Adaptácia tela matky na tehotenstvo

Tehotenstvo kladie na ženský organizmus veľké nároky. Pre zabezpečenie životne dôležitých funkcií, rastu a vývoja plodu dochádza v tele matky k významným zmenám, ktoré ovplyvňujú takmer všetky telesné systémy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zmeny v kardiovaskulárnom systéme počas tehotenstva:

• Objem cirkulujúcej krvi (CBV) sa mení od 6. týždňa tehotenstva a zvyšuje sa v priemere o 40 – 50 %. CBV sa rýchlo zvyšuje až do 20. – 24. týždňa a na tejto úrovni zostáva až do pôrodu.
• V dôsledku zvýšenia objemu cirkulujúcej krvi sa srdcový výdaj zvyšuje o 40 %; srdcová frekvencia a objem krvi pri tepe sa zvyšujú o 30 – 40 %. Krvný tlak a odpor cievnej steny klesajú približne do polovice tehotenstva a potom v treťom trimestri sa krvný tlak zvyšuje na úroveň mimo tehotenstva.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Počas tehotenstva dochádza k významným hematologickým zmenám.

• Objem plazmy sa zvyšuje;
• Zvyšuje sa počet krvných prvkov. Hladina erytrocytov sa zvyšuje, ale objem plazmy sa zvyšuje trikrát viac ako objem erytrocytov. Dochádza k zriedeniu krvi, fyziologickej „anémii“. Dolná normálna hladina hemoglobínu je 100 g/l alebo 30 % hematokritu;
• Celkový počet bielych krviniek sa zvyšuje. Celková hladina leukocytov a lymfocytov je 9-15x109 ^buniek /l, niekedy aj v norme dochádza k posunu krvného zloženia smerom k nezrelým (tyčinkovým) bunkám;
• Hladina krvných doštičiek zostáva prakticky nezmenená a je normálna, 140 – 400 x ¹⁰⁹ buniek/l;
• Faktory zrážanlivosti krvi sa počas tehotenstva výrazne zvyšujú. Najmä faktor VIII a fibrinogén, aktivita fibrinolytického systému sa znižuje - to vedie k hyperkoagulácii a zvyšuje riziko trombózy;
• ESR sa zvyšuje.

Zmeny v dýchacom systéme

• Spotreba kyslíka sa zvyšuje o 20 %, P02 sa nemení;
• Objem vzduchu zmeneného počas dýchania sa zvýši o 40 %, zvyškový objem sa zníži o 20 %;
• pH krvi sa nemení;
• V dôsledku zvýšenej ventilácie sa pCO2 znižuje na 28-32 mm Hg (zvýšená ventilácia nastáva pod vplyvom progesterónu);
• Anatomické zmeny: sternálny uhol je mierne rozšírený a bránica stúpa vyššie.

[ 9 ], [ 10 ]

Fyziologické zmeny funkcie obličiek počas tehotenstva

• Anatomické zmeny: veľkosť obličiek sa zväčšuje o 1,0-1,5 cm, rozširujú sa obličkové panvičky, glomeruly a močovody (to vedie k predispozícii k pyelonefritíde);
• Funkčné zmeny: prietok plazmy obličkami sa v prvom a druhom trimestri zvyšuje o 50 – 80 % a v treťom trimestri mierne klesá (v dôsledku poklesu hladiny kreatinínu a močoviny); pri normálnej hladine cukru v krvi sa môže vyskytnúť glukozúria; sérové elektrolyty naznačujú miernu úroveň respiračnej alkalózy.

