Operácia dolných viečok: chirurgický zákrok

Pri plastickej chirurgii dolných viečok sa používajú tieto hlavné chirurgické prístupy:

• transkonjunktiválny,
• cez kožno-svalový lalok,
• cez kožný lalok.

Transkonjunktiválny prístup

Transkonjunktiválny prístup k operácii dolných viečok prvýkrát opísal Bourquet v roku 1924. Hoci nejde o nový postup, v posledných 10 rokoch sa o tento prístup zvýšil záujem a podpora. Transkonjunktiválna operácia dolných viečok zachováva integritu kruhového svalu (musculus orbicularis), aktívnej podpornej štruktúry dolného viečka. Tým sa minimalizuje riziko ektropiónu. Taktiež sa netvorí žiadna vonkajšia jazva.

Transkonjunktiválna chirurgia si vyžaduje správny výber pacienta. Medzi ideálnych kandidátov patria starší pacienti s pseudoherniovaným orbitálnym tukom a miernym prebytkom kože, mladí pacienti s familiárnou herniáciou orbitálneho tuku bez prebytku kože, všetci pacienti vyžadujúci korekciu predchádzajúcej blefaroplastiky, pacienti, ktorí si neželajú mať vonkajšiu jazvu, pacienti s predispozíciou ku keloidom a pacienti s tmavou pokožkou, u ktorých existuje určité riziko hypopigmentácie vonkajšej jazvy. Keďže niektorí autori zaznamenali významné zníženie výskytu skorých a neskorých komplikácií po transkonjunktiválnej operácii dolných viečok v porovnaní s muskulokutánnou metódou, indikácie pre tento zákrok sa postupne rozširujú. Prítomnosť prebytočnej kože na dolnom viečku nevylučuje použitie transkonjunktiválneho prístupu. V praxi prvého autora tejto kapitoly najčastejšie vykonávaná operácia dolných viečok pozostáva z transkonjunktiválnej excízie tuku, pinch excízie kože a peelingu 35 % kyselinou trichlóroctovou (opísané nižšie). Po excízii tuku je na korekciu kontúry dolného viečka potrebná excízia kože. Po excízii tuku je často menej prebytočnej kože, ako sa predtým predpokladalo.

• Príprava

Pacienta požiadajú, aby sa v sede pozrel hore. To pomôže chirurgovi osviežiť si pamäť, pokiaľ ide o najvýraznejšie tukové vankúšiky, ktoré sú označené. Pacienta potom uložia na chrbát. Do každého dolného fornixu sa vkvapnú dve kvapky 0,5% očného roztoku tetrakaín hydrochloridu. Pred podaním lokálnych anestetických injekcií sa našim pacientom zvyčajne podáva sedácia intravenóznym midazolamom (Versed) a meperidín hydrochloridom (Demerol). Na zníženie pooperačného opuchu sa intravenózne podáva 10 miligramov dexametazónu (Decadron). Do dolnej tarzálnej spojivky sa potom pomocou ihly kalibru 30 vstrekne lokálna anestetická zmes rovnakých dielov 0,25% bupivakaínu (Marcaine) a 1% lidokaínu (Xylocaine) s adrenalínom v pomere 1:100 000 a 10-násobným roztokom hydrogenuhličitanu sodného. Skúsenosti ukázali, že táto zmes poskytuje dlhotrvajúci analgetický účinok, minimalizujúci akútnu bolesť počiatočnej infiltrácie alkalizáciou. Ihla sa zavádza cez spojivku, až kým sa nedotkne kosteného okraja očnice. Anestetikum sa pomaly vstrekuje mediálnym, laterálnym a centrálnym smerom, ako sa ihla posúva. Niektorí chirurgovia uprednostňujú vstrekovanie do oblasti V2 cez kožu, hoci sa domnievame, že to zvyčajne nie je potrebné a môže to spôsobiť zbytočnú traumu.

