Sexuálna dysfunkcia u žien

Mnoho žien iniciuje alebo súhlasí so sexuálnym kontaktom, pretože túžia po emocionálnej intimite alebo si chcú zlepšiť zdravie, potvrdiť svoju atraktivitu alebo uspokojiť svojho partnera.

V etablovaných vzťahoch žene často chýba sexuálna túžba, ale akonáhle sexuálna túžba spôsobí vzrušenie a pocit rozkoše (subjektívna aktivácia), objaví sa aj genitálne napätie (fyzická sexuálna aktivácia).

Túžba po sexuálnom uspokojení, a to aj v prípade absencie jedného alebo viacerých orgazmov počas pohlavného styku, je fyzicky a emocionálne prospešná pre počiatočné vzrušenie ženy. Sexuálny cyklus ženy je priamo ovplyvnený kvalitou jej vzťahu s partnerom. Sexuálna túžba s vekom klesá, ale zvyšuje sa s príchodom nového partnera v akomkoľvek veku.

Fyziológia ženskej sexuálnej reakcie nie je úplne objasnená, ale súvisí s hormonálnymi vplyvmi a je regulovaná centrálnym nervovým systémom, ako aj subjektívnym a fyzickým vzrušením a orgazmom. Estrogény a androgény tiež ovplyvňujú sexuálne vzrušenie. Produkcia androgénov vo vaječníkoch zostáva počas postmenopauzálneho obdobia relatívne konštantná, ale produkcia androgénov v nadobličkách začína u žien klesať po 40. roku života; nie je jasné, či tento pokles hormonálnej produkcie zohráva úlohu v poklese sexuálnej túžby, záujmu alebo sexuálneho vzrušenia. Androgény pravdepodobne pôsobia na androgénne receptory aj na estrogénové receptory (po intracelulárnej premene testosterónu na estradiol).

Vzrušenie aktivuje oblasti mozgu zapojené do kognície, emócií, vzrušenia a genitálneho napätia. Zapojené sú neurotransmitery pôsobiace na špecifické receptory; dopamín, norepinefrín a serotonín sú v tomto procese dôležité, hoci serotonín, prolaktín a kyselina γ-aminomaslová sú zvyčajne sexuálne inhibítory.

Vzrušenie genitálií je reflexná autonómna reakcia, ktorá sa vyskytuje v prvých sekundách erotického podnetu a spôsobuje sexuálne napätie a lubrikáciu. Bunky hladkého svalstva okolo ciev vulvy, klitorisu a vaginálnych arteriol sa rozširujú, čím sa zvyšuje stagnácia krvi a dochádza k transudácii intersticiálnej tekutiny vaginálnym epitelom do vagíny (dochádza k lubrikácii). Ženy si nie vždy uvedomujú stagnáciu v pohlavných orgánoch a môže sa vyskytnúť bez subjektívnej aktivácie. S vekom sa u žien znižuje bazálny prietok krvi v genitáliách a napätie v reakcii na erotické podnety (napr. erotické video) môže chýbať.

Orgazmus je vrchol vzrušenia charakterizovaný kontrakciami panvových svalov každých 0,8 s a pomalým poklesom sexuálneho vzrušenia. Môže byť zapojený torakolumbálny sympatický výtokový trakt, ale orgazmus je možný aj po úplnom prerušení miechy (napríklad pri použití vibrátora na stimuláciu krčka maternice). Orgazmus uvoľňuje prolaktín, antidiuretický hormón a oxytocín, čo spôsobuje pocity uspokojenia, uvoľnenia alebo únavy, ktoré nasledujú po pohlavnom styku. Mnoho žien však pociťuje pocity uspokojenia a uvoľnenia bez toho, aby dosiahli orgazmus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny sexuálnych porúch u žien

