Chemický peeling

Nárast záujmu o chemický peeling a laserový resurfacing zo strany niektorých kozmetických chirurgov sa zhodoval s túžbou verejnosti po mladistvejšom vzhľade obnovením pokožky poškodenej slnkom. Záujem verejnosti podnietila reklama na kozmetiku, voľnopredajné chemikálie a liečebné programy, ktoré sa objavili na trhu s cieľom omladiť pleť a zvrátiť účinky poškodenia slnkom a starnutia.

Pred konzultáciou s dermatológom si pacienti už väčšinu týchto voľnopredajných programov svojpomocne vyskúšali, a preto sú pripravení na intenzívnejšie ošetrenia, ako je chemický peeling alebo laserový resurfacing. Úlohou lekára je analyzovať typ pleti pacienta, stupeň poškodenia svetlom a odporučiť správnu metódu omladenia, ktorá prinesie najlepšie výsledky s najmenším rizikom a komplikáciami. Dermatológovia by mali pacientov informovať o celej škále možností dostupných v oblasti farmakoterapie, kozmetiky, dermabrázie, chemického peelingu a laserov na selektívne rozloženie pokožky a jej resurfacing. Každá z týchto metód by mala mať svoje miesto v sade nástrojov kozmetického chirurga.

Chemický peeling zahŕňa aplikáciu chemického činidla, ktoré eliminuje povrchové poškodenie a zlepšuje textúru pokožky zničením epidermy a dermy. Na dosiahnutie povrchovej, strednej alebo hlbokej chemickej exfoliácie pokožky sa používajú rôzne kyseliny a zásady, ktoré sa líšia stupňom deštruktívneho účinku na pokožku. Stupeň penetrácie, deštrukcie a zápalu určuje úroveň peelingu. Ľahký povrchový peeling zahŕňa stimuláciu rastu epidermy odstránením stratum corneum bez nekrózy. Exfoliáciou peeling stimuluje epidermu ku kvalitatívnym regeneračným zmenám. Deštrukcia epidermy je kompletný povrchový chemický peeling, po ktorom nasleduje regenerácia epidermy. Ďalšia deštrukcia epidermy a vyvolanie zápalu v papilárnej vrstve dermy označujú stredne hlboký peeling. V tomto prípade ďalšia zápalová reakcia v retikulárnej vrstve dermy spôsobuje tvorbu nového kolagénu a intersticiálnej látky, čo je charakteristické pre hlboký peeling. V súčasnosti sú všetky tieto účinky rozdelené na základe úrovne penetrácie pre rôzne stavy súvisiace so slnečným žiarením a zmenami súvisiacimi s vekom. Lekári tak majú prostriedky na elimináciu kožných zmien, ktoré môžu byť veľmi povrchné, stredné alebo závažné, aplikáciou látok, ktoré pôsobia v rôznych hĺbkach. Pre každého pacienta a kožné ochorenie musí lekár vybrať správnu účinnú látku.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikácie pre chemický peeling

Pri hodnotení pacientov so zmenami kože súvisiacimi so slnkom a vekom by sa mala zohľadniť farba pleti, typ pleti a závažnosť zmien. Existujú rôzne klasifikácie, ale predstavím kombináciu troch systémov, ktoré pomôžu lekárovi určiť správny individuálny liečebný program. Fitzpatrickov systém klasifikácie pleti opisuje stupeň pigmentácie a schopnosť opaľovania. Rozdelený do stupňov I až VI, predpovedá fotosenzitivitu pleti, náchylnosť na fototraumu a schopnosť podstúpiť dodatočnú melanogenézu (vrodenú schopnosť opaľovania). Systém tiež kategorizuje pleť podľa rizikových faktorov komplikácií z chemického peelingu. Fitzpatrick identifikuje šesť typov pleti, pričom zohľadňuje farbu pleti aj reakciu pleti na slnko. Typy 1 a 2 sú bledá a pehavá pleť s vysokým rizikom spálenia od slnka. Koža typu 3 a 4 sa môže na slnku spáliť, ale zvyčajne sa opáli do olivovej až hnedej farby. Typy 5 a 6 sú tmavohnedá alebo čierna pleť, ktorá sa zriedka spáli a zvyčajne nevyžaduje ochranu pred slnkom. Pacienti s typmi pleti I a II a významným poškodením svetlom potrebujú stálu ochranu pred slnkom pred a po zákroku. Riziko vzniku hypopigmentácie alebo reaktívnej hyperpigmentácie po chemickom peelingu u týchto jedincov je však pomerne nízke. Pacienti s typom pleti III a IV po chemickom peelingu sú vystavení väčšiemu riziku pigmentovej dyschrómie - hyper- alebo hypopigmentácie a môžu potrebovať predbežnú a následnú liečbu nielen opaľovacím krémom, ale aj bieliacim prostriedkom, aby sa týmto komplikáciám predišlo. Riziko porúch pigmentácie nie je po veľmi povrchových alebo povrchových peelingoch veľmi vysoké, ale po stredných alebo hlbokých chemických peelingoch môže predstavovať významný problém. V niektorých oblastiach, ako sú pery a očné viečka, sa poruchy pigmentácie môžu vyskytovať výrazne častejšie po expozícii pulznému laseru, ktorý v týchto kozmetických jednotkách výrazne mení farbu. V niektorých oblastiach sa po hlbokom chemickom peelingu môžu vyskytnúť zmeny s „alabastrovým vzhľadom“. Lekár by mal pacienta informovať o týchto možných problémoch (najmä ak má pacient typ pleti III alebo IV), vysvetliť mu výhody a riziká zákroku a ponúknuť mu vhodnú metódu prevencie nežiaducich zmien farby pleti.

