Otoplastika: chirurgická korekcia lalokovitosti

Množstvo otoplastických techník opísaných v literatúre z nej robí jedinečný fenomén vo svojom odbore. Odkedy Ely v roku 1881 opísal techniku korekcie odstávajúcich uší, objavilo sa viac ako 200 operácií tohto druhu. Rovnako ako pri všetkých plastických operáciách, aj v nedávnom výskume dominujú moderné konzervatívne a minimalistické prístupy.

Otoplastika je chirurgická korekcia odstávajúcich uší. Podobne ako pri rinoplastike, cesta k optimálnemu výsledku začína trojrozmernou analýzou deformity. Chirurgická korekcia vyžaduje určenie vzťahu komponentov ušnice k podkladovej kostnej kostre. Navyše, aby sa zachoval prirodzený vzhľad ucha, tieto komponenty - helix-antihelix, ušnica, tragus-antitragus a lalok - musia byť pred operáciou vyhodnotené a po vykonaní nastavené do prirodzených polôh pre ucho.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Historická esej

Deformity ušnice sú predmetom kreatívnej analýzy už mnoho rokov. Určité znaky (ako sú Darwinove hrbolčeky a sploštené okraje ušnice) boli považované za predispozície ku kriminálnemu správaniu. Deformita diskutovaná v tejto kapitole je v skutočnosti skupinou deformít, ktoré majú spoločný vonkajší vzhľad - odstávajúce ucho. Môže to byť spôsobené klasickou absenciou antihelixu, nadmerným vyčnievaním ušnice alebo kombináciou týchto deformít. Menej často je deformácia zhoršená prítomnosťou skrúteného alebo vyčnievajúceho ušného laloku.

Techniky na obnovenie normálneho vzťahu ušnice k pokožke hlavy a pod ňou ležiacemu mastoidnému výbežku boli opísané už od 19. storočia. Prvý popis otoplastiky poskytol Ely, ktorý redukoval odstávajúce ucho vykonaním prierezovej excízie časti ucha pozostávajúcej z prednej kože, chrupavky a zadnej kože. Podobné techniky boli navrhnuté neskôr (Haug, Monks, Joseph, Ballenger a Ballenger), ktoré využívali redukčný prístup k otoplastike, t. j. odstránenie kože a chrupavky.

V roku 1910 Luckett správne považoval absenciu antihelixu za príčinu klasických odstávajúcich uší. Tento objav, vzhľadom na anatomický prístup ku korekcii defektu, mu a následným autorom umožnil vyvinúť správne prístupy. Prvé techniky zahŕňali prerezanie chrupavky ucha vpredu a vzadu od zamýšľaného miesta antihelixu. Luckett navrhol excíziu kože a chrupavky v tvare polmesiaca v mieste zamýšľaného antihelixu. Zvyšné okraje chrupavky boli potom zošité. Beckerova technika zahŕňala aj predné a zadné rezy okolo zamýšľaného antihelixu. Následne vytvoril nový antihelix pomocou fixačných stehov. Ďalšiu zmenu možno vidieť v technike Converse, kde po prednom a zadnom reze nasledovalo zošitie segmentu antihelixu vo forme tunela.

Dôraz v moderných technikách sa kladie na zabezpečenie toho, aby po operácii nezostali žiadne viditeľné stopy. Cieľom je zabezpečiť, aby okraje chrupavky neboli viditeľné a aby ucho bolo hladké, atraktívne a proporcionálne k lebke. Po diskusii o aplikovanej anatómii a embryológii zdôrazníme dva hlavné prístupy k otoplastike – šitie chrupavky a tvarovanie chrupavky – a mnohé variácie oboch techník, ktoré boli vyvinuté.

Anatómia a embryológia

Vonkajšie ucho je chrupavkovitá štruktúra, s výnimkou ušného lalôčika, ktorý chrupavku neobsahuje. Táto flexibilná elastická chrupavka je pokrytá kožou, ktorá je pevne pripevnená vpredu a voľnejšie vzadu. Chrupavkovitá platnička má určitý tvar a možno ju opísať ako kombináciu hrebeňov a dutín, ktoré úplne neobklopujú kostený vonkajší zvukovod.

