Čo je abdominoplastika (plastika brucha)?

• Príbeh

Hlavnou príčinou natiahnutia svalovo-fasciálnej vrstvy a slabosti kože prednej brušnej steny je tehotenstvo. Stupeň reziduálnych zmien sa môže líšiť od zaobleného vyčnievajúceho podbruška až po rozsiahlu diastázu medzi priamymi svalmi v kombinácii s rozsiahlymi striami a tvorbou „zástery“. Čas a výrazné kolísanie telesnej hmotnosti ďalej znižujú tonus pokožky a zhoršujú príznaky.

V prípade závažných porúch kontúr môže situáciu výrazne zlepšiť iba chirurgický zákrok.

Na začiatku 20. storočia sa abdominoplastika vykonávala iba vo forme excízie kožno-tukového záhybu v podbrušku (panikulektómia). Prvú panikulektómiu opísal Kelly v roku 1899 a spočívala v excízii bloku s hmotnosťou 7450 g, rozmermi 90 x 31 cm a hrúbkou 7 cm. Následne boli vyvinuté rôzne techniky plastickej chirurgie prednej brušnej steny. Mnohé z týchto metód majú len historický význam. Iné obsahujú prvky, ktoré následne tvorili základ modernej abdominoplastiky.

• Anatómia prednej brušnej steny

Predná brušná stena je kosoštvorcová a je ohraničená xiphoidným výbežkom a okrajom rebrového oblúka zhora, šikmými brušnými svalmi, okrajom bedrových kostí a trieslovým väzom zospodu. Obrysy prednej brušnej steny sa líšia v závislosti od pohlavia, veku a telesnej hmotnosti. Rozsah obrysov sa môže meniť od zatiahnutia u astenikov až po miernu konvexnosť u hyperstenikov a ochabnuté kožno-tukové záhyby pri obezite.

Pupok je najviditeľnejším orientačným bodom na prednej brušnej stene. Nachádza sa pod stredom čiary spájajúcej xiphoidný výbežok s lonovou kosťou. Umiestnenie pupka je relatívne konštantné: medzi čiarou pása a čiarou spájajúcou predné horné bedrové tŕne.

• Povrchová vrstva mäkkého tkaniva

Koža brucha je pomerne pohyblivá, s výnimkou oblasti nachádzajúcej sa pozdĺž stredovej čiary nad pupkom. Povrchová fascia pod pupkom je rozdelená na dve dobre definované platničky. Jedna z nich, povrchová, je spojená s povrchovou vrstvou podkožného tuku a na nej sa nachádzajú povrchové cievy prednej brušnej steny. Hlboký list povrchovej fascie má aponeurotickú povahu a srastá s trieslovým (pupartovým) väzom pod ním. So zväčšením vrstvy podkožného tuku sa tento list stáva tak hustým, že ho možno niekedy zameniť za aponeurózu vonkajšieho šikmého svalu brucha.

Podkožné tukové tkanivo anterolaterálnych častí brucha sa vyznačuje tým, že obsahuje početné mostíky spojivového tkaniva. Sú umiestnené v rôznych rovinách a rozdeľujú tukové tkanivo na laloky, vrstvy a vrstvy rôznej dĺžky a hrúbky.

Na rozdiel od týchto zón, pozdĺž bielej čiary brucha a v oblasti pupka nie je povrchová fascia výrazná. Z aponeurózy bielej čiary a pupočného kruhu však vedie na kožu pomerne veľa mostíkov spojivového tkaniva, v dôsledku čoho je podkožné tkanivo pravej a ľavej polovice brušnej steny často rozdelené touto vláknitou priehradkou takmer po celej dĺžke brucha. V dôsledku toho je koža nad bielou čiarou a pupkom menej pohyblivá.