Peelingový prostriedok je žieravá chemikália, ktorá má škodlivý terapeutický účinok na pokožku. Pre lekára je dôležité pochopiť stav pokožky pacienta a jej schopnosť odolávať takémuto poškodeniu. Niektoré typy pleti sú odolnejšie voči chemickému poškodeniu ako iné a niektoré kožné ochorenia majú tendenciu zosilňovať vedľajšie účinky a komplikácie chemického peelingu. Pacienti s výrazným fotopoškodením môžu na dosiahnutie terapeutického výsledku vyžadovať hlbší peeling a opakované aplikácie stredne hlbokých peelingových roztokov. Pacienti s kožnými ochoreniami, ako je atopická dermatitída, seboroická dermatitída, psoriáza a kontaktná dermatitída, môžu po peelingu pociťovať exacerbáciu alebo dokonca oneskorené hojenie, ako aj posterytematózny syndróm alebo kontaktnú citlivosť. Rosacea je vazomotorická nestabilita pokožky, ktorá môže byť sprevádzaná nadmernou zápalovou reakciou na peelingové prostriedky. Medzi ďalšie dôležité anamnestické faktory patrí anamnéza rádioterapie, pretože chronická radiačná dermatitída je spojená so zníženou schopnosťou správneho hojenia. Vo všetkých prípadoch by sa mali vyšetriť vlasy v ožiarenej oblasti; ich neporušenosť naznačuje prítomnosť dostatočného množstva mazových pilosebaceálnych jednotiek pre adekvátne hojenie pokožky po stredne hlbokom a dokonca hlbokom chemickom peelingu. Neexistuje však priama korelácia, preto je potrebné zistiť aj načasovanie rádioterapie a dávky použité pri každom sedení. Niektorí z našich pacientov s ťažkou radiačnou dermatitídou boli liečení na akné dermatitídu v polovici 50. rokov 20. storočia a časom sa u nich na koži vyvinuli významné degeneratívne zmeny.

Problémy v pooperačnom období môže spôsobiť vírus herpes simplex. Pacientom s podozrením na túto infekciu by sa mala podať profylaktická kúra antivírusového lieku, ako je acyklovir alebo valciklovir, aby sa zabránilo aktivácii herpesu. Títo pacienti by mali byť identifikovaní počas úvodnej konzultácie a mala by im byť predpísaná vhodná liečba. Všetky antivírusové lieky potláčajú replikáciu vírusu v intaktných epidermálnych bunkách. Je dôležité, aby sa po peelingu dokončila reepitelizácia skôr, ako sa prejaví plný účinok lieku. Preto by sa mala antivírusová liečba pokračovať 2 celé týždne pri hlbokom chemickom peelingu a najmenej 10 dní pri stredne hlbokom peelingu. Autori zriedka používajú antivírusové lieky na povrchový chemický peeling, pretože stupeň poškodenia zvyčajne nie je dostatočný na aktiváciu vírusu.

Primárne indikácie pre chemický peeling súvisia s korekciou aktinických zmien, ako je fotopoškodenie, vrásky, aktinické výrastky, pigmentová dyschrómia a jazvy po akné. Lekár môže použiť klasifikačné systémy na kvantitatívne a kvalitatívne posúdenie úrovne fotopoškodenia a na odôvodnenie použitia vhodnej kombinácie chemických peelingov.

Povrchový chemický peeling

Povrchový chemický peeling zahŕňa odstránenie stratum corneum alebo celej epidermy, aby sa stimulovala regenerácia menej poškodenej pokožky a dosiahol mladistvejší vzhľad. Na dosiahnutie maximálnych výsledkov je zvyčajne potrebných niekoľko peelingových sedení. Prípravky sa delia na tie, ktoré vytvárajú veľmi povrchový chemický peeling, odstraňujúc iba stratum corneum, a tie, ktoré vytvárajú povrchový peeling, odstraňujúc stratum corneum a poškodenú epidermu. Treba poznamenať, že účinok povrchového peelingu na pokožku zmenenú vekom a slnečným žiarením je nevýznamný a zákrok nemá dlhodobý alebo veľmi viditeľný účinok na vrásky a záhyby. Na povrchový peeling sa používa kyselina trichlóroctová (TCA) v 10-20% Jessnerovom roztoku, 40-70% kyselina glykolová, kyselina salicylová a tretinoín. Každá z týchto zlúčenín má špeciálne vlastnosti a metodické požiadavky, preto by mal byť lekár dôkladne oboznámený s týmito látkami, spôsobmi ich aplikácie a povahou hojenia. Doba hojenia je zvyčajne 1-4 dni v závislosti od látky a jej koncentrácie. Medzi veľmi ľahké peelingové látky patrí kyselina glykolová v nízkych koncentráciách a kyselina salicylová.

10 – 20 % TCA vyvoláva mierny bieliaci alebo mraziaci účinok odstránením hornej polovice alebo tretiny epidermy. Príprava pokožky tváre na peeling spočíva v dôkladnom umytí, odstránení povrchového mazu a prebytočných zrohovatených šupín acetónom. TCA sa rovnomerne nanáša gázovou obrúskou alebo sobolím štetcom; na vytvorenie mrazu zvyčajne stačí 15 až 45 sekúnd. Výskyt erytému a povrchových pásikov mrazu možno hodnotiť ako mrazenie I. stupňa. Mrazenie II. a III. stupňa sa pozoruje pri stredne hlbokom a hlbokom peelingu. Počas procedúry pacienti pociťujú brnenie a mierne pálenie, ale tieto pocity veľmi rýchlo ustúpia a pacienti sa môžu vrátiť k svojim bežným aktivitám. Erytém a následné odlupovanie pokožky trvá 1 – 3 dni. Pri takomto povrchovom peelingu sú povolené opaľovacie krémy a ľahké hydratačné krémy s minimálnou starostlivosťou.

