Anatomické podmienky a typ liftingu tváre, ktorý sa má vykonať

Základné rozhodnutie o type faceliftu, ktorý sa u konkrétneho pacienta vykoná, je založené predovšetkým na stave pacienta zaznamenanom počas fyzikálneho vyšetrenia počas konzultácie. Nie všetci pacienti potrebujú rovnaký chirurgický zákrok na dosiahnutie uspokojivého výsledku. Existujú tri základné typy faceliftingových zákrokov, založené na všeobecných kategóriách chirurgických zákrokov potrebných na dosiahnutie uspokojivého výsledku. Táto kapitola popíše zákroky, ktoré zahŕňajú minimálnu disekciu, vytvárajú záhyby alebo prekrývajúce sa stehy podkladového SMAS, liečia platyzmu alebo prenikajú hlbšie do tváre vrátane subperiosteálneho prístupu. Väčšina rozhodnutí sa prijíma na základe stavu pacienta a názorov chirurga na to, čo očakáva od dlhodobých výsledkov operácie.

Základná myšlienka faceliftu je založená predovšetkým na určitých anatomických vzťahoch tkanív. Dôležitá je elasticita a stav nadložnej kože vrátane stupňa poškodenia slnkom a tvorby vrások. Musí sa zohľadniť aj vzťah k podkožnému tuku vrátane zmien polohy v dôsledku gravitácie, skutočného ochabnutia alebo abnormálneho hromadenia a rozloženia. Fasciálna štruktúra tváre, strednej časti tváre a krku je taká, že tvárové svalstvo je obalené súvislou fasciou, ktorá siaha až do oblasti príušnej tepny. Táto fascia, hraničiaca s platyzmou, je SMAS, ktorú prvýkrát opísali Mitz a Peyronnie ako dynamickú kontraktilnú a fibromuskulárnu sieť. Fascia, ktorá leží ešte hlbšie, je povrchová vrstva hlbokej krčnej fascie, ktorá obaluje a pokrýva sternocleidomastoidný sval a príušné tkanivá. Leží na vrchu povrchovej vrstvy fascie temporálneho svalu a periostu čelovej kosti. SMAS hraničí so šľachovou prilbou lebečnej klenby. Na krku vpredu môže byť platyzma sval pektinovaný a tvorí spojovacie slučky. Často sa pozoruje ptóza a divergencia predných okrajov platyzma svalu, čo vytvára pruhy na krku. Je veľmi dôležité, aby bola prítomná vrstva SMAS, ktorá umožňuje chirurgický facelifting vykonať v hlbšej rovine, ako sa to robilo pri prvých rytidektómiách. V cefalickom a zadnom smere sa izolovala, oddelila, vyrezala a zošila iba koža, ktorá kvôli svojmu inherentnému javu plazivosti a spätnej kontrakcie často dlho nedržala na mieste. Preto, keď sa zákrok vykonal iba v tejto vrstve, účinnosť chirurgického liftingu bola krátkodobá. Koža, najmä v stredných a centrálnych oblastiach tváre, je priamo spojená so SMAS silnými vláknitými vláknami dermy. Tieto vlákna sú často sprevádzané cievami prenikajúcimi z hlbokých cievnych systémov do povrchového kožného plexu. Je ľahké dokázať, že zdvíhanie a pohyb vrstvy SMAS s jej integrálnym spojením s platyzmou a svalmi strednej časti tváre zdvíha a pohybuje pokožkou rovnakým spôsobom. Superposteriórny vektor napätia tejto fascie posúva tkanivá tváre do polohy, ktorá im dodáva mladistvejší vzhľad. Účinky gravitácie na tieto anatomické štruktúry sa priamo korigujú faceliftingom.