Zmeny hepatobiliárneho systému počas tehotenstva

V dôsledku zvýšenia objemu cirkulujúcej krvi sa väčšina parametrov pečeňových funkcií môže líšiť od ich hladín u netehotných žien. Pečeň syntetizuje veľkú triedu bielkovín (okrem imunoglobulínov), fibrinogén, protrombín, faktory zrážanlivosti krvi (V, VII, X, XI, XII, XIII), fibrinolytické faktory (antitrombín III, proteíny C a S). Z pečeňových enzýmov je v krvnom sére zvýšená iba alkalická fosfatáza. Zvyšné pečeňové enzýmy (sérové transaminázy, bilirubín, γ-glutamíntranspeptidáza) sa počas fyziologického priebehu tehotenstva nemenia.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zmeny v tráviacom systéme počas tehotenstva

Nevoľnosť a vracanie sa pozorujú u 85 % tehotných žien. Povaha tohto javu nie je jasná, pozoruje sa od 6. do 16. týždňa tehotenstva a nie je spojený s patológiou matky ani plodu. 70 % tehotných žien pociťuje „pálenie záhy“ v dôsledku zvýšeného gastroezofageálneho refluxu v dôsledku vysokej polohy bránice.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Počas fyziologického tehotenstva dochádza aj k významným zmenám v centrálnom nervovom systéme.

Podľa mnohých autorov sa u prakticky zdravých žien s normálnym tehotenstvom zvyšuje počet psychoastenických, neurastenických a vegetatívne-vaskulárnych zmien. Mení sa psychoemocionálne správanie žien. V prvej polovici tehotenstva sa spolu s objavením sa určitej inhibície a zmenami vo vnímaní okolitého sveta (chuť, vôňa) zaznamenávajú poruchy nálady, ľahko sa vyskytujú jej výkyvy, neadekvátne vonkajším vplyvom. Môže prudko klesnúť zvýšená radostná nálada, objaviť sa plačlivosť, podráždenosť, podozrievavosť, zvýšená sugestibilita. Po objavení sa pohybov plodu sa formuje motivácia k materstvu, motivácie z rôznych dôvodov sa menia. Na konci tehotenstva sa pozoruje vysoká úroveň depresívnych porúch.

Predpokladá sa, že emocionálne reakcie počas tehotenstva by sa mali rozdeliť do dvoch skupín:

1. ženy, ktoré pociťujú úzkosť ako reakciu na tehotenstvo a
2. ženy, u ktorých je úzkostná reakcia charakteristickým znakom osobnosti a zvýšenie úzkosti a emocionálnej vzrušivosti je spojené s tehotenstvom. Emocionálne faktory ovplyvňujú stav hypotalamo-hypofyzárneho systému, cieľových orgánov, čo môže viesť ku komplikáciám počas tehotenstva. Platí to najmä pre ženy so zaťaženou pôrodníckou anamnézou. V skorých štádiách tehotenstva sa zaznamenáva zvýšenie vzrušivosti mozgovej kôry a aktivácia retikulárnych štruktúr stredného mozgu. S postupom tehotenstva sa vzrušivosť mozgovej kôry znižuje a aktivita synchronizujúcich subkortikálnych štruktúr sa zvyšuje. Tieto výkyvy v aktivite rôznych mozgových útvarov neprekračujú fyziologické parametre a EEG obrazec nemá patologické zmeny.

Počas tehotenstva dochádza v endokrinných orgánoch matky k významným zmenám.

Počas uplynulých 50 rokov početné štúdie endokrinných a fyziologických zmien v ženskom tele počas tehotenstva odhalili jemné mechanizmy regulácie týchto funkcií a bola určená úloha plodu a placenty pri udržiavaní tehotenského procesu. Rast a vývoj plodu závisí od intenzity a účinnosti metabolických procesov v tele matky vrátane charakteristík nových endokrinných vzťahov.

Steroidogenézu počas tehotenstva nemožno považovať za derivát jedného orgánu, je to celý systém, na ktorom sa podieľa systém matka-placenta-plod.