Jessnerov roztok je kombináciou žieravých kyselín, ktorá sa už viac ako 100 rokov používa na liečbu hyperkeratotických kožných ochorení. Tento roztok sa používa pri akné na odstránenie komedónov a príznakov zápalu. Pri povrchovom peelingu pôsobí ako intenzívne keratolytikum. Aplikuje sa rovnakým spôsobom ako TCA, vlhkou gázou, špongiou alebo sobolím štetcom, čo spôsobuje erytém a fľakaté omrzlinové ložiská. Testovacie aplikácie sa vykonávajú každé dva týždne a úroveň krytia Jessnerovho roztoku sa dá opakovanými aplikáciami zvýšiť. Vizuálny konečný výsledok je predvídateľný: exfoliácia epidermy a jej nahromadenie. Zvyčajne k tomu dôjde do 2 – 4 dní a potom sa aplikujú jemné čistiace prostriedky, hydratačné pleťové vody a opaľovacie krémy.

Alfa-hydroxykyseliny

Alfa-hydroxykyseliny, najmä kyselina glykolová, boli zázračnými liekmi začiatku 90. rokov 20. storočia, ktoré sľubovali omladenie pokožky pri lokálnej aplikácii doma. Hydroxykyseliny sa nachádzajú v potravinách (napríklad kyselina glykolová sa prirodzene vyskytuje v cukrovej trstine, kyselina mliečna v kyslom mlieku, kyselina jablčná v jablkách, kyselina citrónová v citrusových plodoch a kyselina vínna v hrozne). Kyselina mliečna a kyselina glykolová sú bežne dostupné a možno ich zakúpiť na lekárske použitie. Pri chemickom peelingu sa kyselina glykolová vyrába bez pufrovania v koncentrácii 50 – 70 %. Pri vráskach sa 40 – 70 % roztok kyseliny glykolovej nanáša na tvár vatovým tampónom, sobolím štetcom alebo vlhkou handričkou raz týždenne alebo každý druhý týždeň. Pri kyseline glykolovej je dôležitý čas – po 2 – 4 minútach by sa mala zmyť vodou alebo neutralizovať 5 % roztokom sódy. Mierny erytém s brnením a minimálnym olupovaním môže pretrvávať hodinu. Opakované aplikácie tohto roztoku údajne vyčistia benígnu keratózu a zmiernia vrásky.

Povrchový chemický peeling sa môže použiť pri komedónoch, postinflamatornom erytéme a na korekciu porúch pigmentácie po akné, na liečbu starnutia pokožky spojeného so slnečným žiarením a tiež pri nadmernom množstve čierneho pigmentu v pokožke (melazma).

Pre účinnú liečbu melazmy by sa mala pokožka pred a po zákroku ošetriť opaľovacím krémom, 4-8% hydrochinónom a kyselinou retinovou. Hydrochinón je farmakologický liek, ktorý blokuje účinok tyrozinázy na prekurzory melanínu a tým zabraňuje tvorbe nového pigmentu. Jeho použitie zabraňuje tvorbe nového melanínu počas obnovy epidermy po chemickom peelingu. Preto je potrebný pri peelingu pri pigmentovej dyschrómii, ako aj pri chemickom peelingu typov pleti III-VI podľa Fitzpatricka (pleť najviac náchylná na poruchy pigmentácie).

Pri vykonávaní povrchového chemického peelingu musí lekár pochopiť, že opakované ošetrenia nevedú k strednému alebo hlbokému peelingu. Píling, ktorý neovplyvňuje dermis, bude mať veľmi malý vplyv na zmeny textúry spojené s poškodením dermy. Aby pacient nebol sklamaný z výsledkov, musí si to uvedomiť pred operáciou. Na druhej strane, na dosiahnutie maximálneho účinku povrchového peelingu sú opakované procedúry nevyhnutné. Procedúry sa opakujú každý týždeň, celkovo šesť až osem, a sú doplnené vhodnou terapeutickou kozmetikou.

[ 3 ]

Stredne hlboký chemický peeling

Stredne hlboký chemický peeling je jednostupňové kontrolované poškodenie papilárnej dermy chemickou látkou, ktoré vedie k špecifickým zmenám. V súčasnosti používané liečivá sú komplexné zlúčeniny - Jessnerov roztok, 70% kyselina glykolová a pevný oxid uhličitý s 35% TCA. Určujúcou zložkou tejto úrovne peelingu je 50% TCA. Tradične umožňovala dosiahnuť prijateľné výsledky pri vyhladzovaní jemných vrások, aktinických zmien a prekanceróznych stavov. Keďže však TCA v koncentráciách 50% a vyšších spôsobuje mnoho komplikácií, najmä zjazvenie, už sa nepoužíva ako monoliek na chemický peeling. Preto sa na peeling začali používať kombinácie viacerých látok s 35% TCA, ktoré tiež účinne spôsobujú kontrolované poškodenie, ale nemajú vedľajšie účinky.

Brody navrhol pred aplikáciou 35 % TCA ošetriť pokožku acetónom a suchým ľadom, aby ju zmrazil. To umožní 35 % roztoku TCA preniknúť cez epidermálnu bariéru efektívnejšie a úplnejšie.