Normálne je ucho umiestnené v uhle 20-30° k lebke. Vzdialenosť od laterálneho okraja špirály ku koži mastoidného výbežku je zvyčajne 2-2,5 cm. Pri pohľade zhora je zrejmé, že sklon je výsledkom kombinácie konchomamilárneho uhla 90° a koncholadiálneho uhla 90°. Priemerná dĺžka a šírka mužského ucha je 63,5 a 35,5 mm. Zodpovedajúce veľkosti u žien sú 59,0 a 32,5 mm.

Analýza ohybov normálneho ucha začína helixom a antihelixom. Začínajú dole, na úrovni tragusu, a rozbiehajú sa hore, kde sú oddelené skafoidnou jamkou. Hore sa antihelix delí na hladší, širší horný crus a dolný crus. Pri pohľade spredu tvorí helix najlaterálnejšiu odchýlku ucha zhora a mal by byť sotva viditeľný za antihelixom a horným crusom.

Chrupavka je k lebke pripevnená tromi väzmi. Predný väz pripája helix a tragus k zygomatickému výbežku spánkovej kosti. Predná časť chrupavčitého vonkajšieho zvukovodu je bez chrupavky a je ohraničená väzom, ktorý vedie od tragusu k helixu.

Ucho má vonkajšie a vnútorné svaly inervované siedmym hlavovým nervom. Tieto malé svaly sú sústredené v špecifických oblastiach a vytvárajú zhrubnutia mäkkých tkanív so zvýšeným prekrvením. Tieto svaly sú prakticky nefunkčné, hoci niektorí ľudia dokážu vrtieť ušami.

Arteriálne prekrvenie ucha. Zabezpečuje sa prevažne z povrchovej temporálnej tepny a zadnej aurikulárnej tepny, hoci existuje niekoľko vetiev z hlbokej aurikulárnej tepny. Žilový odtok prebieha v povrchových temporálnych a zadných aurikulárnych žilách. Lymfatická drenáž prebieha v príušných a povrchových krčných lymfatických uzlinách.

Senzorickú inerváciu vonkajšieho ucha zabezpečuje niekoľko zdrojov. Temporoaurikulárna vetva mandibulárnej vetvy piateho hlavového nervu inervuje predný okraj helixu a časť tragusu. Zvyšok predného ucha je inervovaný primárne veľkým ušným nervom, zatiaľ čo zadný povrch ucha je inervovaný malým okcipitálnym nervom. Malý príspevok majú siedmy, deviaty a desiaty hlavový nerv.

„Hisove tuberkuly“ sú šesť viditeľných výbežkov opísaných týmto autorom, ktoré sa vyvíjajú v uchu 39-dňového embrya. Hoci His pripisoval pôvod prvých troch tuberkulov prvému branchiálnemu oblúku a ďalších troch druhému branchiálnemu oblúku, následný výskum túto teóriu spochybnil. V súčasnosti sa predpokladá, že iba tragus možno pripísať prvému branchiálnemu oblúku, pričom zvyšok ucha sa vyvíja z druhého branchiálneho oblúka. Tento názor podporuje skutočnosť, že vrodené príušné jamky a fistuly sa nachádzajú pozdĺž predného a intertragického zárezu. Keďže tieto oblasti anatomicky predstavujú deliacu čiaru medzi prvým a druhým branchiálnym oblúkom, spomínané anomálie môžu pochádzať z prvého faryngeálneho vtlačenia. Väčšina deformácií ucha sa dedí autozomálne dominantným spôsobom. Podobný vzorec dedičnosti sa pozoruje aj v príušných jamkách a príušných ušiach.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Funkcia

Funkcia ucha u nižších živočíchov je dobre preskúmaná. Dve zavedené funkcie sú lokalizácia zvuku a ochrana pred prenikaním vody. Ochranu pred vodou zabezpečuje protiklad tragusu a antitragusu. U ľudí tieto fyziologické funkcie neboli potvrdené.

