Zdvihnutie prsníkov (mastopexia)

Ovisnutie mliečnych žliaz je prirodzený proces, ktorému ženské prsia podliehajú počas celého života. O prítomnosti ptózy mliečnej žľazy sa zvyčajne hovorí v prípadoch, keď úroveň bradavky klesne pod úroveň inframamárneho záhybu.

V tomto prípade, pri normálnom alebo mierne zníženom objeme prsníkov, je možné vykonať mastopexiu – zdvihnutie prsníkov.

Veľké ochabnuté prsia si vyžadujú skôr redukciu než len mastopexiu.

Odstránenie ptózy prsníka si v každom konkrétnom prípade vyžaduje dôkladnú analýzu a jasné pochopenie toho, čo chce pacientka od operácie dosiahnuť.

Príbeh

Vývoj metód zdvíhania prsníkov je spojený s vývojom a implementáciou mnohých chirurgických zákrokov a techník.

G. Letterman a MShurter (1978) rozdelili všetky navrhované operácie do štyroch skupín [11]:

• zákroky iba na koži (odstránenie prebytočnej kože);
• fixácia žľazového tkaniva k prednej stene hrudníka;
• korekcia tvaru umiestnením stehov na žľazové tkanivo;
• odstránenie ptózy zvýšením žľazy pomocou endoprotéz.

Spomedzi početných návrhov a metód je vhodné zdôrazniť nasledujúce chirurgické techniky, ktoré tvoria základ moderných metód mastopexie.

• Fixáciu nahor posunutého žľazového tkaniva silným stehom k hustým tkanivám hrudníka zaviedol C. Girard (1910) ako povinný prvok operácie mastopexie.
• Odstránenie prebytočnej kože v dolnom sektore žľazy s pohybom bradavky a dvorca smerom nahor navrhol F. Lotsch v roku 1923.
• Zlepšenie tvaru mliečnej žľazy posunutím laloku smerom nahor z tkaniva dolného sektora žľazy a jeho retromamárnou fixáciou k prednej stene hrudníka. Túto techniku prvýkrát použili H. Gillies a H. Marino (1958), čo umožnilo okrem vytvorenia viac vyplneného horného pólu žľazy aj udržať výsledok operácie dlhší čas.
• Použitie prístupov, ktoré vylučujú tvorbu jazvy v oblasti medzi žľazou a hrudnou kosťou. Tieto varianty operácie vyvinuli L. Dufourmentel a R. Mouly (1961), ako aj P. Regnault (1974).
• Odstránenie miernej ptózy mliečnych žliaz implantáciou endoprotéz propagoval P. Regnault (1966).
• Excízia prebytočnej kože prsníka okolo dvorca prsníka a zlepšenie jeho tvaru, s použitím iba periareolárneho prístupu.

Patogenéza a klasifikácia ptózy mliečnej žľazy

Medzi hlavné príčiny ochabnutia prsníkov patria:

• vplyv gravitácie;
• hormonálne účinky na žľazové tkanivo, ktoré môžu viesť k zvýšeniu aj zníženiu jeho objemu;
• kolísanie telesnej hmotnosti pacienta;
• strata elasticity kože a väzivového aparátu žľazy.

Normálne sa bradavka nachádza nad submamárnym záhybom a je na úrovni stredu ramena pri akejkoľvek výške ženy. Stupeň ptózy prsnej žľazy je určený pomerom bradavky k úrovni submamárneho záhybu a rozlišujú sa tieto varianty:

• ptóza prvého stupňa - bradavka je na úrovni submamárneho záhybu;
• ptóza druhého stupňa - bradavka sa nachádza pod úrovňou submamárneho záhybu, ale nad spodným obrysom žľazy;
• ptóza tretieho stupňa - bradavka sa nachádza na spodnom obryse žľazy a smeruje nadol;
• pseudoptóza - bradavka sa nachádza nad submamárnym záhybom, mliečna žľaza je hypoplastická a jej spodná časť je znížená;
• glandulárna ptóza - bradavka sa nachádza nad výbežkom submamárneho záhybu, žľaza má normálny objem a jej spodná časť.

Indikácie, kontraindikácie a plánovanie operácie

Aby chirurg určil hlavnú príčinu ptózy mliečnych žliaz, zisťuje ich stav pred a po tehotenstve, kolísanie telesnej hmotnosti pacientky. Požiadavky žien na výsledky mastopexie sa spravidla nelíšia a najčastejšie sa obmedzujú na túžbu mať veľkosť a tvar prsníkov ako pred tehotenstvom.

