Vitamín D proti zápalovému ochoreniu čriev: od nedostatku k cielenej liečbe

Zápalové ochorenia čriev (IBD) – Crohnova choroba a ulcerózna kolitída – už dávno nie sú len príbehom o imunite. Nová recenzia v časopise Nutrients podčiarkuje nahromadené údaje: vitamín D nie je len „o kostiach“, ale aj moderátor imunitnej odpovede, mikrobioty a integrity črevnej bariéry a jeho nedostatok u pacientov s IBD je spojený s vyššou aktivitou ochorenia, horším hojením slizníc, infekciami a rizikami osteoporózy. Autori vyzývajú na prechod od formálneho „dopite vitamín“ k personalizovanému manažmentu stavu 25(OH)D – s ohľadom na fenotyp IBD, terapiu a komorbidity.

Vitamín D pôsobí prostredníctvom receptora VDR prítomného v črevnom epiteli a imunitných bunkách. Znižuje prozápalové reakcie Th1/Th17, podporuje regulátory T, znižuje TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ a zvyšuje IL-10 a TGF-β. Súčasne posilňuje bariérovú funkciu: zvyšuje expresiu proteínov s tesným spojením (klaudín, okludín, ZO), ovplyvňuje mucínovú vrstvu a udržiava priepustnosť pod kontrolou. Nakoniec, prostredníctvom svojho účinku na mikrobiotu, zvyšuje podiel baktérií produkujúcich kyselinu maslovú (napr. Faecalibacterium prausnitzii ) a antimikrobiálnych peptidov (katelicidín, β-defenzíny). Celkovo to vysvetľuje, prečo sa nízka hladina 25(OH)D u pacientov s IBD tak často „rýmuje“ s exacerbáciami.

Pozadie štúdie

Zápalové ochorenia čriev (IBD) – Crohnova choroba a ulcerózna kolitída – majú celosvetovo rastúcu prevalenciu a čoraz častejšie sa začínajú prejavovať v mladom veku. Ich patogenéza je viaczložková: genetická predispozícia, dysbióza mikrobioty, poruchy epitelovej bariéry a dysregulácia vrodenej/adaptívnej imunity (pričom odpoveď Th1/Th17 prevyšuje regulátory T). Na tomto pozadí už vitamín D nemožno považovať za „kostný vitamín“: je to sekosteroidný hormón s receptorom VDR v črevnom epiteli a imunitných bunkách, ktorý ovplyvňuje transkripciu stoviek génov, tesné slizničné spojenia, produkciu antimikrobiálnych peptidov a „jemné doladenie“ zápalu.

U pacientov s IBD je deficit 25(OH)D obzvlášť častý: je ovplyvnený malabsorpciou a steatoreou počas aktívneho zápalu, reštriktívnymi diétami, resekciami čriev, dlhodobou liečbou steroidmi/PPI, nízkym vystavením slnku a zníženou fyzickou aktivitou. Nízke hladiny 25(OH)D v observačných štúdiách sú spojené s vyššou aktivitou ochorenia, častými exacerbáciami, hospitalizáciami, infekčnými komplikáciami a rizikom úbytku kostnej hmoty. Biologickú vierohodnosť takýchto súvislostí podporujú nasledujúce mechanizmy: vitamín D posúva rovnováhu cytokínov smerom k tolerancii (↓TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ; ↑IL-10), posilňuje bariéru (klaudín/okludín/ZO-1), moduluje zloženie mikrobioty (vrátane producentov butyrátu) a znižuje priepustnosť sliznice.

Údaje o intervenciách však zostávajú heterogénne. Randomizované a prospektívne štúdie sa líšia v dávkach a formách D (D3/D2), východiskových hladinách 25(OH)D, cieľových prahoch „dostatočnosti“, trvaní sledovania a koncových bodoch (klinické indexy, fekálny kalprotektín, endoskopické hojenie). Existujú signály, že optimalizácia stavu D môže zlepšiť kontrolu zápalu a kvalitu života a byť spojená s lepšou odpoveďou na biologickú liečbu (anti-TNF atď.), ale kauzálne závery a terapeutické „predpisy“ si stále vyžadujú štandardizované randomizované kontrolované štúdie (RCT). Diskutujú sa aj genetické modifikátory (polymorfizmy VDR a enzýmy metabolizmu vitamínu D), ktoré môžu vysvetliť rozdiely v odpovedi medzi pacientmi.

Súčasným cieľom tejto štúdie je preto zhromaždiť rôznorodé mechanistické a klinické údaje, odkloniť sa od prístupu „jedna dávka pre všetkých“ k personalizovanej liečbe stavu 25(OH)D u pacientov s IBD, berúc do úvahy fenotyp ochorenia, aktivitu zápalu, index telesnej hmotnosti, riziko malabsorpcie, súbežnú liečbu a sezónnosť. Praktickým cieľom je integrovať liečbu vitamínom D do štandardnej liečby IBD spolu so železom a vápnikom: pravidelné monitorovanie 25(OH)D, jasné cieľové rozmedzia, korekčné algoritmy a hodnotenie bezpečnosti (vápnik, funkcia obličiek), aby bariéra, mikrobiota a imunitná odpoveď nefungovali „nesynchronizovane“, ale v prospech remisie.