Z hľadiska biosyntézy steroidov predstavujú placenta a plod samostatne nedokonalé systémy, pretože obom chýbajú určité enzýmy potrebné na syntézu steroidov. Tri enzymatické systémy „matka-placenta-plod“ fungujú a navzájom sa dopĺňajú ako jeden funkčný hormonálny systém, ktorý je založený na interakcii orgánov matky a plodu:

• placenta;
• kôra nadobličiek plodu;
• fetálna pečeň, ktorá je hlavným zdrojom cholesterolu v krvi plodu (materský cholesterol sa dostáva k plodu v malom množstve). Embryonálna pečeň obsahuje veľmi aktívny 16a-hydroxylázový systém;
• Kôra nadobličiek matky produkuje DHEA, ktorý je prekurzorom estrónu a estradiolu; produkuje kortizol, ktorý sa po prechode placentou premieňa na kortizón; pečeň matky je zdrojom cholesterolu, najdôležitejšieho zdroja syntézy progesterónu; 1-alfa-DHEA konjuguje placentárne steroidy.

Progesterón a tehotenstvo

Progesterón je medzičlánkom v biosyntéze estrogénov a androgénov vo vaječníkoch, nadobličkách a placente. Hlavné množstvo progesterónu sa tvorí v placente z materského cholesterolu. Cholesterol sa premieňa na pregnenolón. Pôsobením A4- a A5-izomerázy, 3beta-ol-dehydrogenázy, sa pregnenolón premieňa na progesterón. Progesterón syntetizovaný v placente vstupuje do kôry nadobličiek plodu a matky, kde sa premieňa na aldosterón, 17a-hydroxyprogesterón a kortizol. Kôra nadobličiek plodu neobsahuje 3beta-hydroxysteroid dehydrogenázu a nemôže syntetizovať progesterón z pregnenolónu. Obsah progesterónu v krvi je nízky. Do 7. týždňa tehotenstva je hlavným zdrojom progesterónu žlté teliesko tehotenstva. Po 10. týždni je hlavným zdrojom syntézy progesterónu placenta. V prvých týždňoch tehotenstva je hladina progesterónu na úrovni fázy II menštruačného cyklu. Počas vrcholu choriového gonadotropínu v 5. – 7. týždni tehotenstva hladina progesterónu klesá, pretože produkcia hormónov v žltom teliesku začína slabnúť a placenta ešte nedosiahla svoju kapacitu na produkciu tohto hormónu. Po 10. týždni tehotenstva sa hladina progesterónu zvyšuje. V donosenom tehotenstve je placenta schopná syntetizovať až 250 mg progesterónu. Väčšina progesterónu produkovaného placentou vstupuje do materského krvného obehu. Na rozdiel od estrogénov produkcia progesterónu nezávisí od prekurzorov, uteroplacentárnej perfúzie, stavu plodu ani od toho, či je plod nažive alebo nie. Je to preto, že príspevok plodu k syntéze progesterónu je nevýznamný. Progesterón sa tiež syntetizuje a metabolizuje v decidue a membránach. Prekurzorom progesterónu v tejto syntéze je pregnenolónsulfát.

Hladina progesterónu v plodovej vode je najvyššia v 10. – 20. týždni tehotenstva, potom postupne klesá. Hladina progesterónu v myometriu je 3-krát vyššia ako v plazme matky na začiatku tehotenstva a počas donoseného tehotenstva zostáva rovnaká ako v plazme. Progesterón v plazme sa premieňa na množstvo biologicky aktívnych produktov: deoxykortikosterón (DOS), dehydroprogesterón. Predpokladá sa, že tieto metabolity sa podieľajú na udržiavaní refraktérnosti materského tela na pôsobenie angiotenzínu II. Obsah DOS počas donoseného tehotenstva je 1200-krát vyšší ako pred tehotenstvom. Placentárny progesterón je zdrojom pre syntézu kortizolu a aldosterónu nadobličkami plodu.

