Adaptácia materského organizmu na tehotenstvo

Tehotenstvo kladie veľké požiadavky na telo ženy. Na zabezpečenie životne dôležitých aktivít, rastu a vývoja plodu sa v materskom tele objavujú významné zmeny, ktoré postihujú prakticky všetky telesné systémy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Zmeny v kardiovaskulárnom systéme počas tehotenstva:

• Objem cirkulujúcej krvi (BCC) sa mení od 6 týždňov tehotenstva, pričom sa zvyšuje v priemere o 40-50%. BCC rýchlo rastie na 20-24 týždňov a zostáva na tejto úrovni až do dodávky;
• V súvislosti so zvýšením BCC sa srdcový výkon zvýšil o 40%; zvýšená srdcová frekvencia a objem zdvihu o 30-40%. Arteriálny tlak a odolnosť cievnej steny sa znižujú približne do polovice tehotenstva a potom v treťom trimestri sa krvný tlak zvyšuje na úroveň mimo tehotenstva.

[7], [8], [9], [10], [11]

V tehotenstve dochádza k významným hematologickým zmenám

• Objem plazmy sa zvyšuje;
• Zvyšuje sa počet krvných buniek. Úroveň erytrocytov sa zvyšuje, ale objem plazmy narastá trikrát viac ako objem erytrocytov. Existuje riedenie krvi, fyziologická "anémia". Nižšia normálna hladina hemoglobínu je 100 g / l alebo 30% hematokrit;
• Celkový počet bielych krviniek sa zvyšuje. Celkové leukocyty a lymfocyty je 9-15x10 ⁹ buniek / liter, niekedy dochádza k posunu v normálnej formule krvi k nezrelých (tyčová) buniek;
• Hladina krvných doštičiek sa prakticky nemení a je normálna, 140 až 400 x ¹⁰⁹ buniek / l;
• Faktory krvnej koagulácie významne vzrastajú počas tehotenstva. Zvlášť faktor VIII a fibrinogén znižuje aktivitu fibrinolytického systému, čo vedie k hyperkoagulácii a zvyšuje riziko trombózy.
• ESR sa zvyšuje.

Zmeny v dýchacom systéme

• Potreba kyslíka sa zvyšuje o 20%, P02 sa nemení;
• Objem vzduchu zmenený dychom sa zvyšuje o 40%, zvyškový objem klesá o 20%;
• PH krvi sa nemení;
• V spojení so zvýšenou ventiláciou pCO2 klesá na 28-32 mm Hg. (zvýšené vetranie sa vyskytuje pod vplyvom progesterónu);
• Anatomické zmeny: uhol hrudníka sa trochu zväčší a membrána stúpa vyššie.

[12], [13], [14], [15], [16]

Fyziologické zmeny funkcie obličiek počas tehotenstva

• Anatomické zmeny: veľkosť obličiek stúpa o 1,0-1,5 cm, rozšírenie panvy, glomerulov a močovodov (vedie k predispozícii k pyelonefritíde);
• Funkčné zmeny: tok plazmy cez obličky sa v prvom a druhom trimestri zvyšuje o 50-80% a mierne klesá v III. Trimestri (znížením hladiny kreatinínu a močoviny); Glukozúria môže mať normálnu hladinu cukru v krvi; elektrolyty krvného séra naznačujú priemernú úroveň respiračnej alkalózy.

Zmeny v hepatobiliárnom systéme počas tehotenstva

V súvislosti s nárastom objemu cirkulujúcej krvi sa väčšina indikátorov funkcie pečene môže líšiť od ich hladiny u netehotných. V pečeni je syntéza veľkou triedu proteínov (iných ako imunoglobulíny), syntéza fibrinogénu, protrombínu, koagulačné faktory (V, VII, X, XI, XII, XIII), fibrinolytickej faktory (antitrombín III, proteínu C a S). Z hepatálnych enzýmov v sére sa zvyšuje len alkalická fosfatáza. Zostávajúce pečeňových enzýmov (sérové transaminázy, bilirubín, y-glutamín transpeptidázy) sa nemení fyziologické tehotenstvo.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Zmeny v zažívacom systéme počas tehotenstva

Nevoľnosť, zvracanie sa pozoruje u 85% tehotných žien. Povaha tohto javu nie je jasná, pozoruje sa od 6 do 16 týždňov tehotenstva a nie je spojená s patológiou matky ani plodu. U 70% tehotných žien sa pozoruje "pálenie záhy" kvôli zvýšenému gastroezofageálnemu refluxu kvôli vysokej stálosti membrány.

