, ktorá by mu pomohla zvládnuť emocionálny stres.
• Ľudia, ktorí sú naďalej vystavení riziku prenosu HIV, by mali dostať pomoc pri zmene alebo zastavení správania, ktoré môže nakaziť ostatných.

Plánovanie starostlivosti a pokračovanie psychosociálnych služieb

Poskytovanie primárnej starostlivosti o HIV sa líši v závislosti od miestnych zdrojov a potrieb. Poskytovatelia primárnej starostlivosti a komunitní poskytovatelia musia zabezpečiť, aby mali dostatočné zdroje na starostlivosť o každého pacienta, a mali by sa čo najviac vyhnúť fragmentácii starostlivosti. Hoci je žiaduce, aby osoby infikované HIV dostávali starostlivosť v jednom zariadení, obmedzený počet takýchto zariadení si často vyžaduje koordináciu komunitných, klinických a iných zdravotníckych služieb nachádzajúcich sa na rôznych miestach. Poskytovateľ by mal urobiť všetko pre to, aby sa predišlo fragmentácii starostlivosti a dlhým čakacím lehotám medzi diagnózou HIV infekcie a lekárskymi a psychosociálnymi službami.

Ak je HIV infekcia novo diagnostikovaná, neznamená to, že bola nedávno získaná. Pacient, u ktorého je HIV infekcia novo diagnostikovaná, môže byť v ktoromkoľvek štádiu ochorenia. Preto by mal byť poskytovateľ zdravotnej starostlivosti pozorný na príznaky alebo znaky, ktoré naznačujú progresiu HIV infekcie, ako je horúčka, úbytok hmotnosti, hnačka, kašeľ, dýchavičnosť a kandidóza v ústach. Prítomnosť ktoréhokoľvek z týchto príznakov by mala viesť k urgentnému odoslaniu pacienta do zdravotníckeho zariadenia, kde môže pacient dostať starostlivosť. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti by mal byť tiež pozorný na možné príznaky závažnej psychickej tiesne a v prípade potreby by mal pacienta odporučiť na príslušné služby.

Zamestnanci kliniky pre pohlavne prenosné choroby by mali poradiť klientom infikovaným HIV o liečbe, ktorú možno v prípade potreby začať [11]. V neurgentných situáciách počiatočná liečba HIV-pozitívnych pacientov zvyčajne zahŕňa nasledujúce zložky:

• Podrobná anamnéza vrátane sexuálnej anamnézy vrátane možného znásilnenia, anamnézy pohlavne prenosných chorôb a špecifických príznakov alebo diagnóz naznačujúcich HIV.
• Fyzikálne vyšetrenie; u žien by toto vyšetrenie malo zahŕňať vyšetrenie panvy.
• Pre ženy - testovanie na N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Papanicolaouov test (Pap ster) a vyšetrenie vlhkého sekrétu z pošvy.
• Kompletný krvný obraz vrátane počtu krvných doštičiek.
• Testovanie protilátok proti Toxoplasme, stanovenie markerov vírusu hepatitídy B, sérologické testovanie na syfilis.
• Analýza CD4+ T-lymfocytov a stanovenie HIV RNA v plazme (t. j. množstvo HIV).
• Tuberkulínový kožný test (s použitím PPD) Mantouxovou metódou. Tento test by sa mal vyhodnotiť po 48 – 72 hodinách; u HIV-infikovaných jedincov sa test považuje za pozitívny, ak je veľkosť papuly 5 mm. Hodnota anergického testu je kontroverzná.
• Röntgen hrudníka.
• Dôkladné psychosociálne posúdenie vrátane identifikácie behaviorálnych faktorov naznačujúcich riziko prenosu HIV a vysvetlenia potreby získať informácie o všetkých partneroch, ktorých je potrebné informovať o možnej infekcii HIV.

Pri nasledujúcich návštevách, keď sú k dispozícii výsledky laboratórnych a kožných testov, môže byť ponúknutá antiretrovírusová liečba, ako aj špecifická liečba na zníženie výskytu oportúnnych infekcií, ako je pneumocystická pneumónia, toxoplazmózna encefalitída, diseminovaná infekcia MAC a TBC. Očkovanie proti hepatitíde B by sa malo ponúknuť pacientom s negatívnym testom na hepatitídu B, očkovanie proti chrípke by sa malo ponúkať každoročne a malo by sa podať očkovanie proti pneumokokom. Viac informácií o imunizácii pacientov infikovaných HIV nájdete v usmerneniach ACIP s názvom Používanie vakcín a imunoglobulínov u osôb s oslabenou imunitou [20].

