Operácia dolných viečok: priebeh operácie

Pre plasty spodného očného viečka sa používajú nasledujúce základné chirurgické prístupy:

• transconjunctival,
• cez kožu-svalovú chlopňu,
• cez kožnú chlopňu.

Transkonjunktiválny prístup

Transkonjunktiválny prístup počas plastiky dolného viečka bol prvýkrát opísaný v roku 1924 Bourquetom. Hoci to nie je nová operácia, za posledných 10 rokov došlo k nárastu záujmu a zvýšeniu počtu podporovateľov tohto prístupu. Transkonjunktiválny plast spodného viečka zachováva integritu kruhového svalu, aktívnu nosnú štruktúru dolného viečka. Toto minimalizuje riziko vzniku ektropiónu. Neexistuje ani vonkajšia jazva.

Pre transkonjunktiválnu chirurgiu je potrebný správny výber pacientov. Ideálnymi kandidátmi sú starší pacienti s falošným výhrez orbitálne tuku a miernym prebytkom kože, mladí pacienti s familiárnej dedičným falošné výhrez orbitálnej tuku v neprítomnosti prebytočnej kože, všetci pacienti potrebujú korekciu predchádzajúceho blefaroplastike pacienti, ktorí si neželajú, aby externé jazvu, pacientov s predispozíciou k keloidozu, rovnako ako tmavej pleti pacientov, ktorí majú určité riziko hypopigmentácia vonkajšie jazvy. Ako niektorí autori uvádzajú, výrazný pokles počtu skorých a neskorých komplikácií po transconjunctival dolných viečok plastikou v porovnaní s kožou-muskulárnej metódy, indikácie pre túto operáciu sa postupne rozširuje. Prítomnosť prebytku kože na spodnom viečkom nevylučuje použitie transconjunctival prístupu. V praxi je prvý autor kapitoly najčastejšie vykonáva operáciu na dolných viečok je transconjunctival excízia tuk brnkacie excízia kože a odlupovanie 35% kyseliny trichlóroctovej (popísané nižšie). Po odstránení tuku ku korekcii obrysu spodného excízie kože očných viečok je nutné. Často po strate tuku, nadbytočná koža je menšia, než sa predtým myslelo.

• Príprava

Pacient, keď sedí, je požiadaný, aby sa pozrel. Pomáha osviežiť pamäť chirurga na najviac vyčnievajúcu tukových vankúšov, druhé označený. Potom je pacient umiestnený na chrbte. V každom spodnom oblúku sa pridajú dve kvapky očkovacieho 0,5% tetracaín-hydrochloridu. Pred vykonaním injekciu lokálneho anestetika, naši pacienti typicky získať určitú sedáciu intravenóznou injekciou midazolamu (orientuje) a meperidín hydrochlorid (Deme-rol). Pre zníženie pooperačnej edém intravenózne 10 mg dexametazónu (Decadron). Potom sa dolné viečko spojivka ihlou 30 G injekciou lokálne anestetikum zmes, pozostávajúca z rovnakých dielov 0,25% bupivakaínu (markainu) a 1% lidokaín (Xylocain) s adrenalínom 1: 100.000, ktorý sa pridáva k zriedeného desaťnásobne hydrogénuhličitan sodný. Skúsenosti ukázali, že táto zmes obsahuje predĺžený analgetický účinok minimalizácia bolesti akútnej primárnej infiltráciou v dôsledku alkalizácia. Ihla sa pohybuje cez spojivku, kým sa nedotkne okraja kosti obežnej dráhy. Anestetikum sa pomaly vstrekovaný do mediálnej, bočné a stredné smeru x, sa pri pohybe ihly. Niektorí lekári dávajú prednosť injekciu do oblasti V2 cez kožu, aj keď sme presvedčení, že to je zvyčajne nie je potrebné a môže viesť k zbytočnému zraneniu.

• časť

Po 10-minútovej prestávke, ktorá je potrebná na začiatok vazokonstrikcie, asistent jemne potiahne spodné viečko dvomi malými dvojhrdlovými háčikmi. Pod horným viečkom je umiestnená guľa na jej ochranu. Pre nosenie transkonyunk tivalnogo prierez sa používa buď izolovaný ihlové elektróda, pri nízkych aktuálneho nastavenia do 2 mm pod spodným okrajom dolného veka dosky, alebo skalpelu № 15 spodnej dosky cez okraj spojivky viečka sa zobrazí sivo. Stredná časť rezu je na rovnakej úrovni ako dolný slzný bod. Incít nie je zaradený do bočného uhla optickej medzery iba o 4 - 5 mm.

