História vývoja bariatrickej chirurgie

Bariatrická chirurgia je metóda operatívnej (chirurgickej) liečby obezity. Vývoj bariatrickej chirurgie sa začal začiatkom 50. rokov 20. storočia. Počas nasledujúcich 40 rokov bolo navrhnutých viac ako 50 typov rôznych chirurgických zákrokov na liečbu obezity. Dnes existujú 4 hlavné metódy chirurgickej liečby:

• • operácie zamerané na zmenšenie plochy črevného absorpčného povrchu (bypassové operácie - jejunoileálny bypass). Črevo je miestom, kde sa vstrebávajú živiny vstupujúce do ľudského tela. Keď sa zníži dĺžka čreva, ktorým prechádza potrava, zníži sa efektívny funkčný povrch čreva, teda sa zníži vstrebávanie živín a do krvi sa ich dostáva menej.
  • operácie zamerané na zmenšenie absorpčnej plochy žalúdka - gastrický bypass. Mechanizmus tejto operácie je rovnaký. Z procesu absorpcie je vylúčený iba žalúdok, nie črevo. V tomto prípade sa mení tvar žalúdka.
  • operácie zamerané na výrazné zmenšenie objemu žalúdka - gastroreštrikčné. Počas týchto operácií sa mení veľkosť žalúdka, čo vedie k zmenšeniu jeho objemu. Je známe, že pocit sýtosti vzniká okrem iného aj z impulzov žalúdočných receptorov, ktoré sú aktivované mechanickým podráždením potravy vstupujúcej do žalúdka. Zmenšením veľkosti žalúdka sa teda rýchlejšie vytvára pocit sýtosti a v dôsledku toho pacient konzumuje menej jedla.
  • kombinované zásahy, ktoré kombinujú reštriktívne a obchvatové operácie.

• Obchvatové operácie

Prvá tlačená práca na túto tému sa objavila v roku 1954, keď A. J. Kremen publikoval svoje výsledky jejunoileálneho shuntu. „Jejuno“ v latinčine znamená jejunum a „ileo“ znamená ileum. Slovo shunt sa prekladá ako spojenie. Prvú resekciu časti tenkého čreva vykonal švédsky chirurg V. Herricsson v roku 1952. J. Pajn začal vylučovať takmer celé tenké črevo a pravú polovicu hrubého čreva z priechodu potravy kvôli rýchlemu a výraznému úbytku hmotnosti. V tomto prípade sa tenké črevo prekríži a vytvorí sa spojenie s hrubým črevom, pričom potrava neprechádza po celom povrchu tenkého čreva, ale iba po jeho malej časti a bez vstrebávania sa dostáva do hrubého čreva. V roku 1969 J. Payn a L. De Wind zdokonalili túto techniku a navrhli operáciu jejunálneho bypassu, ktorá spočívala v anastomóze počiatočných 35 cm jejuna s poslednými 10 cm ilea.

V 70. rokoch sa táto operácia najviac rozšírila kvôli relatívne nižšiemu počtu komplikácií. Pri vykonávaní takýchto operácií teda zostáva iba 18 cm tenkého čreva, v ktorom je zachovaný normálny tráviaci proces. Na zníženie frekvencie pooperačných komplikácií bol vyvinutý biliárny bypass, čiže vytvorenie spojenia medzi počiatočnou časťou bypassovaného čreva a žlčníkom.

V súčasnosti sa používajú rôzne modifikácie tejto operácie s rôznou dĺžkou ilea, ktorá sa určuje v závislosti od telesnej hmotnosti, pohlavia, veku a rýchlosti prechodu bária črevom.

• Operácia bypassu žalúdka

Doteraz je známych viac ako 10 hlavných modifikácií operácií žalúdka. Všetky operácie žalúdka menia veľkosť a tvar žalúdka. Cieľom je vytvoriť malý rezervoár v hornej časti žalúdka, ktorý pojme malé množstvo potravy a vedie k spomaleniu evakuácie žalúdočného obsahu z malého umelo vytvoreného žalúdka do tenkého čreva alebo do žalúdka. Takéto operácie prvýkrát vykonali E. Mason a D. Jto. JF Alden v roku 1977 zjednodušil operáciu tým, že navrhol zošiť žalúdok pomocou kovových prvkov bez jeho rezania.