Monheit použil Jessnerov roztok pred 35 % TCA. Jessnerov roztok narúša epidermálnu bariéru poškodením jednotlivých epitelových buniek. To umožňuje rovnomernejšie nanášanie peelingového roztoku a hlbšie prenikanie 35 % TCA. Coleman preukázal tento účinok so 70 % kyselinou glykolovou pred 35 % TCA. Jeho účinky sú veľmi podobné Jessnerovmu roztoku. Všetky tri tieto kombinácie sa ukázali byť účinnejšie a bezpečnejšie ako 50 % TCA. Rovnomernosť aplikácie a tvorba mrazu je pri týchto kombináciách predvídateľnejšia, takže „horúce miesta“ charakteristické pre vysoké koncentrácie TCA, ktoré môžu spôsobiť dyschrómiu a zjazvenie, nie sú vážnym problémom, keď je v kombinovanom roztoku zahrnutá nižšia koncentrácia TCA. Monheitov modifikovaný Jessnerov roztok s 35 % TCA je relatívne jednoduchá a spoľahlivá kombinácia. Táto technika sa používa pri miernom až stredne ťažkom poškodení pokožky svetlom, vrátane zmien pigmentu, pehavosti, epidermálnych výrastkov, dyschrómie a vrások. Používa sa jednorazovo s 7-10-dňovou dobou hojenia a je užitočný na odstránenie difúznej aktinickej keratózy ako alternatíva k chemickému peelingu s 5-fluóruracilom. Tento peeling výrazne znižuje komplikácie a kozmeticky zlepšuje stav starnúcej pokožky.

Zákrok sa zvyčajne vykonáva pod miernou sedáciou a s použitím nesteroidných protizápalových liekov. Pacient je upozornený, že peeling bude chvíľu štípať a páliť; na zmiernenie týchto príznakov sa pred zákrokom a 24 hodín po ňom podáva aspirín, ak je tolerovaný. Protizápalový účinok aspirínu je obzvlášť užitočný pri zmiernení opuchu a bolesti. Ak sa aspirín užije pred zákrokom, v pooperačnom období môže byť potrebný len tento. Pred celotvárovým peelingom je však žiaduca sedácia (diazepam 5 – 10 mg perorálne) a mierna analgézia [meperidín 25 mg (difenhydramín) a hydroxyzín hydrochlorid 25 mg intramuskulárne (Vistaril)]. Nepríjemné pocity z takéhoto peelingu sú krátkodobé, preto sú potrebné krátkodobo pôsobiace sedatíva a analgetiká.

Na dosiahnutie rovnomerného prenikania roztoku je potrebné dôkladné čistenie a odmastenie. Tvár sa starostlivo ošetrí prípravkom Ingasam (Septisol) (obrúsky 10 x 10 cm), umyje sa vodou a osuší. Na odstránenie zvyškového mazu a nečistôt sa používa prípravok s názvom mazetol. Pre úspešný peeling je potrebné hĺbkové odmastenie pokožky. Výsledkom nerovnomerného prenikania peelingového roztoku, v dôsledku prítomnosti zvyškového mazu alebo zrohovatených usadenín po neúplnom odmastení, je bodkovitý peeling.

Po odmastení a očistení sa Jessnerov roztok nanáša na pokožku vatovými tampónmi alebo utierkami s rozmermi 5 x 5 cm. Množstvo námrazy vytvorenej pod vplyvom Jessnerovho roztoku je oveľa menšie ako pri použití THC a pacienti zvyčajne nepociťujú nepríjemné pocity. Pod námrazou sa objavuje slabý jednotný odtieň mierneho erytému.

Potom sa pomocou 1 – 4 vatových tampónov rovnomerne nanesie TCA, pričom dávky sa v rôznych oblastiach môžu pohybovať od nízkych po vysoké. Kyselina sa nanáša na čelo a mediálnu časť líc širokými ťahmi štyroch vatových tampónov. Na ošetrenie pier, brady a očných viečok sa používa jeden mierne navlhčený vatový tampón. Dávka TCA je teda úmerná použitému množstvu, počtu použitých vatových tampónov a technike lekára. Vatové tampóny sú vhodné na dávkovanie množstva roztoku aplikovaného počas peelingu.

Biely omietok z TCA sa na ošetrovanej oblasti objaví v priebehu niekoľkých minút. Rovnomerná aplikácia eliminuje potrebu ošetrovať určité oblasti druhý alebo tretíkrát, ale ak je zmrazenie neúplné alebo nerovnomerné, roztok by sa mal aplikovať znova. Mráz z TCA sa tvorí dlhšie ako z Bakera alebo čistého fenolu, ale rýchlejšie ako z povrchových peelingových prostriedkov. Aby sa zabezpečilo, že zmrazenie dosiahne svoje maximum, chirurg by mal po aplikácii TCA počkať aspoň 3-4 minúty. Potom môže posúdiť úplnosť účinku na konkrétnu kozmetickú oblasť a v prípade potreby niečo opraviť. Oblasti s neúplným zmrazením by sa mali opäť starostlivo ošetriť tenkou vrstvou TCA. Lekár by mal dosiahnuť účinok úrovne II-III. Úroveň II je definovaná ako vrstva bieleho omietky s presvitajúcim erytémom. Úroveň III, čo znamená preniknutie do dermy, je hustá biela sklovinová vrstva bez erytematózneho pozadia. Väčšina stredne hlbokých chemických peelingov dosahuje zmrazenie úrovne II, najmä na očných viečkach a citlivých oblastiach. V oblastiach s väčším sklonom k zjazveniu, ako sú zygomatické oblúky, kostné výbežky mandibuly a brady, by peeling nemal prekročiť úroveň II. Aplikácia ďalšej vrstvy TCA zvyšuje jej penetráciu, takže druhá alebo tretia aplikácia kyselinu ešte viac vysuší a spôsobí väčšie poškodenie. Preto by sa ďalšia vrstva kyseliny mala aplikovať iba na miesta, kde nebol peeling nanesený dostatočne alebo kde je pokožka oveľa hrubšia.

Peeling anatomických oblastí tváre sa vykonáva postupne, od čela cez spánky, líca a nakoniec až po pery a očné viečka. Biely mráz znamená koaguláciu keratínu a indikuje, že reakcia je ukončená. Starostlivé orámovanie hraníc rastu chĺpkov, okraja dolnej čeľuste a obočia roztokom skryje deliacu čiaru medzi oblasťami, ktoré boli a neboli ošúpané. V periorálnej oblasti sa nachádzajú vrásky, ktoré si vyžadujú úplné a rovnomerné pokrytie pokožky pier roztokom až po červený okraj. Najlepšie sa to robí s pomocou asistenta, ktorý počas aplikácie peelingového roztoku natiahne a fixuje horné a dolné pery.