• Sekcia

Po 10-minútovej prestávke, ktorá umožňuje vazokonstrikciu, asistent jemne stiahne dolné viečko dvoma malými dvojhrotými háčikmi. Pod horné viečko sa umiestni guľôčka, ktorá ho ochráni. Na vytvorenie 2 mm transkonjunktiválneho rezu pod dolným okrajom platničky dolného viečka sa použije buď izolovaná ihla s nízkym nastavením prúdu, alebo skalpel č. 15. Spodný okraj platničky viečka sa cez spojivku javí ako sivý. Mediálna časť rezu je v úrovni dolného slzného bodu. Rez je len 4 – 5 mm od laterálneho kútika oka.

Ihneď po vykonaní transkonjunktiválneho rezu sa do spojovky čo najbližšie k fornixu umiestni jeden nylonový steh 5/0, ktorý sa použije na stiahnutie zadnej lamely z rohovky. Steh sa drží v napätí pomocou svorky proti komárom pripevnenej k chirurgickému rúšku zakrývajúcemu hlavu pacienta. Spojovka slúži ako ochrana rohovky a jej stiahnutie smerom nahor uľahčuje určenie roviny disekcie. Oba kožné háky sa opatrne odstránia a na vyklopenie voľného okraja dolného viečka sa použije Desmarresov retraktor.

Vzdialenosť transkonjunktiválneho rezu od dolného okraja dolnej viečkovej platničky určuje voľbu preseptálneho alebo retroseptálneho prístupu k orbitálnemu tuku. Zvyčajne používame prvý prístup, preto sú naše rezy vždy približne 2 mm pod viečkovou platničkou. Preseptálna rovina je avaskulárna zóna medzi kruhovým očným svalom (musculus orbicularis oculi) a orbitálnou priehradkou. Keďže orbitálna priehradka nie je počas disekcie v preseptálnej rovine narušená, orbitálny tuk nevyčnieva do zorného poľa. Výsledný vzhľad je veľmi podobný myokutánnej blefaroplastike. Na získanie prístupu k podkladovému orbitálnemu tuku bude stále potrebné otvoriť orbitálnu priehradku.

Iní chirurgovia uprednostňujú transseptálny prístup k orbitálnym tukovým vankúšikom. Pre priamy prístup k tukovým vankúšikom sa spojivka nareže približne 4 mm pod dolným okrajom platničky dolného viečka a priamo smerom k prednému infraorbitálnemu okraju. Veľkou výhodou tejto metódy je, že orbitálna priehradka zostáva úplne neporušená. Zástancovia tejto techniky poznamenávajú, že neporušená orbitálna priehradka poskytuje lepšiu oporu pre dolné viečko. Nevýhodou tohto prístupu je, že orbitálny tuk okamžite vyčnieva do rany. Aby sa predišlo tvorbe synechií, rez by sa nemal robiť blízko slepého vaku spojovky. Pohľad z priameho prístupu je tiež taký, na ktorý je väčšina tvárových plastických chirurgov menej zvyknutá.

Po aplikácii stehu a inštalácii Desmarresovho retraktora sa preseptálny priestor opracuje kombináciou tupej disekcie vatovým tampónom a ostrej disekcie nožnicami. Je potrebné udržiavať operačné pole suché. Preto sa na zastavenie najmenších zdrojov krvácania používa bipolárna koagulácia, „horúca slučka“ alebo monopolárna koagulácia.

