Anestézia v estetickej (plastickej) chirurgii

Operácie v estetickej chirurgii sa delia na jednoduché a zložité. Trvanie operácií sa môže výrazne líšiť: od niekoľkých minút až po niekoľko (7-8) hodín. Operácie sa vykonávajú v lôžkových aj ambulantných podmienkach, pričom podiel ambulantných operácií je podľa Centra pre plastickú a rekonštrukčnú chirurgiu približne 3-5 %.

Väčšina pacientov podstupujúcich estetickú chirurgiu je v I. – II. stupni fyzického stavu a riziko anestézie a operácie je zvyčajne v rozmedzí IA-PI (ASA I – II). Predoperačné vyšetrenie sa vykonáva podľa všeobecne uznávaných štandardov a nevyhnutne zahŕňa rutinné laboratórne testy, elektrokardiografiu a vyšetrenie anestéziológom.

Je dôležité posúdiť psychický stav pacienta, pretože to okrem iného ovplyvňuje výber metódy anestézie, hoci vo väčšine prípadov pacienti v ambulancii estetickej chirurgie uprednostňujú stav liekovo navodeného spánku aj počas menších ambulantných operácií.

Vzájomné porozumenie a dôvera medzi anestéziológom a pacientom majú veľký význam pre výber metódy anestézie a hodnotenie kvality vykonanej anestézie pacientom.

Ako je známe, výber jednej alebo druhej metódy anestézie je ovplyvnený mnohými faktormi:

• traumatická povaha operácie;
• oblasť tela, kde sa zákrok vykonáva;
• trvanie operácie;
• poloha pacienta na operačnom stole;
• stupeň vplyvu operácie a anestézie na krvný obeh, dýchanie a ďalšie životne dôležité systémy pacienta;
• vykonávanie operácií ambulantne alebo hospitalizovane.

Lokálna infiltračná anestézia

Lokálna infiltračná anestézia je najjednoduchšia a najbezpečnejšia metóda úľavy od bolesti, má menší vplyv na životné funkcie pacienta ako iné typy anestézie.

Okrem toho lokálna anestézia znižuje aferentné impulzy a zabraňuje vzniku patologických reakcií spojených s bolesťou a traumou tkaniva počas operácie.

Infiltrácia tkaniva lokálnym anestetickým roztokom sa môže použiť rôznymi spôsobmi: samostatne, s intravenóznym podávaním sedatív a tiež ako analgetická zložka celkovej anestézie.

Podanie prvých dávok lokálneho anestetika spôsobuje bolesť alebo nepohodlie. Preto sa na premedikáciu alebo intravenóznu sedáciu počas anestézie používajú narkotické analgetiká alebo sedatíva.

Najčastejšie používaným lokálnym anestetikom sú roztoky lidokaínu v koncentrácii 0,25 – 0,5 % (maximálna dávka 2 000 mg 0,25 % roztoku a 400 mg 0,5 % roztoku).

Použitie 0,25 % roztoku bupivakaínu na dlhodobú úľavu od pooperačnej bolesti je možné, ale obmedzené kvôli jeho vysokej toxicite (maximálna dávka je 175 mg, s pridaním adrenalínu v riedení 1:200 000 – 225 mg).

Pridanie adrenalínu do lokálnych anestetických roztokov významne zvyšuje trvanie lokálnej anestézie, spomaľuje vstup liečiva do cirkulujúcej krvi, a tým znižuje resorpčné účinky.

Aj pri prekročení odporúčaných dávok podávaných lokálnych anestetík sú prejavy ich toxicity zriedkavé. Podľa C. Gumicia a kol. pri podávaní lidokaínu v dávke 8,5 mg/kg (v priemere pre dospelého - 600 mg) s adrenalínom koncentrácia lidokaínu v krvnej plazme nepresiahla 1 mg/ml.

Je známe, že toxické účinky sa pozorujú pri koncentráciách 5 mcg/ml a vyšších. Treba mať na pamäti, že bežné dávky používané u dospelých môžu byť toxické pre deti.

Lokálna anestézia s intravenóznymi sedatívami alebo bez nich sa môže použiť pri estetických operáciách tváre, menších korekčných operáciách mliečnych žliaz a končatín a pri liposukcii malého objemu.

Ako analgetická zložka celkovej anestézie sa odporúča použitie lokálnych anestetík pri zložitých estetických operáciách hlavy a rinoplastike, volumetrickej mamoplastike, operáciách prednej brušnej steny. Množstvo podávaného lieku by nemalo prekročiť maximálne povolené dávky.

Intravenózne podávanie nutričných látok

V plastickej chirurgii nie je intravenózna sedácia kombinovaná s lokálnou anestéziou jednoduchým zákrokom. Táto metóda je najvhodnejšia pre pokojných a vyrovnaných pacientov bez závažných sprievodných ochorení.

