Chirurgická technika endoskopického liftingu strednej časti tváre

Endoskopický prístup k čelovému liftingu strednej časti tváre sa môže vykonať so zdvihnutím obočia alebo bez neho. U väčšiny pacientov si endoskopický lifting čela a strednej časti tváre vyžaduje aj ošetrenie dolných viečok, buď excíziou kože, alebo laserovým resurfacingom. Robí sa to preto, lebo suspenzia strednej časti tváre zdvíha líca, čo často spôsobuje vrásky pod očami. Ak je potrebné odstrániť tuk z dolných viečok, vykoná sa to cez spojivku pred umiestnením stehov strednej časti tváre; inak bude dolné viečko príliš blízko k očnej guli, aby sa k nemu umožnil prístup.

Najprv sa vykoná laterálny rez. Rez sa vykoná s ohľadom na smer vlasových folikulov. Vedie sa až po úroveň povrchu vlastnej temporálnej fascie. Táto disekcia vyžaduje endoskopickú inštrumentáciu. Na zdvihnutie kože sa použije dvojitý hák a na vytvorenie disekčnej roviny nad vlastnou temporálnou fasciou sa použije Ramirezov disektor č. 4 alebo plochý disektor. Tkanivo v tejto rovine sa môže tupo preparovať až po hornú časť ucha a dozadu až po končiaci temporálny sval a disekcia sa stáva subperiostálnou. Aufrichtov retraktor so svetlom poskytuje lepšiu vizualizáciu. Disekcia potom pokračuje pozdĺž temporálnej línie až po horný orbitálny okraj, pretože práca v tejto subperiostálnej rovine chráni frontálnu vetvu tvárového nervu. Jemným kývavým pohybom toho istého disektora sa pokračuje v disekčnej rovine nad prednou vlastnou temporálnou fasciou, pričom sa ako referencia použije temporálna línia. Je potrebné dbať na to, aby sa nepreniklo príliš hlboko do infratemporálneho tuku, čo môže spôsobiť traumu a temporálnu depresiu. Príliš povrchná disekcia môže spôsobiť traumu frontálneho nervu.

Počas disekcie sa narazí na množstvo penetrujúcich ciev. Označujú umiestnenie frontálnej vetvy tvárového nervu. Cievy sa úplne izolujú a potom sa pod napätím ošetrí hlboká časť cievy bipolárnym kauterom, aby sa nespôsobilo vodivé tepelné poškodenie povrchovejšieho nervu. Disekcia pokračuje smerom nadol k hornému okraju očnice s eleváciou periostu v jeho laterálnej časti. Na uvoľnenie marginálneho oblúka sa použije bimanuálna elevácia jednou rukou nad horným viečkom. Potom sa izoluje zygomatický oblúk. Vlastná temporálna fascia sa rozdelí približne na úrovni supraorbitálneho hrebeňa na intermediárnu fasciu a hlbokú temporálnu fasciu so intermediárnou temporálnou tukovou vankúšikom medzi nimi. Niektorí chirurgovia uprednostňujú pokračovanie disekcie v strede tukovej vankúšika, ale my zostávame povrchoví voči hlbokej temporálnej fascii a elevujeme intermediárnu tukovú vankúšik. Táto rovina disekcie sa ľahšie udržiava pohybom smerom k zadnej tretine zygomatického oblúka s miernym tlakom smerom nadol pomocou plochého disektora, pretože temporálna fascia je v zadnej časti hrubšia a silnejšia. Táto rovina disekcie pokračuje smerom nadol k hornému okraju zygomatického oblúka a pozdĺž neho po celej jeho dĺžke. V závislosti od stupňa potrebnej mobility v tejto oblasti sa zachová laterálna vrstva tkaniva široká približne jeden centimeter v laterálnom kútiku oka. Periosteum na hornom okraji zygomatického oblúka sa nareže disektorom alebo skalpelom. Disektor zakrivený nadol sa používa na zdvihnutie periostu nad oblúk a uvoľnenie niektorých úponov žuvacej aponeurózy k dolným častiam zygomatického oblúka. Disekcia potom pokračuje tupo subperiostálne cez maxilárnu kosť. Prst sa umiestni na infraorbitálny foramen, aby sa chránil nerv počas disekcie periostu pod jeho výstupom. Prst sa tiež umiestni na dolnú stranu očnej gule počas disekcie pozdĺž dolného okraja očnice, tesne nad infraorbitálnym nervom. Disekcia siaha až k nosovým kostiam a hruškovitému otvoru. Bimanuálne zdvihnutie líca retraktorom ďalej pomáha uvoľniť periost, ktorý potom obmedzuje infraorbitálny nerv. Do tejto dutiny sa umiestni rúško na hemostázu a to isté sa urobí na druhej strane.