Konkrétne odporúčania pre plánovanie lekárskej starostlivosti a poskytovanie psychosociálnej podpory sú uvedené nižšie:

• HIV-infikovaní jedinci by mali byť odoslaní na príslušné monitorovanie do špecializovaných zariadení poskytujúcich starostlivosť o HIV infekciu.
• Zdravotnícki pracovníci by si mali byť vedomí psychosociálnych stavov, ktoré si vyžadujú naliehavú pozornosť.
• Pacienti by mali byť informovaní o špecifikách následnej starostlivosti.

Manažment sexuálnych a intravenóznych užívateľov drog partnerov

Pri identifikácii partnerov HIV-infikovaných osôb pojem „partner“ zahŕňa nielen sexuálnych partnerov, ale aj užívateľov drog, ktorí zdieľajú injekčné striekačky a iné injekčné pomôcky. Dôvodom pre informovanie partnera je, že včasná diagnostika a liečba HIV infekcie môže znížiť výskyt HIV infekcie a podporiť zmeny v rizikovom správaní. Informovanie partnerov o HIV infekcii by sa malo vykonávať dôverne a bude závisieť od dobrovoľnej spolupráce HIV-infikovaného pacienta.

Na informovanie sexuálnych partnerov možno použiť dve doplnkové taktiky: informovanie pacienta a informovanie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Pri informovaní pacienta pacient priamo informuje svojich partnerov, že sú vystavení riziku infekcie HIV. Pri informovaní poskytovateľa zdravotnej starostlivosti vyškolený personál identifikuje partnerov na základe mien, popisov a adries, ktoré pacient poskytol. Pri informovaní partnera zostáva pacient úplne anonymný; identita pacienta sa nezverejňuje sexuálnym partnerom ani nikomu, s kým pacient zdieľa ihly na injekčné podávanie drog. V mnohých štátoch poskytujú zdravotnícke oddelenia pomoc tým, že zabezpečujú personál na informovanie partnerov.

Výsledky jednej randomizovanej štúdie potvrdili, že informovanie partnera poskytovateľa zdravotnej starostlivosti bolo účinnejšie ako informovanie partnera pacienta. V tejto štúdii bolo informovanie partnera poskytovateľa zdravotnej starostlivosti účinné na 50 % v porovnaní so 7 % u pacientov. Existuje však len málo dôkazov o tom, že by informovanie partnera viedlo k zmene správania, a mnohí pacienti sa zdráhajú zverejniť mená svojich partnerov zo strachu z diskriminácie, rozpadu vzťahu, straty dôvery partnera a možného násilia.

Konkrétne odporúčania pre oznamujúcich partnerov sú nasledovné:

• Osoby infikované HIV by mali byť povzbudzované, aby informovali svojich partnerov a odporučili ich na poradenstvo a testovanie. Zdravotnícki pracovníci by im mali v tomto procese pomáhať buď priamo, alebo informovaním zdravotníckych oddelení, ktoré implementujú programy informovania partnerov.
• Ak pacient odmietne informovať svojich partnerov alebo si nie je istý, či jeho partneri vyhľadajú radu lekára alebo personálu zdravotníckeho oddelenia, mali by sa na zabezpečenie informovania partnerov použiť dôverné postupy.

Špeciálne poznámky

Tehotenstvo

Všetkým tehotným ženám by sa malo odporučiť, aby sa čo najskôr dali otestovať na HIV, aby sa umožnilo včasné začatie liečby a zníženie perinatálneho prenosu HIV a aby sa poskytla starostlivosť o matku. Ženy infikované HIV by mali byť osobitne poučené o riziku perinatálnej infekcie. Súčasné údaje naznačujú, že 15 – 25 % detí narodených matkám infikovaným HIV je infikovaných HIV a vírus sa môže preniesť z infikovanej matky aj dojčením. V súčasnosti je známe, že zidovudín (ZDV) podávaný žene v neskorom tehotenstve, počas pôrodu a dieťaťu v prvých 6 mesiacoch života znižuje riziko prenosu HIV na dieťa približne o 25 % až 8 %. Preto by sa liečba ZDV mala ponúkať všetkým tehotným ženám infikovaným HIV. Tehotenstvo u HIV-infikovaných jedincov nezvyšuje chorobnosť ani úmrtnosť matiek. V Spojených štátoch by sa ženy infikované HIV mali poučiť o potrebe vyhýbať sa dojčeniu svojich detí.

