Anatomické aspekty operácie dolných viečok

V žiadnej inej oblasti plastickej chirurgie tváre nie je rovnováha medzi formou a funkciou taká chúlostivá ako v chirurgii očných viečok. Vzhľadom na chúlostivú povahu štrukturálneho zloženia očných viečok a ich životne dôležitú úlohu pri ochrane zrakového analyzátora musia byť iatrogénne zásahy do anatómie očných viečok vykonávané opatrne, presne a s premysleným zohľadnením existujúcich štruktúr mäkkých tkanív. Na objasnenie niektorých skrytých bodov je potrebný stručný anatomický prehľad.

Keď je oko v pokoji, dolné viečko by malo byť tesne priliehajúce k očnej guli, okraj viečka by mal byť približne tangenciálny k dolnému limbu a palpebrálna štrbina by mala mierne stúpať nahor od mediálneho k laterálnemu kútiku oka (západný tvar). Dolná palpebrálna drážka (záhyb dolného viečka) sa zvyčajne nachádza približne 5 – 6 mm od ciliárneho okraja a zhruba zodpovedá dolnému okraju palpebrálnej chrupavky a prechodovej zóne pretarzálnej časti orbicularis oculi do preseptálnej časti.

Záznamy

Predpokladá sa, že očné viečka pozostávajú z dvoch platničiek:

• vonkajšia platnička pozostávajúca z kože a kruhového očného svalu (musculus orbicularis oculi),
• vnútorná platnička, ktorá zahŕňa chrupavku a spojivku.

Koža dolného viečka, ktorá má hrúbku menšiu ako 1 mm, si zachováva svoju hladkú a jemnú textúru, až kým nepresiahne laterálny okraj očnice, kde sa postupne stáva hrubšou a drsnejšou. Koža viečka, ktorej zvyčajne chýba podkožná vrstva, je spojená s podkladovým kruhovým očným svalom (musculus orbicularis oculi) tenkými pásmi spojivového tkaniva v pretarzálnej a preseptálnej oblasti.

Svalstvo

Kruhový očný sval (orbicularis oculi) sa dá rozdeliť na tmavšiu, hrubšiu orbitálnu časť (dobrovoľnú) a svetlejšiu, tenšiu palpebrálnu časť (dobrovoľnú a mimovoľnú). Palpebrálna časť sa dá ďalej rozdeliť na preseptálnu a pretarzálnu zložku. Povrchové, väčšie hlavy pretarzálnej časti sa spájajú a tvoria šľachu mediálneho kútika oka, ktorá sa vkladá do predného slzného hrebeňa, zatiaľ čo hlboké hlavy sa spájajú a vkladajú do zadného slzného hrebeňa. Laterálne sa vlákna zhrubnú a pevne ukotvia k orbitálnemu tuberkulu Whitnallu, čím sa stanú šľachou laterálneho kútika oka. Hoci preseptálna časť svalu má úpony k šľachám laterálneho a mediálneho kútika oka, orbitálna časť ich nemá; je subkutánne vložená do laterálnej časti očnice (podieľa sa na tvorbe pes anserinus), pokrýva niektoré svaly, ktoré zdvíhajú hornú peru a ala nasi, a je pripevnená ku kosti dolného okraja očnice.

Bezprostredne pod svalovou fasciou, ktorá vedie pozdĺž zadného povrchu preseptálnej časti kruhového očného svalu (musculus orbicularis), leží orbitálna priehradka (septum). Tvorí hranicu medzi prednou časťou viečka (vonkajšou platničkou) a vnútorným obsahom očnice. Začína sa na okrajovom oblúku, prebieha pozdĺž orbitálneho okraja (pokračovanie orbitálneho periostu) a v zadnej časti sa spája s kapsulopalpebrálnou fasciou, približne 5 mm pod dolným okrajom viečka. Tvorí jednu fasciálnu vrstvu, ktorá je upevnená na spodnej časti viečka.

