Skríning rakoviny krčka maternice u žien, ktoré sa dostavili na kliniku pohlavne prenosných chorôb alebo mali v minulosti pohlavne prenosné choroby

Ženy s anamnézou pohlavne prenosných chorôb majú zvýšené riziko vzniku rakoviny krčka maternice a ženy, ktoré navštevujú kliniky pohlavne prenosných chorôb, môžu mať charakteristiky, ktoré ich vystavujú ešte vyššiemu riziku. Štúdie prevalencie zistili, že ženy navštevujúce kliniky pohlavne prenosných chorôb majú približne päťkrát alebo viackrát vyššiu pravdepodobnosť vzniku prekanceróznych lézií ako ženy navštevujúce kliniky plánovaného rodičovstva.

Papanicolaouov ster (PAP ster) je účinný a relatívne lacný skríningový test na invazívny karcinóm krčka maternice, dlaždicové intraepiteliálne lézie (SIL)* a prekancerózne lézie krčka maternice. Skríningové smernice Americkej akadémie pôrodníkov a gynekológov a Americkej spoločnosti pre rakovinu odporúčajú každoročné Pap ster u sexuálne aktívnych žien. Hoci tieto smernice uvádzajú, že v niektorých situáciách môžu byť vhodné menej časté Pap ster, ženy, ktoré sa dostavia na kliniky pre pohlavne prenosné choroby alebo majú v anamnéze pohlavne prenosné choroby, by mali byť každoročne vyšetrené, pretože majú zvýšené riziko rakoviny krčka maternice. Okrem toho správy z kliník pre pohlavne prenosné choroby naznačujú, že mnohé ženy nechápu účel a dôležitosť Pap sterov a mnohé ženy, ktoré podstupujú vaginálne vyšetrenia, si myslia, že im bol urobený Pap ster, hoci v skutočnosti nebol.

*V roku 1998 zaviedol Bethesda System for Reporting Cytologic Diagnosis of Cervical and Vaginal Abnormalities termíny skvamózne intraepiteliálne lézie (SIL) nízkeho a vysokého stupňa. Termín „nízkeho stupňa SIL“ označuje bunkové zmeny spojené s HPV a miernou dyspláziou/cervikálnou intraepiteliálnou neopláziou 1 (CIN I). Termín „vysokého stupňa SIL“ označuje stredne ťažkú dyspláziu/CIN II, ťažkú dyspláziu/CIN III a karcinóm in situ/CIN III.

Odporúčania

Pri vaginálnom vyšetrení na skríning pohlavne prenosných chorôb by sa mal lekár pacientky opýtať na jej najnovšie výsledky sterového vyšetrenia z Pap testu a prediskutovať s ňou nasledujúce informácie:

• Účel Pap testov a ich význam,
• Absolvovala počas návštevy kliniky ster z ústnej dutiny?
• Potreba každoročného testovania stermi z Papa testu a
• Kontaktné údaje lekára alebo kliniky, kde je možné vykonať ster z krvného obehu, a možnosť následnej kontroly (ak sa ster z krvného obehu počas tohto vyšetrenia neurobil).

Ak žena neabsolvovala v posledných 12 mesiacoch ster z Papanikólového vyšetrenia, mal by si ho urobiť ako súčasť bežného vaginálneho vyšetrenia. Zdravotnícky pracovník by si mal byť vedomý toho, že po vaginálnom vyšetrení si mnoho žien myslí, že mali ster z Papanikólového vyšetrenia, hoci v skutočnosti ho nemali, a preto môžu hlásiť, že si nedávno urobili ster z Papanikólového vyšetrenia. Preto by sa v klinikách pohlavne prenosných chorôb mal ster z Papanikólového vyšetrenia vždy vykonať ako súčasť bežného klinického vyšetrenia u žien, ktoré nemajú klinický záznam o normálnom sterovom vyšetrení z Papanikólového vyšetrenia za posledných 12 mesiacov (buď v klinike, alebo z centralizovaného systému).