Mediálne, laterálne a centrálne tukové vankúšiky sa jednotlivo identifikujú cez septum jemným tlakom na spojivku pokrývajúcu očnú guľu. Orbitálna septum sa potom otvorí nožnicami. Prebytočný tuk sa opatrne odstráni cez orbitálny okraj a septum pomocou svorky alebo vatového tampónu. Mal by sa odstrániť iba prebytočný a herniujúci tuk, pretože nadmerné odstránenie tuku môže spôsobiť, že oči budú vyzerať vpadnuté. Hlavným cieľom je dosiahnuť kontúru dolného viečka, ktorá tvorí hladký, postupný konkávny prechod do kože líc. Do izolovaného prebytočného tuku sa potom vstrekne malé množstvo lokálneho anestetika ihlou kalibru 30. Stopka tukového výbežku sa ošetrí bipolárnym koagulátorom. Po koagulácii celého stopky sa vyreže nožnicami. Iní, najmä Cook, redukujú tuk kauterizáciou elektrokauterom, čím minimalizujú chirurgickú excíziu. Mnohí chirurgovia sa domnievajú, že najprv by sa malo ošetriť laterálne tukové vrecko, pretože jeho príspevok k celkovému tukovému výbežku sa stáva oveľa ťažšie posúditeľným po odstránení susedného a súvisiaceho centrálneho tuku. Po odstránení prebytočného tuku z každého priestoru sa chirurgické pole skontroluje na krvácanie. Hoci sa excízia tuku laserom oxidu uhličitého odporúča pre svoju hemostatickú účinnosť, presnosť a zníženú traumu tkaniva, zvýšené náklady, potreba vysoko kvalifikovaného personálu a dodatočné bezpečnostné opatrenia spojené s laserom viedli nás a mnohých ďalších k tomu, že sme upustili od používania laseru pri operáciách dolných viečok.

Na uľahčenie posúdenia kontúry očného viečka by sa mal Desmarresov retraktor pravidelne vyberať a premiestňovať tak, aby prekrýval zostávajúci tuk. Odstránený tuk sa postupne ukladá na rúško v operačnom poli, od laterálneho po mediálny okraj, čo umožňuje porovnanie s tukom odstráneným na druhej strane. Napríklad, ak chirurg pred operáciou považoval pravé laterálne tukové vrecko za oveľa väčšie ako ostatné, počas zákroku je možné z tohto priestoru odstrániť najväčšie množstvo tuku.

Mediálny a laterálny priestor sú oddelené dolným šikmým svalom. Aby sa predišlo poraneniu svalu, musí byť pred odstránením prebytočného tuku z týchto priestorov jasne lokalizovaný. Tuk v mediálnom priestore je svetlejší ako tuk v centrálnom a laterálnom priestore. To pomáha pri jeho rozpoznaní. Laterálny priestor je zvyčajne izolovaný od centrálneho priestoru fasciálnym pásom z dolného šikmého svalu. Tento fasciálny pás sa dá bezpečne prerezať.

Po úspešnom ošetrení každého priestoru by sa mal celý chirurgický priestor opätovne vyšetriť na krvácanie. Všetky zdroje krvácania sa bipolárne koagulujú a odstráni sa Desmarresov retraktor a steh. Dolné viečko sa jemne pohne nahor, nadol a potom sa nechá usadiť do svojej prirodzenej polohy. Tým sa zarovnajú okraje transkonjunktiválneho rezu. Šitie nie je potrebné, hoci niektorí chirurgovia sa cítia pohodlnejšie pri uzatváraní rezu jedným imerzným stehom z rýchlo vstrebateľného katgutu 6/0. Obe oči by sa mali irigovať chloridom sodným (oftalmologický vyvážený soľný roztok).

U starších pacientov, keď je prítomný prebytok kože, je teraz možné vykonať chemický peeling alebo pinzetovú excíziu kože. Pomocou hemostatickej alebo Brown-Adsonovej svorky sa uchopí 2-3 mm záhyb prebytočnej kože a zdvihne sa tesne pod okrajom mihalníc. Tento záhyb sa vystrihne ostrými nožnicami bez zastrihnutia spodných mihalníc. Výsledné okraje po excízii sa zošijú súvislou švou z rýchlo vstrebateľného katgutu 6/0. Niektorí autori takéto rezy uzatvárajú kyanoakrylátovým (Histoacryl) alebo fibrínovým lepidlom.