Pri týchto dvoch operáciách sa vytvorila anastomóza (spojenie) medzi veľkou krivosťou umelo vytvoreného žalúdočného rezervoáru a jejunom. Častou komplikáciou však bol rozvoj gastritídy a ezofagitídy (zápal žalúdka a pažeráka). Aby sa tejto komplikácii predišlo, WO Griffen navrhol gastroenteroanastomózu Roux-en-Y za hrubým črevom. Torress JC v roku 1983 začal vytvárať gastroenteroanastomózu medzi malou krivosťou žalúdka a distálnou časťou tenkého čreva. Reštriktívna operácia žalúdka bola teda doplnená znížením absorpcie v čreve.

Pri tejto metóde sa ako komplikácia vyvinul pokles hladiny bielkovín v krvi a v dôsledku toho edém. Salmon PA navrhol v roku 1988 kombinovať vertikálnu gastroplastiku a distálny gastrický bypass. Treba poznamenať, že gastrický bypass má menej závažných komplikácií ako jejunálny bypass.

V roku 1991 bol navrhnutý variant gastrického bypassu známy ako Fobiho procedúra malého gastrického bypassu s uložením dočasnej gastrostómie, ktorá podľa autorov znižuje výskyt mechanického zlyhania stehov, tvorbu vredov v oblasti anastomózy a zabraňuje priberaniu na váhe v pooperačnom období.

• Plastická chirurgia na žalúdku

Okrem rôznych operácií bypassu žalúdka existujú aj možnosti plastickej chirurgie na žalúdku (gastroplastika), ktoré možno rozdeliť do dvoch skupín: horizontálne a vertikálne.

Prvú horizontálnu gastroplastiku vykonal v roku 1971 E. Mason. Žalúdok prerezal priečne od malej krivosti a pozdĺž väčšej krivosti vytvoril úzky kanál. Operácia bola považovaná za neúspešnú, pretože objem vytvoreného žalúdka bol veľký a v pooperačnom období sa rozšíril v dôsledku natiahnutia stien žalúdka pod tlakom potravy. Ústie žalúdka nebolo spevnené, čo viedlo aj k zväčšeniu jeho priemeru. V pooperačnom období pacienti rýchlo prestali chudnúť.

Neskôr, v roku 1981, CA Gomez upravil operáciu a navrhol intraoperačné meranie objemu malej komory a vytvorenie 11 mm anastomózy pozdĺž veľkej krivosti, ktorá bola vystužená kruhovými nevstrebateľnými serózno-muskulárnymi stehmi. Tieto stehy však často spôsobovali stenózu v pooperačnom období a ich ďalšie prerezanie viedlo k zväčšeniu anastomózy, zväčšeniu malej komory a obnoveniu pôvodnej hmotnosti.

Aby sa zabránilo rozšíreniu anastomózy, JH Linner začal v roku 1985 spevňovať vývod z malej komory silikónovým kruhovým obväzom. E. Mason poznamenal, že steny malej krivosti žalúdka majú menšiu hrúbku svalovej vrstvy, a preto sú menej náchylné na natiahnutie. V tejto súvislosti navrhol vytvoriť malú komoru pozdĺž malej krivosti, orientovanú vertikálne. Podstatou operácie je vytvorenie malej časti žalúdka v subkardiálnej oblasti, ktorá komunikuje so zvyškom žalúdka úzkym otvorom. Aby sa zabránilo rozšíreniu vývodu z malej komory, začal sa spevňovať 5 cm dlhou polypropylénovou páskou. Táto operácia sa nazývala Vertikálna páskovaná gastroplastika (VBG). Táto operácia sa osvedčila ako operácia s menším počtom systémových komplikácií.

Existuje aj iná metóda formovania malého žalúdka, vykonávaná pomocou polypropylénovej pásky, ktorú začali v roku 1981 vykonávať L. H. Wilkinson a O. A. Pelosso. V roku 1982 Kolle a Bo navrhli na tento účel použiť fluorolavsanovú cievnu protézu, ktorá je výhodnejšia ako syntetická páska, pretože vytvára rovnomerný tlak na stenu žalúdka a zabraňuje vzniku dekubitov na stene žalúdka alebo perforácii. Otvor medzi dvoma časťami žalúdka je 10 – 15 mm a tvorí sa na žalúdočnej sonde. Spočiatku mala horizontálna bandáž výrazne horšie výsledky ako vertikálna gastroplastika. Po vylepšení tejto techniky v roku 1985 sa však bandážovanie v praxi bariatrických chirurgov začalo používať širšie. Hallberg a L. I. Kuzmak navrhli nastaviteľné silikónové bandáže.