Je tiež dôležité pochopiť anatomické vzťahy senzorických a motorických nervových vetiev tváre, ktoré zabezpečujú citlivosť pokožky a fungovanie tvárových svalov. To platí pre dôsledky chirurgického liftingu u všetkých pacientov, pretože strata citlivosti a parestézia, ktoré sú zvyčajne dočasné, sa môžu stať trvalými. 5. pár hlavových nervov zabezpečuje citlivosť kožných povrchov tváre, hlavy a krku. Skutočnosť, že akýkoľvek typ chirurgického liftingu tváre vyžaduje oddelenie určitej časti pokožky v príušnej a retroaurikulárnej oblasti, si vyžaduje odpojenie inervácie tejto časti tváre. Zvyčajne, ak nie je poškodená hlavná vetva veľkého aurikulárneho nervu, sa citlivosť pokožky obnoví v relatívne krátkom čase. Pacient si to môže všimnúť v prvých 6-8 týždňoch, ale niekedy úplné zotavenie vyžaduje 6 mesiacov až rok. V zriedkavých prípadoch sa pacient môže sťažovať na celkové zníženie citlivosti pokožky v porovnaní s predoperačnou úrovňou po dobu dlhšiu ako rok. Sympatická a parasympatická reinervácia pokožky nastáva v pooperačnom období rýchlejšie. Hoci najčastejším miestom poranenia počas faceliftu je veľký ušný nerv v mieste jeho priesečníka so sternokleidomastoidným svalom, zriedkavo to vedie k trvalej strate citlivosti v uchu a koži príušnej žľazy. K priamemu poraneniu tejto veľmi veľkej a prominentnej nervovej vetvy môže dôjsť počas procesu oddeľovania kože od jej úponov k povrchovej fascii sternokleidomastoidného svalu incíziou tejto fascie. Ak sa poranenie zistí počas operácie, je indikované zošitie nervu; obnovenie funkcie by sa malo očakávať do 1 až 2 rokov.

Motorické vetvy vedúce do tvárových svalov sú počas chirurgického liftingu potenciálne ohrozené. Vetvy tvárového nervu sa stávajú veľmi povrchnými po tom, čo presiahnu fasciu žuvacej kosti (parotidum masseter fascia). Vetva na okraji mandibuly je ohrozená v mieste priesečníka kosteného okraja hlbokého čeľustného svalu k podkožnému svalu a povrchovej vrstve hlbokej fascie krku. Techniky, ktoré vyžadujú oddelenie hlbokej vrstvy, zahŕňajú podrezanie SMAS v strede tváre, čo predstavuje riziko poškodenia vetiev k svalom orbicularis, zygomaticus a bukcinátorom. Tieto svaly sú inervované z ich vnútorných povrchov a aj disekcia v hlbokej rovine bude povrchnejšia ako ony. Priama vizualizácia nervu je krokom v operácii a bude o nej diskutovaná neskôr v tejto kapitole.

Počas faceliftu, s liftingom čela alebo bez neho, sa najčastejšie poranuje frontálna vetva tvárového nervu. Na úrovni zygomatického oblúka sa nachádza veľmi povrchovo a zasahuje bezprostredne hlbšie ako podkožné tkanivá, nachádza sa pod tenkou vrstvou temporálnej časti SMAS a následne inervuje vnútorný povrch čelového svalu (musculus frontalis), pričom najväčšie riziko poranenia tejto vetvy je pri prechode touto oblasťou približne 1,5-2 cm pred uchom, v polovici medzi laterálnym okrajom očnice a spánkovým vlasovým zväzkom. Aby sa predišlo poraneniu nervu, je potrebné, aby chirurg rozumel anatomickým vzťahom vrstiev tváre a temporálnej oblasti. Je možné zdvihnúť kožu až po laterálny uhol oka, kožu príušnej oblasti pokrývajúcej zygomatický oblúk, až po kruhový sval (musculus orbicularis) a tiež priamo preparovať v podkožnej vrstve. Okrem toho môže chirurg voľne disekovať pod čelovou fasciou, pod šľachovou prilbou, povrchovo od periostu a povrchovej fascie temporálneho svalu bez poškodenia čelovej vetvy tvárového nervu, ktorá je povrchová od tejto avaskulárnej vrstvy. Na úrovni zygomatického oblúka je však potrebné ísť pod periost, inak dôjde k poškodeniu tvárového nervu, ktorý sa nachádza v rovnakej tkanivovej rovine pokrývajúcej zygomatický oblúk. K reinervácii čelového svalu môže, ale nemusí dôjsť, ak je nerv v tejto oblasti poškodený.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]