U pacientov s jemnými vráskami na dolných viečkach je možné korekciu vykonať peelingom s 25-35% kyselinou trichlóroctovou. Kyselina trichlóroctová sa aplikuje priamo pod oblasť vyrezania štipkou. Vytvorí sa typická „mráz“. Na dolné viečka nepoužívame fenol, pretože spôsobuje oveľa dlhšiu erytémovú a zápalovú fázu ako peeling kyselinou trichlóroctovou.

• Pooperačná starostlivosť

Bezprostredne po operácii sa pacient nechá v pokoji s hlavou zdvihnutou o 45°. Na obe oči sa prikladajú studené obklady a menia sa každých 20 minút. Pacient je dôkladne sledovaný aspoň hodinu, či sa neobjavia akékoľvek príznaky pooperačného krvácania. Pacientovi sa dajú špecifické pokyny, aby počas jedného týždňa obmedzil fyzickú aktivitu. Pacienti, ktorí dôsledne používajú studené obklady a dvíhajú hlavu počas prvých 48 hodín, pociťujú oveľa menší opuch. Niektorí lekári predpisujú očné kvapky so sulfacetamidom počas prvých 5 dní po operácii, aby sa predišlo infekcii, kým sa transkonjunktiválny rez nezahojí.

Kožno-svalový lalok

Myokutánny lalok bol pravdepodobne najpoužívanejšou technikou v 70. a začiatkom 80. rokov 20. storočia. Tento postup je vynikajúci pre pacientov s veľkým množstvom prebytočnej kože a kruhového očného svalu, ako aj pre pacientov s tukovými pseudoherniami. Výhodami tohto prístupu sú bezpečnosť a jednoduchosť disekcie v relatívne avaskulárnej rovine pod svalom a schopnosť odstrániť prebytočnú kožu dolných viečok. Treba si uvedomiť, že aj pri tomto prístupe je schopnosť odstrániť kožu obmedzená množstvom, ktoré je možné vyrezať bez rizika odkrytia skléry a ektropiónu. Tvrdohlavé vrásky zvyčajne pretrvávajú napriek pokusom o resekciu prebytočnej kože viečok.

• Príprava

Príprava na tento zákrok je rovnaká ako pri transkonjunktiválnom prístupe, s výnimkou toho, že nie sú potrebné kvapky tetrakaínu. Rez sa označí fixkou alebo metylénovou modrou 2 až 3 mm pod okrajom dolného viečka, pričom pacient sedí. Označia sa aj všetky vyčnievajúce tukové vankúšiky. Dôležitosť označenia v sediacej polohe je spôsobená zmenami vo vzťahoch mäkkých tkanív, ku ktorým dochádza v dôsledku infiltrácie a gravitácie. Mediálny koniec rezu sa označí 1 mm laterálne od dolného slzného bodu, aby sa predišlo slzným kanálikom, a laterálny koniec sa privedie 8 až 10 mm laterálne od laterálneho kútika oka (aby sa znížila možnosť zaoblenia kútika a laterálneho odkrytia bielka). V tomto bode sa najlaterálnejšej časti rezu dáva horizontálnejší smer tak, aby ležala v záhyboch vrkoča. Pri plánovaní laterálnej časti rezu je potrebné vziať do úvahy, že vzdialenosť medzi ním a rezom pre plastickú operáciu horného viečka by tu mala byť aspoň 5 mm, najlepšie 10 mm, aby sa zabránilo dlhodobému lymfedému.

Po dokončení značenia a intravenóznom podaní dexametazónu sa našim pacientom zvyčajne podáva intravenózna sedácia pozostávajúca z midazolamu a meperidín hydrochloridu. Pred ohraničením operačného poľa ľanom sa línia rezu (od laterálneho konca) a celé dolné viečko až po dolný okraj očnice infiltrujú (povrchovo od orbitálnej priehradky) vyššie opísanou anestetickou zmesou.

