Hypertrofické jazvy: príčiny, symptómy, diagnostika, liečba

Hypertrofické jazvy často spájajú skupinu patologických jaziev spoločných s keloidnými jazvami v súvislosti s tým. že oba druhy sú charakterizované nadmernou tvorbou vláknitého tkaniva a vznikajú v dôsledku dlhotrvajúceho zápalu, hypoxie, pripojenia sekundárnej infekcie, zníženia lokálnych imunologických reakcií. V anamnéze takýchto pacientov sa niekedy objavia endokrinopatia.

Avšak na rozdiel od keloidných jaziev, rast hypertrofickej jazvy začína bezprostredne po uzdravení a je charakterizovaný tvorbou "plus tkaniva" v oblasti rovnakého povrchu rany. Subjekčné pocity chýbajú. Dynamika zmeny farby bachoru od ružovej po belavú nastáva súčasne s normotropnými jazvami. Predĺžená zápalová reakcia, narušenie mikrocirkulácie a hypoxie, sprísnenie reparačných procesov prispieva k akumulácii produktov rozpadu v rane, ktoré spôsobujú aktiváciu fibroblastov. Ich syntetickú a proliferačnú aktivitu.

Výsledkom je nadmerná akumulácia kolagénu v mieste defektu kože. Tvorba kolagénu prevláda nad jeho zrútenie v dôsledku zvýšenej syntéze kolagénu proteínu, čo vedie k zjazveniu a fibrózy vyvíja zisk stúpne nad povrchom topografiu pokožky. Je známe, že pri hypertrofických jazvach sú bunky fibroblastických sérií menšie ako pri keloidných jazvach, neexistujú obrovské, nezrelé formy, "rastové zóny". Je dokázané, že syntéza kolagénu v keloidy sa vyskytuje v približne 8 krát účinnejší ako hypertrofické jazvy, čo vysvetľuje kvantitatívneho obsahu minimálnu kolagénové vlákna v hypertrofické jazvy, a tým aj hmotnosť jazvy. Kvalitatívne zloženie kolagénu má tiež rozdiely. Takže u mladých hypertrofických jaziev sa zistilo zvýšenie kolagénu typu I a III, ako aj zvýšenie diméru (beta reťazce).

Porovnávacie klinické charakteristiky keloidných a hypertrofických jaziev

Typ jaziev	Keloidné jazvy	Hypertrofické jazvy
Klinický obraz	Cyanotická červená farba, (+ látka). Zvýšenie vo všetkých smeroch, svrbenie, parestézia. Zníženie jasu farby a objemu bachorov je veľmi pomalé, niekoľko rokov. Niekedy sa jazva nemení s vekom.	Stúpajú nad úroveň kože - (+ plátno). Subjekčné pocity chýbajú. Zmeny farby, pokiaľ ide o bežné jazvy.
Dátum výskytu	Po 2-3 týždňoch, niekedy niekoľkých mesiacoch a rokoch po zranení.	Okamžite po epitelizácii rany.
Dôvod vzhľadu	Genetická a etnická predispozícia, zondokrinopatia, imunologické zmeny, narušenie adaptačných schopností organizmu, chronický stres, pripojenie sekundárnej infekcie. Chronický zápal, hypoxia, poškodenie mikrocirkulácie.	Zníženie lokálnej reaktivity, pripojenie sekundárnej infekcie, porušenie mikrocyklu a ako následok - chronický zápal, hypoxia. K dispozícii sú endokrinopatia.

Štruktúra keloidných a hypertrofických jaziev

Histologický obraz rastúceho keloidu

Epidermia je zriedená, pozostáva z 3-4 vrstiev buniek, medzi ktorými prevládajú bunky atypického typu pre rôzne vrstvy epidermis. Tam vakuolárna dystrofia keratinocyty vyhladzovacie papilárne vzor označený hypoplázia trnový vrstva vakuolizácia jednotlivé slabé perifokální ostnaté buniek, zvýšenej melanín bazálnych buniek karyopyknosis. Stratum corneum je nezmenený alebo riedený. Zvyšuje sa počet melanínových granúl v melanocytoch a bazálnych keratinocytoch.

V keloidných jazvach sa rozlišujú tri zóny: subepidermálna zóna, zóna rastu, hlboká zóna.

