HIV infekcia: identifikácia, počiatočná liečba a postúpenie pacientov s infekciou HIV do zdravotníckych zariadení

HIV infekcia je ochorenie, ktoré prechádza z asymptomatických foriem na AIDS ako neskoré prejavy. Rýchlosť progresie ochorenia je odlišná. Časový interval medzi infekciou HIV a vývojom AIDS sa môže pohybovať od niekoľkých mesiacov do 17 rokov (v priemere 10 rokov). Väčšina dospelých a adolescentov infikovaných vírusom HIV nemá príznaky na pomerne dlhý čas, avšak vírusová replikácia sa môže zistiť u asymptomatických jedincov, postupne sa zvyšuje, pretože imunitný systém oslabuje. V skutočnosti všetci ľudia infikovaní vírusom HIV nakoniec rozvinú AIDS; jedna štúdia zistila, že AIDS sa v priebehu 17 rokov infekcie vyskytlo u 87% dospelých infekcií HIV. Ďalšie prípady AIDS sa očakáva u jedincov infikovaných HIV, ktorí majú dlhodobo asymptomatickú chorobu.

Zvyšujúce sa obavy zo strany pacientov i zdravotníkov v súvislosti s rizikovým správaním zvýšil frekvenciu testovania na HIV a skoršie diagnózu infekcie HIV, často pred symptómy sa vyvíjať. Toto včasné odhalenie infekcie HIV je dôležité z niektorých dôvodov. V súčasnosti existujú finančné prostriedky, ktoré môžu spomaliť zničenie imunitného systému. Okrem toho, HIV infikovaných osôb v súvislosti s oslabením imunitného systému, existuje zvýšené riziko vzniku ochorení, ako je pneumónie spôsobenej Pneumocystis carinii, toxoplazmózy encefalitídy, šíri s komplexné ochorenie spôsobené Mycobacterium avium (MAC), tuberkulózu (TB) a bakteriálne pneumónie - podmienky, proti ktorým existujú prostriedky prevencie. Vzhľadom na vplyv na imunitný systém, HIV ovplyvňuje výsledky diagnostiky, skríningu, liečbe a sledovanie v mnohých ďalších ochorení, a môže tiež mať vplyv na účinnosť protivomik-detail liečenie niektorých pohlavne prenosných chorôb. A konečne, včasná diagnóza HIV vyžaduje vhodnú príležitosť radiť a pomáha, aby sa zabránilo prenosu HIV na iné osoby.

Správna liečba pacientov s infekciou HIV by sa mala vykonať s prihliadnutím na súbor behaviorálnych, psychosociálnych a medicínskych aspektov ochorenia. Pretože klinické kliniky STD nezaobchádza s pacientmi s infekciou HIV, odporúča sa, aby pacienti boli odkázaní na špecializované zdravotnícke zariadenia pre osoby infikované vírusom HIV. Kliniky STD by si mali byť vedomí existujúceho výberu zariadení na liečbu, v ktorých sa pacienti môžu posielať z rôznych populácií. Pri návšteve STD kliniky by mal byť pacient infikovaný vírusom HIV informovaný o infekcii HIV a o rôznych dostupných možnostiach liečby.

Vzhľadom na komplexnosť starostlivosti a manažmentu pacientov s infekciou HIV nie sú v tejto príručke uvedené podrobné informácie, najmä pokiaľ ide o lekársku starostlivosť; tieto informácie je možné získať z iných zdrojov. Táto časť je určená hlavne na poskytovanie informácií o diagnostických testoch na HIV-1 a HIV-2, poradenstvo a výcvik pacientov infikovaných vírusom HIV so špecifikami nadchádzajúcej liečby HIV. Takisto sa poskytujú informácie o riadení sexuálnych partnerov, pretože to môže a malo by sa uskutočniť v klinikách STD predtým, ako budú poslané na kliniku pre ľudí infikovaných vírusom HIV. Na konci časti sa uvažuje o otázkach infekcie HIV u tehotných žien, detí a detí.

