Otvorené placebo v klinike: Malý prínos, veľké očakávania

Môžete pacientovi úprimne povedať: „Toto je placebo“, dať mu kapsulu... a stále dosiahnuť úžitok? Nedávna metaanalýza v časopise Scientific Reports zhromaždila 60 randomizovaných otvorených štúdií s placebom (OLP) a poskytla doteraz najkomplexnejšiu odpoveď: OLP v priemere vyvolávajú malý, ale štatisticky významný účinok v širokom spektre výsledkov. Účinok je silnejší u klinických pacientov a takmer výlučne na základe vlastných hlásení, zatiaľ čo vplyv na objektívne metriky (fyziologické/behaviorálne ukazovatele) je malý a nepresvedčivý.

Pozadie

Klasický placebo efekt v klinickej praxi vždy narážal na etiku: pacienta nemožno oklamať, aby zmiernil príznaky, a bez „maskovania“ sa zdá, že placebo nefunguje. Na tomto pozadí sa objavila myšlienka otvoreného placeba (OLP): podanie kapsúl alebo liečebného rituálu, úprimné informovanie pacienta, že neobsahujú žiadnu účinnú látku, ale vysvetlenie, ako očakávania, podmienené reflexy a samotný rituál môžu spustiť prirodzené mechanizmy úľavy. Za posledných 10 – 15 rokov sa objavili desiatky malých randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) OLP pre bolesti dolnej časti chrbta, syndróm dráždivého čreva, alergickú nádchu, nespavosť, návaly horúčavy, úzkosť a únavu. Vzorec výsledkov sa opakuje: samohodnotené príznaky sa zlepšujú, niekedy citeľne, ale objektívne markery (hormóny, schody, funkcia pľúc atď.) sa menia len málo alebo nekonzistentne. Vzhľadom na malé vzorky, variabilnú kvalitu pokynov a heterogénne kontroly zostala oblasť „voľná“: nebolo jasné, aká bola skutočná veľkosť účinku, kto mal vyšší účinok (klinickí pacienti alebo zdraví dobrovoľníci), akú úlohu zohrala sugestívnosť vysvetlení a pri ktorých výsledkoch (subjektívne vs. objektívne) by sa mal očakávať prínos. To vytvorilo dopyt po aktualizovanej, rozsiahlej metaanalýze: zhromaždiť všetky randomizované kontrolované štúdie zamerané na otvorené laboratórium (OLP), oddeliť ich podľa typov populácií a výsledkov, posúdiť riziko systematických chýb a pochopiť, kde je „čestné placebo“ zmysluplným a etickým nástrojom a kde od neho nemožno nič očakávať.

Hlavná vec je v číslach

• Prehľad zahŕňal 60 RCT / 63 porovnaní (≈4,6 tisíc účastníkov), vyhľadávanie sa uskutočnilo v 8 databázach do 9. novembra 2023, protokol bol registrovaný v PROSPERO a navrhnutý podľa PRISMA-2020.
• Celkový účinok OLP: SMD 0,35 (95 % CI 0,26 – 0,44; p < 0,0001; I² ≈ 53 %) – malý, ale stabilný.
• Klinické vs. neklinické vzorky: SMD 0,47 vs. 0,29 – rozdiel je významný (OLP „fungujú“ viac u pacientov).
• Sebahodnotenia vs. objektívne výsledky: SMD 0,39 vs. 0,09 – to znamená, že účinok sa prejavuje takmer výlučne v sebahodnotení symptómov a na základe „tvrdých“ ukazovateľov je blízky nule.
• Sugestívnosť inštrukcie (ako názorne bola účastníkom vysvetlená sila placeba) zmierňuje účinok: bez „inšpiratívneho“ zdôvodnenia neboli žiadne výsledky, s ním áno, hoci formálne rozdiely medzi úrovňami sugestibility nedosiahli významnosť. Prediktívne intervaly pre „vysokú sugestibilitu“ takmer neobsahovali nulu.
• Typ kontroly (čakanie, bežná terapia, skryté placebo, žiadna liečba) zásadne neovplyvnil rozsah účinku – všade boli pozorované významné malé až stredné účinky.

