Peeling: indikácie a kontraindikácie, komplikácie, starostlivosť

Termín „peeling“ pochádza z anglického slovesa „to peel“ – odstraňovať kožu, exfoliovať. Ide o jednu zo starých kozmetických metód. Doma teda môžete použiť hroznový mušt, fermentované mliečne výrobky (napríklad kyslú smotanu) a iné výrobky obsahujúce kyseliny. V súčasnosti je peeling neoddeliteľnou súčasťou takmer každého kozmetického zákroku.

Klasifikácia peelingov

V súčasnosti neexistuje jednotná klasifikácia peelingov podľa hĺbky, pretože medzi odborníkmi v tejto oblasti neexistuje konsenzus.

Šupky možno rozdeliť na:

• intrakorneálne (superpovrchové);
• intraepidermálny (povrchový, stredne povrchový, stredný);
• intradermálne (hlboké).

Povrchový peeling postihuje iba stratum corneum, v dôsledku jeho pôsobenia sa starostlivo odstraňujú povrchové rady rohovitých šupín. Povrchový peeling postihuje celú stratum corneum. Stredný povrchový peeling sa rozširuje až na tŕňovú vrstvu epidermy. V skutočnosti stredný peeling poškodzuje celý epitel bez ovplyvnenia bazálnej membrány a zachováva oblasti bazálnych keratinocytov.

Hlboký peeling preniká do dermy a ovplyvňuje papilárnu vrstvu, zatiaľ čo oblasti bazálnej membrány zostávajú v papilách zachované.

Podľa mechanizmu účinku existuje fyzikálny, chemický a zmiešaný peeling. Pri vykonávaní fyzického peelingu sa používajú rôzne fyzikálne metódy pôsobenia (mechanický, peeling, gomáž, desinkrustácia, ultrazvukový peeling, mikrodermabrázia, dermabrázia, laserové „leštenie“). Na vykonanie chemického peelingu sa používajú rôzne keratolytiká (kyseliny, fenol, rezorcinol atď.) a enzýmy (tzv. enzýmový peeling). Zmiešaný peeling znamená kombinovaný účinok fyzikálnych a chemických faktorov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikácie pre zákrok

Indikácie pre peeling sú pigmentácie rôzneho pôvodu (melazma, lentigo, pehy, postinflamačná pigmentácia), jazvové zmeny (po akné, ovčích kiahňach, po úraze atď.), kožné zmeny súvisiace s vekom, viacpočetné nezápalové akné (otvorené a uzavreté komedóny). Peeling sa extrémne zriedkavo používa na zosvetlenie nepostihnutej pokožky pri rozsiahlych léziách vitiliga.

Pre dosiahnutie optimálneho estetického výsledku je dôležité zvoliť hĺbku peelingu. Povrchové a povrchové peelingy sú teda účinné pri hypersekrécii kožného mazu, povrchovom nezápalovom akné, hyperkeratóze, počiatočných prejavoch foto- a biologického starnutia, dehydratácii pokožky. Povrchový stredný peeling sa často používa pri fotostarnutí. Je tiež indikovaný pri poruchách pigmentácie, najmä pri epidermálnom type melazmy, pretože hĺbka jeho účinku už naznačuje vplyv na melanocyty. Stredný peeling sa predpisuje pri dermálnych a zmiešaných typoch melazmy, post-akné, ako aj pri výrazných gradáciách fotostarnutia. Hlboký peeling sa používa pri výrazných hlbokých vráskach spojených s biologickým a fotostarnutím, hlbokých jazvových zmenách a iných výrazných kozmetických defektoch.

Kontraindikácie

Kontraindikácie pre peeling sa delia na absolútne a relatívne, všeobecné a lokálne. Treba zdôrazniť, že povrchovo-mediánny, mediánny a hlboký peeling nie sú indikované na pozadí užívania izotretinoínu, mali by sa začať najskôr 5-6 mesiacov po ukončení liečebného cyklu. Okrem toho by sa lokálne retinoidy mali vysadiť 5-7 dní pred peelingom a epilácia v oblasti účinku by sa nemala vykonávať 1 týždeň. Lokálna aplikácia rôznych deštruktívnych látok (5-fluóruracil, solcoderm, prospidínová masť) spolu s peelingom môže zväčšiť hĺbku popáleniny. Peeling je mimoriadne nežiaduci u pacientov s prevahou zápalového akné, najmä pustulárneho, kvôli vysokému riziku exacerbácie ochorenia.