V hornej časti sú subepidermilimh oddelenia - hladkosť pokožky a kožného papily procesy, nešpecifické zápalové javy, hlienovitá napučanie kolagénových vlákien. Subepidermální vrstva -. Ohniská mladý spojivového tkaniva s takzvanými "oblasťou rastu," sa nachádza v hĺbke približne 0,3 až 0,5 cm na výšku zóne pozostáva z lézií predložených koncentrické akumuláciu fibroblastov v ktorého strede je regressing segmentu kapiláry. Predpokladá sa, že pericytom kapilár je kmeňová bunka pre fibroblasty. Preto bunkové zhluky v rastových zónach sú pericyty transformované na fibroblasty. Kolagénových vlákien v zónach raste vo forme voľných zväzkov neorientovaného nezrelé vlákna kolagénu o priemere 250-450 a (A °) v kroku hlienovitá napučanie. Existuje nejaká "rozťahovanie" a náhodnosť orientácie v súvislosti so zvýšením turgoru tkaniva v dôsledku edému. Spolu s hrúbkou sú tiež tenké "komunikačné vlákna". V keloidných jaziev veľké množstvo funkčne aktívneho nediferencovaných, mladé a patologické (obrie) fibroblasty veľkosti 10x45 až 12x65 um. So zvýšeným metabolizmom (70-120 v zornom poli). Mnoho autorov zaznamenáva znížený počet ciev v keloidných jazvach v porovnaní s fyziologickými a hypertrofickými. Možno ide o relatívne zníženie celkovej plochy cievneho lôžka vo vzťahu k oblasti tkaniva jazvy. Je však zrejmé, že v rastúcich keloidných jazvach plavidiel je podstatne viac plavidiel ako v starých.

V stredných častiach bahna je zaznamenaný motýľ morfologický obraz. V dôsledku kombinácie rozsiahlych oblastiach tkaniny s tlstý, náhodne orientované kolagénové vlákna, sa stredy mladé spojivového tkaniva, lokalizované v hrúbke jazvy a loci degeneratívnych zmien a zápalových reakcií. Hlavným štrukturálnym proteínom keloidu je kolagén. Šarže kolagénu sa líšia voľným balením, dezorientáciou. Hrúbka kolagénových vlákien je od 8 do 50 μm. Najviac masívne zväzky kolagénových vlákien sú v strednej zóne keloidu. Medzi kolagénovými vláknami sú rôzne populácie fibroblastov - od nezrelých a obrovských až po fibroblasty s typickým predĺženým tvarom a normálnou veľkosťou. V strednej a hornej časti dermy je ložisko hyalínu. Zriedkavé fokálne lymfocytárne-histiocytárne infiltráty okolo ciev povrchu a hlbokej siete. Existuje zanedbateľné množstvo elastických vlákien, ciev (1-3 kapiláry v 1-3 zorných poliach s nárastom x504).

V intersticiálnej látke prevažujú edémy, kyselina hyalurónová a sulfátové frakcie glykozaminoglykánov, čo je považované za jeden z príznakov nezrelých stavov spojivového tkaniva.

V stredných a hlbokých vrstvách brucha sa zníži počet bunkových prvkov, intersticiálna látka. Zvyšuje sa počet morfologicky zrelých foriem kolagénových vlákien. Najviac masívne zväzky kolagénu uprostred keloidu. S nárastom veku jazvy sa prejavuje fibróza a skleróza kolagénu dolnej dermy a hypodermisu.

Plavidlá: Kapiláre v keloidnej jazve dvoch typov - distribučné a funkčné. V distribučnej - staze, stagnácia, ktorá spôsobuje keloidné jazvy na kyanóze. Diapedéza erytrocytov je zaznamenaná, čo naznačuje hypoxiu tkanív. V subepidermálnej vrstve ciev - 3-5 v zornom poli, v zónach rastu - 1 plavidlo na 1 - 3 zorné pole. Funkčné alebo kŕmiace kapiláry majú vôľu nie väčšiu ako 10 mikrónov, niektoré sú v redukovanom stave.

