Plastická operácia horných viečok (blefaroplastika)

Plastická operácia horných viečok sa najčastejšie vykonáva ambulantne, v lokálnej anestézii s minimálnou predoperačnou a intraoperačnou medikamentóznou podporou.

Plánovanie škrtov

Operácia začína značením očných viečok. Aby sa znížila zmývateľnosť značení a aby nanesené čiary zostali tenké, musia byť očné viečka úplne očistené od prirodzeného kožného mazu. Všetok make-up sa odstráni večer pred operáciou. Pred značením sa očné viečka odmastia alkoholom alebo acetónom.

Najprv sa označí prirodzený sulkus očného viečka, ktorý je takmer vždy viditeľný pri jasnom svetle a dostatočnom zväčšení. Záhyb očného viečka sa nachádza na hornom okraji podkladovej hornej tarzálnej platničky. Ak je prirodzený sulkus očného viečka 8 mm alebo viac nad okrajom viečka, je vždy najlepšie použiť tento prirodzený orientačný bod. Záhyby očného viečka na oboch stranách sú zvyčajne zarovnané. Ak je medzi viečkami rozdiel 1 mm, označenie záhybu očného viečka sa upraví tak, aby bolo 8 až 10 mm nad okrajom viečka. Mediálny koniec rezu sa umiestni dostatočne blízko k nosu, aby zachytil všetku tenkú zvrásnenú kožu, ale nikdy nie za orbitálnu priehlbinu nosa. Prílišné zasunutie rezu na nos spôsobí takmer nezvratné priľnutie. Laterálne línia záhybu očného viečka sleduje prirodzený záhyb sulku medzi orbitálnym okrajom a viečkom. V tomto bode sa čiara nakreslí laterálne alebo mierne hore.

V polohe pacienta na chrbte je možné skutočný kvantitatívny prebytok kože horného viečka určiť až po fyzickom posunutí obočia smerom nadol. V polohe na chrbte pohyblivosť a váha pokožky hlavy a čela ťahajú obočie nad orbitálny okraj. Toto nie je správna, prirodzená poloha obočia. Prebytočná koža horného viečka je dočasne zredukovaná. Pre správne plánovanie operácie horného viečka je potrebné obočie jemne posunúť smerom nadol, smerom k orbitálnemu okraju, do polohy, ktorú pacient zaznamenal, keď sedel alebo stál. Koža horného viečka sa potom jemne uchopí svorkou. Jedna z čeľustí svorky sa umiestni na predtým označený záhyb viečka. Druhá čeľusť drží dostatok kože na vyhladenie povrchu viečka, ale neposúva jeho okraj nahor. Inými slovami, ak sa koža odstráni medzi čeľusťami svorky, nedôjde k stiahnutiu viečka a lagoftalmu. Táto technika značenia sa aplikuje na niekoľkých miestach pozdĺž viečka. Keď sa tieto body spoja, vytvorí sa čiara rovnobežná s čiarou záhybu viečka. Mediálne a laterálne sa čiary spájajú pod uhlom 30 stupňov. U pacientov s veľkým množstvom mediálneho tuku by mala byť prebytočná mediálna koža vždy mierne zvýraznená. Defekt vytvorený odstránením veľkého množstva tohto tuku môže spôsobiť vznik podkožného mŕtveho priestoru. Ak sa mediálne odstráni o niečo menej kože, zošitý mediálny koniec viečka sa otočí dovnútra, namiesto toho, aby previsol nad oblasťou, kde bol tuk odstránený. Ak je mediálne previsnutá koža viečka, takmer určite vznikne hustá jazva.

Rozsah plánovanej laterálnej excízie kože je určený veľkosťou laterálnej chlopne. Ak chlopňa u mladších pacientok chýba, laterálny okraj excízie sa nachádza bezprostredne za laterálnym okrajom očnej štrbiny. Ak je laterálna chlopňa nadmerná, rez môže presahovať 1 cm alebo viac za laterálny okraj očnice. Smer výslednej jazvy by mal byť vždy medzi laterálnymi okrajmi očnej štrbiny a obočím. Rez v tomto smere môže byť u žien s očnými tieňmi skrytý. Oblasť vyznačená chirurgickým markerom by mala byť mierne zvlnená.