Hlavné kontraindikácie pre peelingový zákrok

Absolútne kontraindikácie		Relatívne kontraindikácie
Všeobecné	Miestne	Všeobecné	Miestne
Horúčka, infekčné choroby, závažný celkový stav atď.	Infekčné kožné ochorenia (vírusové, bakteriálne, mykotické), chronické dermatózy (ekzém, atopická dermatitída, psoriáza atď.) v akútnom štádiu, pustulárne akné, mnohopočetné névy, hypertrichóza, individuálna intolerancia atď.	Fototyp IV-VI, menštruácia, tehotenstvo, patológia štítnej žľazy, príjem izotretinoínu, obdobie aktívneho slnečného žiarenia, detstvo, citlivosť na počasie atď.	Zvýšená citlivosť pokožky, chronické dermatózy vo fáze remisie, často sa opakujúca herpesová infekcia, zápalové akné, sklon k tvorbe keloidných jaziev

[ 4 ]

Chemický peeling

Tento postup sa najčastejšie vykonáva s použitím rôznych činidiel s keratolytickými vlastnosťami. Medzi hlavné keratolytiká používané v dermatokozmetológii patria hydroxykyseliny (alfa-, beta-, polyhydroxykyseliny), kyselina trichlóroctová (TCA), deriváty vitamínu A, kyselina askorbová a jej deriváty, fenol, 5-fluóruracil, močovina (>10%), kyselina azelaová, benzoylperoxid, rezorcinol, propylénglykol (>40%) a ďalšie zlúčeniny. Hĺbka a sila peelingu sú regulované koncentráciou účinných látok, ich pH, frekvenciou a dobou expozície. Na povrchový peeling sa zvyčajne používajú enzýmové prípravky a ovocné kyseliny, na povrchový peeling hydroxykyseliny, na povrchovo-stredný a stredový peeling hydroxykyseliny, trichlóroctová a iné kyseliny a na hlboký peeling fenol. V podstate je chemický peeling kontrolované poškodenie kože podobné popáleniu. Preto je na pozadí aplikácie peelingovej kompozície možný erytém a tzv. „mráz“ (z anglického frost - mráz); mráz je oblasť koagulačnej nekrózy kože rôznej hĺbky, teda chrasta. Navonok to vyzerá ako belavé sfarbenie ošetrovanej oblasti pokožky. Kvalitatívne charakteristiky mrazu, ako je farba, rovnomernosť, konzistencia, umožňujú určiť hĺbku peelingového efektu.

Ultrapovrchový chemický peeling sa vykonáva pomocou rôznych enzýmov (papaín, bromelaín, trypsín atď.) a menej často hydroxykyselín v nízkych koncentráciách. Enzýmy sa zvyčajne získavajú z určitých druhov rastlín a húb (ananás, papája, huba Mucor Mieli atď.), ako aj zo živočíšnych surovín (napr. pankreas ošípaných, hovädzieho dobytka atď.). Povrchové a šetrné pôsobenie, zriedkavé komplikácie umožňujú vykonávať ultrapovrchový peeling na citlivej pokožke a dokonca aj doma. Preto sa v posledných rokoch v kozmeceutikách stal populárnym koncept „domácej kliniky“ (navrhnutý RoC). Domáce peelingy obsahujú enzýmy, rôzne kyseliny alebo iné keratolytiká (kyselina salicylová 2-4 %, kyselina glykolová, kyselina mliečna 0,5-4 %, močovina 2-4 % atď.), sú ľahko použiteľné, súpravy často obsahujú produkty na starostlivosť po peelingu (Nightpeel, Lierac; súpravy Peelmicroabrasion, Vichy Laboratories; Peel-ex radiance, RoK atď.). Na zníženie dráždivého účinku hydroxykyselín sa v posledných rokoch v domácich produktoch používali ich estery (napríklad krém Sebium AKN, Bioderma). Ako domáci peeling sa môžu použiť lokálne retinoidy (adapalén, Differin) a kyselina azelaová (Skinoren). Tieto produkty sa používajú aj na prípravu pred peelingom.

Pri povrchovom peelingu nie sú žiadne subjektívne pocity, erytém sa môže pozorovať niekoľko minút. V závislosti od typu pleti a riešeného problému sa môže vykonávať denne alebo niekoľkokrát týždenne.