Predoperačné vyšetrenie

Tak ako všetky plastické operácie tváre, aj otoplastika si vyžaduje starostlivé predoperačné vyšetrenie a analýzu. Každé ucho sa musí posúdiť individuálne, pretože prítomná deformácia alebo deformácie sa môžu na jednej strane značne líšiť. Ucho sa musí posúdiť z hľadiska veľkosti, vzťahu k pokožke hlavy a vzťahu medzi jeho štyrmi zložkami (helix, antihelix, concha a lalok). Medzi typické merania zaznamenané počas predoperačného vyšetrenia patria:

• Vzdialenosť medzi mastoidným výbežkom a špirálou na úrovni jej najvyššieho bodu.
• Vzdialenosť medzi mastoidným výbežkom a špirálou na úrovni vonkajšieho zvukovodu.
• Vzdialenosť medzi mastoidným výbežkom a špirálou na úrovni laloku.

Medzi ďalšie merania, ktoré vykonali niektorí autori, patrí meranie vzdialenosti od vrcholu helikálneho okraja k spoju hornej a dolnej krížovej kosti, ako aj vzdialenosti od helikálneho okraja k antihelixu.

Predoperačné fotografie sa robia – čelný pohľad na celú tvár, zadný pohľad na celú hlavu a cielené snímky ucha (uší) s hlavou v polohe tak, aby frankfurtská horizontála bola rovnobežná s podlahou.

Najčastejšou anomáliou pri odstávajúcich ušiach je nadmerný rast alebo protrúzia chrupavky ušnice. Takéto deformity sa neopravujú operáciami, ktoré obnovujú antihelix. Vyžadujú si zásahy do vzťahu medzi ušnicou a kompaktnou vrstvou mastoidného výbežku. Protrúzia laloku môže byť jedinou deformáciou v inak normálnom uchu. Môže to byť spôsobené nezvyčajným tvarom chvosta helixu.

Techniky otoplastiky

Typickým pacientom na otoplastiku je dieťa vo veku 4-5 rokov, ktoré je odporučené pediatrom alebo rodičmi kvôli odstávajúcim ušiam. Toto je ideálny vek na korekciu, pretože ucho je už plne sformované a dieťa ešte nenastúpilo do školy, kde môže byť terčom posmechu.

U malých detí sa najčastejšie používa celková anestézia. U starších detí a dospelých sa uprednostňuje intravenózna sedácia. Hlava pacienta sa umiestni na opierku hlavy a uši zostávajú počas celého zákroku odkryté.

Chirurgické techniky používané na korekciu odstávajúcich uší závisia od predoperačnej analýzy. Vyčnievajúca ušnica sa často zisťuje ako izolovaná deformácia alebo v kombinácii s deformáciou antihelixu.

Posunutie ušnice dozadu

Ušnica sa vráti do správnej anatomickej polohy vzhľadom na mastoidný výbežok pomocou stehov, s podrezaním alebo bez podrezania laterálneho okraja jej dutiny. Tradičná technika zatiahnutia ušnice, ktorú opísal Furnas, zostáva postupom voľby pri vyčnievajúcich ušniciach. Táto technika sa vyznačuje širokým odkrytím zadného povrchu ucha a periostu mastoidného výbežku. Trvalé nevstrebateľné stehy (autor uprednostňuje Mersilen 4-0) sa prevlečú cez chrupavku ušnice a potom cez periost mastoidného výbežku takým spôsobom, aby sa ušnica fixovala v zadnej a mediálne. Stehy by nemali byť umiestnené príliš vpredu v perioste, inak môže byť postihnutý vonkajší zvukovod. Ďalšiu korekciu vyčnievajúcej ušnice možno dosiahnuť vyrezaním laterálneho pásu chrupavky ušnice. Rez je možné vykonať v laterálnej časti ušnice pomocou orientačných bodov vytvorených ihlami kalibru 25 namočenými v metylénovej modrej. Tento rez umožňuje odstránenie eliptickej časti ušnej chrupavky, čo umožňuje ďalšie mediálne posunutie ucha.