Niektoré oblasti a patologické útvary si vyžadujú osobitnú pozornosť. Hrubé keratózy nie sú rovnomerne nasiaknuté peelingovým roztokom. Na zabezpečenie preniknutia roztoku môže byť potrebná dodatočná aplikácia, dokonca aj intenzívne trenie. Zvráskavenú pokožku je potrebné natiahnuť, aby sa dosiahlo rovnomerné pokrytie záhybov roztokom. V periorálnych záhyboch, až po červený okraj pier, sa má peelingový roztok aplikovať drevenou časťou vatového aplikátora. Hlbšie záhyby, ako sú mimické vrásky, sa nedajú korigovať peelingom, preto by sa mali ošetrovať ako zvyšok pokožky.

S pokožkou očných viečok sa musí zaobchádzať opatrne a jemne. Na nanášanie roztoku 2 – 3 mm od okrajov očných viečok použite polosuchý aplikátor. Pacient by mal byť v polohe s hlavou zdvihnutou v uhle 30° a zatvorenými očami. Pred aplikáciou by sa mal prebytočný peelingový roztok z vatového tampónu vytlačiť o stenu nádobky. Potom sa aplikátorom jemne prechádza po očných viečkach a periorbitálnej pokožke. Nikdy nenechávajte prebytočný roztok na očných viečkach, pretože by sa mohol dostať do očí. Počas peelingu by sa mali slzy osušiť vatovým tampónom, pretože tie môžu kapilárnou príťažlivosťou preniesť peelingový roztok do periorbitálnych tkanív a očí.

Postup peelingu s roztokom Jessner-TXK sa vykonáva nasledovne:

• Pokožka je dôkladne vyčistená prípravkom Septisol.
• Acetón alebo acetónový alkohol sa používa na odstránenie kožného mazu, nečistôt a odlupujúcej sa rohovinovej epidermy.
• Aplikuje sa Jessnerov roztok.
• Tridsaťpäť percent THC sa aplikuje pred objavením sa ľahkých mrazov.
• Na neutralizáciu roztoku sa aplikujú obklady so studeným soľným roztokom.
• Hojenie sa uľahčí navlhčením 0,25% kyselinou octovou a nanesením zmäkčovacieho krému.

Pri aplikácii peelingového roztoku sa okamžite objaví pocit pálenia, ktorý však po ukončení procesu zmrazenia zmizne. Symptomatická úľava v oblasti peelingu sa dosiahne prikladaním studených obkladov so soľným roztokom na ostatné oblasti. Po ukončení peelingu sa obklady aplikujú na celú tvár na niekoľko minút, kým sa pacient necíti pohodlne. Pocit pálenia úplne zmizne, keď pacient opustí kliniku. V tomto čase mráz postupne mizne a dochádza k výraznému olupovaniu.

Po zákroku sa objaví opuch, začervenanie a olupovanie pokožky. Pri periorbitálnom olupovaní a dokonca aj na čele môže byť opuch očných viečok taký výrazný, že sa oči zatvoria. Počas prvých 24 hodín sa pacientom odporúča aplikovať obklady s 0,25 % kyselinou octovou (4-krát denne), pripravené z 1 polievkovej lyžice bieleho stolového octu a 0,5 l teplej vody. Po obkladoch sa na olupované miesta nanesie zmäkčovadlo. Po 24 hodinách sa pacienti môžu osprchovať a jemne očistiť pokožku tváre jemným produktom bez obsahu saponátu. Po dokončení olupovania (po 4 – 5 dňoch) sa erytém stáva výraznejším. Hojenie je úplné do 7 – 10 dní. Do konca prvého týždňa sa jasne červená farba pokožky zmení na ružovú, ako pri spálení slnkom. Toto sa dá po 2 – 3 týždňoch skryť kozmetikou.

Terapeutický účinok stredne hlbokého peelingu je založený na troch faktoroch:

• odmasťovanie,
• Jessnerov roztok a
• 35 % THC.

Účinnosť a intenzita peelingu sú určené množstvom aplikovaného produktu. Rozdiely vo výsledkoch môžu byť spôsobené typom pleti pacientov a charakteristikami ošetrovaných oblastí. V praxi sa najčastejšie používa stredne hlboký peeling, ktorý sa plánuje individuálne pre takmer každého pacienta.

Stredne hlboký peeling má päť hlavných indikácií:

1. deštrukcia epidermálnych útvarov kože - aktinická keratóza;
2. ošetrenie a obnova povrchu pokožky mierne poškodenej slnečným žiarením do II. stupňa,
3. korekcia pigmentovej dyschrómie,
4. odstránenie malých povrchových jaziev po akné; a
5. ošetrenie pokožky starnúcej slnkom v kombinácii s laserovým resurfacingom a hlbokým chemickým peelingom.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hlboký chemický peeling

Fotopoškodenie III. stupňa vyžaduje hlboký chemický peeling. To zahŕňa použitie TCA v koncentrácii viac ako 50 % alebo fenolového peelingu podľa Gordona-Bakera. Na korekciu poškodenia tohto stupňa možno použiť aj laserový resurfacing. TCA s koncentráciou nad 45 % sa považuje za nespoľahlivú, pretože často spôsobuje zjazvenie a komplikácie. Z tohto dôvodu koncentrovaná TCA nie je zahrnutá v zozname štandardných prostriedkov na hlboký chemický peeling. Na hlboký chemický peeling sa fenolové zloženie podľa Bakera-Gordona úspešne používa už viac ako 40 rokov.