Tradičné rozlišovanie medzi psychologickými a fyzickými príčinami je umelé; psychická tieseň môže spôsobiť fyziologické zmeny a fyzické zmeny môžu spôsobiť stres. Existuje niekoľko príčin porúch, ktoré vedú k dysfunkciám, ktorých etiológia nie je známa. Historické a psychologické príčiny sú tie, ktoré narúšajú psychosexuálny vývoj ženy. Napríklad minulé negatívne sexuálne skúsenosti alebo iné udalosti, ktoré môžu viesť k zníženému sebavedomiu, hanbe alebo vine. Emocionálne, fyzické alebo sexuálne zneužívanie v detstve alebo dospievaní môže deti naučiť skrývať a zvládať svoje emócie (užitočný obranný mechanizmus), ale takáto inhibícia pri vyjadrovaní ich pocitov môže viesť k ťažkostiam s vyjadrovaním sexuálnych pocitov neskôr v živote. Traumatické udalosti - skorá strata rodiča alebo inej blízkej osoby - môžu blokovať intimitu so sexuálnym partnerom kvôli strachu z podobnej straty. Ženy s poruchami sexuálnej túžby (záujmu) sú náchylné na úzkosť, nízke sebavedomie a nestabilitu nálady, a to aj bez klinických porúch. Ženy s orgazmickými poruchami majú často problémy so správaním v nesexuálnych situáciách. Podskupina žien s dyspareuniou a vestibulitídou (pozri nižšie) má vysokú úroveň úzkosti a strachu z negatívneho hodnotenia zo strany iných.

Kontextuálne psychologické príčiny sú špecifické pre aktuálne okolnosti ženy. Patria sem negatívne pocity alebo znížená atraktivita sexuálneho partnera (napr. v dôsledku zmien v správaní partnera v dôsledku zvýšenej pozornosti zo strany žien), nesexuálne zdroje obáv alebo úzkosti (napr. v dôsledku rodinných problémov, pracovných problémov, finančných problémov, kultúrnych obmedzení), obavy súvisiace s dôvernými informáciami o nechcenom tehotenstve, pohlavne prenosných chorôb, nedostatku orgazmu, erektilnej dysfunkcie u partnera. Zdravotné príčiny, ktoré vedú k problémom, súvisia so stavmi spôsobujúcimi únavu alebo slabosť, hyperprolaktinémiou, hypotyreózou, atrofickou vaginitídou, bilaterálnou ooforektómiou u mladých žien a psychiatrickými poruchami (napr. úzkosťou, depresiou). Dôležité je užívanie liekov, ako sú selektívne inhibítory serotonínu, beta-blokátory a hormóny. Perorálne estrogény a perorálna antikoncepcia zvyšujú hladiny globulínu viažuceho steroidy (SHBG) a znižujú množstvo voľných androgénov dostupných na väzbu na tkanivové receptory. Antiandrogény (napr. spironolaktón a agonisty GnRH) môžu znižovať sexuálnu túžbu a sexuálne vzrušenie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikácia sexuálnych porúch u žien

U žien existujú nasledujúce hlavné kategórie sexuálnej dysfunkcie: porucha túžby/záujmu, porucha sexuálneho vzrušenia a porucha orgazmu. Poruchy sa diagnostikujú, keď príznaky poruchy spôsobujú ťažkosti. Mnohé ženy netrpia zníženou alebo chýbajúcou sexuálnou túžbou, záujmom, vzrušením alebo orgazmom. Takmer všetky ženy so sexuálnou dysfunkciou majú viac ako jednu poruchu. Napríklad chronická dyspareunia často vedie k poruchám túžby/záujmu a vzrušenia; znížené genitálne vzrušenie robí sex menej príjemným a dokonca bolestivým, čím znižuje pravdepodobnosť orgazmu a znižuje libido. Dyspareunia spôsobená zníženým vaginálnym zvlhčením sa však môže vyskytnúť ako izolovaný príznak u žien s vysokou úrovňou túžby/záujmu a subjektívnym vzrušením.

Sexuálna dysfunkcia u žien môže byť vrodená alebo získaná; špecifická pre danú situáciu alebo všeobecná; stredne ťažká alebo ťažká, v závislosti od stupňa utrpenia a stresu, ktoré pacientka prežíva. Tieto poruchy sa pravdepodobne vyskytujú u žien v heterosexuálnych a homosexuálnych vzťahoch. O homosexuálnych vzťahoch sa vie menej, ale u niektorých žien môžu byť tieto poruchy prejavom prechodu na inú sexuálnu orientáciu.