Alternatívnu operáciu ušnice opisujú Spira a Stal. Ide o techniku laterálneho laloku, pri ktorej sa z chrupavky ušnice vytvorí lalok s laterálnou základňou a zošije sa dozadu s periostom mastoidného výbežku. Zástancovia tejto metódy sa domnievajú, že znižuje pravdepodobnosť deformácie vonkajšieho zvukovodu.

Deformácie antihelixu

Počet opísaných operácií na rekonštrukciu chýbajúceho antihelixu naznačuje, že ani jedna z nich nie je úplne uspokojivá. S vývojom otoplastických techník sa objavili dve školy. Prvá, nasledujúca Mustardovo učenie, používala na rekonštrukciu antihelixu stehy. Druhá skupina operácií zahŕňala chirurgické zákroky na chrupavke, a to rezmi, dermabráziou alebo ryhovaním. Väčšina moderných techník je kombináciou týchto dvoch prístupov, pričom sa na fixáciu konečnej polohy antihelixu používajú stehy, ale pridávajú sa metódy pretvárania chrupavky, aby sa znížilo riziko opätovného vydutia.

[ 8 ]

Techniky šitia

Pri väčšine otoplastických techník je prístup a orientačné body podobné. Urobí sa postaurikulárny rez a nad perichondriom sa vytvorí široký podrezanie. Oblasť podozrivého antitragusu sa môže označiť zavedením injekčných ihiel kalibru 25 spredu dozadu cez kožu a chrupavku, ktoré sa potom označia metylénovou modrou.

Procedúra Mustarde zahŕňa umiestnenie troch alebo štyroch horizontálnych stehov na vytvorenie trvalého antihelixu. Zistili sme, že Mersilene 4-0 je na tento účel najvhodnejší, ale bolo publikovaných mnoho ďalších šijacích materiálov. Technika šitia je kľúčová pre dosiahnutie hladkej korekcie a zabránenie deformácii hornej časti ucha. Steh sa umiestňuje cez chrupavku a predné perichondrium, ale nie cez kožu predného ucha. Ak steh nezahŕňa predné perichondrium, existuje riziko everzie chrupavky. Ak je umiestnený príliš ďaleko dopredu, môže zahrnúť vnútorný povrch prednej aurikulárnej dermy a spôsobiť retrakciu v mieste stehu.

Podľa Bulla a Mustardeho by stehy mali byť umiestnené čo najbližšie k sebe, aby sa predišlo ich zovretiu. Ak sú však príliš blízko, chrupavka medzi stehmi môže oslabiť. Taktiež, ak je vonkajšia časť stehu príliš blízko k vrcholu ucha, môže dôjsť k deformácii typu poštového vrecka. Autori navrhujú umiestniť centimetrové stehy v 2 mm intervaloch na distálnu chrupavku. Vzdialenosť medzi distálnym a proximálnym vpichom je 16 mm. Najspodnejší steh sa umiestni tak, aby sa chvost kučery posunul dozadu. V niektorých prípadoch sa vykonáva podrezanie.