Diagnostické testy na HIV-1 a HIV-2

Testovanie na HIV by sa malo ponúknuť všetkým pacientom, ktorí sú kvôli svojmu správaniu vystavení riziku infekcie, vrátane pacientov, ktorí boli odkázaní na diagnostiku a liečbu pohlavne prenosných chorôb. Poradenstvo pred a po testovaní je neoddeliteľnou súčasťou testovacieho procesu a je popísané v časti "Poradenstvo pacientom s infekciou HIV".

Diagnóza infekcie HIV sa najčastejšie vykonáva pomocou testov na protilátky proti HIV-1. Testovanie protilátky začína takým citlivým skríningovým testom ako enzýmová imunoanalýza (ELISA). Pozitívny výsledok skríningového testu by sa mal potvrdiť dodatočným testom, ako je Western Immunoblotting (WB) alebo imunofluorescencia (IF). Ak sa výsledok testu s pozitívnymi protilátkami potvrdí dodatočným testom, potom to znamená, že pacient je infikovaný vírusom HIV a je schopný infikovať iných. Protilátky proti HIV sú detekované u najmenej 95% pacientov do 3 mesiacov po infekcii. Hoci negatívne výsledky zvyčajne znamenajú, že osoba nie je infikovaná, testy protilátok nemôžu vylúčiť infekciu, ak uplynulo menej ako 6 mesiacov od infekcie.

Prevalencia HIV-2 v Spojených štátoch je veľmi nízka, a CDC neodporúča rutinné testovanie na HIV-2 vo všetkých zdravotníckych zariadeniach, s výnimkou transfúzia krvi centier, alebo v prípade, že sú informácie o demografickej či správaní identifikáciu infekcií spôsobených vírusom HIV-2. Rizikovou skupinou pre HIV-2 infekciu sú ľudia, ktorí prichádzajú z krajín, kde je šírenie infekcie HIV-2 epidémiou, alebo sexuálnych partnerov týchto osôb. V niektorých častiach západnej Afriky sa zaznamenalo endemické šírenie infekcie HIV-2 a zvýšil sa aj výskyt HIV-2 v Angole, vo Francúzsku, Mozambiku a Portugalsku. Testovanie na HIV-2 by sa okrem toho malo vykonať v prípadoch, keď existujú klinické príznaky alebo podozrenie na infekciu HIV a test na protilátky proti HIV-1 má negatívne výsledky [12].

Vzhľadom na to, že protilátky proti HIV prenikajú do placentárnej bariéry, ich prítomnosť u detí mladších ako 18 mesiacov nie je diagnostickým kritériom infekcie HIV (pozri "Osobitné poznámky: Infekcia HIV u dojčiat a detí").

Osobitné odporúčania pre diagnostické testy sú nasledovné:

• Pred testovaním musí byť získaný informovaný súhlas na jeho správanie. Niektoré štáty vyžadujú písomný súhlas. (Diskusiu o otázkach poradenstva pred a po testovaní nájdete v časti "Poradenstvo pacientom s HIV". 
• Pred zistením prítomnosti infekcie HIV by pozitívne výsledky skríningových testov na HIV protilátky mali byť potvrdené špecifickým potvrdzujúcim testom (alebo WB alebo IF) 
• Osoby s pozitívnymi testami na protilátky proti HIV by sa mali podrobiť lekárskemu a psychosociálnemu vyšetreniu a zaregistrovať sa u príslušných služieb.

Akútny syndróm retrovírusovej infekcie

Zdravotnícki pracovníci by si mali byť opatrní pri výskyte symptómov a príznakov akútneho syndrómu retrovírusovej infekcie, ktorý je charakterizovaný horúčkou, malátnosťou, lymfadenopatiou a kožnou vyrážkou. Tento syndróm sa často vyskytuje v prvých týždňoch po infekcii HIV, kým výsledok testu protilátok nie je pozitívny. Podozrenie na syndróm akútnej retrovírusovej infekcie by malo byť signálom pre diagnózu DNA na zistenie HIV. Nedávne zistenia naznačujú, že iniciácia antiretrovírusovej liečby v tomto období môže znížiť závažnosť komplikácií HIV a ovplyvniť prognózu ochorenia. Ak test odhalí syndróm akútnej retrovírusovej infekcie, zdravotnícki pracovníci by mali buď informovať pacienta o potrebe iniciovať antiretrovírusovú terapiu, alebo ho naliehavo poslať špecialistovi na konzultáciu. Optimálny režim antiretrovírusovej terapie nie je v súčasnosti známy. Na zníženie závažnosti komplikácií infekcie HIV je zidovudín preukázaný, avšak väčšina odborníkov odporúča použitie dvoch inhibítorov reverznej transkriptázy a inhibítora proteázy.