Predpokladá sa, že progesterón hrá počas tehotenstva mimoriadne dôležitú úlohu. Ešte pred oplodnením progesterón spôsobuje deciduálne transformácie endometria a pripravuje ho na implantáciu; podporuje rast a vývoj myometria, jeho vaskularizáciu; udržiava myometrium v stave pokoja neutralizáciou účinku oxytocínu; syntetizuje rast a vývoj mliečnych žliaz.

Progesterón je jeden z hlavných hormónov, ktoré inhibujú reakciu odmietnutia plodu sprostredkovanú T-lymfocytmi. Vysoké koncentrácie progesterónu v myometriu blokujú bunkovú imunitnú odpoveď na cudzie antigény.

Nevyhnutnosť progesterónu pre udržanie tehotenstva bola preukázaná v experimentoch, v ktorých bol potrat vyvolaný zavedením protilátok proti progesterónu. Potratu sa zabránilo zavedením progesterónu.

Estrogény a tehotenstvo

Počas tehotenstva sa tvorí veľké množstvo estrogénov a po 5-7 týždňoch tehotenstva sa takmer väčšina estrogénov produkuje v placente, a to v syncytiotrofoblaste. Pre syntézu estrogénov v placente je potrebný príjem prekurzorov od matky a plodu. Estrogény sa v placente produkujú vďaka veľmi silnému aroenzýmovému systému p450. Vďaka tomuto systému sa estrogény syntetizujú v placente z androgénov - DHEAS, pochádzajúci z plodu, sa v placente pôsobením sulfatázy premieňa na DHEA, potom na androstendión - testosterón - estrón a 17beta-estradiol.

Dehydroepiandrosterónsulfát sa v placente desulfuruje sulfatázou na androstendión. Produktom aromatizácie androstendiónu je estrón, ktorý sa premieňa na estradiol pomocou 17beta-hydroxysteroid dehydrogenázy typu I. Predpokladá sa, že táto enzymatická aktivita sa nenachádza v trofoblaste, ale v stenách placentárnych ciev. To vysvetľuje, prečo sa estrón vracia prevažne do plodu a estradiol do materského krvného obehu.

Hlavným estrogénom počas tehotenstva však nie je estrón ani estradiol, ale estriol. Estriol má nízku aktivitu, pretože sa vylučuje vo veľmi veľkých množstvách, ale tento účinok je výraznejší ako u iných estrogénov.

Estriol v placente sa tvorí z prekurzorov. DHEAS z fetálnych nadobličiek vstupuje do fetálnej pečene, kde dochádza k 16alfa-hydroxylácii a tvorí sa 1-alfa-hydroxydehydroepiandrosterónsulfát. Estriol sa tvorí z tohto prekurzora v placente prostredníctvom aromatázovej aktivity. Po narodení 16-hydroxylová aktivita u novorodenca rýchlo mizne. Estriol v materskej krvi sa konjuguje za vzniku sulfátov a glukuronidov a sulfoglukuronidov estriolu a vylučuje sa močom.

Výskumníci zistili, že príspevok matky k syntéze estrogénu je nevýznamný. Zistilo sa teda, že pri fetálnej anencefálii, keď chýbajú normálne fetálne nadobličky, je hladina estrogénu extrémne nízka. Fetálne nadobličky hrajú kľúčovú úlohu v syntéze estrogénu. V donosenom tehotenstve sú fetálne nadobličky približne rovnaké ako u dospelého a vážia 8 – 10 g alebo viac. Morfologicky pozostávajú z fetálnej zóny, ktorá zaberá 85 % žľazy, a samotnej kôry, ktorá zaberá iba 15 % žľazy, a práve z tejto časti sa vytvoria nadobličky dieťaťa. Fetálne nadobličky majú silnú steroidogenézu. V donosenom tehotenstve vylučujú 100 až 200 mg/dl steroidov, zatiaľ čo dospelý človek produkuje iba asi 35 mg/dl.