Bunková populácia keloidov je reprezentovaná vzácnymi lymfocytárnymi-histiocytárnymi infiltrátmi okolo ciev a množstvom buniek fibroblastických sérií. Fibroblasty - 38-78 bunky v zornom poli so zvýšením o x 504. Patognomické znaky keloidu sú atypické obrovské fibroblasty. Mladé fibroblasty tvoria prevažnú väčšinu populácie. Pozornosť priťahuje tendencia mladých buniek tvoriť a formovať rastové centrá, ktoré sú centrám nezrelých spojivových tkanív lokalizovaných perivaskulárne. Mimo rastových ohniská sú fibroblasty medzi kolagénovými vláknami.

Absencia plazmových buniek je pre ne typická malá časť lymfoidných buniek v rôznych štádiách tvorby keloidných jaziev.

Pyronínofilná cytoplazma fibroblastov svedčí o ich vysokej biosyntetickej aktivite. Fibrocyty sa vyskytujú v stredných a hlbokých vrstvách bachoru, ktorých prítomnosť odráža priebeh dozrievania tkaniva.

Existujú tiež žírne bunky, polyblasty.

Epidermálne deriváty (mazové, potné žľazy, vlasové folikuly) pri keloidných jazvach chýbajú.

Rozdelenie keloidných jaziev na mladých (až 5 rokov existencie) a starých (po 5 rokoch) je veľmi podmienené, pretože pozorujeme aktívne keloidy vo veku 6-10 rokov. Avšak proces starnutia (dozrievania) keloidných jaziev sa vyskytuje a stabilizuje a "stará" keloidná jazva modifikuje svoj klinický a morfologický vzor. Morfologický model keloidných jaziev rôznych vekových skupín je uvedený na stole.

Morfológia keloidných jaziev

Vek bacha	Rastúci keloid (mladý - do 5 rokov)	Starý keloid (po 5 rokoch)
Subepidermálna vrstva	Tenká epidermis, hladkosť papily. Makrofágy, mladé, atypické obrovské fibroblasty, tenké zväzky kolagénových vlákien. Pole 3-4 v zornom poli	Epidermis s hladkou papilou. Pigmentové bunky s semenami lipofuscínu sa zhromažďujú. Kolagénové vlákna sú zviazané v paralelných zväzkoch epidermis, medzi ktorými je zanedbateľné množstvo fibroblastov makrofágových ciev.
"Rastová zóna" je reprezentovaná rastovými miestami a voľnými, nezrelými zväzkami kolagénových vlákien	5-10 krát širší. "Rastové centrá" pozostávajú zo skupín fibroblastov a sú obklopené vrstvou vlákien retikulínu a kolagénu. Plavidlá 1-3 v 1-3 oblasti výhľadu. Medziobunková látka je zastúpená hlavne kyselinou hyalurónovou a frakciami glykozaminoglykánov. Neexistujú plazma, lymfoidné bunky, málo obéznych.	V zornom poli 3 až 5 sa počet fibroblastov znižuje. Kolagénové vlákna sa zhutňujú, množstvo kyslých mukopolysacharidov klesá. Existujú plazmatické, lymfatické bunky, počet obéznych sa zvyšuje.

Histologický obraz mladých hypertrofických jaziev

Epidermis, v závislosti od tvaru a veľkosti jazvy, môže byť zahustená alebo normálna. Hranica medzi pokožkou a hornou časťou jazvy je často výrazná akantóza. Môže sa však vyrovnať bez výrazných papilov.

Porovnávacie histologické charakteristiky keloidných a hypertrofických jaziev (podľa literatúry)