Bezprostredne po reze v spojivky transconjunctival, čo najbližšie k telu, nylon 5/0 prekrývajú jediný šev páskou, ktorá sa používa na odstránenie zadnú dosku rohovky storočia. Švy sú udržované v napätí pomocou spony "komára", ktoré sú pripevnené k pracovnému plátnu pokrývajúcemu hlavu pacienta. Spojka slúži ako poistka rohovky a zhoršenie zjednodušuje určenie roviny disekcie. Oba dermálne háčiky sa opatrne odoberajú, potom sa navíjač Desmarres používa na odskrutkovanie voľného okraja spodného viečka.

Ekvidistance transconjunctival rez od dolného okraja dolného viečka dosky určuje výber predperegorodochnogo alebo zaperegorodochnogo prístup k orbitálnej tkaniva. Zvyčajne používame prvý prístup; takže naše kusy sú vždy asi 2 mm pod štítom storočia. Predkdegeneračná rovina je avaskulárna zóna medzi kruhovým očným svalom a orbitálnou septou. Pretože orbitálna prepážka nie je narušená počas disekcie v pred-degeneračnej rovine, orbitálne vlákno sa nevytvára do zorného poľa. Získaná forma je veľmi podobná forme muskuloskeletárnej blefaroplastiky. Aby sa získal prístup k podkladovému očnému tkanivu, bude ešte potrebné otvoriť orbitálnu septum.

Ďalší chirurgovia preferujú prílišný prístup k oftalmickým vláknam. Pre priamy prístup k tukovým vankúšikom sa spojivka rozprestiera asi 4 mm nad dolným okrajom lamely dolného viečka a priamo smerom k prednej infračervenej hranici. Veľkou výhodou tejto metódy je to, že orbitálna prepážka zostáva úplne neporušená. Priaznivci tejto techniky poznamenávajú, že intaktná septová prepážka poskytuje lepšiu podporu pre spodné viečko. Nedostatok prístupu spočíva v tom, že orbitálny tuk sa ihneď objaví v rane. Aby sa zabránilo tvorbe synechie, nie je možné niesť rez blízky slepému vrecku spojovky. Pohľad z priameho prístupu je taký, že väčšina plastických chirurgov pôsobiacich na tvári je menej známa.

Po nanesení držiaka na stenu a nastavovaní navíjača Desmarres je pre-peregorodický priestor spracovaný kombináciou tupých disekcií s vatovým tampónom a akútnou disekciou s nožnicami. Je potrebné, aby bolo prevádzkové pole suché. Preto na zastavenie najmenších zdrojov krvácania z bipolárnej koagulácie sa používa "horúca slučka" alebo monopolárne katiónovanie.

Mediálne, bočné a centrálne tukové vankúšiky sú oddelene identifikované cez prepážku s miernym tlakom na spojivku pokrývajúcu očné telo. Potom otvor otvoru sa otvorí nožnicami. Nadbytočný tuk sa opatrne odstraňuje z okraja obežnej dráhy a prepážky pomocou svorky alebo bavlneného tampónu. Je potrebné odstrániť len prebytok a tuk tvoriaci kýlu, pretože po odstránení nadbytočného tuku môžu oči nadobudnúť zapustený vzhľad. Hlavným cieľom je získať taký obrys dolného viečka, ktorý je obrazom y e t hladký, postupný prechod na konkávne lícach koži. Potom sa do izolovaného nadbytočného tuku vstrekuje malé množstvo lokálneho anestetika s ihlou 30 G. Noha mastného výčnelku je ošetrená bipolárnym koagulátorom. Po koagulácii celej nohy je odrezaná nožnicami. Iné, najmä Cook, znižujú množstvo tuku a spaľujú ho elektrokoagulátormi, čím minimalizujú chirurgickú excíziu. Mnoho lekárov verí, že najprv je potrebné zvládnuť vrecká bočné tuku, pretože jeho účasť vo všeobecnom vydutie tuku sa stáva oveľa ťažšie posúdiť po odstránení priľahlého a pridružené ústredné tuku. Po odstránení prebytočného tuku z každého priestoru sa kontroluje prevádzkové pole na odhalenie krvácania. Hoci je vyrezanie tuku pomocou laseru oxidu uhličitého bol povýšený kvôli hemostatickej účinnosti, presnosť a menšie poškodenie tkanív, zvýšených nákladov, je potreba dobre vyškolený personál a súvisiace laserových ďalšími opatreniami nás a mnoho ďalších viedlo k opusteniu využitiu lasera v chirurgii dolných viečok.