Technické ťažkosti štandardnej Mustardeovej otoplastiky sa týkajú presnosti stehov. Stehy sa často uťahujú naslepo, pričom chirurg určuje stupeň napätia pozorovaním prehýbania tkanív do antihelixu na vonkajšej strane ucha. Všetky stehy by sa mali umiestniť pred konečným utiahnutím. Niektorí autori opisujú techniku s použitím dočasných stehov, ktoré sa umiestňujú spredu, aby sa zabezpečil tvar navrhovaného antihelixu, zatiaľ čo sa uťahujú zadné stehy. Burres opísal „anteroposteriórnu“ techniku, pri ktorej sa ušnica sťahuje cez zadný rez, ale špirálovité stehy sa umiestňujú spredu, cez sériu predných zárezov. Pri inej technike môžu byť tieto stehy umiestnené zvonka, ale zapustené do malých zárezov. Od Mustardeovej počiatočnej práce bolo opísaných mnoho ďalších postupov na korekciu tendencie ucha opäť vyčnievať dopredu v priebehu času. Je to spôsobené niekoľkými faktormi. Po prvé, nesprávne umiestnenie stehov bez zachytenia dostatočnej časti chrupavky vedie k prerezaniu nití a návratu ucha do pôvodnej polohy. Po druhé, keď sa steh nezachytí, je to perichondrium, ktoré podporuje prerezanie chrupavky. Preto je potrebné venovať zvláštnu pozornosť zabezpečeniu ich správneho umiestnenia - najčastejším faktorom opakovaného posunu ucha je pružná tuhosť chrupavky. Preto boli navrhnuté rôzne techniky na zníženie tvarovej pamäte chrupavky. Podľa fyziologických princípov by prítomnosť chrupavky v požadovanej polohe mala byť uľahčená rebrovaným predným povrchom ucha. Takéto štúdie vykonali Gibson a Davis, ktorí ukázali, že rebrovaná rebrová chrupavka sa ohýba opačným smerom. Pomocou rebrovej chrupavky preukázali, že ak je jedna strana rebra zbavená perichondria, chrupavka sa ohne na stranu, kde je perichondrium zachované. Pri pokuse o vytvorenie nového antihelixu z plochej oblasti ušnej chrupavky oslabenie predného povrchu chrupavky spôsobí jej ohnutie, čím sa vytvorí konvexný predný povrch. Narezanie predného povrchu ušnej chrupavky v mieste nového antihelixu sa môže vykonať ihlou, brúskou alebo frézou. Pri tomto zákroku by sa nemalo postupovať príliš agresívne, pretože sa môžu vytvoriť ostré hrany. Prístup k prednému povrchu chrupavky je možné získať z predného rezu podrezaním tkaniva okolo okraja špirály z postaurikulárneho rezu alebo použitím techniky opísanej Spirom, pri ktorej sa chrupavka nareže ihlou vloženou cez zárez z prednej strany. Spira opisuje svoju modifikáciu tejto techniky vo viac ako 200 prípadoch otoplastiky s minimálnymi komplikáciami.

Odstránenie zadného povrchu ucha je technicky jednoduchšie ako odstránenie predného povrchu po vytvorení prístupu. Fyziologicky má chrupavka tendenciu ohýbať sa opačným smerom, ako je potrebné na vytvorenie antihelixu, ale šitie tomu ľahko zabráni. Pilz a kol. vykonali viac ako 300 takýchto otoplastík s vynikajúcimi výsledkami.

Techniky formovania chrupavky

Techniky tvarovania chrupavky patria medzi najstaršie otoplastické zákroky. Sú najčastejšie používané na pretvarovanie chrupavky ucha. Ak sú tieto zákroky úspešné, nevyžadujú si trvalé stehy. To znižuje riziká spojené s reakciami na cudzie teleso, ktoré existujú pri Mustardeho zákrokoch.