Histologický obraz	Keloidné jazvy	Hypertrofické jazvy
"Foci rastu"	V strednej vrstve bachoru veľké množstvo.	Nie je k dispozícii.
Pokožka	Vyblednuté, vyhladené epidermálne papily	Zahustené všetky vrstvy, akantóza, v špicatú vrstvu často mitózu.
Bunkové prvky	Nie sú žiadne lymfocyty, plazmatické bunky, málo mastocytov, skupina polyblastov.	Rozsiahla lymfoplasmocytová perivaskulárna infiltrácia.
Fibroblastы	78-120 v zornom poli existuje veľa odrôd.	57-70 v očiach.
Obrovské fibroblasty	Veľa, veľkosť od 10x45 do 12x65 mikrónov.	Žiadny.
Myofibroblasty	Neexistujú žiadne	Prevládať
Kolagénové vlákna	Hrúbka od 250 do 450 A v hornej vrstve, hlbšie - od 50 mikrónov vo forme uvoľnených s mukoidnými napučiavajúcimi neorientovanými nosníkmi, strednými centrami rastu.	Od 12 do 120 mikrónov. Sú zhromažďované vo zväzkoch, sú vlnené a paralelné s povrchom brucha.
Glikozaminoglikanы	Vo veľkom množstve prevažuje kyselina hyalurónová, sulfátované frakcie glykozaminoglykánov	V miernom množstve prevažujú sulfáty chondronínu
Elastické vlákna	Existujú len hlboké vrstvy jazvy.	Sú umiestnené paralelne so zväzkami kolagénových vlákien
Epidermálne deriváty (vlasové folikuly, mazové, potné žľazy)	Žiadny.	Množstvo je v porovnaní s normálnymi jazvami o niečo znížené.
Cievy	1-3 v 1-3 zorných poliach v "zóne rastu" v subepidermálnej vrstve 3-4 v 1 zornom poli.	2-4 v 1 zornom poli.

V horných, subepidermálnych úsekoch mladých hypertrofických jaziev sa vyhladzujú epidermálne procesy a dermálne papily. Voľné tenké kolagénové vlákna v medzibunkovej látke, cievach, bunkových prvkoch (lymfocyty, žírne bunky, plazmatické bunky, makrofágy, fibroblasty). Existuje viac fibroblastov ako bežných jaziev, ale približne 1,5 krát menej ako u keloidov. Kolagénové vlákna v horných častiach sú tenké, majú voľnú orientáciu a sú v medzibunkovej látke, kde prevažujú chondroitín sulfáty. V spodných častiach sú zviazané, orientované v horizontálnom smere, ich priemer je hrubší. V spodných častiach brucha je hustota zväzkov vyššia a medzibunková látka je menšia. Existuje malé množstvo elastických vlákien.

V stredných častiach jazvy sa zjazvené tkanivo skladá z horizontálne orientovaných kolagénových vlákien, ciev, intersticiálnej látky a bunkových prvkov, ktorých množstvo sa v porovnaní s hornými časťami jazvy znižuje.

V závislosti od veku brucha sa pomer medzi bunkovými prvkami, krvnými cievami, intersticiálnym materiálom a hmotou kolagénových vlákien mení na prevládanie vláknitých štruktúr, menovite kolagénových vlákien.

Bunky fibroblastických sérií pri hypertrofických jazvach sú 2-3 krát väčšie ako pri normálnej jazve (57-70 v zornom poli), neexistujú obrovské, nezrelé formy. Bežne je 15-20 fibroblastov. Niektorí autori poznamenávajú prítomnosť hypertrofických jaziev veľkých, otroschatých, bohatých na aktinické vlákna fibroblastov, ktoré sa nazývajú myofibroblasty. Predpokladá sa, že kvôli týmto aktinickým filamentom majú fibroblasty veľkú kontraktilnú schopnosť. Bolo tiež navrhnuté, že spojenie aktinických filamentov myofibroblastov s extracelulárnym fibronektínom umiestneným na kolagénových vláknach obmedzuje rast hypertrofických jaziev. Niektorí považujú túto teóriu za ďalekosiahle, pretože fibroblast je aktívne sa pohybujúca bunka vďaka schopnosti vytvárať dlhé procesy. Aktinické vlákna sú s najväčšou pravdepodobnosťou kontraktilné zariadenie, ktoré pomáha bunkám pohybovať sa. Navyše, pomocou elektrónovej mikroskopie sme ich zistili vo fibroblastoch keloidných jaziev a normálnych fibroblastoch dermis.

Plavidlá: V subepidermálnej vrstve hypertrofickej brušnej cievy 3-5 v zornom poli.

V stredných oddeleniach -2-4 v zornom poli.

Epidermálne deriváty. Pri hypertrofických jazvach spolu s deformovanými vlasmi sú normálne vlasové folikuly, pot a mazové žľazy, ale v menšom množstve ako v bežných jazvach.

Elastické vlákna: umiestnené rovnobežne so zväzkami kolagénových vlákien.

Glykozaminoglykány: dominujú chondroitín sulfáty.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]