Na uľahčenie vyhodnotenia obrysu očných viečok musíte pravidelne odstrániť a presunúť navíjač Desmarres tak, že ho umiestnite na zvyšok tuku. Odstránený tuk je umiestnený na obrúsku v operačnom poli postupne od bočnej až po medznú hranicu, čo umožňuje porovnávať s tukom odstráneným z druhej strany. Napríklad, ak pred operáciou chirurg veril, že pravá bočná tučná kapsa je oveľa väčšia ako ostatné, počas zásahu z tohto priestoru môžete odstrániť najväčšie množstvo tuku.

Mediálne a bočné priestory sú oddelené dolným šikmým svalom. Aby sa zabránilo poškodeniu svalov, musí byť z týchto priestorov zreteľne lokalizovaná pred začiatkom excízie nadbytočného tuku. Tuk v mediálnom priestore je ľahší ako v strednom a bočnom priestore. Pomáha to rozpoznať. Bočný priestor je zvyčajne izolovaný od strednej fasciálnej pásky od dolného šikmého svalu. Táto fasciálna páska sa dá bezpečne prekrížiť.

Po úspešnom spracovaní každého priestoru je potrebné znova skontrolovať celý operačný priestor kvôli krvácaniu. Všetky zdroje krvácania sú koagulované bipolárnym systémom, naťahovacím zariadením Desmarres a stehom odstránené. Dolné viečko sa jemne pohybuje hore, dole a potom sa nechá stáť na mieste, vo svojej prirodzenej polohe. To sa rovná okrajom transkonjunktiválneho rezu. Nevyžaduje šitie, aj keď niektorí chirurgia majú väčšiu dôveru tým, že zatvárajú incíziu pomocou jedného ponoreného šitia z rýchlo resorbčného kočkovania 6/0. Obidva oči je potrebné premyť chloridom sodným (roztok na báze očného roztoku s rovnováhou, očný balancný fyziologický roztok).

U starších pacientov s nadmernou kožou sa teraz môže vykonať chemický peeling alebo zovretie kože. Pomocou príchytky na krv alebo svorky Brown-Adson ihneď pod ciliárnym okrajom sa zachytí a zdvihne 2 - 3 mm záhyb prebytočnej kože. Tento záhyb je vyrezaný ostrými nožnicami, ktoré nerezávajú spodné riasy. Okraje vytvorené po excízii sú šité kontinuálnym šitím z rýchlo vstrebávajúceho katgutu 6/0. Niektorí autori uzatvárajú také rezy s kyanoakrylovým (Histoacryl) alebo fibrinovým lepidlom.

U pacientov s jemnými vráskami na dolných viečkach sa môže korekcia dosiahnuť odlúpnutím 25-35% kyseliny trichlóroctovej. Kyselina trichlóroctová sa aplikuje priamo pod oblasť trhania. Typický "mráz" sa vytvára. Na dolných viečkach nepoužívame fenol, pretože poskytuje oveľa dlhší erytém a zápalovú fázu ako olupovanie kyselinou trichlóroctovou.

• Pooperačná starostlivosť

Okamžite po chirurgickom zákroku je pacient v pokoji s 45 ° zdvihnutou hlavou. Oba oči sú pokryté studenými obkladmi, ktoré sa menia každých 20 minút. Pacient je pozorovaný najmenej jednu hodinu pri akýchkoľvek príznakoch pooperačného krvácania. Pacientovi sú poskytnuté špecifické pokyny na obmedzenie fyzickej aktivity počas celého týždňa. Pacienti počas prvých 48 hodín, starostlivo dodržiavajúci režim chladných kompresí a zvyšujúc hlavu, je opuch oveľa menej. Niektorí lekári počas prvých 5 dní po operácii, aby sa zabránilo infekcii pri liečbe transkonjunktiválneho rezu, dostávajú pacientom sulfacetamidové očné kvapky.

Muskuloskeletálne klapky

Prístup cez svalovo-kutánnu chlopňu bol pravdepodobne najrozšírenejšou metódou v 70-tych rokoch minulého storočia minulého storočia. Táto operácia je vynikajúca pre pacientov s veľkým prebytkom kože a kruhovým svalstvom oka, ako aj s pseudografmi tukov. Výhodou tohto prístupu je bezpečnosť a jednoduchosť disekcie v relatívne avaskulárnej rovine pod svalom a schopnosť odstrániť prebytočnú pokožku dolných viečok. Malo by byť zrejmé, že aj pri takomto prístupe je možnosť odstránenia pokožky obmedzená množstvom, ktoré možno vyňať bez rizika vystavenia skléry a ektropiónu. Pretrvávajúce vrásky sa zvyčajne zachovávajú napriek pokusom o resekciu prebytočnej kože očných viečok.