Anestézia

Po dokončení značenia sa môže podať infiltračná anestézia. Odporúča sa 2 % xylokaín s adrenalínom 1:100 000, pufrovaný 8,4 % roztokom hydrogenuhličitanu sodného. Pomer je 10 ml xylokaínu k 1 ml hydrogenuhličitanu. Približne 1 ml sa infiltruje subkutánne do horného viečka ihlou 25 – 27 G. Pre maximálny účinok adrenalínu by malo pred vykonaním rezu uplynúť aspoň 10 minút.

Počiatočný rez a excízia svalu

Počiatočný rez sa vykoná potiahnutím kože viečka tak, aby sa čiara nakreslená fixkou narovnala. Koža viečka sa vyreže v rámci označenia skalpelom. Uprednostňuje sa Beaverova čepeľ č. 67, pretože je ostrá a malá. Vykoná sa horný rez a koža sa odstráni svorkou a Stevensovými zakrivenými nožnicami. V tomto bode sa preparuje podkladový kruhový sval oka (musculus orbicularis oculi). Takmer vo všetkých prípadoch sa odstráni časť svalu. U starších pacientov s tenkou kožou je zvyčajne potrebné odstrániť menej svalu, zatiaľ čo u mladších pacientov s hrubšou kožou je potrebné odstrániť viac svalu, aby sa dosiahol dobrý estetický výsledok.

Sval sa vyreže v smere vyrezania kože. Šírka vyrezaného pásu kože sa určí individuálne. Vyrezanie sa vykoná do hĺbky až po orbitálnu priehradku.

Odstraňovanie tuku

Ak je prítomný prebytočný tuk, pravdepodobne by sa mala pred odstránením mediálnej časti odstrániť centrálna časť. Centrálny priestor je možné otvoriť narezaním orbitálnej priehradky v jednom bode alebo po celej jej dĺžke. Malý falošný tukový výbežok je možné odstrániť jedinou aplikáciou svorky. Väčší výbežok môže vyžadovať rozdelenie centrálneho priestoru na dve alebo viac častí. Mediálny tuk sa privedie do rany a vyreže. Hoci v hornom viečku zvyčajne nie je žiadny laterálny tukový priestor, tuk sa môže nachádzať laterálne od slznej žľazy, čím sa vytvorí laterálny priestor. Pred zovretím sa do tuku vstrekne malé množstvo lokálneho anestetika. Lokálne anestetikum vstreknuté subkutánne zvyčajne neprenikne cez orbitálnu priehradku. Pokiaľ sa nepodá ďalšia anestézia, pacient pocíti bolesť pri zovretí tuku. Časť tuku sa uchopí malou, jemnou hemostatickou svorkou. Potom sa vyreže elektrokauterom zo spodnej časti. Je dôležité, aby sa odstraňovaný tuk príliš prudko nevyťahoval z očnice do rany. Mal by sa vyrezať iba tuk, ktorý ľahko prechádza do rany. Toto je obzvlášť dôležité v oblasti mediálneho okraja centrálneho priestoru. Ak sa z tohto miesta odstráni priveľa tuku, môže to viesť k stiahnutiu viečka a previsnutiu orbitálneho okraja. Výsledkom bude starnúci vzhľad, ktorému sa treba vyhnúť.

Mediálny tukový vankúšik môže byť ťažké definovať. Je dôležité pred operáciou vyhodnotiť jeho rozsah, aby sa dal intraoperačne odstrániť. Niekedy, v závislosti od polohy pacienta, sa mediálny tuk zahĺbi a neprispieva k vzhľadu. Ak sa toto tkanivo pred operáciou identifikuje ako tkanivo spôsobujúce problémy, malo by sa identifikovať a odstrániť. Podcenenie nadbytočného mediálneho tuku je najčastejšou estetickou chybou pri operácii horných viečok. Mediálny tuk má svetložltú farbu a je hustejší ako centrálny tuk. Umiestnenie mediálneho tuku podlieha väčším variáciám ako umiestnenie priestoru horných a dolných viečok. Centrálny a mediálny priestor sú oddelené horným šikmým svalom oka. Na rozdiel od dolného šikmého svalu sa tento sval v hornom viečku vyskytuje zriedkavo. Jeho prítomnosť by sa však mala vždy zvážiť pred aplikáciou hemostatickej svorky na tukový vankúšik.