Tuk zo strednej časti tváre/orbicularis oculi sa zavesí hrubými vstrebateľnými stehmi umiestnenými cez periost tesne laterálne od temporozygomatického otvoru a za správnou temporálnou fasciou. Treba dbať na to, aby sa tento steh príliš neutiahol. Druhý steh sa umiestni proximálne od frontálneho nervu a za hlbokou temporálnou fasciou. Prebytočná koža v temporálnej oblasti sa vyhladí umiestnením troch stehov do povrchovej temporálnej fascie na prednom okraji kože a ich ukotvením k správnej temporálnej fascii zadnou a hornou časťou. Koža sa potom uzavrie zvislými matracovými stehmi, aby sa zabránilo zvlneniu. Koža v mieste tohto rezu bude spočiatku zvrásnená, ale relatívne rýchlo sa vyhladí a nie je potrebná žiadna excízia kože.

Jeden malý aktívny drén sa umiestni na úrovni obočia a vyvedie sa laterálne cez pokožku hlavy. Odstráni sa 1 deň po operácii. Na zníženie opuchu sa na čelo umiestni papierová náplasť, cez ktorú sa fixuje štandardný tlakový obväz na facelift, ktorý sa odstráni 1 deň po operácii. Subperiostálna disekcia v strednej časti tváre spôsobuje väčší opuch tváre a pacienti by sa na to mali pripraviť, ako aj na mierne dočasné naklonenie v laterálnych kútikoch oka. Pacientom sa hovorí, že s mejkapom budú vyzerať dobre po 23 týždňoch, ale že opuch a naklonenie nezmiznú ani po 6 týždňoch.

Komplikácie

Po liftingu čela sa vždy vyskytnú určité komplikácie, ktoré zvyčajne vymiznú do 26 mesiacov na čele a 9 – 12 mesiacov na temene hlavy. Parestézia a svrbenie sú veľmi časté, pretože sa vracia citlivosť. Ak sa počas suspenzie tkaniva vyvíja nadmerný tlak, môže sa pozdĺž rezov vyvinúť alopécia, ale rast vlasov sa zvyčajne vráti do približne 3 mesiacov. Vyskytuje sa dočasná nervová obrna, ktorá môže byť spôsobená buď tepelným poranením elektrokauterizáciou, alebo nadmernou disekciou spánkových vačkov. Môže sa vyskytnúť nesprávna poloha obočia, ktorá sa spočiatku lieči masážou. Ak to neprinesie požadovaný výsledok, môže byť potrebné uvoľnenie stehov. Môžu sa vyvinúť hematómy na čele alebo pokožke hlavy; ich vznik sa však minimalizuje vákuovou drenážou a/alebo tlakovým obväzom.

Rekonvalescencia po liftingu strednej časti tváre je dlhšia a má viac úskalí ako lifting čela. Očakáva sa bolestivosť pri žuvaní (ale nie je to komplikácia). Uvoľnenie úponov žuvacích svalov v kombinácii so zošitím temporálnych svalov môže vyvolať svalový kŕč a simulovať syndróm temporomandibulárneho kĺbu. Toto zvyčajne ustúpi v priebehu prvého týždňa. Pacienti vyzerajú reprezentatívne po 3 týždňoch, ale úplný ústup opuchu trvá približne 68 týždňov. Periorbitálny edém a chemóza môžu pretrvávať dlhšie ako 6 týždňov po operácii. V tejto súvislosti sa môže vyvinúť fotosenzitivita a syndróm suchého oka. Po ústupe edému sa funkcia kruhových očných svalov vráti do normálu a dolné viečko sa pripojí k očnej buľve. Asymetria v tvare očných štrbín je vždy prítomná na začiatku, ale zvyčajne ustúpi, keď masáž v kombinácii so silnými kruhovými kontrakciami kruhových očných svalov vráti viečka do pôvodnej polohy. Revízia sa neodporúča skôr ako po 6 mesiacoch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]