• Príprava

Príprava na túto operáciu sa nelíši od prístupu transconjunctival, s výnimkou toho, že nie sú potrebné kvapky tetracainu. Rez je označený markerom alebo metylénovou modrou 2-3 mm pod okrajom spodného viečka v sediacej polohe pacienta. Všetky výrazné tukové vankúšiky sú tiež označené. Dôležitosť označovania v sedacej polohe je spojená so zmenami vo vzťahu mäkkých tkanív, ktoré vyplývajú z infiltrácie a gravitácie. Mediálne koniec úseku označenom 1 mm laterálne k dolnej slzného bodu, aby neovplyvnilo lakrimálne canaliculus, a ich bočné koniec je kladený na 8-10 mm laterálne od bočného kútika (aby sa znížila možnosť zaokrúhľovania kútika a bočné expozíciu bielka). V tomto bode je najväčšia bočná časť sekcie je pripojený k horizontálnom smere, takže to ležalo v záhyboch vrana k nohám. Pri plánovaní bočná časť sekcie by mali byť považované, že vzdialenosť medzi ním a rez na horné viečko plasty by mala byť aspoň o 5 mm, s výhodou 10 mm, aby sa zabránilo dlhodobé lymfedému.

Po dokončení označovania a intravenózneho podávania dexametazónu sa naši pacienti obvykle podrobia intravenóznej sedácii pozostávajúcej z midazolamu a meperidín hydrochloridu. Predtým, než je umývanie operačného poľa, rezná línia (s bočným koncom) a všetky dolné viečko, spodný okraj infiltrované orbitu (obiehať povrchové septum) nad anestetické zmesi.

• časť

№ 15 čepeľ skalpelu koná začína mediálny rez na úrovni bočnej kútiku oddeľujúce iba kožu, ale na strane tohto bodu - kože a kruhový sval oka. S priamym tupé disekciu nožnice vyrobené svalu od postrannej ku strednému kútiku oka, a potom sa rameno pretína na kaudálny smeru noža (optimalizácia neporušenosti pretarzalnogo svalovej zväzku). Potom sa na okraji tkaniny nad rezom, nylon 5/0, aplikuje frostový šev na uľahčenie protitlaku. Tým, tupý (nožnice a vatové tyčinky) je Musculocutaneous klapka splnená smerom dole k spodnej hrane obežnú dráhu, ale nie je nižšia ako to, aby nedošlo k poškodeniu dôležitých lymfatickej kanály. Akékoľvek zdroje krvácania treba starostlivo zastaviť bipolárnou koaguláciou bez poškodenia vlasových folikulov rias na hornom okraji rezu.

• Odstraňovanie tuku

V prípade, že predoperačné vyšetrenie odhalilo potrebu spracovania tukových vankúšov na psevdogryzhami o pozorovaní vykonaných zárezov stenách dráhy, umiestnenie, ktorá je určená miernym tlakom prst storočia uzavretý k očnej buľve. Aj keď existuje alternatíva v podobe elektrokoagulácia oslabil orbitálneho septa, ktoré môžu chrániť túto významnú prekážku, sme boli spokojní s dlhodobými výsledkami a predvídateľnosti nášho zariadenia priamy prístup k tuku vreciek.

Po otvorení septa (zvyčajne 5-6 mm nad okrajom obežnej dráhy) sú plátky tuku opatrne odstránené nad okrajom obežnej dráhy a prepážkou pomocou svorky a bavlneného tampónu. Technika resekcie tuku je podrobne popísaná v časti o transkonjunktiválnom prístupe a nie je tu opakovaná.

Prístup k mediálnemu priestoru môže byť čiastočne obmedzený stredovou časťou bagrovania. Rez nesmie byť roztiahnutý; Namiesto toho sa tuk potrebuje starostlivo odstrániť do rezu, čím sa vylúči spodný šikmý sval. Stredná tuková vložka sa líši od strednej podložky líčiacou farbou.