Čo je nové? Autori po prvýkrát priamo porovnali účinnosť OLP medzi klinickými a neklinickými skupinami a medzi výslednými formami. Predchádzajúce metaanalýzy buď posudzovali tieto časti samostatne, alebo ich nezlúčili do jedného modelu. Tu bolo vďaka zvýšenej testovacej základni možné otestovať obe hypotézy naraz – a potvrdiť, že „čestné placebo“ je obzvlášť citlivé na to, koho a ako meriame.

Ako sa to robilo (a prečo je táto metóda dôležitá)

• Zhromaždili sme randomizované kontrolované štúdie o perorálnej lipidemii (OLP) z rokov 2001 – 2023: od bolesti, úzkosti a alergickej rinitídy až po únavu a akademický stres; 37 neklinických a 23 klinických štúdií, trvanie – od 1 do 90 dní (medián 7). Samostatne boli analyzované vlastné hlásenia a objektívne výsledky; heterogenita je mierna.
• Skontrolovali sme publikačné skreslenie (lievikový graf, Eggerov test - žiadne dôkazy o systematickom publikačnom skreslení; Fail-Safe-N ≈ 3111). Vykonali sme citlivé analýzy: vylúčili sme odľahlé hodnoty a štúdie s vysokým rizikom systematickej chyby a tiež sme vypočítali trojúrovňový model (účinky sú vnorené v štúdiách) - závery sme potvrdili.

Čo to znamená pre prax?

• Kde je vhodné vyskúšať OLP:
  • stavy s vedúcimi príznakmi podľa sebahodnotenia (bolesť, úzkosť, únava, funkčné ťažkosti),
  • keď je klamstvo neprijateľné, ale chce sa použiť očakávania/rituál liečby bez etického konfliktu,
  • ako doplnok k štandardnej starostlivosti (TAU), a nie namiesto nej.
• Ako prezentovať „úprimné placebo“:
  • premyslené pokyny (placebo spúšťa prirodzené mechanizmy, pozitívny prístup nie je potrebný, dôležitý je záväzok),
  • rituál a formát (tableta/kapsula/sprej) – ako kotvy očakávaní,
  • transparentnosť a spoločné rozhodovanie s pacientom.

A predsa by si nemali robiť ilúzie. Tam, kde sú výsledky objektívne (hormóny, kroky, fyziológia), celkovo v rámci oblastí metaanalýzy OLP nemenia takmer nič. Nejde o „mágiu bez účinnej látky“, ale o riadenie očakávaní a pozornosti, ktoré je výraznejšie na subjektívnej stránke prežívania choroby.

Obmedzenia, o ktorých sami autori úprimne píšu

• Malé veľkosti vzoriek v mnohých RCT ⇒ riziko „efektu malej štúdie“. Sú potrebné rozsiahle a dlhodobé štúdie, najmä v klinických skupinách.
• Absencia zaslepenia pre OLP a prevalencia samohlásenia zvyšujú riziko skreslenia – a to aj pri dobrom dizajne.
• Opakovateľnosť a nezávislosť: významná časť práce pochádza od tých istých výskumných tímov; táto oblasť potrebuje viac nezávislých skupín.

Kam by sa mali výskumníci ďalej zamerať?

• Objektívnejšie výsledky v klinických randomizovaných kontrolovaných štúdiách OLP (spánok, aktivita, biomarkery).
• Testy udržateľnosti účinku (sledovanie po mesiacoch), a nie len „dnes-zajtra“.
• Porovnanie „úprimného placeba“ s ritualizovanými aktivitami (dýchanie, písanie denníka, digitálne rituály) na oddelenie príspevku inštrukcií a rituálov.

Záver

„Placebo bez klamstva“ nie je trik, ale technologická práca s očakávaniami. Naozaj zmierňuje subjektívne príznaky, najmä u pacientov, ak je predložené jasné a úctivé vysvetlenie. Neočakávajte však zázraky v objektívnych ukazovateľoch: tu je „úprimné placebo“ stále slabé.

Zdroj: Fendel JC a kol. Účinky otvorených placeb v rôznych populáciách a výsledky: aktualizovaný systematický prehľad a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií. Scientific Reports, 15. augusta 2025. Otvorený prístup. https://doi.org/10.1038/s41598-025-14895-z