Hlboký chemický peeling je prácny zákrok, ktorý by sa mal brať rovnako vážne ako akýkoľvek väčší chirurgický zákrok. Pacienti potrebujú predoperačnú intravenóznu sedáciu a hydratáciu. Zvyčajne sa pred operáciou intravenózne podáva liter tekutiny a ďalší liter počas operácie. Fenol je kardiotoxický, hepatotoxický a nefrotoxický. Preto je potrebné venovať pozornosť sérovej koncentrácii fenolu počas jeho absorpcie cez kožu. Medzi metódy na obmedzenie tohto javu patria:

• Intravenózna hydratácia pred a počas zákroku na vymytie fenolických zlúčenín z krvného séra.
• Predĺženie doby aplikácie pri peelingu celej tváre o viac ako 1 hodinu. Pred nanesením roztoku na pokožku každej nasledujúcej kozmetickej jednotky sa dodržiava interval 15 minút. Ošetrenie čela, líc, brady, pier a očných viečok teda predstavuje celkovo 60 – 90 minút.
• Monitorovanie pacienta: Ak sa vyskytnú akékoľvek elektrokardiografické zmeny (napr. predčasné komorové alebo predsieňové kontrakcie), zákrok sa zastaví a pacient sa dôkladne sleduje na ďalšie príznaky intoxikácie.
• Kyslíková terapia: Mnoho lekárov sa domnieva, že kyslíková terapia počas zákroku môže pomôcť predchádzať poruchám rytmu.
• Správny výber pacienta: Všetkým pacientom s anamnézou srdcovej arytmie, renálnej alebo hepatálnej insuficiencie alebo užívajúcim lieky, ktoré predisponujú k arytmii, by sa mal odmietnuť fenolový peeling Baker-Gordon.

Pacienti podstupujúci hlboký chemický peeling by si mali byť vedomí významných rizík a potenciálnych komplikácií spojených s týmto zákrokom, takže potenciálne prínosy musia byť zvážené oproti špecifickým rizikovým faktorom. V rukách tých, ktorí tento zákrok vykonávajú pravidelne, je to bezpečný a spoľahlivý spôsob omladenia pokožky so závažným poškodením svetlom, hlbokými periorálnymi vráskami, periorbitálnymi a vráskavými líniami okolo očí, vráskami a záhybmi na čele a inými textúrnymi a morfologickými zmenami spojenými so závažným starnutím spôsobeným slnkom.

Existujú dve metódy hlbokého chemického peelingu: okluzívny a neokluzívny Bakerov fenolový peeling. Oklúzia sa dosahuje aplikáciou vodeodolnej pásky z oxidu zinočnatého, napríklad 1,25 cm pásky Curity. Páska sa aplikuje bezprostredne po ošetrení každej kozmetickej jednotky fenolom. Oklúzia páskou zlepšuje prenikanie Bakerovho fenolového roztoku a je obzvlášť vhodná pre hlboko pruhovanú, „vetrom spálenú“ pokožku. Okluzívne fenolové peelingy spôsobujú najhlbšie poškodenie v strednej retikulárnej derme a túto formu chemického peelingu by mali vykonávať iba najskúsenejší a najskúsenejší kozmetickí chirurgovia, ktorí rozumejú nebezpečenstvu nadmerného prenikania a poškodenia retikulárnej dermy. Medzi komplikácie patrí hyper- a hypopigmentácia, textúrne zmeny, ako je „alabastrová koža“, a zjazvenie.

Neokluzívna technika, ktorú upravil McCollough, zahŕňa viac čistenia pleti a aplikáciu väčšieho množstva peelingového roztoku. Celkovo táto technika neposkytuje tak hlbokú exfoliáciu ako okluzívna metóda.

Baker-Gordonova formulácia pre tento peeling bola prvýkrát opísaná v roku 1961 a úspešne sa používa už viac ako štyridsať rokov. Táto formulácia preniká hlbšie do dermy ako neriedený fenol, pretože sa predpokladá, že spôsobuje okamžitú koaguláciu keratínových proteínov epidermy, čím blokuje svoju vlastnú penetráciu. Zriedenie na približne 50 – 55 % v Baker-Gordonovom roztoku spôsobuje keratolýzu a keratokoaguláciu, čo uľahčuje hlbšiu penetráciu roztoku. Tekuté mydlo Hibiclens je povrchovo aktívna látka, ktorá znižuje povrchové napätie pokožky a zabezpečuje rovnomernejšie prenikanie peelingového prípravku. Krotónový olej je vezikantný epidermolytikum, ktoré zlepšuje absorpciu fenolu. Čerstvo pripravená formulácia nie je miešateľná, preto sa musí bezprostredne pred aplikáciou na pokožku pacienta pretrepať v priehľadnej sklenenej lekárskej nádobe. Hoci sa kompozícia môže krátko skladovať v tmavej sklenenej fľaši, zvyčajne to nie je potrebné. Je lepšie pripravovať kompozíciu zakaždým čerstvú.

[ 7 ], [ 8 ]

Technika chemického peelingu

Pred anestéziou sa pacient posadí a tvár sa označí orientačnými bodmi, ako je uhol dolnej čeľuste, brada, predná ušná drážka, okraj očnice a čelo. Toto sa robí preto, aby sa peeling vykonal presne po okrajoch tváre a mierne za okrajom dolnej čeľuste, čím sa vytvorí neviditeľný prechod farby pokožky. Tento peeling nevyhnutne vyžaduje sedáciu. Na tento účel anestéziológ podáva intravenózne anestetikum, napríklad kombináciu fentanylcitrátu (Sublimaze) a midazolamu (Versed), a pozoruje pacienta. Je užitočné znecitliviť supraorbitálny nerv, infraorbitálny nerv a mentálny nerv bupivakaín hydrochloridom (Marcane), ktorý by mal poskytnúť lokálnu anestéziu približne na 4 hodiny. Celá tvár sa potom vyčistí a odmastí keratolytickým činidlom, ako je hexochlorofén s alkoholom (Septisol), pričom sa osobitná pozornosť venuje mazovým oblastiam, ako je nos, vlasová línia a stred líc.