Intravenózna sedácia umožňuje pacientovi zostať počas operácie v lokálnej anestézii nehybný a pokojný a znižuje nepohodlie spojené s pobytom v operačnej sále a podávaním lokálneho anestetika.

Benzodiazepíny sa najčastejšie používajú na operačnej sále. Midazolam má niekoľko výhod. Je dvakrát účinnejší ako diazepam, čo sa týka sedatívneho a hypnotického účinku, začína účinkovať rýchlejšie a spôsobuje výraznejšiu amnéziu, poskytuje skoré a úplné prebudenie a kratší sedatívny účinok po operácii. Okrem toho diazepam pri injekčnom podaní spôsobuje bolesť a podráždenie žily.

Flumazenil, antagonista benzodiazepínov, zvráti všetky účinky benzodiazepínov, čo je obzvlášť dôležité pre ambulantných pacientov. Vysoká cena flumazenilu však pravdepodobne na dlhý čas obmedzí jeho použitie v klinickej praxi.

Kombinované použitie benzodiazepínov s narkotickými analgetikami významne zvyšuje komfort pacienta počas lokálnej anestézie. Midazolam (2-5 mg intravenózne) a následne fentanyl (25-50 mcg intravenózne) sa bežne používa. Táto kombinácia však môže spôsobiť výrazný útlm dýchania a vysokú pravdepodobnosť hypopnoe a apnoe. Použitie agonistu-antagonistu butorfanolu (stadol, moradol) v dávke 0,03-0,06 mg/kg namiesto fentanylu spôsobuje útlm dýchania v oveľa menšej miere. Ak je potrebný výraznejší sedatívny účinok, možno použiť barbituráty.

Kombinácia benzodiazepínov s ketamínom je ďalšou dobrou kombináciou na zabezpečenie krátkodobej hlbokej analgézie počas infiltrácie chirurgickej oblasti lokálnym anestetikom.

Výhodou ketamínu je, že spôsobuje menšiu svalovú relaxáciu, čo zabraňuje zakloneniu jazyka a zabezpečuje priechodnosť horných dýchacích ciest. Táto vlastnosť ketamínu umožňuje vysokú úroveň bezpečnosti pri operáciách hlavy a krku pacienta s dodatočným použitím lokálnej anestézie.

Podávanie ketamínu môže u niektorých pacientov spôsobiť komplikácie, takže medzi kontraindikácie pre jeho použitie môže patriť angina pectoris, srdcové zlyhanie, hypertenzia, cerebrovaskulárna príhoda, konvulzívne syndrómy, duševné poruchy, ochorenie štítnej žľazy s jej hyperfunkciou a zvýšený vnútroočný tlak.

Midazolam významne neutralizuje kardiovaskulárne a psychosomatické reakcie na podanie ketamínu. Na indukciu je dávka midazolamu 0,03 – 0,075 mg/kg a ketamínu 0,5 – 1 mg/kg. V prípade potreby sa ketamín môže podávať kontinuálnou infúziou – 10 – 20 mg/(kg – min). Na prevenciu slinenia a iných nežiaducich reakcií sa má použiť atropín.

Je vhodné upozorniť pacientov na možné sny po operácii. Ak je použitie ketamínu veľmi nežiaduce, analgézia sa môže vykonať narkotickými analgetikami.

Propofol (Diprivan - Zeneca) sa čoraz častejšie stáva liekom prvej voľby ako hypnotikum. Jeho hlavné výhody sú: rýchle a úplné prebudenie aj po dlhých operáciách, dobrý zdravotný stav a dobrá nálada pacientov, nižší výskyt nevoľnosti a vracania ako po použití iných liekov. Nevýhodami propofolu sú bolesť počas podávania a znížený krvný tlak. Bolesť počas podávania hypnotika sa zmierni po predchádzajúcom intravenóznom podaní lidokaínu alebo narkotického analgetika. Poklesu krvného tlaku sa dá predísť zmenou účinku.

Pri dlhých operáciách výhody veľmi drahého propofolu niekedy „konkurujú“ nákladom na celú anestéziu. Preto je v takýchto situáciách vhodné použiť midazolam ako základnú anestéziu a udržiavať ju oxidom dusným a kontinuálnym podávaním propofolu v malých dávkach.

Napriek vysokým nákladom je dôležité zvážiť, že propofol skracuje trvanie pooperačného pozorovania a počet zdravotníckeho personálu potrebného na to. Jeho použitie umožňuje rýchle prepustenie a čo je najdôležitejšie, zanecháva u pacienta dobrý dojem z anestézie.