• Sekcia

Skalpelom č. 15 sa vykoná mediálny rez až po úroveň laterálneho kútika oka, pričom sa oddelí iba koža, a potom laterálne od tohto bodu koža a kruhový sval oka (musculus orbicularis oculi). Pomocou rovných tupých nožníc sa vykoná disekcia pod svalom od laterálneho kútika oka po mediálny kútik oka a sval sa potom rozdelí s čepeľami smerujúcimi kaudálne (optimalizáciou integrity pretarzálneho svalového zväzku). Následne sa cez okraj tkaniva nad rezom umiestni steh Frost Stay s použitím nylonu 5/0, aby sa uľahčila kontratrakcia. Kožno-svalový lalok sa tupo (nožnicami a vatovými tampónmi) odstráni až k dolnému okraju očnice, ale nie pod neho, aby sa nepoškodili dôležité lymfatické cesty. Akékoľvek zdroje krvácania v tomto mieste by sa mali opatrne zastaviť bipolárnou koaguláciou bez poškodenia vlasových folikulov mihalníc na hornom okraji rezu.

• Odstraňovanie tuku

Ak predoperačné vyšetrenie odhalilo potrebu ošetrenia tukových vankúšikov, urobia sa cielené rezy v orbitálnej priehradke nad pseudoherniami, ktorých umiestnenie sa určí jemným prstovým tlakom zatvoreného viečka na očnú buľvu. Hoci existuje alternatíva v podobe elektrokoagulácie oslabenej orbitálnej priehradky, ktorá dokáže túto dôležitú bariéru chrániť, sme spokojní s dlhodobými výsledkami a predvídateľnosťou našej techniky priameho prístupu k tukovým vačkom.

Po otvorení septa (zvyčajne 5 – 6 mm nad okrajom očnice) sa tukové laloky opatrne vytiahnu nad okraj očnice a septum pomocou svorky a vatového tampónu. Technika resekcie tuku je podrobne opísaná v časti o transkonjunktiválnom prístupe a tu sa neopakuje.

Prístup do mediálneho priestoru môže byť do istej miery obmedzený mediálnou časťou subciliárneho rezu. Rez by sa nemal rozširovať; namiesto toho by sa mal tuk opatrne zaviesť do rezu, pričom by sa mal vyhnúť dolnému šikmému svalu. Mediálny tukový vankúšik má svetlejšiu farbu ako centrálny tukový vankúšik.

• Zatváranie

Pred odstránením kože a uzavretím rany je pacient požiadaný, aby doširoka otvoril ústa a pozrel sa nahor. Tento manéver vyvolá maximálne dobrovoľné oddelenie okrajov rany a pomáha chirurgovi vykonať presnú resekciu svalovo-kutánnej vrstvy. V tejto polohe sa pacient umiestni dolný lalok cez rez v hornom a temporálnom smere. Na úrovni laterálneho kútika oka sa označí a vertikálne nareže prekrývajúci sa prebytočný sval. Na udržanie laloku na mieste sa umiestni rýchlo vstrebateľný katgutový steh 5/0. Prekrývajúce sa oblasti sa resekujú šetrne (mediálne a laterálne od retenčného stehu) rovnými nožnicami tak, aby sa okraje rany aproximovali bez násilnej repozície. Je dôležité smerovať čepele nožníc kaudálne, aby sa zachoval 1 až 2 mm pásik kruhového očného svalu (musculus orbicularis oculi) na dolnom laloku, aby sa zabránilo tvorbe vyčnievajúceho hrebeňa počas šitia. Niektorí chirurgovia zmrazujú resekovanú kožu (a udržiavajú ju životaschopnú aspoň 48 hodín) v sterilnom fyziologickom roztoku pre prípad, že by bolo potrebné vykonať náhradný štep po nadmernej resekcii, ktorá by viedla k ektropiónu. Je oveľa lepšie predchádzať tejto komplikácii vykonaním šetriacej resekcie.