Techniku otoplastiky s rozdelenou chrupavkou prvýkrát opísali Nachlas a kol. v roku 1970. Tento postup, založený na skoršej práci Cloutiera, využíva princíp Gibsona a Davisa na vytvorenie nového antihelixu. Vykoná sa štandardný postaurikulárny rez, ktorého umiestnenie sa určí po označení oblasti navrhovaného antihelixu ihlou kalibru 25 namočenou v metylénovej modrej. Typicky sa vyreže eliptická oblasť kože. Občas, ak je ušný lalôčik výrazný, sa vykoná rez v tvare presýpacích hodín. Ihly sa potom odstránia. Za uchom sa vykoná štandardná široká disekcia, ktorá odhalí chvost helixu, skafoidnú jamku antihelixu a aurikulárnu chrupavku. Rez sa vykoná cez aurikulárnu chrupavku pomocou Cottlovej čepele. Tento rez by sa mal urobiť približne 5 mm pred značkami označujúcimi vrchol nového antihelixu. Rez bude krivočiary, rovnobežný s okrajom špirály a bude začínať od bodu nachádzajúceho sa približne 5 mm pod hornou časťou okraja špirály až po jej chvost. Resekcia chvosta pomáha eliminovať pooperačné ohnutie laloku. Trojuholníkové kliny sa odstránia kolmo na horný a dolný okraj rezu. V tomto štádiu sa laterálna časť chrupavky pripevní k jej mediálnej časti iba pozdĺž horného okraja. Perichondrium sa oddelí od predného povrchu chrupavky vo vzdialenosti približne 1 cm. Predný povrch mediálnej časti chrupavky sa opracuje diamantovým frézovacím nástrojom, kým sa nevytvorí zaoblený hladký nový antihelix a horná časť ucha. Predný povrch laterálnej časti chrupavky sa opracuje rovnakým spôsobom. Opracovaná mediálna chrupavka sa umiestni pred laterálnu, čím sa obnoví normálny obrys ucha. Stehy sa na chrupavku neaplikujú. Koža sa zošije súvislým subkutánnym stehom.

Pri otoplastike s delenou chrupavkou sú okraje rezu otočené dozadu; v prednej časti ucha je viditeľná iba jedna chrupavková plocha, hladká konvexnosť nového antihelixu. Modifikácia tejto techniky, ktorú opísali Schuffencker a Reichert, vyžaduje vytvorenie veľkej chrupavkovej laloky v tvare V na strane navrhovaného antihelixu. Namiesto jedného zakriveného chrupavkového rezu v mieste nového antihelixu autori izolujú lalok chrupavky, ktorý je otočený nahor. Požadovaná konvexnosť sa potom vytvorí zvlnením prednej plochy čepeľou.

Pri každej operácii závisí výber správnej techniky otoplastiky od skúseností a zručnosti chirurga. Pre začínajúcich chirurgov je najjednoduchšia technika Mustarde. Redukcia zadného povrchu chrupavky diamantovým rezačom mierne komplikuje zákrok, ale výrazne znižuje pravdepodobnosť relapsu. V zložitých prípadoch sú predvídateľnejšie výsledky, podľa autora, pri absencii komplikácií spojených s Mustarde stehmi, dané otoplastikou s štiepením chrupavky.

Bez ohľadu na použitú techniku otoplastiky je potrebný vhodný obväz na udržanie polohy ucha bez nadmerného namáhania. Do drážok ucha sa vloží vata nasiaknutá minerálnym olejom, aby sa zabránilo opuchu. Obväz sa zvyčajne skladá z prášku a povlaku Kerlex a navrchu sa utesní páskou Coban. Odporúčajú sa drény. Uši sa vyšetria prvý deň po operácii. Pacienta požiadajú, aby si na prvú výmenu obväzu priniesol tenisovú gumičku do vlasov. Aplikuje ju chirurg po odstránení obväzov a necháva sa na mieste až do odstránenia stehov, po dobu 1 týždňa. Aby sa predišlo náhodnému poraneniu uší počas 2 mesiacov po operácii, pacientovi sa odporúča nosiť v noci elastickú gumičku do vlasov.

Výsledky

Otoplastika je vo všeobecnosti uspokojivý zákrok pre chirurga aj pacienta. Dosiahnutie symetrie a vytvorenie uší s hladkými kučerami a ryhami sú nepochybnými výhodami otoplastiky. Keďže podobné výsledky možno dosiahnuť rôznymi postupmi, výber techniky, ktorá spôsobuje menej komplikácií a lepšie dlhodobé výsledky, je čoraz dôležitejší. Mnohí autori dosiahli uspokojivé výsledky použitím širokej škály techník, takže výber konkrétnej techniky nie je taký kritický ako zvládnutie jej techniky.

