Operácia dolných viečok: komplikácie

Komplikácie blefaroplastiky zvyčajne vyplývajú z nadmernej resekcie kože alebo tuku, nedostatočnej hemostázy alebo nedostatočného predoperačného vyšetrenia. Menej často môžu nežiaduce následky vyplynúť z individuálnej fyziologickej reakcie na hojenie rán napriek technicky správnemu vykonaniu operácie. Cieľom zníženia počtu pooperačných komplikácií blefaroplastiky by preto mala byť ich prevencia identifikáciou a nápravou známych rizikových faktorov.

Ektropión

Jednou z hlavných komplikácií po operácii dolných viečok je nesprávna poloha viečka, ktorá sa môže pohybovať od mierneho odkrytia skléry alebo zaoblenia laterálneho kútika oka až po zjavnú ektropiu a everziu dolného viečka. Vo väčšine prípadov, ktoré vedú k trvalej ektropii, je základným etiologickým faktorom nesprávna manipulácia s nadmernou laxnosťou tkaniva dolného viečka. Medzi ďalšie príčiny patrí nadmerná excízia kožného alebo myokutánneho laloku; dolná kontraktúra pozdĺž roviny retrakcie dolného viečka a orbitálnej priehradky (častejšie pri technike kožného laloku); zápal tukových vačkov; a zriedkavo destabilizácia retraktorov dolného viečka (potenciálna, hoci menej častá komplikácia transkonjunktiválneho prístupu). Dočasná ektropia je spojená so stresom očného viečka v dôsledku reaktívneho edému, hematómu alebo svalovej hypotónie.

Konzervatívne opatrenia môžu zahŕňať:

• krátka pooperačná liečba steroidmi, ako aj studené obklady a zdvihnutie hlavy na liečbu opuchu;
• striedanie studených a teplých obkladov na urýchlenie hojenia hematómov a zlepšenie krvného obehu;
• opakované cvičenia očného kontaktu na zlepšenie svalového tonusu;
• jemná masáž smerom nahor;
• Podpora dolného viečka náplasťou (smerom nahor a von) na zlepšenie ochrany rohovky a zachytávania sĺz.

Ak sa v priebehu prvých 48 hodín zistí, že excízia kože bola nadmerná, vykoná sa plastická operácia s použitím konzervovaného autológneho kožného laloku. Ak sa situácia neskôr vyjasní, prijmú sa konzervatívne opatrenia na ochranu oka, kým jazva nedozreje, a potom sa na nahradenie defektu použije lalok plnej hrúbky (najlepšie koža horného viečka alebo retroaurikulárna koža, prípadne predkožka u mužov). Operácia skrátenia viečok sa často kombinuje so štepením kože, ktoré je základom liečby atónie viečok. Liečba pretrvávajúceho zhutnenia spôsobeného tvorbou hematómu alebo zápalovou reakciou z tukových vreciek zvyčajne spočíva v lokálnych injekciách dlhodobo pôsobiacich kortikosteroidov.

Hematómy

Podkožnú akumuláciu krvi možno zvyčajne minimalizovať predoperačne optimalizáciou hemostázy a normalizáciou krvného tlaku; intraoperačne jemnou manipuláciou s tkanivom a dôkladnou hemostázou; po operácii zdvihnutím hlavy, používaním studených obkladov a obmedzením fyzickej aktivity; a poskytnutím primeranej úľavy od bolesti. Ak sa vyvinie hematóm, jeho rozsah a načasovanie by mali určiť jeho liečbu.