Kapsulopalpebrálna hlavica dolného priameho svalu je hustý vláknitý výbežok, ktorý vďaka svojmu výhradnému pripevneniu k tarzálnej platničke spôsobuje retrakciu dolného viečka pri pohľade smerom nadol. Spredu obopína dolný šikmý sval a po opätovnom spojení sa odtiaľ dopredu podieľa na tvorbe Lockwoodovho závesného väzu (dolný priečny väz, tu nazývaný kapsulopalpebrálna fascia). Hoci väčšina jeho vlákien končí na dolnom okraji očnice, niektoré prechádzajú cez orbitálne bunkové tkanivo a podieľajú sa na jeho rozdelení do priestorov, niektoré prenikajú do preseptálnej časti kruhového svalu, kde sa subkutánne uchytávajú v záhybe dolného viečka, a zvyšok prechádza od dolného fornixu nahor k tenonovej kapsule.

Orbitálna celulóza

Orbitálny tukový vankúšik, ktorý sa nachádza za orbitálnou priehradkou, v orbitálnej dutine, je klasicky rozdelený do odlišných zón (laterálnej, centrálnej a mediálnej), hoci v skutočnosti medzi nimi existuje prepojenie. Laterálny tukový vankúšik je menší a povrchnejší a veľký nosový tukový vankúšik je rozdelený dolným šikmým svalom na väčší centrálny priestor a stredný mediálny priestor. (Je dôležité, aby sa dolný šikmý sval počas operácie nepoškodil.) Mediálny tukový vankúšik má charakteristické rozdiely od ostatných orbitálnych tukových vankúšikov, vrátane svetlejšej farby, vláknitejšej a hustejšej štruktúry a často má veľkú krvnú cievu uprostred. Orbitálny tukový vankúšik možno považovať za fixnú štruktúru, pretože jeho objem nesúvisí s celkovým typom tela a po odstránení sa neregeneruje.

Inervácia

Senzorickú inerváciu dolného viečka zabezpečuje prevažne infraorbitálny nerv (V2) a v menšej miere infratrochleárna (VI) a zygomatikofaciálna (V2) vetva. Krvné zásobenie pochádza z angulárnych, infraorbitálnych a transverzálnych tvárových artérií. 2 mm pod ciliárnym okrajom, medzi kruhovým svalom a chrupavkou viečka, sa nachádza okrajová arkáda, ktorej sa treba pri reze pod mihalnicami vyhnúť.

Terminológia

Chirurgovia v tejto oblasti musia rozumieť mnohým popisným termínom bežne používaným v literatúre o analýze očných viečok.

Blefarochaláza je často nesprávne používaný termín. Ide o zriedkavé ochorenie horných viečok neznámeho pôvodu, ktoré postihuje mladé ženy a ženy stredného veku. Blefarochaláza sa vyznačuje opakujúcimi sa záchvatmi bezbolestného jednostranného alebo obojstranného opuchu viečok, čo vedie k strate elasticity kože a atrofickým zmenám.

Dermatochaláza je získaný stav zvýšenej patologickej ochabnutosti kože očných viečok spojený s genetickou predispozíciou, prirodzenými javmi starnutia a vplyvmi prostredia. Často je spojená s úbytkom orbitálneho tuku.

Steatoblefarón sa vyznačuje tvorbou pravej alebo falošnej herniácie orbitálneho tuku v dôsledku oslabenia orbitálnej priehradky, čoho výsledkom sú oblasti fokálnej alebo difúznej plnosti očných viečok. Tento stav a dermatochaláza sú dva najčastejšie dôvody, prečo pacienti vyhľadávajú chirurgickú pomoc.

Festoón je jednoduchý alebo viacnásobný záhyb kruhového svalu (musculus orbicularis) v dolnom viečku, ktorý presahuje jeden cez druhý a vytvára tak vonkajší vak podobný hojdacej sieti. V závislosti od umiestnenia môže byť tento vak preseptálny, orbitálny alebo malárny (lícny). Môže obsahovať tuk.

Malárne vaky sú oblasti ovisnutého mäkkého tkaniva na laterálnom okraji infraorbitálneho hrebeňa a malárnej eminencie, tesne nad drážkou medzi viečkom a lícnou kosťou. Predpokladá sa, že sú výsledkom symptomatického, opakujúceho sa opuchu tkaniva so sekundárnou fibrózou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]