Komplikácie

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Včasné komplikácie

Najznepokojujúcejšie komplikácie otoplastiky sú hematóm a infekcia. Nadmerný tlak vyvíjaný na chrupavku ucha hematómom môže viesť k jej nekróze. Infekcia môže spôsobiť perichondritídu a hnisavú chondritídu, čo vedie k nekróze a deformácii chrupavky ucha. Výskyt hematómu je približne 1 %. Schuffenecker a Reichert hlásili dva prípady hematómu po vykonaní 3 200 zákrokov na tvarovanie chrupavky.

Prevencia tvorby hematómov začína dôkladným predoperačným vyšetrením sklonu ku krvácaniu a traume. Pri absencii rodinnej anamnézy porúch hemostázy sa laboratórne testovanie hemostatického profilu zvyčajne nevykonáva. Počas operácie sa na prevenciu nekrózy chrupavky používa bipolárna koagulácia. V prípadoch bilaterálnej otoplastiky sa na ucho, ktoré bolo operované ako prvé, aplikuje namočený bavlnený obväz. Po dokončení otoplastiky na opačnej strane by sa malo prvé ucho vyšetriť na hemostázu a absenciu hematómu. V retroaurikulárnej drážke sa ponechá malý drenážny gumený prúžok, ktorý by mal zostať v reze až do prvého obväzu.

Jednostranná bolesť je najskorším príznakom vzniku hematómu. Vo všeobecnosti pacienti po otoplastike pociťujú minimálne nepohodlie počas prvých 48 hodín. Akékoľvek nepohodlie by malo byť dôvodom na odstránenie obväzu a vyšetrenie rany. Prítomnosť hematómu vyžaduje otvorenie rany, zastavenie krvácania, umytie roztokom antibiotika a opätovné priloženie obväzu.

Infekcia rany sa zvyčajne prejaví 3. až 4. deň po operácii. Bez výraznej bolesti sa môže pozorovať začervenanie okrajov rany a hnisavý výtok. Infekciu rany je potrebné intenzívne liečiť bez čakania na rozvoj perichondritídy alebo chondritídy. V týchto prípadoch je potrebná systémová antibiotická liečba, účinná aj proti Pseudomonas aeruginosa. Hnisavá chondritída je zriedkavá, ale predstavuje závažnú komplikáciu, keď infekcia prenikne do chrupavky a spôsobí nekrózu a resorpciu. Jej rozvoju predchádza hlboká hryzavá bolesť. Výsledky vyšetrenia sú často nevýrazné v porovnaní s príznakmi. Diagnóza sa stanoví po zlyhaní konzervatívnej liečby infekcie. Princípy liečby pozostávajú zo systémovej antibiotickej liečby, chirurgického debridementu a drenáže. Zvyčajne je potrebný opakovaný šetrný chirurgický debridement. Vyliečenie infekcie sa vyznačuje znížením bolesti a zlepšením vzhľadu rany. Vzdialené následky chondritídy môžu byť zničujúce. Nekróza chrupavky vedie k trvalej deformácii ucha.

[ 13 ], [ 14 ]

Neskoré komplikácie

Medzi neskoré komplikácie otoplastiky patrí erupcia stehov a estetické problémy. Erupcia stehov po operáciách Mustarde nie je nezvyčajná a môže sa vyskytnúť v ktorejkoľvek fáze pooperačného obdobia. Môže byť spôsobená nesprávnym umiestnením stehov, nadmerným napätím na chrupavku ucha alebo infekciou. Liečba zahŕňa odstránenie zlyhaných stehov. Včasná erupcia stehov si vyžaduje chirurgickú revíziu na obnovenie korekcie. V prípade neskorej erupcie nemusí byť revízia potrebná, ak si ucho zachová správny tvar.