Poradenstvo u pacientov s infekciou HIV

Služby, ktoré poskytujú psychologickú a psychosociálnu podporu, sú neoddeliteľnou súčasťou zdravotníckych zariadení slúžiacich pacientom s infekciou HIV a mali by byť dostupné v mieste bydliska alebo v mieste, kde je pacient poslaný, keď je diagnostikovaný HIV. Pacienti majú zvyčajne pocit emočného stresu, keď sa najskôr dozvedia o pozitívnych výsledkoch testu na HIV a čelia nadchádzajúcemu riešeniu základných problémov s adaptáciou:

• realizovať možnosť zníženia priemernej dĺžky života,
• prispôsobiť sa zmene postoja iných ľudí k nim kvôli chorobe, ktorú majú,
• - vyvinúť stratégiu na udržanie telesného a duševného zdravia a
• snažiť sa zmeniť svoje správanie, aby sa zabránilo prenosu HIV.

Mnohí pacienti potrebujú pomoc aj pri riešení problémov s reprodukciou, pri výbere zdravotníckych zariadení a poistenia a pri prevencii diskriminácie na pracovisku av rodine.

Ukončenie prenosu HIV je úplne závislé od zmien v správaní jednotlivcov, ktorí majú riziko prenosu alebo získania infekcie. Aj keď niektoré štúdie o vírusových kultúrach potvrdzujú, že antivírusová terapia znižuje virulenciu vírusov, klinické údaje o tom, či terapia môže znížiť možnosť prenosu, nestačí. Infikovaní ľudia, ktorí sú potenciálnym zdrojom infekcie, by mali dostať maximálnu pozornosť a podporu pri vykonávaní opatrení na prerušenie reťazca prenosu a zabránenie infekcii iných ľudí. Cieľový program na zmenu správania osôb infikovaných vírusom HIV, ich sexuálnych partnerov alebo osôb, s ktorými majú rovnaké ihly na injekčné užívanie drog, je dôležitou súčasťou súčasného úsilia o prevenciu AIDS.

Špecifické odporúčania pre poradenstvo pre osoby infikované vírusom HIV sú uvedené nižšie:

• Záujem o ľudí s pozitívnymi výsledkami testov na protilátky proti HIV by mal vykonávať zamestnanec alebo zamestnanci lekárskych inštitúcií, ktorí sú schopní diskutovať o zdravotných, psychologických a sociálnych dôsledkoch infekcie HIV v teréne alebo v inštitúciách, do ktorých pacient smeruje.
• Príslušná sociálna a psychologická podpora by sa mala poskytovať v mieste bydliska alebo v iných inštitúciách, kde je pacient zameraný, aby mu pomohol vyrovnať sa s emočným stresom.
• Osoby, ktorým hrozí prenos HIV, by mali dostať pomoc, aby zmenili alebo zastavili správanie, pri ktorom môžu byť iní ľudia infikovaní.

Plánovaciu starostlivosť a pokračujúcu psychosociálnu starostlivosť

Metódy poskytovania primárnej starostlivosti o HIV sa líšia v závislosti od miestnych zdrojov a potrieb. Poskytovatelia primárnej starostlivosti a zamestnanci ambulantných zariadení by mali mať istotu, že majú dostatočné zdroje na to, aby pomohli každému pacientovi a mali by sa vyhnúť fragmentácii tejto pomoci čo najviac. Je žiaduce, aby osoby infikované HIV dostávali starostlivosť v jednej inštitúcii, ale obmedzený počet takýchto inštitúcií si často vyžaduje koordináciu ambulantných, klinických a iných zdravotníckych služieb nachádzajúcich sa na rôznych miestach. Zdravotnícky pracovník by mal urobiť všetko pre to, aby zabránil fragmentácii starostlivosti a dlhému oneskoreniu medzi diagnózou infekcie HIV a zdravotnými a psychosociálnymi službami.