Medzi ďalšie sedatíva používané v plastickej chirurgii patria droperidol, benzodiazepíny, antihistaminiká a fenotiazíny.

Hlavnou negatívnou vlastnosťou všetkých týchto liekov je dlhé trvanie účinku, čo umožňuje ich použitie iba pri dlhých operáciách a u pacientov v nemocničných podmienkach. Preto úspešná intravenózna sedácia vyžaduje správny výber lieku a variáciu účinku v súlade s reakciou pacienta.

Metóda intravenóznej sedácie v kombinácii s lokálnou anestéziou sa môže použiť pri väčšine estetických operácií, s výnimkou prípadov, keď nie je možné zabezpečiť dostatočnú spontánnu ventiláciu pľúc, ako aj pri operáciách s významnou stratou krvi a u pacientov so závažnými sprievodnými ochoreniami.

Celková anestézia

Operácie trupu a tváre sa môžu vykonávať s tracheálnou intubáciou alebo bez nej. Úvod do anestézie a tracheálna intubácia sa vykonávajú štandardným spôsobom s použitím barbiturátov.

Anestéziu možno udržiavať rôznymi metódami. Keďže kozmetické operácie často zahŕňajú infiltráciu operačnej oblasti lokálnymi anestetickými roztokmi obsahujúcimi adrenalín, potreba narkotických analgetík môže byť obmedzená na indukčné obdobie a čas infiltrácie operačnej oblasti lokálnym anestetikom. Narkotické analgetiká sa podávajú opakovane pred infiltráciou ďalšej operačnej oblasti alebo kontinuálne v malých dávkach na zmiernenie reakcie pacienta na intubačnú trubicu.

Použitie lokálnej anestézie umožňuje výrazne znížiť spotrebu analgetík počas operácie aj po jej ukončení. Zároveň sa výrazne znižuje frekvencia nevoľnosti a vracania v pooperačnom období.

Propofol v kombinácii s narkotickými analgetikami sa môže použiť na indukciu aj udržiavanie anestézie. Tieto lieky sa môžu kombinovať s oxidom dusným, midazolamom alebo nízkymi koncentráciami inhalačných anestetík. Propofol s oxidom dusným (v porovnaní s barbiturátmi) zabezpečuje rýchlejšie prebudenie a schopnosť pacienta starať sa o seba. Intravenózne kvapkové podávanie liekov umožňuje zníženie požadovanej dávky a poskytuje rýchlejšie zotavenie z anestézie.

Celková anestézia s umelou pľúcnou ventiláciou je indikovaná pri plastických operáciách na prednej brušnej stene, rozsiahlych mamoplastikách, veľkoobjemových liposukciách, rinoplastike a u starších pacientov so sprievodnými ochoreniami.

Použitie roztokov obsahujúcich adrenalín

Rozsiahle kozmetické operácie a liposukcie s veľkým objemom môžu byť sprevádzané významnou stratou krvi, čo si vyžaduje obnovenie rovnováhy tekutín počas operácie a v pooperačnom období. Použitie techniky infiltrácie operačnej oblasti roztokmi obsahujúcimi adrenalín (1:200 000) umožňuje výrazné zníženie straty krvi. To je žiaduce pri mnohých kozmetických operáciách a stáva sa povinnou podmienkou liposukcie.

Dôležitými pravidlami pre chirurgov je použitie čerstvo pripravených roztokov s adrenalínom, starostlivá infiltrácia a čakanie, kým adrenalín začne účinkovať (10 – 15 minút).

V plastickej chirurgii sa často používa infiltrácia podkožného tuku veľkým množstvom lokálneho anestetika s adrenalínom, preto je kontrola celkovej dávky podaného lokálneho anestetika nevyhnutná.

Keďže roztoky obsahujúce adrenalín sa podávajú subkutánne, po počiatočnom období absorpcie sa pozoruje lokálny vazokonstrikčný účinok, ktorý obmedzuje ďalší vstup lieku do cirkulujúcej krvi. Často sa však pozoruje prechodná tachykardia, niekedy s hypertenziou a arytmiou. Pokusy o liečbu tachykardie, hypertenzie a arytmie vhodnými liekmi môžu viesť k predĺženému účinku týchto liekov, ktorý pretrváva aj po ukončení účinku adrenalínu, čo spôsobuje bradykardiu a hypotenziu. Ak má pacient rizikové faktory, ako je arytmia, poruchy koronárneho obehu, cerebrovaskulárne ochorenia, potom sa na prevenciu tachykardie a hypertenzie môžu použiť malé dávky ultrakrátko pôsobiacich betablokátorov. V takýchto situáciách je však lepšie odmietnuť podávanie roztokov adrenalínu a možno aj chirurgicky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]