[25], [26], [27], [28], [29]

Pri fyziologickom tehotenstve dochádza k významným zmenám v centrálnom nervovom systéme

Podľa mnohých autorov u takmer zdravých žien s normálnym tehotenstvom sa zvyšuje počet psychoastenických, neurasténových a vegeta-ciekulárnych zmien. Psycho-emocionálne správanie sa žien sa mení. V prvej polovici tehotenstva, spolu s výskytom istej inhibície a zmien vo vnímaní okolitého sveta (chuť, vôňa), sa pozorujú poruchy nálady, jeho výkyvy sa ľahko prejavujú a neprimerané vonkajším vplyvom. Zvýšená radostná nálada môže prudko klesnúť, je tu slzosť, podráždenosť, podozrievavosť, zvýšená sugestibilita. Po vzniku fetálneho pohybu sa vytvára motivácia materstva, motivácia sa mení z rôznych dôvodov. Na konci tehotenstva dochádza k vysokej úrovni depresívnych porúch.

Predpokladá sa, že emočné reakcie počas tehotenstva by mali byť rozdelené do dvoch skupín:

1. ženy, ktorých úzkosť je reakciou na tehotenstvo a
2. ženy, ktorých úzkostná reakcia je charakteristickou črtou jedinca, a nárast úzkosti a emocionálnej excitability je spojený s tehotenstvom. Emocionálne faktory ovplyvňujú stav hypotalamus-hypofyzárny systém, cieľové orgány a preto môžu počas tehotenstva vzniknúť komplikácie. Platí to najmä pre ženy s anamnézou v pôrodníctve. V počiatočných štádiách tehotenstva došlo k zvýšeniu excitability mozgovej kôry a aktivácii retikulárnych štruktúr stredného mozgu. Keď sa gravidita postupuje, excitabilita mozgovej kôry sa znižuje, aktivita synchronizujúcich subkortikálnych štruktúr sa zvyšuje. Tieto kolísania aktivity rôznych mozgových foriem nepresahujú hranice fyziologických parametrov a vzor EEG nemá patologické zmeny.

V súvislosti s tehotenstvom dochádza k významným zmenám v endokrinných orgánoch matky

Za posledných 50 rokov mnohé štúdie o endokrinných a fyziologických zmenách v tele ženy počas tehotenstva odhalili tenké mechanizmy na reguláciu týchto funkcií, úlohu plodu a placenty pri udržiavaní tehotenského procesu. Rast plodu závisí od intenzity a účinnosti metabolických procesov v tele matky vrátane charakteristík nových endokrinných vzťahov.

Steroidogenéza v tehotenstve nemožno považovať za derivát jedného orgánu, je to celkový systém, v ktorom sa zúčastňuje systém matka-placenta-plod.

Z hľadiska biosyntézy steroidov samotná placenta a plod sú nedokonalými systémami, pretože obidva nemajú určité enzýmy potrebné na syntézu steroidov. Tri enzýmové systémy "matka-placenta-plod" pracujú navzájom dopĺňajúce sa ako jediný funkčný hormonálny systém, ktorý je založený na interakcii orgánov matky a plodu:

• placentu;
• nadobličková kôra plodu;
• fetálna pečeň, ktorá je hlavným zdrojom cholesterolu vo fetálnej krvi (materský cholesterol preniká do plodu v malých množstvách). Embryonálna pečeň obsahuje veľmi aktívny systém 16a-hydroxylázy;
• nadobličková kôra matky produkuje DEA, ktorá je prekurzorom estrónu a estradiolu; produkuje kortizol, ktorý prechádza placentou a mení sa na kortizón; materská pečeň je zdrojom cholesterolu, najdôležitejším zdrojom syntézy progesterónu; 1balfa-DEA, konjugované placentálne steroidy.

Progesterón a tehotenstvo

Progesterón je medziprodukt v biosyntéze estrogénov a androgénov vo vaječníkoch, nadobličkách a placentách. Hlavné množstvo progesterónu sa tvorí v placenty z materského cholesterolu. Cholesterol sa premení na pregnenolón. Pod pôsobením A4-u, A5 izomerázy, Zbeta-ol dehydrogenázy, pregnenolónu sa prevedie na progesterón. Progesterón syntetizovaný v placentách padá do nadobličkovej kôry plodu a matky, kde sa prevádza na aldosterón, 17a-hydroxyprogesterón a kortizol. Nadledvinová kôra plodu neobsahuje zbeta-hydroxysteroid dehydrogenázu a nemôže syntetizovať progesterón z pregnenolónu. Obsah progesterónu v krvi je malý. Pred 7 týždňami tehotenstva je hlavným zdrojom progesterónu žlté teliesko tehotenstva. Po 10 týždňoch je hlavným zdrojom syntézy progesterónu placenta. V prvých týždňoch tehotenstva je hladina progesterónu na úrovni II fázy menštruačného cyklu. Počas vrcholu chorionického gonadotropínu v priebehu 5-7 týždňov tehotenstva klesá hladina progesterónu, Produkcia hormónov začína vyblednúť v žltom tele a placenta ešte nedosiahla svoju silu pri produkcii tohto hormónu. Po 10 týždňoch tehotenstva stúpa hladina progesterónu. Pri úplnom tehotenstve je placenta schopná syntetizovať až 250 mg progesterónu. Väčšina progesterónu produkovaného placentou vstupuje do krvného obehu matky. Na rozdiel od estrogénov, produkcia progesterónu nezávisí od jeho predchodcov, utero-placentárnej perfúzie, za podmienok plodu a dokonca od toho, či je plod živý alebo nie. Je to preto, že príspevok plodu k syntéze progesterónu je zanedbateľný. Dekidua a membrány tiež syntetizujú a metabolizujú progesterón. Progesterónový prekurzor v tejto syntéze je pregnenolón-sulfát.

