Priebeh operácie pri implantovaní tváre

Malo by byť zrejmé, že na prispôsobenie sa úzkemu povrchu alebo tenkej pokožke je potrebné zmenšiť veľkosť a hrúbku implantátov štandardného tvaru a veľkosti. Keďže všetky osoby sú odlišné, je nevyhnutné, aby implantáty vyžadovali zmenu. Preto chirurg musí pripraviť všetky očakávané vzory, tvary a materiály a byť pripravený na improvizačnú zmenu v implantáte. Neprítomnosť správneho implantátu pre konkrétneho pacienta môže viesť k nižším výsledkom.

V deň pred operáciou pacient začne užívať širokospektrálne antibiotikum, ktorého priebeh sa predlžuje až do 5 dní po operácii. Bezprostredne pred zákrokom sa intravenózne injikuje antibiotikum a dexametazón. Označenie oblastí s očakávaným nárastom sa vykonáva vo vertikálnej polohe pacienta. Toto je primárny obrys, ktorý je nakreslený na koži, a potom sa pacientovi vysvetlí, že konečná definícia implantátu bude urobená tak, aby zodpovedala zobrazeniam chirurga a pacienta o jeho tvare, veľkosti a polohe.

Všeobecná chirurgická technika implantácie na tvár

Základné princípy nárastu strednej časti tváre, v oblasti výšky lícnej kosti, priestoru pred spodnou čeľusťou alebo nosom, sú rovnaké. Výsledný spoločný obrys tváre bude určený tvarom, veľkosťou a umiestnením implantátu.

Chirurgická technika zväčšenia v oblasti dolnej čeľuste

• Predné mandibulárne implantáty

Prístup do priestoru pred spodnou čeľusťou sa vykonáva buď cez ústnu dutinu alebo zvonka. V druhom prípade sa v podkordiálnom záhybe urobí rez 1 až 1,5 cm. Výhodou vonkajšieho prístupu je to, že nekontaminuje ústnu dutinu baktériami; Umožňuje vám priamo vystúpiť na dolný okraj mandibulárnej kosti, kde je silná kortikálna vrstva; nevyžaduje silné naťahovanie bradových nervov; a umožňuje vám fixovať implantát na periosteum pozdĺž spodného okraja kosti jednoduchými stehmi. To pomáha zabrániť bočnému alebo vertikálnemu posunu. Relatívnou výhodou intraorálneho prístupu je to, že nezanecháva jazvu. Prístup je cez priečny rez sliznice. Brady sval je rozdelená vertikálne pozdĺž mediálneho stehu bez prechodu jeho brucha a pripútanosti k kosti. Tento stredný rez poskytuje dostatočný prístup do kosti centrálnej časti brady a nie je sprevádzaný oslabením svalu, ku ktorému môže dôjsť v prípade kríženia. Separácia na stranách vyžaduje priradenie a stiahnutie šliach nervov.

Základné pravidlá pre bezpečné a presné nápravné postupy na spodnej čeľusti by mali byť nasledovné. Oddelenie by malo ísť pozdĺž kosti. Subperiostálne umiestnenie implantátu vytvára hustú fixáciu kosti. Hustý rast periostera pozdĺž predného okraja čeľuste je prítomný v oblasti predného brušného väzu, ktorý definuje prednú okrajovú drážku v spodnej časti záhybu loutky vznikajúcu s vekom. Často je potrebné tento väzbový prípojok oddeliť, aby sa pokračovalo v rezaní pozdĺž spodnej časti mandibulárnej kosti. Oddelenie tohto priestoru by sa malo dostatočne rozšíriť, aby sa pohodlne umiestnila protéza. V strede sa môže používať ostré oddelenie, ale okolo nervov a priľahlých mäkkých tkanív by sa mala robiť len tupá disekcia. Brady nerv musí byť zachovaný. Na zaistenie tkaniny okolo bradlového otvoru sú tlačené neoperatívnou rukou, ktorá pomáha vyťahovať výťah z nervu a pozdĺž spodného okraja čeľuste. Na presnú vizualizáciu, disekciu a správne umiestnenie implantátu, ako aj na prevenciu pooperačného hematómu alebo serómu sa musí vykonať starostlivá hemostáza.