Na povrchový peeling sa široko používajú α-hydroxykyseliny (α-hydroxykyseliny alebo AHA) v koncentráciách 20 – 50 %: glykolová, jablčná, mliečna, vínna, mandľová, kojová atď. AHA sú organické karboxylové kyseliny s jednou alkoholovou skupinou v a-pozícii. Ich zdrojom je cukrová trstina, fermentované mliečne výrobky, ovocie (často sa všetky AHA nazývajú „ovocné“), niektoré druhy húb (napríklad kyselina kojová). Kyselina glykolová sa najrozšírenejšie používa v kozmetike, pretože vďaka svojej nízkej molekulovej hmotnosti ľahko preniká hlboko do pokožky. Prirodzenými zdrojmi kyseliny glykolovej sú cukrová trstina, hroznová šťava, nezrelá repa, v posledných rokoch sa však v kozmetike používa jej syntetická odroda.

Doteraz sa nahromadili informácie o mechanizme účinku alfa-hydroxykyselín na rôzne vrstvy pokožky. Ukázalo sa, že hydroxykyseliny oslabujú adhéziu medzi korneocytmi, čím dosahujú exfoliačný účinok. Predpokladá sa, že sú schopné stimulovať proliferáciu bazálnych keratinocytov a normalizovať procesy deskvamácie epitelu. Existujú údaje o aktivácii syntézy voľných ceramidov (najmä Cl), ktoré môžu pozitívne ovplyvniť bariérové vlastnosti pokožky. AHA stimulujú syntézu kolagénu typu I, elastínu a glykozaminoglykánov v dôsledku aktivácie niektorých enzymatických reakcií pri kyslom pH. Nízke koncentrácie hydroxykyselín môžu spôsobiť opuch bunkových prvkov a zvýšiť hydratáciu medzibunkovej hmoty, čo vytvára efekt rýchleho vyhladenia pokožky. Kyselina glykolová stimuluje produkciu kolagénu, inhibuje syntézu melanínu; existujú aj náznaky jej antioxidačného účinku.

Povrchový peeling nespôsobuje bolesť, po ňom pretrváva erytém trvajúci niekoľko hodín a mierne olupovanie kože v mieste pôsobenia po dobu 1-3 dní. Rehabilitačné obdobie trvá 2-5 dní. Môže sa vykonávať raz mesačne, frekvencia procedúr závisí od riešeného problému.

Pri povrchovom až strednom peelingu sa okrem AHA (50 – 70 %) používa kyselina salicylová (patrí medzi beta-hydroxykyseliny). Vďaka svojim dobrým keratolytickým vlastnostiam kyselina salicylová podporuje rýchlejší exfoliatívny účinok a slúži ako akýsi vodič do pokožky pre ďalšie produkty. Diskutuje sa aj o priamom protizápalovom účinku kyseliny salicylovej. V kozmeteológii sa používajú kombinované peelingy s alfa- a beta-hydroxykyselinami, polyhydroxykyselinami.

Na povrchovo-mediánový peeling sa používajú aj polyhydroxykyseliny, kyselina retinová (5-10%), kyselina trichlóroctová alebo trichlóroctová, TCA (do 15%), kyselina fytová a Jessnerov peeling. Kyselina retinová, ktorá má vlastnosti derivátov vitamínu A, je teda schopná regulovať keratinizáciu a diferenciáciu epidermocytov, inhibovať tvorbu pigmentu, ovplyvňovať proliferačnú a syntetickú aktivitu fibroblastov a potláčať aktivitu kolagenáz (matrixových metaloproteináz). Kyselina fytová, získaná zo semien pšenice, pôsobí nielen ako keratolytikum, ale aj ako silné bieliace činidlo schopné inhibovať aktivitu tyrozinázy. Je známe, že táto kyselina je schopná tvoriť chelátové zlúčeniny s radom kovov, ktoré sa zúčastňujú ako koenzýmy niektorých zápalových reakcií a procesov tvorby pigmentu. V posledných rokoch sa používajú aj kyseliny malónová, mandľová a azelaová.

Roztok pre Jessnerov peeling, ktorý sa bežne používa v Amerike a západnej Európe („peeling 5th Avenue“, „hollywoodsky peeling“ atď.), obsahuje 14 % rezorcinolu, kyselinu salicylovú a kyselinu mliečnu v 96 % alkohole. Kombinácie s kyselinou kojovou a hydrochinónom sú možné pri korekcii pigmentácie (melazma, pozáchvatová pigmentácia). Rezorcinol, ktorý je súčasťou Jessnerovho roztoku, môže spôsobiť systémový toxický účinok. Preto sa tento peeling používa na jednotlivé oblasti pokožky.