Úroveň progesterónu v amniotickej tekutine je maximálna v období gravidity 10-20 týždňov, potom sa postupne znižuje. Úroveň progesterónu v myometriu je trikrát vyššia ako v plazme matky v počiatočných štádiách tehotenstva a zostáva rovnaká ako v plazme v termínovom tehotenstve. Progesterón v plazme sa konvertuje na množstvo biologicky aktívnych produktov: deoxykortikosterón (DOS), dehydroprogesterón. Predpokladá sa, že tieto metabolity sa podieľajú na udržaní refraktérnosti materského tela na pôsobení angiotenzínu II. Obsah DOS z hľadiska plodného tehotenstva je 1200 krát vyšší ako pred tehotenstvom. Placentový progesterón je zdrojom syntézy kortizolu a aldosterónu nadobličkami plodu.

Predpokladá sa, že progesterón počas tehotenstva hrá veľmi dôležitú úlohu. Ešte pred oplodnením spôsobuje progesterón dekadentné transformácie endometria a pripravuje ho na implantáciu; podporuje rast a vývoj myometria, jeho vaskularizáciu; udržiava myometriku v pokoji, neutralizuje účinky oxytocínu; syntetizuje rast a vývoj mliečnych žliaz.

Progesterón je jedným z hlavných hormónov, ktorý inhibuje reakciu fetálneho odmietnutia sprostredkovanú T-bunkami. Vysoká koncentrácia progesterónu v myometriu blokuje bunkovú imunitnú odpoveď na cudzie antigény.

Potreba progesterónu pri udržiavaní tehotenstva sa ukázala v experimentoch, pri ktorých bolo prerušenie tehotenstva vyvolané podaním protilátok na progesterón. Potratom sa zabránilo zavedením progesterónu.

Estrogény a tehotenstvo

Počas tehotenstva, veľké množstvo estrogénu a po 5-7 týždňoch tehotenstva je prakticky väčšina estrogén produkovaný placentou, je to v syncytiotrofoblastu. Pre syntézu estrogénov v placente musí prúdiť do nej z matku a plod prekurzorov. Estrogény sa produkujú v placentách kvôli veľmi silnému aromaenzýmu systému p450. S týmto systémom, placenty, estrogény sú syntetizované z androgénov - DEAS pochádzajúce z plodu prevedená na DHEA sulfatázy v placente, potom androstendiónu - testosterónu - estrón a 17beta-estradiolu.

Dehydroepiandrosterón-sulfát je odsírený v placenty sulfatázou na androstendión. Výrobkom aromatizácie androstendiónu je estrón, ktorý sa pri pôsobení 17ß-hydroxysteroidnej dehydrogenázy typu I premení na estradiol. Predpokladá sa, že táto enzymatická aktivita nie je v trofoblaste, ale v stenách ciev placenty. To vysvetľuje, prečo sa estrón väčšinou vracia k plodu a estradiol do materského krvného obehu.

Hlavným estrogénom v tehotenstve nie je estrón a estradiol, ale estriol. Estriol má nízku aktivitu, pretože sa uvoľňuje vo veľmi veľkých množstvách, ale toto pôsobenie je významnejšie ako iné estrogény.

Estriol v placenty sa tvorí z prekurzorov. DEAC z nadobličiek vstupuje do pečene plodu, kde dochádza k 16alfa-hydroxylácii a vzniká 1 balsa-hydroxydehydroepiandrosterón-sulfát. Z tohto prekurzora v placenty cez aromatázovú aktivitu sa vytvára estriol. Po pôrode novorodenca rýchlo zmizne 16-hydroxylová aktivita. Estriol v materskej krvi je konjugovaný s tvorbou sulfátov a glukuronidov a sulfoglukuronidového estriolu a vylučovaný močom.