Na disekciu pozdĺž spodnej hrany čeľuste sa používa 4 mm Josephov periostalový výťah. Keď je vrecko dostatočne veľké, jedno rameno implantátu sa vloží do zodpovedajúcej bočnej časti vrecka a potom sa ohne tak, aby držalo druhé rameno v protiľahlej strane vrecka. Implantát je umiestnený na mieste. Ak nie je materiál implantátu flexibilný, vyžaduje sa väčší rez alebo operácia sa vykonáva intraorálne. Implantáty, ktoré dosahujú strednú alebo bočnú zónu alebo oblasť blízkej symfýzy, poskytujú predné predĺženie dolnej tretiny tváre. Požadovaný priemerný výčnelok v strede je u mužov 6-9 mm a u žien 4-7 mm. Príležitostne pacienti s ťažkou mikrogenézou môžu potrebovať implantáty na vytvorenie normálneho profilu a širšej línií čeľustí, čím sa dosiahne výčnelok 10-12 mm alebo viac.

• Implantáty pre uhol dolnej čeľuste

Prístup k uhla spodnej čeľuste sa uskutočňuje 2-3 cm rezom sliznice v retromolárnom trojuholníku. To poskytuje priamy prístup k uhlu spodnej čeľuste. Disekcia sa vykonáva na kosti a pod žuvacím svalom, s periostom hore, pozdĺž vetvy a potom v prednej časti pozdĺž tela kosti. Za účelom oddelenia periostera pozdĺž zadnej časti uhla a prstencovitej vetvy sa používa zakrivený (90 °) disektor. To umožňuje presné umiestnenie implantátov, ktoré sú špeciálne vyrobené tak, aby sa prispôsobili zadnému okraju kosti vzostupnej vetvy a lepšie obrysovali uhol spodnej čeľuste. Implantáty sú upevnené pomocou titánových skrutiek.

Chirurgická technika korekcie kontúry lícnych kostí a strednej časti tváre

Hlavný spôsob prístupu k tkanivám oblasti zygomatického a strednej časti tváre je intraorálne. Medzi ďalšie prístupy patrí submental (v spojení s plastom dolných viečok), transconjunctival, rhytidektomic, temporal-malar a coronary.