Chemická zlúčenina sa potom postupne aplikuje na pokožku šiestich estetických jednotiek: čelovej, periorálnej, pravej a ľavej lícnej, nosovej a periorbitálnej oblasti. Každá kozmetická oblasť sa ošetruje 15 minút, čo celkovo predstavuje 60 – 90 minút na celý zákrok. Na aplikáciu sa používajú vatové tampóny rovnakým spôsobom, ako je popísané v časti o stredne hlbokom peelingu s Jessnerovým 35 % roztokom TCA. Prípravok sa však aplikuje v menších množstvách, pretože zmrazenie nastáva oveľa rýchlejšie. Okamžitý pocit pálenia trvá 15 – 20 sekúnd a potom prejde; bolesť sa však po 20 minútach vráti a pretrváva 6 až 8 hodín. Poslednou oblasťou peelingu je periorbitálna koža, na ktorú sa roztok aplikuje iba navlhčenými vatovými tampónmi. V žiadnom prípade sa kvapky peelingového roztoku nesmú dostať do kontaktu s očami a slznou tekutinou, pretože roztok zmiešaný so slzami môže preniknúť do oka kapilárnou príťažlivosťou. Je dôležité pamätať na to, že riedenie peelingovej zmesi vo vode môže zvýšiť jej vstrebávanie; Preto, ak sa chemikália dostane do oka, malo by sa vypláchnuť minerálnym olejom, a nie vodou.

Po aplikácii roztoku sa na všetkých miestach objaví mráz a možno aplikovať okluzívnu odlupovaciu pásku. Na zvýšenie pohodlia po dokončení odlupovania možno použiť ľadové obklady; a ak odlupovanie nie je okluzívne, možno použiť vazelínu. Počas prvých 24 hodín sa aplikuje biosyntetický obväz, ako napríklad Vigilon alebo Flexzan. Pacienti sa po 24 hodinách vrátia na svoju prvú pooperačnú návštevu, aby odstránili pásku alebo biosyntetický obväz a sledovali proces hojenia. V tomto čase sú pacienti poučení o používaní obkladov a okluzívnych obväzov alebo mastí. Je dôležité zabrániť tvorbe chrast na koži.

Po hlbokom chemickom peelingu existujú štyri fázy hojenia rán. Sú to (1) zápal, (2) koagulácia, (3) reepitelizácia a (4) fibroplázia. Bezprostredne po ukončení chemického peelingu nastáva zápalová fáza, ktorá začína výrazným tmavým erytémom, ktorý postupuje počas prvých 12 hodín. Pigmentované lézie na koži sa zvýraznia, pretože počas koagulačnej fázy sa epiderma oddeľuje, vznikajú sérové exsudáty a vyvíja sa pyodermia. Počas tejto fázy je dôležité aplikovať čistiace pleťové vody a obklady, ako aj okluzívne upokojujúce masti. Tým sa odstráni odlupujúca sa nekrotická epiderma a zabráni sa vysychaniu sérového exsudátu a tvorbe kôr a eschary. Autori uprednostňujú použitie obkladov s 0,25 % kyselinou octovou (1 čajová lyžička bieleho stolového octu, 500 ml teplej vody), pretože majú antibakteriálny účinok, najmä proti Pseudomonas aeruginosa a iným gramnegatívnym mikroorganizmom. Okrem toho, mierne kyslá reakcia roztoku je fyziologickým prostredím pre hojivé granulačné tkanivo a jemne premýva ranu, pričom rozpúšťa a odplavuje nekrotický materiál a sérum. Pri dennom vyšetrení pokožky na komplikácie uprednostňujeme použitie zmäkčujúcich a upokojujúcich prostriedkov, ako je vazelína, Eucerin alebo Aquaphor.

Reepitelizácia začína na 3. deň a pokračuje do 10. – 14. dňa. Okluzívne obväzy podporujú rýchle hojenie. Posledné štádium fibroplázie pokračuje dlho po primárnom uzavretí rany a pozostáva z neoangiogenézy a tvorby nového kolagénu počas ďalších 3 – 4 mesiacov. Erytém môže pretrvávať 2 až 4 mesiace. Dlhodobé pretrvávanie erytému sa zvyčajne nepozoruje a je spojené s individuálnou citlivosťou pokožky alebo kontaktnou dermatitídou. Tvorba nového kolagénu počas fázy fibroplázie môže naďalej zlepšovať textúru pokožky až 4 mesiace.

Komplikácie chemického peelingu

Mnohé komplikácie po peelingu možno rozpoznať už v počiatočných fázach hojenia. Kozmetický chirurg by mal byť oboznámený s normálnym vzhľadom hojacej sa rany v rôznych štádiách po peelingoch rôznej hĺbky. Predĺženie štádia granulácie po dobu dlhšiu ako 7 – 10 dní môže naznačovať oneskorené hojenie rany. Môže to byť dôsledok vírusovej, bakteriálnej alebo plesňovej infekcie, kontaktnej dermatitídy, ktorá narúša hojenie, alebo iných systémových faktorov. Varovný signál (granulácia) by mal chirurga podnietiť k dôkladnému vyšetreniu a predpísaniu vhodnej liečby, aby sa predišlo nenapraviteľnému poškodeniu, ktoré môže spôsobiť zjazvenie.