Porušenie sexuálnej túžby/záujmu - absencia alebo zníženie sexuálneho záujmu, túžby, zníženie sexuálnych myšlienok, fantázií a absencia citlivej túžby. Motivácie počiatočného sexuálneho vzrušenia sú nedostatočné alebo chýbajú. Porušenie sexuálnej túžby súvisí s vekom ženy, životnými okolnosťami a dĺžkou trvania vzťahu.

Poruchy sexuálneho vzrušenia možno rozdeliť na subjektívne, kombinované alebo genitálne. Všetky definície sú klinicky založené na odlišnom chápaní sexuálnej reakcie ženy na vzrušenie. Pri poruchách sexuálneho vzrušenia existuje subjektívne vzrušenie v reakcii na akýkoľvek typ sexuálneho vzrušenia (napr. bozkávanie, tanec, sledovanie erotických videí, genitálna stimulácia). Neexistuje žiadna alebo znížená reakcia v reakcii na to, ale žena si je vedomá normálneho sexuálneho vzrušenia. Pri kombinovaných poruchách sexuálneho vzrušenia subjektívne vzrušenie v reakcii na akýkoľvek typ stimulácie chýba alebo je znížené a ženy to nehlásia, pretože si to neuvedomujú. Pri poruchách genitálneho vzrušenia je subjektívne vzrušenie v reakcii na extragenitálnu stimuláciu (napr. erotické videá) normálne; ale subjektívne vzrušenie, uvedomenie si sexuálneho napätia a sexuálne pocity v reakcii na genitálnu stimuláciu (vrátane pohlavného styku) chýbajú alebo sú znížené. Poruchy genitálneho vzrušenia sú bežné u postmenopauzálnych žien a často sa opisujú ako sexuálna monotónnosť. Laboratórne štúdie potvrdzujú znížené genitálne vzrušenie v reakcii na sexuálnu stimuláciu u niektorých žien; u iných žien zníženú sexuálnu citlivosť prekrvených tkanív.

Orgazmická dysfunkcia je charakterizovaná absenciou orgazmu, znížením jeho intenzity alebo orgazmom, ktorý je viditeľne oneskorený v reakcii na vzrušenie, a to aj napriek vysokej úrovni subjektívneho vzrušenia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika sexuálnych porúch u žien

Diagnóza sexuálnej dysfunkcie a identifikácia jej príčin sú založené na zhromaždení anamnézy ochorenia a celkovom vyšetrení. Ideálne je preštudovať si anamnézu oboch partnerov (samostatne alebo spoločne); žena je najprv pohovorená, aby sa objasnili jej problémy. Problematické otázky (napr. minulé negatívne sexuálne skúsenosti, negatívny sexuálny obraz) identifikované pri prvej návšteve môžu byť podrobnejšie identifikované pri ďalších návštevách. Celkové vyšetrenie je dôležité na určenie príčin dyspareunie; technika vyšetrenia sa môže mierne líšiť od taktiky bežne používanej v gynekologickej praxi. Vysvetlenie pacientke, ako bude vyšetrenie prebiehať, jej pomáha relaxovať. Vysvetlenie, že musí sedieť na stoličke a že jej genitálie budú počas vyšetrenia skúmané v zrkadlách, pacientku upokojí a dáva jej pocit kontroly nad situáciou.

Na diagnostiku kvapavky a chlamýdií sa vykonáva vyšetrenie náterov z vaginálneho výtoku, ich farbenie podľa Grama, výsev na médiá alebo stanovenie DNA sondovou metódou. Na základe údajov z vyšetrenia je možné stanoviť diagnózu: vulvitída, vaginitída alebo zápalový proces v panve.

Hladiny pohlavných hormónov sa merajú zriedkavo, hoci znížené hladiny estrogénu a testosterónu môžu byť dôležité pri rozvoji sexuálnej dysfunkcie. Výnimkou je meranie testosterónu pomocou osvedčených metód na monitorovanie testosterónovej terapie.