Ak sa nedávno zistí infekcia HIV, neznamená to, že bola nedávno získaná. Pacient, ktorý je prvýkrát diagnostikovaný s HIV infekciou, môže byť v ktorejkoľvek fáze ochorenia. Preto je zdravotnícky pracovník musí mať na pozore, pokiaľ ide o príznaky alebo príznaky, ktoré indikujú progresiu HIV infekcie, ako je horúčka, chudnutie, hnačka, kašeľ, dýchavičnosť a ústne kandidóza. Prítomnosť ktoréhokoľvek z týchto príznakov by mala byť signálom pre neodkladné postúpenie pacienta zdravotníckemu zariadeniu, kde mu bude pomáhať. Záchranár by mal byť ostražitý aj vo vzťahu k možným prejavom príznakov závažného psychického stresu a v prípade potreby poslať pacienta príslušným službám.

Zamestnanci v klinike STD by mali poradiť klientom infikovaným HIV o liečbe, ktorú možno v prípade potreby iniciovať [11]. V prípadoch, keď pacient nevyžaduje núdzovú starostlivosť, počiatočná liečba HIV-pozitívnych pacientov zvyčajne zahŕňa nasledujúce zložky:

• Podrobná anamnéza ochorenia vrátane anamnézy sexuálneho života vrátane možného znásilnenia, anamnéza STD a špecifické príznaky alebo diagnózy, ktoré naznačujú, že HIV.
• Fyzikálne vyšetrenie; u žien by toto vyšetrenie malo zahŕňať gynekologické vyšetrenie.
• U žien sa testovali na N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, Pap test (Pap smear) a štúdia mokrej vaginálnej sekrécie.
• Klinický krvný obraz vrátane počtu krvných doštičiek.
• Testovanie protilátok proti Toxoplasma, detekcia markerov vírusu hepatitídy B, sérologický test na syfilis.
• Stanovenie počtu CD4 + T-lymfocytov a detekcie HIV RNA v plazme (tj množstvo HIV).
• Kožné testy tuberkulínu (PPD) metódou Mantoux. Tento test sa má vyhodnotiť po 48-72 hodinách; u jedincov infikovaných vírusom HIV sa test považuje za pozitívny na veľkosť papuly 5 mm. Hodnota testu na energiu je kontroverzná.
• Radiografia hrudníka.
• Pozorné psychosociálne odborné znalosti vrátane vyvolania faktorov správania poukazujúcich na riziko prenosu HIV a vysvetlenie potreby získať informácie o všetkých partneroch, ktorí potrebujú byť informovaní o pravdepodobnej infekcii HIV.

V ďalšej návšteve, kedy už získané výsledky laboratórnych testov a kožných testov, pacient môže byť ponúknutá antiretrovírusovú terapiou, ako aj osobitné zaobchádzanie s cieľom zníženie frekvencie ochorenie spôsobené oportúnne patogény, ako kakpnev-motsistnaya pneumónie, toxoplazmózy encefalitídy, roztrúsená MAC infekcie a TBC. Očkovanie proti hepatitíde B by mali byť ponúkané pacientom, u ktorých sa nevyskytujú markery hepatitídy B, očkovanie proti chrípke by mala byť ponúkaná každoročne, rovnako ako protivopnevmokokkovaya očkovanie by malo byť vykonané. Ďalšie informácie o imunizácii pacientov infikovaných HIV, pozri odporúčanie ACIP "Použitie vakcín a imunoglobulínov u pacientov s poruchou imunologické aktivity" [20].

Osobitné odporúčania pre plánovanie lekárskej starostlivosti a poskytovanie psychosociálnej podpory sú uvedené nižšie:

• HIV-infikované osoby by mali byť poslané na vhodné monitorovanie špecializovaným agentúram poskytujúcim starostlivosť o HIV. 
• Zdravotnícki pracovníci by si mali byť opatrní pri psychosociálnych podmienkach, ktoré si vyžadujú naliehavú pozornosť. 
• Pacienti by mali byť informovaní o funkciách následných opatrení. 