Príčiny komplikácií môžu byť intraoperačné alebo pooperačné. Dve bežné chyby, ktoré vedú k intraoperačným komplikáciám, sú (1) nesprávny výber alebo aplikácia prípravku a (2) náhodná aplikácia prípravku na nežiaduce miesta. Za správnu aplikáciu roztoku v správnej koncentrácii je zodpovedný lekár. Mala by sa určiť objemovo-hmotnostná koncentrácia TCA, pretože to je miera hĺbky peelingu. Mali by sa skontrolovať dátumy spotreby kyseliny glykolovej a mliečnej, ako aj Jessnerovho roztoku, pretože ich účinnosť sa skladovaním znižuje. Alkohol alebo voda môžu nežiaduco zvýšiť účinok, preto by sa mal objasniť čas prípravy roztoku. Peelingový roztok by sa mal aplikovať aplikátormi s vatovým hrotom. Pri strednom a hlbokom peelingu je najlepšie naliať roztok do prázdnej nádoby, a nie ho vyberať z fľaše, v ktorej bol skladovaný, a stláčať vatové tyčinky na stenách jej hrdla, pretože kryštály, ktoré spadli na steny, môžu zvýšiť koncentráciu roztoku. Roztok je potrebné aplikovať na vhodné miesta a nenosiť mokrý aplikátor nad stredné časti tváre, kde by kvapky mohli náhodne padnúť na citlivé oblasti, ako sú oči. Na zriedenie TCA alebo neutralizáciu kyseliny glykolovej by mal byť v prípade ich nesprávnej aplikácie v operačnej sále k dispozícii fyziologický roztok a roztok hydrogénuhličitanu sodného. Taktiež na fenolový peeling podľa Bakera je potrebný minerálny olej. Pooperačné komplikácie sú najčastejšie spojené s lokálnou infekciou a kontaktnou dermatitídou. Najlepším spôsobom, ako obmedziť lokálnu infekciu, je použitie pleťových mliek na odstránenie kôr a nekrotického materiálu. Pod hrubými okluzívnymi obväzmi sa môžu vyvinúť streptokokové alebo stafylokokové infekcie. Použitie 0,25% pleťových mliek s kyselinou octovou a rozumné odstraňovanie masti pri ich aplikácii spomalí progresiu infekcie. Infekcie spôsobené stafylokokmi, Escherichia coli a dokonca aj Pseudomonas môžu byť dôsledkom nesprávnej starostlivosti o rany a mali by sa liečiť vhodným perorálnym antibiotikom.

Včasné rozpoznanie bakteriálnej infekcie si vyžaduje časté návštevy pacienta u lekára. Môže sa prejaviť ako oneskorené hojenie, ulcerácia, tvorba nekrotického materiálu vo forme prebytočných filmov a kôr, hnisavý výtok a zápach. Včasné rozpoznanie umožňuje liečbu pokožky a zabraňuje šíreniu infekcie a zjazveniu.

Vírusová infekcia je výsledkom reaktivácie vírusu herpes simplex v koži tváre a najmä v periorálnej oblasti. Anamnéza herpesovej infekcie vyžaduje profylaktické perorálne podávanie antivírusového lieku. Takíto pacienti sa môžu liečiť 400 mg acykloviru trikrát denne počas 7 – 14 dní, v závislosti od hĺbky zákroku, počnúc dňom peelingu. Mechanizmus účinku acykloviru spočíva v potlačení replikácie vírusu v nezmenených epitelových bunkách. To znamená, že liek nebude mať inhibičný účinok, kým nedôjde k reepitelizácii kože, t. j. do 7. – 10. dňa po strednom alebo hlbokom peelingu. Predtým sa antivírusový liek vysadil po 5 dňoch a klinická infekcia sa prejavila do 7. – 10. dňa.

Aktívna herpesová infekcia sa ľahko lieči antivírusovými liekmi. Zjazvenie zvyčajne nie je prítomné, ak sa s liečbou začne včas.

Pomalé hojenie rán a dlhotrvajúci erytém sú znakmi toho, že po odlupovaní nedochádza k normálnej oprave tkaniva. Aby kozmetický chirurg rozpoznal nedostatočné hojenie, musí byť oboznámený s normálnym trvaním každej fázy procesu hojenia. Oneskorené hojenie rán možno urýchliť debridementom rany, ak je prítomná infekcia, kortikosteroidmi a odstránením látky spôsobujúcej dermatitídu, ktorá udržiava alergické reakcie a podráždenie, ako aj ochranou biosyntetickou membránou, ako je Flexzan alebo Vigilon. Po stanovení diagnózy by mal byť pacient denne sledovaný, mal by sa meniť obväz a pozorovať zmeny v hojacej sa pokožke.

Pretrvávajúci erytém je syndróm, pri ktorom zostáva pokožka erytematózna dlhšie, ako sa považuje za normálne pre konkrétny typ peelingu. Po povrchovom peelingu erytém ustúpi do 15 – 30 dní, po stredne hlbokom peelingu do 60 dní a po hlbokom chemickom peelingu do 90 dní. Erytém a/alebo svrbenie, ktoré pretrváva dlhšie ako tento čas, sa považujú za abnormálne a naznačujú tento syndróm. Môže ísť o kontaktnú dermatitídu, kontaktnú senzibilizáciu, exacerbáciu už existujúceho kožného ochorenia alebo genetickú predispozíciu k erytému, ale takáto situácia môže tiež naznačovať možné zjazvenie. Erytém je výsledkom angiogénnych faktorov stimulujúcich vazodilatáciu, ktorá sa vyskytuje aj vo fáze fibroplázie, stimulovaných počas dlhého obdobia. Preto môže viesť k zhrubnutiu kože a zjazveniu. Tento stav by sa mal okamžite liečiť primeranými dávkami steroidov, lokálne aj systémovo, a ochranou pokožky pred dráždivými látkami a alergénmi. Ak sa zhrubnutie a zjazvenie prejaví, môže byť užitočná denná silikónová fólia a pulzná laserová terapia zameraná na cievne faktory. Pri správnom zásahu je zjazvenie často reverzibilné.

[ 9 ]