Komponenty sexuálnej anamnézy pre posúdenie sexuálnej dysfunkcie u žien

Guľa	Špecifické prvky
Anamnéza (životná anamnéza a anamnéza aktuálneho ochorenia)	Celkový zdravotný stav (vrátane fyzického zdravia a nálady), užívanie drog, tehotenstvá v anamnéze, výsledky tehotenstiev; pohlavne prenosné choroby, antikoncepcia, bezpečný sex
Vzťahy medzi partnermi	Emocionálna blízkosť, dôvera, rešpekt, príťažlivosť, spoločenskosť, lojalita; hnev, nepriateľstvo, zášť; sexuálna orientácia
Súčasný sexuálny kontext	Sexuálna dysfunkcia u partnera, čo sa deje v hodinách pred pokusmi o sexuálnu aktivitu, či je sexuálna aktivita nedostatočná pre sexuálne vzrušenie; neuspokojivý sexuálny vzťah, nezhoda s partnerom ohľadom spôsobov sexuálneho kontaktu, obmedzené súkromie
Účinné spúšťače sexuálnej túžby a vzrušenia	Knihy, videá, randenie, držanie partnerov pri tanci, hudba; fyzická alebo nefyzická, genitálna alebo nesexuálna stimulácia
Mechanizmy inhibície sexuálneho vzrušenia	Neuropsychické vzrušenie; negatívna sexuálna skúsenosť z minulosti; nízke sexuálne sebavedomie; obavy z dôsledkov kontaktu vrátane straty kontroly nad situáciou, nechceného tehotenstva alebo neplodnosti; napätie; únava; depresia
Orgazmus	Prítomnosť alebo neprítomnosť; obava z nedostatku alebo absencie orgazmu; rozdiely v sexuálnej reakcii s partnerom, výskyt orgazmu počas masturbácie
Výsledok sexuálneho kontaktu	Emocionálna a fyzická spokojnosť alebo nespokojnosť
Lokalizácia dyspareunie	Povrchové (introitálne) alebo hlboké (vaginálne)
Momenty výskytu dyspareunie	Počas čiastočného alebo úplného, hlbokého preniknutia penisu, počas trenia, počas ejakulácie alebo následného močenia po pohlavnom styku
Imidž (sebavedomie)	Sebavedomie, sebavedomie vo svojom tele, svojich genitáliách, svojej sexuálnej kompetencii a príťažlivosti
História vývoja ochorenia	Vzťahy s obdivovateľmi a súrodencami; trauma; strata milovanej osoby; emocionálne, fyzické alebo sexuálne zneužívanie; narušené emocionálne vyjadrenie v dôsledku traumy z detstva; kultúrne alebo náboženské obmedzenia
Minulé sexuálne skúsenosti	Sex, ktorý je žiaduci, vynútený, urážlivý alebo kombinácia; príjemná a pozitívna sexuálna prax, sebastimulácia
Osobné faktory	Schopnosť dôverovať, sebakontrola; potláčanie hnevu, ktoré spôsobuje pokles sexuálnych emócií; pocit kontroly, neprimerane nafúknuté túžby, ciele

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liečba sexuálnych porúch u žien

Liečba sa vykonáva v súlade s typom porúch a ich príčinami. V prípade kombinácie symptómov sa predpisuje komplexná terapia. Empatia a pochopenie problémov pacienta, postoj pacienta a dôkladné vyšetrenie sa môžu stať nezávislým terapeutickým účinkom. Keďže predpisovanie selektívnych inhibítorov serotonínu môže viesť k rozvoju niektorých foriem sexuálnych porúch, možno ich nahradiť antidepresívami, ktoré majú menej nepriaznivý vplyv na sexuálnu funkciu. Možno odporučiť nasledujúce lieky: bupropión, moklobemid, mirtazapín, venlafaxín. Na empirické použitie možno odporučiť inhibítory fosfodiesterázy: sildenafil, tadalafil, vardenafil, ale účinnosť týchto liekov nebola preukázaná.