Ak sa počas predoperačného vyšetrenia zistí, že laterálny tukový vankúšik očného viečka predstavuje estetický problém, je možné ho tiež odstrániť. Na tento účel sa horný vonkajší okraj rezu stiahne dozadu. Laterálny orbitálny tukový vankúšik sa izoluje tupou disekciou pod kruhovým svalom. Tuk sa odstráni nožnicami. Obsahuje niekoľko malých ciev, z ktorých krvácanie treba starostlivo zastaviť.

Mediálny tuk je možné odstrániť aj transkonjunktiválnym prístupom. Horné viečko sa zdvihne špeciálnym retraktorom. Mediálny tuk sa stlačí prstami a stane sa viditeľným pod spojivkou ako vydutina. V tomto prípade sa aponeuróza levatoru nenachádza medzi spojivkou a pod septálnym tukom, ako je to v centrálnom priestore. Injekcia sa vpichne do spojovky, rovnako ako pri transkonjunktiválnom prístupe na dolnom viečku. Spojovka sa nareže; tuk sa vytiahne do rany, uchopí sa svorkou a odstráni. Stehy nie sú potrebné. Tento prístup môže byť vhodný, keď je jediným problémom vyčnievanie mediálneho tuku. Môže sa použiť aj vtedy, keď po plastike horného viečka zostáva mediálny tuk. Treba sa vyhnúť hornému šikmému svalu.

Kauterizácia

Uprednostňuje sa kontaktná tepelná kauterizácia; možno však použiť aj bipolárnu elektrokauterizáciu. Monopolárna kauterizácia aplikovaná priamo na svorku môže spôsobiť bolesť, najmä pri lokálnej anestézii a svetlej premedikácii. Je to zjavný dôsledok elektrických impulzov prenášaných hlboko do očnice. Pacient bude hlásiť „bolesť za okom“. Štúdie na zvieratách na Oregonskej univerzite preukázali prenos tepla až do vzdialenosti 1 cm za hranicou aplikácie monopolárnej elektrokauterizácie na svorku zadržiavajúcu tuk. Prenos tepla je minimalizovaný kontaktnou tepelnou kauterizáciou a bipolárnou elektrokauterizáciou.

Pred uzavretím rany je potrebné vykonať starostlivú hemostázu. Je dôležité nepoužívať elektrokoaguláciu príliš agresívne v podkožných tkanivách na okrajoch rezu, pretože tepelné poškodenie môže zabrániť vzniku tenkej jazvy.

Zatvorenie rany

Prolén 6/0 je najlepší na šitie rán na očných viečkach. Celistvosť takéhoto stehu nie je takmer nikdy ohrozená, dokonca aj v niektorých nepredvídateľných prípadoch steh zvyčajne zostáva na mieste dlhšie ako ideálne 3-4 dni. Zriedkavo sa tvoria aj tunely stehov alebo mílie. Najprv sa zašije laterálna časť rany, kde je napätie najväčšie. Táto oblasť sa uzavrie niekoľkými jednoduchými prerušovanými stehmi. Po zašití laterálnej štvrtiny rany sa na jej zostávajúcu časť aplikuje súvislý podkožný steh niťou Prolén 6/0, začínajúc mediálne. Prolén sa zvyčajne podväzuje pri vstupe pod kožu a pri výstupe spod nej. Konce podkožného stehu sa prilepia na čelo. Ak existujú pochybnosti o napätí v rane, je možné celú ranu prelepiť 3 mm chirurgickými prúžkami.

Na konci operácie sa pozornosť venuje mediálnej časti očného viečka. Akékoľvek zvrásnenia kože by sa mali eliminovať vyrezaním malých trojuholníkov nad a pod mediálnou časťou rezu. Trojuholníkové oblasti by mali byť oproti sebe alebo stupňovité. Základňa trojuholníka je na reze. Koža by sa mala vyrezať opatrne, aby sa nedotýkala aplikovaného podkožného stehu. Tieto trojuholníkové defekty je možné zošiť 3 mm chirurgickými štvorcami. Niekedy sa na tento účel používa jeden steh Prolene 6/0. Vo väčšine prípadov sú okraje kože správne zarovnané a nie je potrebný ďalší debridement. Tento záverečný manéver sploští mediálnu časť očného viečka. Ak sa na konci operácie zistí akákoľvek divergencia okrajov kože rany, je možné v tejto oblasti so zvýšeným napätím aplikovať ďalší jednoduchý prerušený steh.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]