• záverečný

Pred vykrúcaním kože a zatvorením rany je pacient požiadaný, aby otvoril ústa široký a pozrel hore. Tento manéver spôsobuje maximálnu ľubovoľnú divergenciu okrajov rany a pomáha chirurgovi vykonať presnú resekciu svalovej kutánnej vrstvy. V tejto polohe pacienta sa dolná chlopňa prekrýva nad rezom smerom hore a smerom k chrámu. Na úrovni bočného uhla medzery je prekrývajúci sa nadbytok svalu označený a rozrezaný vertikálne. Aby sa chlopňa udržala na mieste, rýchlo sa aplikuje šev s resorbovateľným katgutom 5/0. Oblasť prekrytie šetrne resekcia (mediálne a laterálne od prídržné švom) rovno nožnicami tak, že porovnanie okraje rany sa deje bez ich násilného informácií. Je dôležité, aby nasmerovať chvostové ostrie nožnice, aby sa 1-2 mm pás kruhového svalu oka na spodnej chlopni, aby sa zabránilo vankúš reproduktora pre uzavretie. Niektorí chirurgovia mrazené resekovanou kožu (zachovanie životaschopnosti po dobu najmenej 48 hodín) v sterilným fyziologickým roztokom, v prípade, že budete potrebovať vymeniť po transplantácii nadmernej resekcii viedlo k ektropium. Je omnoho lepšie zabrániť tejto komplikácii vykonaním ekonomickej resekcie.

Po odstránení tuku z druhého storočia je rez v prvom storočí prišitý jednoduchými rýchlo sa rozpúšťajúcimi stehnami 6/0. Potom sa prekrývajú, orezávajú a šiť v druhom storočí. Nakoniec sú sterilné prúžky štvrť palca (0,625 cm) prilepené na švách a na orezanie sa aplikuje malé množstvo antibakteriálnej masti po premytí oka izotonickým roztokom chloridu sodného.

• Pooperačná starostlivosť

Starostlivosť po muskuloskeletálnej chirurgii v zásade zodpovedá po aplikácii transkonjunktiválnej techniky. Očná masť Bacitracin sa aplikuje na subarachnoidný rez. Všetkým pacientom sú predpísané studené kompresie, výťah hlavy a obmedzenie telesnej aktivity.

Kožná chlopňa

Práca s klapkou môže byť najstarším a zriedka používaným prístupom. Táto metóda umožňuje nezávislé resekovanie a prispôsobenie kože dolného očného viečka a oka, ktoré podlieha kruhovým svalom. Je účinný pri presúvaní a odstraňovaní ťažko pokrčenej, nadmernej a hlboko zloženej kože. V prípadoch, kedy je hypertrofia alebo zapečené kruhové svaly oka k náprave sa vzťahuje priamy prístup, ktorý umožňuje bezpečne vykonávať rozsiahlejšie resekcie, než by bolo možné s kombinovanou pridelenie Musculocutaneous bloku. Nevýhody tohto prístupu sú zdĺhavé pitva, sprevádzaný veľkým poranenia kože (prejavujúcej poruchy a infiltráciu storočia krvácanie), zvýšenie rizika vertikálne zatiahnutie storočia, a k väčšiemu zaťaženiu na predoperačnom vyhodnotení tuku vreciek, ako obežná septum počas chirurgického zákroku uzatvorený kruhovou sval oka.

Po prvé, kožný rez je vytvorený na uľahčenie rezu len v bočnej časti, držanej pod riasami štítku. Asistent vytiahne kožu spodného viečka nadol (položí ruku na okraj očnej objímky), bočný koniec rezu je zachytený a vytiahnutý; s ostrým chodníkom, nožnicami, kožnou chlopňou jemne vystrihnúť na úroveň bezprostredne pod okrajom očnej objímky. Po ukončení rezu sa podkožka predlžuje nožnicami. Zameriava sa na koaguláciu všetkých zdrojov krvácania.

Ak jediným problémom je prebytočná pokožka alebo nadmerné vráskavanie, klapka kože jednoducho prekrýva rez a je odrezaná, ako je opísané pre svalovú klapku. Ak sa požaduje prístup k tukovým priestorom na obežnej dráhe, vykoná sa disekcia kruhového svalu oka približne 3 až 4 mm pod pôvodným kožným rezom alebo z trans-konjunktiválneho prístupu. Ak je však hypertrofia alebo svalstvo kruhového očného svalu, optimálna korekcia sa dosiahne vytvorením nezávislých štepov kože a svalov. V tomto prípade je sval rozrezaný (so skosením v kaudálnom smere) pozdĺž a približne 2 mm pod kožným rezom, aby sa ochránil pretarový svalový prúžok. Pitva sval klapka sa udržiava na úrovni bezprostredne pod najviac svalu visí valec (s vrúbkovaným), alebo až k bodu, ktorý umožní, po resekcii, hladké vyčnievajúce (hypertrofickou) Muscle vrecka. Po spracovaní tukových vankúšov svalového laloku umocňuje zošitím jeho bočný koniec do perioste obežnej dráhy nite Vicril 5/0 a nákupný pretarzalnyh svalovej hrany násobok prerušený stehy z 5/0 chrómového katgut. Koža sa uzavrie, ako je popísané vyššie.

[1], [2], [3]