Sexuálna túžba (záujem) a subjektívne celkové poruchy sexuálneho vzrušenia

Ak sa vo vzťahu medzi partnermi nachádzajú faktory, ktoré obmedzujú dôveru, rešpekt, atraktivitu a narúšajú emocionálnu intimitu, potom sa odporúča, aby takýto pár vyšetrili špecialisti. Emocionálna intimita je základnou podmienkou pre vznik sexuálnej reakcie u žien, a preto by sa mala rozvíjať s odbornou pomocou alebo bez nej. Pacientkam možno pomôcť informáciami o dostatočných a adekvátnych stimuloch; ženy by mali svojim partnerom pripomínať potrebu emocionálnej, fyzickej nesexuálnej a genitálnej stimulácie. Odporúčania na používanie silnejších erotických stimulov a fantázií môžu pomôcť eliminovať narušenie pozornosti; praktické odporúčania na zachovanie tajomstva a pocitu bezpečia môžu pomôcť pri obavách z nechceného tehotenstva alebo pohlavne prenosných chorôb, t. j. čo sú inhibítory sexuálneho vzrušenia. Ak majú pacientky psychologické faktory sexuálnych porúch, môže byť potrebná psychoterapia, hoci jednoduché pochopenie dôležitosti týchto faktorov môže ženám stačiť na zmenu ich názorov a správania. Hormonálne poruchy si vyžadujú liečbu. Medzi príklady používaných liečebných postupov patria aktívne estrogény na atrofickú vulvovaginitídu a bromokriptín na hyperprolaktinémiu. Prínosy a riziká dodatočnej liečby testosterónom sa skúmajú. Pri absencii interpersonálnych, kontextových a hlboko osobných faktorov môžu niektorí klinickí lekári dodatočne vyšetriť pacientky so sexuálnou dysfunkciou aj endokrinnou poruchou (napr. užívajúce perorálny metyltestosterón 1,5 mg jedenkrát denne alebo transdermálny testosterón 300 mcg denne). Na vyšetrenie sú vhodné pacientky s nasledujúcimi endokrinnými poruchami spôsobujúcimi sexuálnu dysfunkciu: postmenopauzálne ženy užívajúce estrogénovú substitučnú liečbu; ženy vo veku 40 – 50 rokov so zníženými hladinami adrenálnych androgénov; ženy so sexuálnou dysfunkciou spojenou s chirurgicky alebo medicínsky vyvolanou menopauzou; pacientky s dysfunkciou nadobličiek a hypofýzy. Starostlivé následné vyšetrenie je veľmi dôležité. V Európe sa široko používa syntetický steroid tibolón. Má špecifický účinok na estrogénové receptory, progestogén, vykazuje androgénnu aktivitu a zvyšuje sexuálne vzrušenie a vaginálnu sekréciu. V nízkych dávkach nestimuluje endometrium, nezvyšuje kostnú hmotu a nemá estrogénový účinok na lipidy a lipoproteíny. Riziko vzniku rakoviny prsníka pri užívaní tibolónu sa skúma v Spojených štátoch.

Môže sa odporučiť zmena liečby (napr. transdermálny estrogén na perorálny estrogén alebo perorálnu antikoncepciu alebo perorálnu antikoncepciu na bariérovú metódu).

Poruchy sexuálneho vzrušenia

V prípade nedostatku estrogénu sa na začiatku liečby predpisujú lokálne estrogény (alebo systémové estrogény, ak sú prítomné aj iné príznaky perimenopauzálneho obdobia). Ak sa počas liečby estrogénmi nedostaví žiadny účinok, používajú sa inhibítory fosfodiesterázy, ale to pomáha iba pacientkam so zníženou vaginálnou sekréciou. Ďalšou metódou liečby je predpisovanie klitorálnych aplikácií 2% testosterónovej masti (0,2 ml roztoku vo vazelíne, pripraveného v lekárni).

Porucha orgazmu

Odporúčajú sa techniky autostimulácie. Používa sa vibrátor umiestnený v oblasti klitorisu; v prípade potreby sa môže súčasne použiť kombinácia podnetov (mentálnych, vizuálnych, hmatových, sluchových, písomných). Psychoterapia môže pomôcť pacientom rozpoznať a zvládnuť situáciu v prípadoch zníženej kontroly nad situáciou, nízkeho sebavedomia a zníženej dôvery v partnera. Inhibítory fosfodiesterázy možno empiricky použiť pri získaných poruchách orgazmu s poškodením zväzkov autonómnych nervových vlákien.