• Svalovo-aponeurotická vrstva

Svalovo-aponeurotická vrstva prednej brušnej steny pozostáva z niekoľkých vrstiev. Podobne ako elastický pás obaľuje obsah brušnej dutiny a jej tonus pomáha udržiavať normálny vnútrobrušný tlak. Svalovo-fasciálny systém prednej brušnej steny pozostáva zo štyroch párových svalov a ich aponeurotických predĺžení. Vonkajší šikmý sval, vnútorný šikmý sval a priečny sval sú laterálne svaly, ktoré sa mediálne zbiehajú do jednej aponeurózy. Listy priečneho svalu tvoria pevné pošvy pre vertikálne umiestnené priame brušné svaly. Tieto pošvy, ktoré sa navzájom pretínajú, tvoria bielu líniu brucha.

Na povrchu priamych svalov sa nachádzajú pyramídové svaly, ktoré majú trojuholníkový tvar a malú veľkosť. Vychádzajú z lonových kostí a sú vpletené do bielej čiary. V polovici cesty medzi pupkom a lonovou kosťou končí zadný okraj aponeurózy priamych svalov tzv. oblúkovou čiarou. Pod ňou je hlboký povrch priečnych svalov pokrytý pomerne silnou priečnou fasciou.

Vo všeobecnosti možno svalovo-aponeurotickú vrstvu prednej brušnej steny považovať za jeden komplex pozostávajúci z troch skupín svalov, ktorých spoločnou šľachou je biela čiara brucha. Jeho natiahnutie je pôsobené proti kontrakcii priamych brušných svalov.

• Cievne a nervové zásobenie prednej brušnej steny

Krvné zásobenie a inervácia prednej brušnej steny sú podrobne rozobraté v časti II. V tejto časti sú posudzované iba vo vzťahu k operácii plastickej chirurgie prednej brušnej steny.

Hlavný príspevok k prekrveniu strednej časti prednej brušnej steny zabezpečujú horná a dolná hlboká epigastrická artéria. Horná epigastrická artéria leží na hlbokom liste pošvy priameho svalu a vzniká ako pokračovanie hrudnej artérie. Zostupuje a anastomózuje s dolnou epigastrickou artériou, ktorá je vetvou vonkajšej iliakálnej artérie. Dolná hlboká epigastrická artéria vychádza proximálne od trieslového väzu a stúpa šikmo dopredu smerom k pupku. Preniká transverzálnou fasciou a vstupuje do pošvy priameho svalu pred semilunárnou čiarou.

Anterolaterálne časti prednej brušnej steny sú zásobované krvou z laterálnych vetiev šiestich medzirebrových a štyroch bedrových tepien a hlbokej cirkumflexnej iliakálnej tepny. Tieto tepny prechádzajú spolu s medzirebrovými, iliohypogastrickými a ilioinguinálnymi nervami, prenikajú laterálne cez pošvy priamych svalov a voľne anastomujú s epigastrickým systémom.

Hlavné zdroje prekrvenia povrchových tkanív prednej brušnej steny sú teda zvyčajne smerované z periférie do stredu (oblasť pupka) a v opačnom smere (z oblasti pupka v radiálnych smeroch) v dôsledku výrazných periumbilických perforujúcich artérií. Po operácii s mobilizáciou kožno-tukového laloku na veľkej ploche je jeho prekrvenie zabezpečené z periférie do stredu.

Lymfatický systém. Lymfatické cievy sa delia na tie, ktoré odvádzajú supraumbilickú časť, ktoré idú do hrudnej časti axilárnych uzlín, a tie, ktoré odvádzajú oblasť pod pupkom s odtokom do povrchových trieslových lymfatických uzlín. Lymfatické cievy pečene komunikujú cez okrúhly väz s lymfatickými cievami prednej brušnej steny.

Inervácia. Prednú brušnú stenu inervujú laterálne a predné vetvy The-u a Li. Laterálne vetvy vstupujú do podkožného tuku pozdĺž strednej axilárnej línie, ohýbajú sa a počas väčšiny operácií zostávajú zachované. Predné vetvy vstupujú do tkaniva priamych svalov a počas abdominoplastiky sa zvyčajne poškodzujú.