Malé, povrchové hematómy sú pomerne časté a zvyčajne spontánne ustúpia. Ak sa zorganizujú do kompaktnej masy a ustúpia pomaly a nekonzistentne, na urýchlenie hojenia možno použiť steroidné injekcie. Stredne veľké až veľké hematómy zistené po niekoľkých dňoch sa najlepšie liečia tak, že sa nechajú skvapalniť (7 – 10 dní) a potom sa odsajú pomocou ihly s veľkým priemerom alebo malým vpichom s čepeľou č. 11. Veľké, skoršie vznikajúce hematómy, ktoré sú progresívne alebo sú sprevádzané retrobulbárnymi príznakmi (znížená zraková ostrosť, ptóza, bolesť očnice, oftalmoplégia, progresívny edém spojiviek), si vyžadujú okamžitú exploráciu rany a hemostázu. Retrobulbárne príznaky vyžadujú urgentnú konzultáciu s oftalmológom a dekompresiu očnice.

Slepota

Slepota, hoci je zriedkavá, je najobávanejšou potenciálnou komplikáciou blefaroplastiky. Vyskytuje sa približne v 0,04 % prípadov, zvyčajne v priebehu prvých 24 hodín po operácii, a je spojená s odstránením orbitálneho tuku a vznikom retrobulbárneho hematómu (najčastejšie v mediálnom tukovom vaku). Najpravdepodobnejšie príčiny retrobulbárneho krvácania sú:

• nadmerné napätie orbitálneho tuku, ktoré vedie k prasknutiu malých arteriol alebo venúl v zadnej časti očnice;
• stiahnutím prerezanej cievy za očnú priehradku po oddelení tuku;
• neschopnosť rozpoznať prekríženú cievu v dôsledku jej kŕča alebo pôsobenia adrenalínu;
• priama trauma cievy v dôsledku slepej injekcie za očnú priehradku;
• sekundárne krvácanie po uzavretí rany spojené s akýmkoľvek nárazom alebo javom, ktorý viedol k zvýšeniu arteriovenózneho tlaku v tejto oblasti.

Včasné rozpoznanie progresívneho orbitálneho hematómu možno uľahčiť oneskorením uzavretia rany, vyhýbaním sa okluzívnym a kompresívnym očným náplasťam a predĺžením doby pooperačného pozorovania. Hoci bolo popísaných mnoho liečebných postupov pre zrakové postihnutie spojené so zvýšeným intraorbitálnym tlakom (revízia rany, laterálna disekcia očného kútika, steroidy, diuretiká, paracentéza prednej komory), najúčinnejšou definitívnou liečbou je okamžitá orbitálna dekompresia, ktorá sa zvyčajne dosahuje resekciou mediálnej steny alebo dna očnice. Samozrejme, odporúča sa konzultácia s oftalmológom.

Retenčné slzenie (epifora)

Za predpokladu, že problémy so suchým okom sa riešia predoperačne alebo intraoperačne (šetriaca a viacstupňová resekcia), pooperačná epifora je s väčšou pravdepodobnosťou spôsobená dysfunkciou zberného systému ako hypersekréciou sĺz (hoci reflexná hypersekrécia sa môže vyskytnúť v dôsledku súbežného lagoftalmu alebo vertikálnej retrakcie dolného viečka). Táto reakcia je bežná v skorom pooperačnom období a zvyčajne sama odznie. Môže byť spôsobená: 1) everziou slzného bodu a zablokovaním slzných kanálikov v dôsledku edému a distenzie rany; 2) zhoršenou slznou pumpou v dôsledku atónie, edému, hematómu alebo čiastočnej resekcie závesného pásu orbicularis oculi; 3) dočasným ektropiom v dôsledku napätia dolného viečka. Obštrukcii odtoku spôsobenej poranením dolných kanálikov sa dá zabrániť vykonaním rezu laterálne od slzného bodu. Ak dôjde k poškodeniu kanálikov, odporúča sa primárna oprava silastickým stentom (Crawfordova trubica). Trvalú everziu punkcie možno korigovať koaguláciou alebo excíziou spojivkového povrchu pod kanálikmi.