Pri povrchovo-mediánovom peelingu je možný nielen erytém, ale aj nerovnomerný biely mráz vo forme bodiek alebo oblakov. Subjektívne pocity sú diskomfort, mierne svrbenie, pálenie a menej často bolestivosť pokožky. Post-peelingový erytém trvá až 2 dni. Pri použití TCA je možná pastovitosť a opuch mäkkých tkanív v oblastiach tenkej kože po dobu 3-5 dní. Peeling pretrváva až 7-10 dní. Rehabilitačné obdobie je až 14 dní. Môže sa vykonávať jednorazovo alebo v kúrach s intervalom 1-3 mesiacov. Frekvencia procedúr závisí od riešeného problému.

Stredný chemický peeling sa vykonáva pomocou kyseliny trichlóroctovej (15-30 %) a kyseliny salicylovej (do 30 %). Možné je kombinované použitie TCA a kyseliny uhličitej. Počas stredného peelingu sa okrem erytému objavuje snehobiely homogénny hustý mráz. Subjektívne je možné silné nepohodlie, svrbenie, pálenie a dokonca aj bolestivosť pokožky. Post-peelingový erytém trvá až 5 dní. Olupovanie a izolované kôry môžu pretrvávať 10-14 dní. Rehabilitačné obdobie je až 3 týždne. Stredný peeling sa vykonáva jednorazovo alebo v kúrach, nie však častejšie ako raz za šesť mesiacov.

Hlboký peeling sa vykonáva pomocou zlúčenín obsahujúcich fenol. Pri vykonávaní hlbokého peelingu sa objavuje žltosivý omietka. Subjektívne je pociťovaná výrazná bolesť kože, preto sa vykonáva v celkovej anestézii. Po hlbokom peelingu sa tvoria kôry, ktoré sa postupne oddeľujú do 10. – 14. dňa. Post-peelingový erytém pretrváva až 2 – 4 týždne. Rehabilitačné obdobie trvá približne 30 dní. Vzhľadom na hĺbku nekrózy, riziko infekcie, zjazvenia, ako aj toxický účinok fenolu vykonávajú hlboký peeling plastickí chirurgovia v nemocničnom prostredí. Často sa neošetruje celá pokožka, ale iba jednotlivé oblasti. Hlboký chemický peeling sa zvyčajne vykonáva jednorazovo. Ak sú potrebné opakované korekčné opatrenia, rozhoduje sa o mikrodermabrázii, lokálnom laserovom resurfacingu, dermabrázii a ďalších zákrokoch.

[ 5 ]

Fyzický peeling

Povrchový a povrchový fyzikálny peeling sa dosahuje použitím peelingových krémov, peelingových krémov, ultrazvukového peelingu, desinkrustácie, mikrokryštalickej dermabrázie (mikrodermabrázie). Mikrodermabrázia je leštenie pokožky pôsobením inertných kryštálov práškového oxidu hlinitého, ktorý odlupuje vrstvy tkaniva v rôznych hĺbkach. V tomto prípade kryštály, ktoré sú v kontakte s pokožkou, mechanicky odstraňujú úlomky tkaniva a potom sa odstránené úlomky tkaniva spolu s kryštálmi zhromažďujú v špeciálnej nádobe. K povrchovému čisteniu pokožky a zlepšeniu krvného obehu dochádza aj vďaka vákuovej masáži. Tieto metódy je možné kombinovať s chemickým peelingom.

Stredne hlboký fyzikálny peeling sa dosahuje mikrodermabráziou, dermabráziou a erbiovým laserom (laserové „leštenie“ pokožky). Dermabrázia je odstránenie epidermy a časti dermy kontaktom pokožky s rotujúcimi abrazívnymi nadstavcami, ktorých rýchlosť otáčania je 40 – 50 tisíc otáčok za minútu. Laserové „leštenie“ pokožky sa vykonáva pomocou erbiového laseru, ktorého hlavným fyzikálnym princípom je selektívna fototermolýza. Na hlboký peeling sa používa dermabrázia a CO2 laser (na jednotlivých oblastiach pokožky). Okrem vyššie uvedených indikácií sú ďalšími indikáciami na predpísanie stredne hlbokého a hlbokého peelingu tetovanie. Treba tiež zdôrazniť, že všetky typy dermabrázie a hlbokého „leštenia“ pokožky pomocou laseru sa vykonávajú v špecializovaných kozmetických zariadeniach lekármi, ktorí absolvovali príslušné školenie.