Správa sexuálnych partnerov a partnerov pri používaní intravenóznych liekov

Keď sú identifikovaní partneri osôb infikovaných vírusom HIV, výraz "partner" zahŕňa nielen sexuálnych partnerov, ale aj závislých na UVN, ktorí používajú spoločné injekčné striekačky a iné injekčné zariadenia. Dôvodom pre oznamujúcich partnerov je, že včasná diagnóza a liečba infekcie HIV môže znížiť morbiditu a prispieť k zmene rizikového správania. Oznámenie partnerov o infekcii HIV by malo byť vykonané dôverne a bude závisieť od dobrovoľnej spolupráce pacienta infikovaného vírusom HIV.

Na oznamovanie sexuálnych partnerov je možné použiť dve doplňujúce taktiky: oznamovanie pacienta a oznámenie lekárom. V prvom prípade pacient priamo informuje svojich partnerov o tom, že sú vystavení riziku infekcie HIV. Ak o tom informuje zdravotnícky pracovník, špeciálne vyškolený personál identifikuje partnerov na základe mien, opisov a adries poskytnutých pacientom. Pri oznamovaní partnerov zostáva pacient úplne anonymný. Jeho meno nie je oznámené sexuálnym partnerom alebo osobám, s ktorými používa rovnaké ihly na injekčné užívanie drog. V mnohých štátoch zdravotnícke orgány poskytujú primeranú pomoc a poskytujú pracovníkov na oznamovanie partnerov.

Výsledky jednej randomizovanej štúdie potvrdili, že taktika oznamovania partnerov lekárskymi odborníkmi je účinnejšia ako taktika oznamovania partnerov samotným pacientom. V tejto štúdii bola účinnosť notifikujúcich partnerov zdravotníckym pracovníkom 50% partnerov a pacient - len 7%. Existuje však len málo dôkazov, že zmena správania bola výsledkom oznámenia partnerov a mnohí pacienti sa zdráhajú hlásiť mená svojich partnerov kvôli strachu z diskriminácie, prerušenia vzťahov a straty dôvery svojich partnerov a možného násilia.

Osobitné odporúčania pre oznamujúcich partnerov sú:

• Je potrebné povzbudiť osoby infikované vírusom HIV, aby informovali svojich partnerov a poslali ich na poradenstvo a vyšetrenie. Zdravotnícki pracovníci by im mali pomôcť v tomto procese buď priamo, alebo informovaním zdravotníckych oddelení implementujúcich programy, aby informovali partnerov. 
• Ak pacient odmietne upovedomiť svojich partnerov alebo ak si nie sú istí, že sa ich partneri obrátia na lekára alebo zdravotníckeho personálu, mali by sa použiť dôverné postupy, aby sa zabezpečilo, že partneri budú informovaní. 

Osobitné poznámky

Tehotenstvo

Všetkým tehotným ženám sa odporúča, aby boli testované na HIV čo najskôr. Je to nevyhnutné na skoré zahájenie liečby zamerané na zníženie pravdepodobnosti prenosu perinatálneho HIV, ako aj na lekársku starostlivosť o matku. HIV infikované ženy by mali byť špeciálne informované o riziku perinatálnej infekcie. Súčasné dôkazy naznačujú, že 15 až 25% detí narodených HIV-infikovaných matiek je infikovaných vírusom HIV a vírus môže byť tiež prenášaný z infikovanej matky počas kŕmenia. Teraz je známe, že zidovudín (ZDV), ktorý sa podáva žene neskoro v tehotenstve, počas pôrodu a počas prvých 6 mesiacov života, znižuje riziko prenosu HIV na dojčatá z približne 25% na 8%. Preto sa má liečba HFA ponúknuť všetkým gravidným ženám infikovaným vírusom HIV. Tehotenstvo u ľudí infikovaných vírusom HIV nevedie k zvýšeniu morbidity alebo úmrtnosti matiek. V USA by mali byť ženy s HIV infikované konzultované o potrebe prestať dojčiť svoje deti.