Nadobličky plodu sa podieľajú na biochemických procesoch vedúcich k dozrievaniu semenníkov plodu a vyvolaniu pôrodu, preto je regulácia steroidogenézy mimoriadne dôležitá pre vývoj tehotenstva. Doteraz nebola otázka regulácie steroidogenézy nadobličkami vyriešená, hoci sa uskutočnilo množstvo štúdií. Vedúcu úlohu v steroidogenéze zohráva ACTH, ale na začiatku tehotenstva nadobličky rastú a začínajú fungovať bez ACTH, pravdepodobne pod vplyvom choriového gonadotropínu. Predpokladalo sa, že fetálny prolaktín stimuluje rast a steroidogenézu nadobličiek, pretože sa zvyšuje súbežne s ich vývojom, ale to sa v experimentálnych štúdiách nepotvrdilo, navyše, keď boli tehotné ženy liečené parlodelom, hladina steroidogenézy sa neznížila. Boli vyslovené predpoklady o trofickej úlohe rastového hormónu, rastových faktorov. Je možné, že neidentifikované rastové faktory sa lokálne tvoria v placente.

Prekurzormi steroidogenézy v nadobličkách sú lipoproteíny s nízkou hustotou (LDL), ktoré sú stimulované ACTH prostredníctvom zvýšenia LDL receptorov.

V fetálnych nadobličkách sú inzulínu podobné rastové faktory (IGF-I a IGF-II) mimoriadne dôležité pri prenose trofického účinku ACTH, najmä IGF-II, ktorého produkciu ACTH stimuluje.

Nadobličky tiež syntetizujú inhibín a aktivín. Aktivín zvyšuje účinok ACTH a inhibín inhibuje mitogenézu buniek nadobličiek. V experimentoch aktivín podporoval prechod buniek nadobličiek zo syntézy DHEAS na syntézu kortizolu. Zdá sa, že aktivín sa podieľa na prestavbe fetálnej zóny nadobličiek po narodení.

Tiež sa predpokladá, že estrogény sa podieľajú na regulácii steroidogenézy v nadobličkách a podľa princípu spätnej väzby smerujú steroidogenézu k tvorbe DHEAS. Po narodení, s poklesom hladiny estrogénov, nadobličky plodu prechádzajú na typ hormonálnej produkcie, ktorý je charakteristický pre dospelých.

Hladiny estrogénu v tele matky sa určujú nasledovne.

1. Estrón sa začína tvoriť od 6. do 10. týždňa tehotenstva. Do konca tehotenstva sa jeho hladina pohybuje v širokom rozmedzí od 2 do 30 ng/ml a jeho stanovenie nemá veľký klinický význam.
2. Estradiol sa objavuje v 6. – 8. týždni tehotenstva a tiež značne kolíše od 6 do 40 ng/ml, pričom polovica je fetálneho a polovica materského pôvodu.
3. Estriol sa začína produkovať v 9. týždni, postupne sa zvyšuje, dosahuje plató v 31. – 35. týždni a potom sa opäť zvyšuje.

Ak sa počas tehotenstva hladiny estrónu a estradiolu zvýšia stonásobne, potom sa hladina estriolu zvýši tisícnásobne.

Úloha estrogénov počas tehotenstva je mimoriadne dôležitá:

• ovplyvňujú všetky biochemické procesy v maternici;
• spôsobujú proliferáciu krvných ciev v endometriu, zvyšujú prietok krvi do maternice. Predpokladá sa, že zvýšený prietok krvi v maternici je hlavnou funkciou estriolu a je spojený s aktiváciou syntézy prostaglandínov;
• zvýšiť absorpciu kyslíka tkanivami, energetický metabolizmus, enzýmovú aktivitu a syntézu nukleových kyselín;
• hrajú dôležitú úlohu pri uhniezdení oplodneného vajíčka;
• zvýšiť citlivosť maternice na oxytotické látky;
• majú veľký význam v metabolizme vody a soli atď.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]