Bandáž má dutú vnútornú časť, ktorá je silikónovou hadičkou spojená s injekčným zásobníkom v prednej brušnej stene. Keď je teda vnútorná časť bandáže naplnená tekutinou, priemer výstupu z malého žalúdka sa zmenší, čo umožňuje ovplyvniť rýchlosť evakuácie potravy zo žalúdka a v dôsledku toho aj rýchlosť úbytku hmotnosti v pooperačnom období. Výhodou tejto operácie je nízka trauma, zachovanie prirodzeného prechodu potravy tráviacim traktom a nízky výskyt hnisavo-septických komplikácií. Okrem toho je operácia reverzibilná a v prípade potreby je vždy možné zvýšiť výživu zväčšením priemeru manžety.

• Kombinované intervencie

V tejto skupine chirurgických zákrokov je vhodné samostatne vyzdvihnúť biliopankreatický bypass, ktorý navrhol Skopinaro N. v roku 1976. Podstatou operácie je resekcia 2/3 žalúdka, priesečník jejuna vo vzdialenosti 20-25 cm od Treitzovho väzu, vytvorenie anastomózy medzi pahýľom žalúdka a distálnou časťou transekovaného jejuna a anastomóza proximálnej časti transekovaného čreva s ileom podľa typu „end-to-side“ vo vzdialenosti 50 cm od ileocekálneho uhla (miesto, kde ileum vstupuje do slepého čreva). V tomto prípade sa žlč a pankreatická šťava zapájajú do procesu trávenia iba na úrovni ilea.

V posledných rokoch sa často používajú varianty biliopankreatického bypassu - „duodenal switch“ („vypnutie dvanástnika“), pri ktorom sa tenké črevo anastomózuje nie s pahýľom žalúdka, ale s prerezaným dvanástnikom. To umožňuje zabrániť vzniku peptických gastrointestinálnych vredov a znížiť výskyt anémie, osteoporózy a hnačky. Biliopankreatický bypass sa môže kombinovať s longitudinálnou resekciou žalúdka.

Biliopankreatickú diverziu je možné vykonať laparoskopicky. Pri tomto type operácie je úbytok hmotnosti počas 12-ročného sledovania 78 % nadbytočnej telesnej hmotnosti. Operácia neobmedzuje ľudí v jedle a možno ju použiť pri nekontrolovanej hyperfágii, napríklad pri Willyho-Praderovom syndróme.

• Laparoskopická horizontálna gastroplastika

Variantou tejto operácie je bandáž žalúdka, vykonávaná endovideochirurgickým prístupom. V dôsledku inštalácie nastaviteľnej silikónovej manžety sa vytvorí komora s objemom maximálne 25 ml, kde je obmedzený príjem potravy. Ako už bolo spomenuté, je možné regulovať priemer anastomózy medzi dvoma časťami žalúdka pomocou injekčného zásobníka implantovaného do podkožného tkaniva.

V počiatočných štádiách zavádzania tejto operácie do praxe sa vyskytli nasledujúce komplikácie: dilatácia malej komory, posunutie žalúdočného pásu, stenóza anastomózy v skorom období v dôsledku edému. V roku 1995 M. Belachew upravil túto techniku a navrhol nasledujúce princípy: počiatočný objem malej komory by nemal presiahnuť 15 ml, zadná disekcia by sa mala vykonať nad dutinou omentálnej burzy, kde je zadná stena fixovaná. To umožňuje neaplikovať stehy na zadnú stenu žalúdka. Predná stena je úplne fixovaná nad žalúdočným pásom pomocou 4 stehov. Aby sa zabránilo stenóze anastomózy v dôsledku edému a posunutia pásu, pás sa inštaluje do polohy s maximálnym vnútorným priemerom.

Zákrok sa vykonáva zo 4-5 trokarových prístupov. Podstatou operácie je vytvorenie tunela v retrogastrickom priestore nad dutinou malého omenta. Referenčným bodom je dolný okraj 25 ml balónika pripevneného k žalúdočnej sonde a inštalovaného na úrovni srdcového zvierača žalúdka. Trvanie operácie je v priemere 52-75 minút.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]