Nie sú k dispozícii dostatočné informácie o bezpečnosti HFA alebo iných antiretrovírusových liekov, ak sa používajú v počiatočných štádiách tehotenstva. Avšak, na základe štúdií, HFA indikovaný na prevenciu perinatálneho prenosu HIV z matky na plod, ako súčasť liečebného režimu, vrátane orálny HFA v rozmedzí medzi 14 a 34 týždňom tehotenstva v / v HFA pri pôrode a cieľovej sirup HFA novorodenca po narodení. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co., a Merck & Co., Inc., v spolupráci s registráciou CAS sa vykonáva za účelom posúdenia zidovudín (ZDV), didanozín (DDL), indivara ( IND), lamivudín (ZTS), sachinavir (SAQ), stavudín (d4T) a zalcitabín (ddC) v priebehu tehotenstva. Ženy, ktoré dostávajú tieto lieky počas tehotenstva, majú byť registrované (registrácia 1-800-722-9292, verzia 38465). Neuhradená nie je dostatok dát, aby bolo možné posúdiť mieru rizika vrodených vád v dôsledku vymenovania DDL, IDV, CCTV, SAQ, d4T, ddC alebo ZDV, alebo ich kombinácie, pre tehotné ženy a ich vyvíjajúci sa plod.

Zaznamenané údaje však nezaznamenajú nárast počtu vrodených malformácií s monoterapiou HFA v porovnaní s očakávanou hladinou v populácii ako celku. Navyše neexistujú žiadne charakteristické nedostatky plodu, ktoré by mohli naznačovať existenciu pravidelnosti.

Ženy by mali byť konzultované, aby rozhodli o svojom tehotenstve. Účelom poradenstva je poskytnúť ženám infikovaným vírusom HIV aktuálne informácie na rozhodovanie o princípe podobnom genetickému poradenstvu. Okrem toho sa ženám infikovaným vírusom HIV, ktorí sa chcú vyhnúť gravidite, má poskytnúť poradenstvo v oblasti antikoncepcie. Prenatálne pozorovanie a ukončenie tehotenstva by mali byť k dispozícii v mieste bydliska alebo v príslušných inštitúciách, kde by mala byť ženu nasmerovaná.

Tehotenstvo u žien infikovaných vírusom HIV nie je faktorom, ktorý prispieva k zvýšeniu morbidity alebo úmrtnosti matiek.

Infekcia HIV u dojčiat a detí

Diagnóza, klinická starostlivosť a manažment prípadov infekcie HIV u dojčiat a malých detí sa líšia od dávok u dospelých a adolescentov. Napríklad, pretože transplacental prenos materských protilátok proti HIV na plod, sa predpokladá, že tieto testy na protilátky HIV v krvnej plazme sú pozitívne ako neinfikovaných a infikovaných detí narodených matkám séropozitívni. Potvrdenie infekcie HIV u dojčiat mladších ako 18 mesiacov by malo byť založené na prítomnosti HIV v krvi alebo tkanivách v spôsobe kultivácie, diagnostike DNA alebo detekcii antigénu. Počet lymfocytov CD4 + je signifikantne vyšší u dojčiat a detí mladších ako 5 rokov ako u zdravých dospelých, čo je potrebné interpretovať zodpovedajúcim spôsobom. Všetky deti narodené z HIV-infikovaných matiek by mali začať prevenciu PCP vo veku 4-6 týždňov a pokračovať v liečbe pred tým, než budú vylúčení z infekcie HIV. Ďalšie zmeny sa odporúčajú v činnostiach lekárskych zariadení, kde sa podávajú dojčatá a deti; očkovanie proti poliomyelitíde s orálnou živou vakcínou by sa malo vyhnúť, ak je dieťa infikované vírusom HIV alebo v úzkom kontakte s osobou infikovanou vírusom HIV. Vedenie bábätka, deti a dospievajúci, ktoré sú známe alebo podozrenie na infekciu HIV vyžaduje postúpenie špecialistov, ktorí sú oboznámení s prejavy choroby a liečbe detských pacientov s HIV infekciou alebo úzkej spolupráci s nimi.

[1], [2], [3], [4], [5],