V praxi sa chirurg stretáva s tromi hlavnými klinickými situáciami, ktoré určujú taktiku chirurgickej liečby: 1) koža žľazy je mierne zmenená a dostatočne elastická, ale žľaza je znížená s nedostatočným alebo normálnym objemom; 2) koža žľazy je natiahnutá a neelastická, ale objem žľazy je normálny a 3) koža žľazy je nadmerne natiahnutá, prsník má nedostatočný alebo malý objem. Každá z uvedených klinických situácií je sprevádzaná ptózou mliečnych žliaz rôzneho stupňa závažnosti. Ideálnymi kandidátkami na lifting prsníkov sú ženy s normálnym objemom a miernou ptózou žľazy. Pri nedostatočnom objeme žľazy a jej ptóze I. stupňa alebo pseudoptóze je indikovaná implantácia endoprotézy. Kombinácia endoprotézy a liftingu prsníkov môže byť vhodná aj u pacientok s ťažkou involúciou žliaz v kombinácii s ptózou II. až III. stupňa. V prípade glandulárnej ptózy mliečnych žliaz je potrebné odstrániť prebytočné tkanivo v dolnom sektore žľazy s povinnou retromamárnou fixáciou žľazy k fascii prsných svalov.

V prípade nadmerného objemu mliečnych žliaz je indikovaná redukčná mamoplastika.

Kontraindikácie mastopexie môžu zahŕňať viacnásobné jazvy na mliečnych žľazách, ako aj závažné fibrocystické ochorenia mliečnych žliaz. Medzi bežné problémy, ktoré obmedzujú vykonanie operácie, patria systémové ochorenia a duševné poruchy.

Operácie zdvihnutia prsníkov

Vertikálny lifting prsníkov prináša dobré výsledky v prípadoch ptózy prsnej žľazy I. a II. stupňa. Predoperačné značenie a chirurgická technika sú v mnohom podobné ako pri redukčnej vertikálnej mamoplastike. Existujú však určité rozdiely. Deepidermizácia sa vykonáva v oblasti celého značenia až po jeho dolný okraj. Oddelenie kože a tukových lalokov žľazy sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri redukčnej mamoplastike. Znížené tkanivá žľazy, ktoré sa nachádzajú v jej dolných častiach, sa však potom posunú nahor, zastrčia pod oddelenú žľazu a spodný okraj deepidermizovaného laloku sa prišije k fascii veľkého prsného svalu na úrovni II. - III. rebra (obr. 37.4.2). Potom sa okraje kože priblížia k sebe a v prípade potreby sa tvar žľazy „upraví“, rovnako ako pri redukčnej mamoplastike.

Pooperačná starostlivosť je podobná ako pri operácii zmenšenia prsníkov.

B-technika (podľa P. Regnaulta, 1974). Zdvihnutie prsníkov, ktoré navrhol P. Regnault, sa nazývalo „B-technika“ kvôli podobnosti predoperačných značiek s veľkým písmenom B. Táto metóda poskytuje dobré výsledky v prípadoch ptózy mliečnej žľazy II. a III. stupňa a umožňuje vyhnúť sa jazvám siahajúcim od žľazy k hrudnej kosti.

Značenie. V stoji pacienta sa nakreslí čiara z jugulárneho zárezu cez bradavku a na tejto čiare sa vyznačí bod B, ktorý sa nachádza vo vzdialenosti 16 až 24 cm od bodu A, ale nie vyššie ako 3 cm od úrovne projekcie inframamárneho záhybu. Pod bodom B sa nachádza nové umiestnenie dvorca.

Následne sa vykoná označenie v polohe pacienta v ľahu. Nakreslí sa bod M, ktorý sa nachádza vo vzdialenosti 8 – 12 cm od stredovej čiary. V tomto prípade by táto vzdialenosť mala byť polovicou vzdialenosti medzi bodmi A a B. Označí sa kružnica nového dvorca bradavky s priemerom 4,5 cm. Nakreslí sa čiara submamárneho rezu (PP'), ktorá sa nachádza 1 cm nad submamárnym záhybom. Ani jeden bod MK sa nenakreslí kolmo na čiaru AB, ktorá ju delí na polovicu. Potom sa body MVK spoja eliptickou čiarou. Body T a T tvoria čiaru rovnobežnú s čiarou MK (v súlade s umiestnením nových hraníc dvorca bradavky). Čiara TT' sa nakreslí cez bradavku. Táto čiara pridá k elipse obdĺžnik. Ďalej sa z bodu M kolmo nakreslí čiara na submamárny záhyb a nakreslí sa k nej oblúkovitá čiara T'P, ktorá sa k nej dotýka. Jej dĺžka je v priemere 5 cm.