Je vhodné, aby žena dostala poznámku s informáciami o význame sterového vyšetrenia a o tom, že ster bol urobený počas návštevy kliniky. Ak je to možné, pacientke by sa mala zaslať kópia formulára s výsledkami sterového vyšetrenia.

Následné pozorovanie

Kliniky a poskytovatelia služieb vykonávajúci skríning stermi z krčka maternice majú možnosť využiť cytopatologické laboratóriá, ktoré vykazujú výsledky podľa systému Bethesda. Ak sú výsledky stermi z krčka maternice abnormálne, pacientky by mali byť ošetrené podľa odporúčaní Dočasných usmernení pre liečbu abnormálnej cervikálnej cytológie publikovaných pracovnou skupinou Národného onkologického inštitútu, ktoré sú zhrnuté nižšie. Ak stermi z krčka maternice odhalia znaky vysokostupňového PIP, malo by sa vykonať kolposkopické vyšetrenie dolných reprodukčných ciest a v prípade potreby cielená biopsia. Ak ster z krčka maternice odhalí slabo diferencovaný PIP alebo atypické dlaždicové bunky neurčeného významu (ASCU), následné vyšetrenie sa môže vykonať bez kolposkopie, ak následné vyšetrenie v zariadení nie je k dispozícii alebo ak kolposkopické vyšetrenie môže proces zhoršiť. Vo všeobecnosti sa opakované stermi z krčka maternice odporúčajú každé 4 až 6 mesiacov počas 2 rokov, kým sa nezískajú tri po sebe idúce negatívne výsledky. Ak opakované stermi z krčka maternice odhalia pretrvávajúcu patológiu, kolposkopia a cielená biopsia sú indikované pre slabo diferencovaný PIP aj ASCU. U žien s diagnózou ASCU spojenou so závažným zápalovým procesom sa opakované vyšetrenia Pap testom vykonávajú o 2 až 3 mesiace a potom každé 4 až 6 mesiacov počas 2 rokov, kým sa nezískajú tri po sebe nasledujúce negatívne výsledky. Ak sa zistí špecifická infekcia, po vhodnej liečbe by sa mali vykonať následné vyšetrenia. Vo všetkých prípadoch následného sledovania, keď sa vykonávajú opakované vyšetrenia Pap testom, by výsledky mali byť nielen negatívne, ale laboratórium by ich malo interpretovať aj ako „uspokojivé“.

Keďže klinické sledovanie pacientok s abnormálnymi stermi z Papanikólového kanála pomocou kolposkopie a biopsie presahuje kapacity mnohých verejných kliník vrátane väčšiny kliník pre pohlavne prenosné choroby, vo väčšine prípadov budú ženy s PIP vysokého stupňa alebo pretrvávajúcim PIP nízkeho stupňa alebo APCNS musieť byť odporučené na iné kliniky na kolposkopiu a biopsiu. Kliniky a poskytovatelia, ktorí poskytujú skríning Papanikólového kanála, ale neposkytujú adekvátne kolposkopické sledovanie abnormálnych sterov z Papanikólového kanála, by mali zaviesť mechanizmy odporúčania na iné miesta, ktoré dokážu 1) zabezpečiť vhodné vyšetrenie a liečbu pacientky a 2) oznámiť výsledky tohto vyšetrenia lekárovi alebo inému poskytovateľovi. Kliniky a poskytovatelia, ktorí poskytujú sledovanie pacientok s opakovanými stermi z Papanikólového kanála, by mali vypracovať protokoly na identifikáciu žien, ktoré stratili svoje pôvodné odporúčania na sledovanie, a rutinne ich používať. Výsledky sterov z Papanikólového kanála a typ a umiestnenie zariadenia, kam je pacientka odporučená, by mali byť jasne zaznamenané v zdravotnej dokumentácii pacientky. Techniky kolposkopie a biopsie by mali byť vyškolené lokálne, najmä ak pacientky nemožno vyšetriť v iných zariadeniach a neexistuje záruka následného sledovania.