Medzi estetické komplikácie patrí nesprávny vzťah ucha a pokožky hlavy, ako aj nesprávne postavenie samotného ucha. Medzi posledné uvedené komplikácie patrí nedostatočná korekcia odstávajúcich uší, ich recidíva a nadmerná korekcia. Nesprávne postavenie ucha sa môže prejaviť vo forme telefónnej deformácie, reverznej telefónnej deformácie, vyklenutia ucha, zúženia ucha a tiež zvýraznenia okrajov chrupavky.

Nedostatočná korekcia môže byť dôsledkom nesprávnej diagnózy. Uši, ktorých primárnou deformitou je vyčnievajúca mušľa, nie je možné korigovať technikami určenými na rekonštrukciu antihelixu. Presnosť predoperačných a intraoperačných meraní je rozhodujúca pre dosiahnutie požadovaného stupňa korekcie. Medzi ďalšie možné faktory patrí prerezávanie a uvoľnenie stehov. Pri väčšine opráv iba stehmi sa pozoruje určitá opätovná protrúzia v dôsledku tvarovej pamäte chrupavky. Vo všetkých prípadoch bola hlásená určitá opätovná protrúzia, najmä na hornom póle. Nadmerná korekcia vyčnievajúceho ucha môže viesť k tomu, že ucho je stlačené na pokožku hlavy. To je často nepríjemnejšie pre chirurga ako pre pacienta, ale dá sa tomu predísť starostlivými predoperačnými meraniami.

Deformácia telefónneho ucha je neprirodzený výsledok, keď je stredná tretina ucha nadmerne korigovaná v porovnaní s horným a dolným pólom. Často sa to pozoruje po agresívnom zadnom posunutí ušnice s nedostatočnou korekciou horného pólu. Deformácia telefónneho ucha môže byť tiež spojená s nekorigovaným, prominentným chvostom špirály. Reverzná deformácia telefónneho ucha nastáva, keď stredná časť ucha vyčnieva s primeranou alebo nadmernou korekciou horného pólu a laloku. To môže byť dôsledkom nedostatočnej korekcie prominentnej ušnice. Sekundárna korekcia ktorejkoľvek z týchto deformácií môže viesť k nadmerne nasadenému uchu.

Pri použití techník šitia, keď sú stehy umiestnené príliš ďaleko od seba, sa pozoruje deformácia ušnej chrupavky. Tomu sa dá vyhnúť dodržiavaním intervalov odporúčaných pre tieto techniky.

Znetvorujúce postaurikulárne jazvy sa môžu líšiť v závažnosti, od šnúrovitých, pozdĺž stehov, až po keloidné. Šnúrovité jazvy sa pozorujú iba po stehových otoplastikách, keď sú nite v dôsledku nadmerného napätia omotané kožou. To vedie k tvorbe nevzhľadných postaurikulárnych jaziev. Pri akejkoľvek technike otoplastiky, keď sa postaurikulárny rez zošíva s nadmerným napätím, sa môže pozorovať hypertrofia jazvy. Tvorba keloidov je zriedkavá (častejšie u pacientov čiernej pleti). Vo veľkej sérii štúdií bol výskyt pooperačných keloidov 2,3 %. Spočiatku sa liečia konzervatívne injekciami triamcinolónacetonidu (10, 20 alebo 40 mg/ml) každé 2 – 3 týždne. Mechanizmus účinku steroidov spočíva v znížení syntézy kolagénu a zvýšení jeho rozpadu. Ak je potrebná chirurgická excízia, vykonáva sa šetrne pomocou laseru s oxidom uhličitým. Niektorí autori odporúčajú ponechať keloidný pásik, aby sa zabránilo ďalšej stimulácii tvorby keloidného tkaniva. Po operácii sa používajú steroidné injekcie, ktoré sa u žien môžu kombinovať s aplikáciou terapeutických klipov. Bola tiež zaznamenaná úspešná liečba recidivujúcich keloidov nízkodávkovým ožarovaním.