Čo presne recenzia ukázala?

• Nedostatok je bežný. Pacienti s IBD často začínajú s nízkou hladinou 25(OH)D; to je spojené s aktivitou ochorenia, horšou remisiou a komplikáciami (vrátane infekcií a úbytku kostnej hmoty)
• Biológia sa hodí. D-hormón pôsobí súčasne na tri patogenetické okruhy – imunitu, bariéru a mikrobiotu – čo znamená, že intervencia je biologicky prijateľná.
• Už existujú terapeutické náznaky. Údaje o pridávaní vitamínu D k štandardnej liečbe boli systematizované: s optimalizáciou hladín 25(OH)D sa častejšie pozoruje lepšia kontrola zápalu a kvalita života; diskutujú sa aj interakcie s biologickými liekmi (anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab).
• Je potrebná „presnosť“. Autori navrhujú prechod od „jednej dávky pre všetkých“ k presnému prístupu: výber formy/dávky, cieľovej úrovne a frekvencie monitorovania na základe fenotypu IBD, telesnej hmotnosti, súbežnej liečby a rizika malabsorpcie.

Prečo je to pre klinických lekárov dôležité? Pretože vitamín D ovplyvňuje viac než len kostru. U imunosuprimovaných pacientov je jeho nedostatok spojený s väčšou náchylnosťou na infekcie; u pacientov s aktívnym zápalom so zhoršeným hojením slizníc. Prehľad nám tiež pripomína genetické „maličkosti“: polymorfizmy v génoch VDR a dráhy vitamínu D môžu vysvetliť rozdiely v reakcii na liečbu (vrátane biológie). Celkovo je to argument pre systémovú liečbu stavu 25(OH)D ako súčasti dráhy IBD.

Čo to znamená pre ľudí s IBD práve teraz

• Kontrolujte 25(OH)D. Každé 3 – 6 mesiacov v závislosti od ročného obdobia, telesnej hmotnosti, fenotypu IBD, aktivity a liečby. Nízke hodnoty by sa mali upraviť na „pracovný“ rozsah po prediskutovaní s gastroenterológom.
• Prediskutujte formu a dávkovanie. V prípadoch malabsorpcie a aktívneho zápalu sú často potrebné vyššie dávky a prísne monitorovanie. Požadovaný režim určí lekár – berúc do úvahy riziká hyperkalcémie a liekových interakcií.
• Nielen kapsuly. Slnko, strava (mastné ryby, obohatené potraviny) a hmotnosť sú tiež páky. Optimalizácia stravy a telesnej hmotnosti zosilňuje účinok.

Dôležitou metodologickou súčasťou prehľadu sú mechanistické mostíky. V kontexte IBD vitamín D:

• znižuje expresiu prozápalových cytokínov a „posúva“ rovnováhu T buniek smerom k tolerancii;
• posilňuje tesné epitelové spojenia a znižuje „presakovanie“ bariéry;
• podporuje komenzály a mastné kyseliny s krátkym reťazcom, ktoré samy osebe znižujú zápal;
• môže ovplyvniť odpoveď na biologickú liečbu (náznaky v observačných štúdiách a genetických subanalýzach).

Čo by mali robiť kliniky a zdravotnícke systémy?

• Zahrnúť skríning 25(OH)D do štandardnej metódy IBD (na začiatku a dynamicky).
• V protokoloch uveďte cieľové rozmedzia a korekčné algoritmy pre rôzne scenáre (remisia/exacerbácia, BMI > 30, malabsorpcia, steroidy/biologické liečivá).
• Podporiť výskum v oblasti presnej výživy: výber „osobných“ dávok s prihliadnutím na genetiku VDR a mikrobiotu ako možné modifikátory odpovede.

Samozrejme, táto recenzia nie je randomizovaná štúdia. Úhľadne však sumarizuje mechanizmy, observačnú epidemiológiu a klinické signály, ako aj plán do budúcnosti: rozsiahle randomizované kontrolované štúdie s „tvrdými“ výsledkami (remisia, hospitalizácia, chirurgický zákrok), jasné cieľové hladiny 25(OH)D a stratifikácia podľa fenotypu IBD a sprievodnej liečby. Dovtedy je rozumným prístupom proaktívne zvládať deficit ako súčasť multidisciplinárnej stratégie kontroly IBD.

Záver

Pri IBD už vitamín D nie je „vitamínom zmeny“, ale modulom imunity, bariéry a mikrobioty; jeho stav by sa mal monitorovať a upravovať rovnako systematicky ako v prípade železa alebo vápnika.

Zdroj: Dell'Anna G. a kol. Úloha vitamínu D pri zápalových ochoreniach čriev: od nedostatku k cielenej liečbe a presným nutričným stratégiám. Nutrients. 2025;17(13):2167. https://doi.org/10.3390/nu17132167