Chirurg prstami vytvorí kožný záhyb, ktorý umožňuje označiť body C a C, ktoré sa po odstránení prebytočnej kože dajú spojiť. Potom sa aplikuje TCP línia.

Technika operácie. Po infiltrácii kože roztokom lidokaínu s adrenalínom sa jej zatienená oblasť deepidermizuje a v nej sa vytvorí lalok široký najmenej 7,5 cm. Po oddelení tkaniva žľazy od hrudníka sa tento lalok posunie smerom nahor a retromamárne sa fixuje k fascii veľkého prsného svalu na úrovni 2. alebo 3. rebra. Posunuté tkanivá tak umožňujú vytvorenie viac vyplneného horného pólu žľazy.

Následne sa z dolného laterálneho kvadrantu žľazy vytvorí dolný kožno-tukový lalok. Za týmto účelom sa zarovnajú body TT' a CC a prebytočná koža sa odstráni. Rana sa uzavrie, pričom sa začne aplikáciou štyroch stehov na dvorec dvorca v polohách 6, 12, 3 a 9 hodín na konvenčnom ciferníku, čím sa zabráni rotačnému posunutiu tkanív. Okraje rany sa zarovnajú intradermálnym prerušeným stehom č. 5/0 Vicryl. Aby sa zabránilo natiahnutiu periareolárnej pooperačnej jazvy, do hlbokej vrstvy dermy sa aplikuje neodstrániteľná taštičková šva č. 4/0 Prolene. Zvyšná rana sa potom zošije vrstvu po vrstve stehom č. 3/0 Vicryl a súvislým intradermálnym odnímateľným stehom č. 4/0 Prolene. Rana sa odvodní pomocou aktívneho drenážneho systému.

Pooperačná starostlivosť. Drény sa vyberajú 1. – 2. deň po operácii, kontinuálny steh sa odstraňuje 12 dní po operácii. Konečný tvar žehličky sa dosiahne za 2 – 3 mesiace. Počas tohto obdobia sa nenosí podprsenka.

Komplikácie. Pooperačné komplikácie sú v podstate rovnaké ako po redukčnej mamoplastike. Pre praktizujúcich chirurgov sú obzvlášť zaujímavé neskoré pooperačné komplikácie, a najmä sekundárna ptóza mliečnych žliaz, ktorá môže zahŕňať glandulárnu ptózu mliečnych žliaz, úplnú ptózu mliečnych žliaz a úplnú ptózu so stratou objemu mliečnych žliaz.

Vo väčšine prípadov je hlavným dôvodom opakovanej ptózy prsníkov výrazný pokles telesnej hmotnosti pacientky. Strata 5 kg teda môže výrazne ovplyvniť tvar ženských prsníkov. Pred operáciou by mala byť na to upozornená. Ďalšími dôvodmi sekundárnej ptózy môžu byť technické chyby počas operácie: 1) ponechanie prebytočnej natiahnutej kože v dolnom sektore žľazy a 2) nedostatočná fixácia posunutých tkanív prsníka k tkanivám hrudníka.

Pri úplnej sekundárnej ptóze mliečnych žliaz sa pozoruje ptóza celej žľazy, keď sa komplex bradavky a dvorca nachádza pod projekciou inframamárneho záhybu. V tomto prípade je potrebné bradavku a dvorec premiestniť do novej polohy s implementáciou všetkých zásad zdvíhania mliečnych žliaz.

V prípade úplnej sekundárnej ptózy mliečnych žliaz, ktorá vzniká v dôsledku zníženia ich objemu, stačí umiestniť protézy pod žľazy, aby sa eliminovalo ich ochabnutie.

Ovisnutie iba dolnej časti mliečnych žliaz sa eliminuje jednoduchým odstránením prebytočnej kože v dolnej časti žľazy alebo hlbokým odstránením prebytočnej kože s jej preložením a fixáciou pod žľazou nevstrebateľným materiálom. Výsledný prehyb navyše zabraňuje ochabnutiu žľazy.

Vo všeobecnosti je počet komplikácií po mastopexii výrazne nižší ako pri redukčnej mamoplastike. Zmena tvaru a polohy mliečnych žliaz sa zvyčajne dokončí v priebehu prvého roka po operácii.