Výskumníci zistili, že príspevok matky na syntézu estrogénov je zanedbateľný. Takže sa zistilo, že s anencefalou plodu, keď neexistujú žiadne normálne nadobličkové žľazy plodu, hladina estrogénov je extrémne nízka. Nadledvové žľazy plodu zohrávajú kľúčovú úlohu pri syntéze estrogénov. Pri plnoletom tehotenstve nadobličkové žľazy plodu sú približne rovnaké ako dospelé osoby a vážia 8-10 g alebo viac. Morfologicky sa skladajú z plodu zóny, ktorý zaujíma 85% prostaty, a skutočné mozgovej kôry, ktorá zaberá iba 15% žľazy, a to je z tejto časti nadobličiek vytvorí dieťa. Nadledvové žľazy plodu majú silnú steroidogenézu. V plnej miere vylučujú 100 až 200 mg / dl steroidov, zatiaľ čo dospelý produkuje len asi 35 mg / dl.

Nadobličiek plodu sú zapojené do biochemických procesov, ktoré vedú ku zrenie plodu semenníkov a v úsilí o narodení, takže regulácia tvorby steroidov je nesmierne dôležitá vo vývoji tehotenstva. Doteraz nebol vyriešený problém regulácie steroidogenézy nadobličkami, aj keď sa uskutočnili početné štúdie. Hlavnú úlohu v steroidogenézy patrí ACTH, ale na začiatku tehotenstva nadobličky začnú rásť a funkcie, bez toho aby ACTH, prípadne pod vplyvom ľudského choriogonadotropínu. Naznačujú, že prolaktín stimuluje rast ovocia a adrenálnej steroidogenézy, pretože zvyšuje paralelne k ich vývoja, ale nebola potvrdená v experimentálnych štúdií, viac ako v liečbe tehotnej hladiny Parlodel steroidogenézy sa neznížil. Boli tu návrhy na trofickú úlohu rastového hormónu, rastové faktory. Je možné, že v placenty sa vytvárajú lokálne neidentifikované rastové faktory.

Prekurzory steroidogenézy v nadobličkách sú lipoproteíny s nízkou hustotou (LDL), ktoré sú stimulované ACTH prostredníctvom zvýšenia receptorov - LDL.

V nadobličkách sú inzulínové rastové faktory (IGF-I a IGF-II) mimoriadne dôležité pri prenose trofickej ACTH aktivity, najmä IGF-II, ktorej produkcia je stimulovaná ACTH.

Nadledvové žľazy tiež syntetizujú inhibín a aktivín. Aktivín posilňuje účinok ACTH a inhibíciu inhibuje mitogenézu nadobličiek. Actinín v experimentoch prispel k prechodu nadobličiek na syntézu DEAC pri syntéze kortizolu. Aktivín sa zrejme zúčastňuje po pôrode pri remodelácii zóny nadobličiek.

Predpokladá sa tiež, že pri regulácii steroidogenézy v nadobličkách sa zúčastňujú estrogény a na základe spätnej väzby priama steroidogenéza smerom k tvorbe DEAC. Po pôrode s poklesom hladiny estrogénu prechádzajú nadobličkové žľazy plodu na typ hormonálnej produkcie, ktorá je charakteristická pre dospelých.

Hladiny estrogénu v matke sú definované nasledovne.

1. Estrone sa začína produkovať od 6-10 týždňov tehotenstva. Na konci tehotenstva je jej hladina v rozmedzí od 2 do 30 ng / ml a jeho definícia nemá veľký klinický význam.
2. Estradiol sa objavuje v 6-8 týždňoch tehotenstva a tiež sa značne líši od 6 do 40 ng / ml, polovica ovocia, polovica pôvodu.
3. Estriol začína produkovať od 9 týždňov, postupne sa zvyšuje, dosahuje plošinu v 31-35 týždňoch a potom sa znova zvyšuje.

Ak počas tehotenstva stúpajú hladiny estrónu a estradiolu stonásobne, potom sa hladina estriolu zvyšuje tisíckrát.

Extrémne veľká úloha estrogénov v tehotenstve:

• ovplyvňujú všetky biochemické procesy v maternici;
• spôsobiť rast ciev v endometriu, zvýšiť tok krvi do maternice. Predpokladá sa, že zvýšenie toku krvi v maternici je hlavnou funkciou estriolu a je spojené s aktiváciou syntézy prostaglandínov;
• zvýšenie absorpcie tkanivového kyslíka, energetického metabolizmu, enzýmovej aktivity a syntézy nukleových kyselín;
• zohrávajú dôležitú úlohu pri nidácii ovocného vajca;
• zvýšiť citlivosť maternice na oxytetiká;
• majú veľký význam pri metabolizme vody a soli, atď.

[30], [31], [32]