Komplikácie v oblasti línie stehu

Mílie alebo incízne cysty sú bežné lézie pozorované pozdĺž línie rezu. Vznikajú z fragmentov epitelu zachytených pod povrchom zahojenej kože alebo prípadne z okludovaných žľazových kanálikov. Zvyčajne sú spojené s jednoduchými alebo súvislými kožnými stehmi. Tvorba týchto cýst sa minimalizuje uzavretím rany na úrovni podkožnej vrstvy. V takom prípade liečba spočíva v narezaní cysty (čepeľou č. 11 alebo epilačnou ihlou) a vytrhnutí vaku. Granulómy sa môžu tvoriť na línii stehu alebo pod ňou ako uzlovité zhrubnutia, pričom menšie sa liečia injekciou steroidov a väčšie priamou excíziou. Tunely stehov vznikajú v dôsledku dlhodobého prenikania stehov s migráciou povrchového epitelu pozdĺž stehov. Prevencia spočíva v včasnom odstránení stehov (3-5 dní) a radikálna liečba spočíva v disekcii tunelov. Stopy po stehoch sa tiež vzťahujú na dlhodobú prítomnosť stehov a ich tvorbe sa zvyčajne dá vyhnúť použitím rýchlo vstrebateľného šijacieho materiálu (katgut), včasným odstránením monofilamentových stehov alebo subkutánnym zošitím rany.

Komplikácie pri hojení rán

V dôsledku nesprávneho umiestnenia rezu sa môžu, aj keď zriedkavo, vyvinúť hypertrofické alebo vyčnievajúce jazvy po očných viečkach. Ak je epikantus umiestnený príliš mediálne, môže sa vyvinúť vzhľad tetivy alebo blany (stav, ktorý sa zvyčajne dá napraviť Z-plastikou). Časť rezu za laterálnym kútikom oka (ktorý zvyčajne prekrýva kostný výbežok), ktorá je umiestnená príliš šikmo nadol alebo zošitá s nadmerným napätím, môže byť náchylná na hypertrofické zjazvenie a počas hojenia je očné viečko vystavené vertikálnemu vektoru kontrakcie, ktorý podporuje odkrytie skléry alebo vyklopenie viečka. Ak je rez dolného viečka umiestnený príliš hore alebo príliš blízko k laterálnej časti rezu horného viečka, kontrakčné sily (v tomto prípade podporujúce stiahnutie smerom nadol) vytvárajú stav, ktorý predisponuje k laterálnemu previsu kútika oka. Správna liečba by sa mala zamerať na preorientovanie vektora kontrakcie.

K dehiscencii rany môže dôjsť v dôsledku zošitia pod nadmerným napätím, predčasného odstránenia stehov, infekcie (zriedkavé) alebo tvorby hematómu (častejšie). Dehiscencia kože je najčastejšia na laterálnej strane rezu, pričom sa používa myokutánna alebo kožná technika, a liečba spočíva v podpore lepiacimi pásikmi alebo opakovanom zošití. Ak je napätie príliš veľké na konzervatívnu liečbu, môže sa použiť technika zavesenia očného viečka alebo kožný štep na laterálnu stranu očného viečka. Chrasta sa môže vytvoriť v dôsledku devaskularizácie oblasti kože. K tomu dochádza takmer výlučne pri kožnej technike a zvyčajne sa vyskytuje na laterálnej strane dolného viečka po rozsiahlom podrezaní a následnom vzniku hematómu. Liečba spočíva v lokálnej starostlivosti o ranu, evakuácii akéhokoľvek hematómu, podpore demarkačnej línie a včasnom kožnom štepení, aby sa zabránilo jazvovej kontraktúre dolného viečka.