Komplikácie peelingu

V závislosti od času výskytu sa rozlišujú skoré a neskoré komplikácie peelingu. Medzi skoré komplikácie patrí sekundárna infekcia (pustulizácia, impostigmizácia), exacerbácia herpes infekcie a alergickej dermatitídy, silná citlivosť kože, pretrvávajúci edém (viac ako 48 hodín) mäkkých tkanív. Nie je nezvyčajné exacerbácia akné, rosacey, seboroickej dermatitídy a iných chronických dermatóz. Medzi neskoré komplikácie patrí pretrvávajúci erytém tváre, hyperpigmentácia, depigmentácia, zjazvenie (po strednom a hlbokom peelingu). Dôležitá je včasná diagnostika týchto ochorení a stavov a predpísanie vhodnej terapie. Treba ešte raz zdôrazniť, že je nevyhnutná dôkladná alergická anamnéza, najmä u atopických pacientov. Príprava pred peelingom a starostlivosť po peelingu zohrávajú významnú úlohu v prevencii mnohých komplikácií.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príprava pred peelingom a starostlivosť po peelingu

Účelom prípravy pred peelingom je znížiť celkovú hrúbku stratum corneum a lokálnych keratotických ložísk. To uľahčí lepšie preniknutie peelingového prípravku hlboko do pokožky. Príprava pred peelingom môže byť zameraná aj na adaptáciu citlivej pokožky na následný peeling. Zvyčajne sa používajú kozmetické prípravky, ktoré obsahujú kyseliny v nízkych koncentráciách, ktoré sa predpisujú denne, na noc. Najobľúbenejšie sú alfa-, beta- a polyhydroxykyseliny; možno použiť kyselinu azelaovú (Skinoren gél). Vo fáze prípravy pred peelingom by sa mala zabezpečiť primeraná fotoochrana; pacientom sa odporúča, aby sa zdržali pobytu na slnku alebo v soláriu. Trvanie prípravy závisí od hĺbky zamýšľaného peelingu. Pri plánovaní povrchových peelingov sa odporúča vykonávať prípravu 7-10 dní. Pred strednými a hlbokými peelingmi sa indikuje príprava, ktorá trvá rovnako dlho ako obnova vrstvy epidermy, teda 28-30 dní. Pri vykonávaní povrchového a povrchovo-mediánového peelingu za účelom bielenia je vhodné používať počas 3-4 týždňov nielen prípravky obsahujúce hydroxykyseliny, ale aj látky, ktoré znižujú syntézu melanínu melanocytmi (kyselina azelaová, kyselina askorbová, lokálne retinoidy, glabridín, rezorcinol, benzoylperoxid atď.).

Starostlivosť po peelingu je zameraná na obnovenie bariérových vlastností pokožky, zníženie závažnosti zvýšenej citlivosti pokožky, erytému a prevenciu zjazvenia, sekundárnej infekcie a iných negatívnych účinkov. Hydratačné krémy sa používajú na obnovenie bariérových vlastností pokožky. Pri výbere hydratačného krému zvážte jeho zloženie. Napríklad zaradenie nenasýtených mastných kyselín, ceramidov a ich prekurzorov do krému pomôže obnoviť medzibunkové lipidy. Odporúča sa tiež perorálne užívať produkty obsahujúce omega mastné kyseliny (El-teans atď.).

Pri výskyte citlivosti pokožky a pretrvávajúceho erytému tváre sa používajú základné produkty starostlivosti určené pre citlivú pokožku. Hydratačné krémy na dennú starostlivosť môžu obsahovať látky, ktoré ovplyvňujú stav kožných ciev (Rozelyan, Uriage, Rosaliac, La Roche-Posay, Apizans Anticouperose, Lierac, Diroseal, Avene atď.). Z fyzioterapeutických postupov je indikovaná mikroprúdová terapia v režime lymfatickej drenáže.

Na prevenciu sekundárnej pigmentácie sa odporúča aktívna fotoprotekcia špeciálnymi prostriedkami (napríklad Photoderm laser, Bio-derma). Pacientom je kontraindikované ultrafialové žiarenie vrátane solária. Z tohto dôvodu sa odporúča vykonávať peeling v neslnečnom období roka.