Po odstránení tuku z druhého viečka sa rez na prvom viečku uzavrie jednoduchými prerušovanými rýchlo vstrebateľnými stehmi z katgutu 6/0. Druhé viečko sa potom zašije, nareže a uzavrie. Nakoniec sa na stehy aplikujú sterilné prúžky široké štvrť palca (0,625 cm) a po prepláchnutí oka izotonickým fyziologickým roztokom sa na rez aplikuje malé množstvo antibakteriálnej masti.

• Pooperačná starostlivosť

Pooperačná starostlivosť po muskulokutánnom zákroku je vo všeobecnosti rovnaká ako po transkonjunktiválnej technike. Na subciliárny rez sa aplikuje očná masť s bacitracínom. Všetkým pacientom sa predpisujú studené obklady, zdvihnutá hlava a obmedzená fyzická aktivita.

Kožný lalok

Lalokový prístup je pravdepodobne najstarší a najmenej používaný prístup. Táto technika umožňuje nezávislú resekciu a aproximáciu kože dolného viečka a pod ním ležiacej svaloviny orbicularis oculi. Je účinná pri premiestňovaní a odstraňovaní silne zvráskavenej, nadbytočnej a hlboko zvrásnenej kože. V prípadoch, keď je prítomná hypertrofia alebo zvlnenie svaloviny orbicularis oculi, sa na korekciu používa priamy prístup, ktorý umožňuje bezpečnejšiu resekciu, ako by to bolo možné s kombinovanou myokutánnou blokádou. Nevýhody tohto prístupu zahŕňajú zdĺhavejšiu disekciu s väčšou traumou kože (indikovanou zvýšeným krvácaním a infiltráciou viečok), zvýšené riziko vertikálnej retrakcie viečok a väčšiu záťaž pri predoperačnom hodnotení tukových vačkov, pretože orbitálna priehradka je počas operácie prekrytá svalom orbicularis oculi.

Najprv sa vykoná kožný rez, ktorý uľahčí podrezanie iba v laterálnej časti, a to pod mihalnicami v mieste rezu. Asistent stiahne kožu dolného viečka nadol (ruku položí na okraj očnice), uchopí a potiahne laterálny koniec rezu nahor; súčasne sa ostrou metódou, nožnicami, opatrne podreže kožný lalok na úroveň bezprostredne pod okrajom očnice. Po dokončení podrezania sa subciliárny rez rozšíri nožnicami. Všetky zdroje krvácania sa cielene koagulujú.

Ak je jediným problémom prebytočná koža alebo nadmerné vrásnenie, kožný lalok sa jednoducho umiestni cez rez a odreže sa, ako je popísané pre myokutánny lalok. Ak je potrebný prístup do orbitálnych tukových priestorov, získa sa incíziou kruhového očného svalu približne 3 až 4 mm pod počiatočným kožným rezom alebo transkonjunktiválnym prístupom. Ak však dôjde k hypertrofii alebo zvlneniu kruhového očného svalu, optimálna korekcia sa dosiahne vytvorením nezávislých kožných a svalových lalokov. V tomto prípade sa sval incízuje (s kaudálnym skosením) pozdĺž a približne 2 mm pod kožným rezom, aby sa zachoval pretarzálny pás svalu. Disekcia svalového laloku sa vykoná do úrovne tesne pod najviac previsnutým (zvlneným) svalovým hrebeňom alebo do bodu, ktorý po resekcii umožní vyhladenie prominentného (hypertrofického) svalového vaku. Po ošetrení tukových vankúšikov sa svalový lalok spevní zošitím jeho laterálneho konca k orbitálnej perioste niťou Vicril 5/0 a zarovnaním okrajov pretarzálneho svalu niekoľkými prerušenými stehmi z chrómového katgutu 5/0. Koža sa uzavrie podľa vyššie uvedeného postupu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]