Zmena farby pokožky

Oblasti poranenej kože sa v skorom pooperačnom období často hyperpigmentujú v dôsledku krvácania pod povrch kože s následným ukladaním hemosiderínu. Tento proces je zvyčajne spontánny a u jedincov s výraznejšou pigmentáciou pokožky často trvá dlhšie. U týchto pacientov je v pooperačnom období obzvlášť dôležité vyhýbať sa priamemu slnečnému žiareniu, pretože môže spôsobiť nezvratné zmeny pigmentácie. Rezistentné prípady (po 6 – 8 týždňoch) sa môžu liečiť maskovaním, peelingom alebo depigmentačnou terapiou (napr. hydroxychinón, kyselina kojová). Po reze kože sa môžu vyvinúť teleangiektázie, najmä v oblastiach pod rezom alebo v jeho blízkosti. Najčastejšie sa vyskytujú u pacientov s už existujúcimi teleangiektáziami. Liečba môže zahŕňať chemický peeling alebo laserové odstránenie farbiva.

Poranenie oka

Oder alebo ulcerácie rohovky môžu byť dôsledkom náhodného trenia povrchu rohovky vreckovkou alebo vatovým tampónom, nesprávnej manipulácie s nástrojom alebo stehom, alebo vysušenia v dôsledku lagoftalmu, ektropiónu alebo už existujúceho syndrómu suchého oka. Príznaky naznačujúce poškodenie rohovky, ako je bolesť, podráždenie oka a rozmazané videnie, by sa mali potvrdiť farbením fluoresceínom a oftalmologickým vyšetrením štrbinovou lampou. Liečba mechanického poškodenia zvyčajne zahŕňa použitie antibakteriálnych očných kvapiek so zatvoreným viečkom až do ukončenia epitelizácie (zvyčajne 24 – 48 hodín). Liečba syndrómu suchého oka spočíva v pridaní očného lubrikantu, ako sú Liquitears a Lacrilube.

Môže sa vyskytnúť dysfunkcia extraokulárneho svalu, ktorá sa prejavuje dvojitým videním a často ustúpi s ústupom edému. Avšak trvalé poškodenie svalu sa môže vyvinúť v dôsledku slepého upnutia, hlbokého prenikania do bunkových vreciek počas izolácie pedikúl, tepelného poranenia počas elektrokoagulácie, nesprávneho šitia alebo ischemickej kontraktúry Volkmanovho typu. Pacienti s dôkazmi pretrvávajúcej dysfunkcie alebo neúplného obnovenia svalovej funkcie by mali byť odoslaní k oftalmológovi na vyšetrenie a špecifickú liečbu. Nepravidelnosti kontúr Nepravidelnosti kontúr sú zvyčajne spôsobené technickými chybami. Nadmerná resekcia tuku, najmä u pacientov s výrazným dolným orbitálnym okrajom, vedie k konkávnosti dolného viečka a prepadnutému vzhľadu oka. Nedostatočné odstránenie tuku (často v laterálnom vrecku) vedie k povrchovým nerovnostiam a trvalým vydutinám. Hrebeň pod líniou rezu zvyčajne vyplýva z nedostatočnej resekcie pásu orbicularis oculi pred uzavretím. Oblasti zhrubnutia alebo hrčky pod líniou stehu možno zvyčajne pripísať nevyriešenému alebo organizovanému hematómu, tkanivovej reakcii alebo fibróze po elektrokauterizácii alebo tepelnom poranení alebo reakcii mäkkých tkanív na nekrózu tuku. Liečba je v každom prípade zameraná na konkrétnu príčinu. Pretrvávajúce tukové prominencie sa resekujú a oblasti poklesu očných viečok sa môžu korigovať posuvnými alebo voľnými tukovými alebo kožno-tukovými štepmi a posunutím laloku orbicularis oculi. Niektorí pacienti s takýmito prominenciami alebo hrebeňmi dobre reagujú na lokálny triamcinolón (40 mg/cc). Vo vybraných prípadoch môže byť na zníženie závažnosti poklesnutého oka potrebná ďalšia redukcia dolného orbitálneho okraja. Nevyriešené hematómy a oblasti zhrubnutia súvisiace so zápalovou reakciou sa môžu liečiť steroidmi.

[ 1 ], [ 2 ]