Nie sú dostatočné informácie o bezpečnosti ZDV alebo iných antiretrovírusových látok pri použití v skorom tehotenstve; na základe dostupných štúdií je však ZDV indikovaný na prevenciu perinatálneho prenosu HIV z matky na plod ako súčasť režimu, ktorý zahŕňa perorálny ZDV začínajúci medzi 14. a 34. týždňom tehotenstva, intravenózny ZDV počas pôrodu a sirup so ZDV podávaný novorodencovi po narodení. Spoločnosti Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. a Merck & Co., Inc. v spolupráci s SOC vykonávajú registráciu na hodnotenie zidovudínu (ZDV), didanozínu (ddl), indivaru (IND), lamivudínu (3TC), sachinaviru (SAQ), stavudínu (d4t) a zalcitabínu (ddC) v tehotenstve. Ženy užívajúce tieto lieky počas tehotenstva by mali byť registrované (register 1-800-722-9292, kl. 38465). Nie je dostatok údajov na vyhodnotenie rizika vrodených chýb z podávania ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC alebo ZDV, alebo ich kombinácie, tehotným ženám a ich vyvíjajúcim sa plodom.

Hlásené údaje však nepreukazujú nárast výskytu vrodených chýb pri monoterapii ZDV v porovnaní s očakávanou mierou v bežnej populácii. Okrem toho neexistujú žiadne charakteristické fetálne chyby, ktoré by naznačovali určitý vzorec.

Ženy by mali byť informované o rozhodovaní sa v súvislosti s ich tehotenstvom. Cieľom poradenstva je poskytnúť žene infikovanej HIV aktuálne informácie pre rozhodovanie, podobným spôsobom ako genetické poradenstvo. Okrem toho by sa ženám infikovaným HIV, ktoré sa chcú vyhnúť tehotenstvu, malo ponúknuť poradenstvo v oblasti antikoncepcie. Prenatálna starostlivosť a ukončenie tehotenstva by mali byť dostupné v komunite alebo vo vhodných zariadeniach, kam by mala byť žena odoslaná.

Tehotenstvo u žien infikovaných HIV nie je faktorom, ktorý zvyšuje chorobnosť alebo úmrtnosť matiek.

HIV infekcia u dojčiat a detí

Diagnóza, klinický obraz a liečba HIV infekcie u dojčiat a malých detí sa líšia od liečby u dospelých a dospievajúcich. Napríklad, keďže materské protilátky proti HIV prechádzajú transplacentárne na plod, očakáva sa, že plazmatické testy na protilátky proti HIV budú pozitívne u neinfikovaných aj infikovaných dojčiat narodených séropozitívnym matkám. Potvrdenie HIV infekcie u dojčiat mladších ako 18 mesiacov by malo byť založené na prítomnosti HIV v krvi alebo tkanive kultiváciou, testovaním DNA alebo detekciou antigénu. Počet CD4+ lymfocytov je u dojčiat a detí mladších ako 5 rokov výrazne vyšší ako u zdravých dospelých a mal by sa interpretovať podľa toho. Všetky dojčatá narodené HIV-infikovaným matkám by mali začať s profylaxiou PCP vo veku 4 až 6 týždňov a pokračovať v nej, kým sa nevylúči HIV infekcia. Odporúčajú sa aj ďalšie zmeny v postupoch zdravotnej starostlivosti o dojčatá a deti; napríklad očkovaniu proti detskej obrne perorálnou živou vakcínou by sa malo vyhnúť, ak je dieťa infikované HIV alebo bolo v úzkom kontakte s HIV-infikovanou osobou. Manažment dojčiat, detí a dospievajúcich, u ktorých je známa alebo existuje podozrenie na infekciu HIV, si vyžaduje odporučenie alebo úzku spoluprácu so špecialistami, ktorí sú oboznámení s prejavmi a liečbou pediatrických pacientov s infekciou HIV.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]