Ďalšie aspekty liečby pacienta

Ďalšie aspekty týkajúce sa Pap testov zahŕňajú nasledovné:

• Pap ster nie je účinným skríningovým testom na pohlavne prenosné choroby;
• Ak žena menštruuje, ster z krčka maternice by sa mal odložiť a žene by sa malo odporučiť, aby sa na ster pri najbližšej príležitosti dostavila.
• Prítomnosť hlienovo-hnisavého výtoku môže skresliť výsledok sterového vyšetrenia. Ak však neexistuje záruka, že sa žena vráti na následnú kontrolu, ster z vyšetrenia by sa mal odobrať po odstránení výtoku vatovým tampónom namočeným vo fyziologickom roztoku.
• Ženy s vonkajšími genitálnymi bradavicami nepotrebujú častejšie Pap testy ako ženy, ktoré bradavice nemajú (okrem špecifických prípadov).
• V klinikách pohlavne prenosných chorôb alebo iných zariadeniach, kde sa odoberajú vzorky na kultiváciu alebo iné testy na pohlavne prenosné choroby, by mal byť ster z Pap testu posledným vykonaným testom.
• Ženy, ktoré podstúpili hysterektómiu, nemusia absolvovať každoročný ster z krčka maternice, a to ani v prípade, že zákrok bol vykonaný kvôli rakovine krčka maternice alebo prekanceróznym léziám. V takom prípade by sa ženám malo odporučiť, aby sa vrátili na následnú kontrolu k svojmu súčasnému lekárovi.
• Zdravotnícki pracovníci, ktorí absolvujú základné školenie v oblasti odberu sterových testov, a kliniky, ktoré používajú jednoduché opatrenia na zabezpečenie kvalitného odberu sterových testov, majú menej neuspokojivých sterových testov.
• Hoci testovanie špecifického HPV na identifikáciu pacientok s vysokým a nízkym rizikom rakoviny krčka maternice môže byť v budúcnosti klinicky relevantné, hodnota tohto testovania pre klinickú prax je v súčasnosti neistá a neodporúča sa.

Špeciálne poznámky

Tehotenstvo

Tehotné ženy by mali absolvovať ster z hlienu ako súčasť svojej bežnej prenatálnej starostlivosti. Na získanie ster z hlienu u tehotných žien sa môže použiť kefka, avšak treba dbať na to, aby sa neporušila hlienová zátka.

HIV infekcia

Nedávne štúdie preukázali zvýšený výskyt PIP u žien infikovaných HIV a mnohí odborníci sa domnievajú, že HIV môže prispievať k progresii prekanceróznych lézií do invazívneho karcinómu krčka maternice. Nasledujúce odporúčania pre skríningové vyšetrenie Pap sterom u žien infikovaných HIV sú čiastočne založené na odborných odporúčaniach týkajúcich sa liečby a starostlivosti o ženy s rakovinou krčka maternice a infekciou HIV a sú v súlade s odporúčaniami v iných usmerneniach USPHS.

Po získaní kompletnej anamnézy predchádzajúceho ochorenia krčka maternice by ženy s HIV infekciou mali podstúpiť kompletné vyšetrenie panvy vrátane vyšetrenia panvy a sterového vyšetrenia z Pap testu ako súčasť všeobecného lekárskeho vyšetrenia. Stery z Pap testu by sa mali urobiť dvakrát v prvom roku po stanovení diagnózy HIV infekcie a ak sú normálne, raz ročne. Ak sú výsledky steru z Pap testu abnormálne, takéto pacientky by mali byť liečebné podľa Dočasných odporúčaní pre liečbu abnormálnej cervikálnej cytológie. Ženy s cytologickou diagnózou dobre diferencovaného PIP alebo spinocelulárneho karcinómu by mali podstúpiť kolposkopiu a cielenú biopsiu. HIV infekcia nie je indikáciou pre kolposkopiu u žien s normálnymi sterami z Pap testu.

[ 1 ], [ 2 ]