Intraorálny prístup

Intraorálny prístup je najčastejším a najvýhodnejším prístupom pre zavedenie väčšiny implantátov do strednej časti tváre, s výnimkou implantátov na korekciu deformity hnisania (typ V). Po infiltrácii anestetického roztoku sa cez sliznicu uskutoční 1-centimetrový rez, ktorý je nasmerovaný na kosť v spoločne zakrivenom smere nad líniou ústnej dutiny a cez bočnú podložku. Vzhľadom k tomu, sliznica sa tiahne a umožňuje vám plne preskúmať štruktúru strednej časti tváre, dlhý rez cez sliznice a submukózne vrstvy nie je potrebné a dokonca bráni. Incít by mal byť dostatočne vysoký na to, aby zostal minimálne 1 cm sliznice gingiválnej manžety. Ak pacient nosí zubné protézy, rez by mal byť umiestnený nad horným okrajom protézy. Po operácii môže byť protéza ponechaná na mieste, čo podľa našich skúseností nevedie k dislokácii implantátu a nezvyšuje výskyt komplikácií. Široký výťah typu Tessier (približne 10 mm široký) sa vedie cez rez do kosti v rovnakom smere ako rez. Široký výťah zvyšuje bezpečnosť pitvy a je pomerne ľahké pracovať pod periostom. Práca s výťahom, priamo pozdĺž kosti, mäkké tkanivá oddeľujú šikmo smerom hore od jugulárneho procesu hornej čeľuste a biliózneho vzostupu. Výťah sa pohybuje pozdĺž spodného okraja zigomatickej elevácie a zygomatického oblúka. Voľná ruka zvonku pomáha vyťahovať výťah správnym smerom. Pri bežnej korekcii zygomatických a subkutánnych oblastí sa nepokúša vidieť alebo izolovať infraorbitálny nerv, pokiaľ implantát nie je potrebný na inštaláciu do tejto oblasti. Ak je to potrebné, infraorbitálny nerv môže byť ľahko viditeľný mediálne. Podkľúčna dutina je vytvorená oddelením mäkkých tkanív smerom nadol, pod malou kosťou a cez tkanivový sval. Správnosť roviny disekcie možno rozpoznať vizualizáciou bielych lesklých vlákien šľachy žuvacieho svalu. Je dôležité poznamenať, že tieto maskovacie príchytky sa nepretínajú a zostávajú úplne neporušené, aby poskytli nosný rám, na ktorom implantát môže ležať. Pri pohybe pozdĺžneho zigomatického oblúka sa priestor stáva užším a nie je tak ľahké rozšíriť ako v mediálnej časti. Z časti však môže byť tento priestor otvorený jemným oddelením a zdvíhaním tkaniva silným tupým periosteálnym výťahom. Pri pasívnom umiestnení implantátu do vrecka je mimoriadne dôležité, aby bol disekcia dostatočne široká. Príliš malé vrecko zatlačí implantát opačným smerom, čo vedie k jeho posunutiu alebo dislokácii. Je zrejmé, že v normálnej situácii sa kapsa zhroutí a väčšina priestoru okolo implantátu sa uzavrie do 24-48 hodín po operácii. Presný výber implantátu je uľahčený pozorovaním zmien spôsobených inštaláciou rôznych "kalibrátorov" vo vrecku.

Konečné umiestnenie implantátu musí zodpovedať vonkajším obrysom oblasti defektu krúženej na tvári pred operáciou. S nárastom subkultivácie môže byť implantát umiestnený pod malá kosť a zygomatický oblúk nad šľachou masticujúceho svalu; môže pokrývať kosť aj šľacha. Dráždivé implantáty, ako sú škrupiny väčšej veľkosti, sú umiestnené hlavne na kostiach s veľkou bočnou a laterálnou dislokáciou a môžu čiastočne vstúpiť do subkutánneho priestoru. Kombinovaný implantát bude obsadzovať obe oblasti. Akýkoľvek implantát, ktorý môže byť umiestnený na pacientoch s výraznou tvárovou asymetriou, tenkou kožou alebo veľmi viditeľnými kostnými výbežkami, môže vyžadovať úpravu s redukciou hrúbky alebo dĺžky, aby sa zabránilo kontúrovaniu. Jednou z výhod silikónových elastomérových implantátov je ich flexibilita, ktorá im umožňuje tlačiť cez malé otvory, po ktorých nasleduje obnova objemu a tvaru v súlade s vytvorenými vreckami. To zbytočne vyžaduje vykonanie veľkých rezov potrebných na zavedenie tuhších implantátov a umožňuje opakovanú výmenu implantátov pri výbere veľkostí a konfigurácií.

• Asymetria tváre

Najťažšou úlohou pri zlepšovaní kontúr tváre je napraviť asymetriu tváre. Počas Dooper-translačný konzultácii vyžiadala podrobnejšie diskusiu o tomto probléme, pretože väčšina pacientov sú zvyčajne vedomí kvalitatívne a kvantitatívne vyjadrenie ich tváre asymetria. Na identifikáciu, pochopenie a výber typu korekcie priestorových porúch je potrebná dôkladná pozornosť detailom. Často môžete nájsť adekvátny vývoj lícnych kostí a mäkkých tkanív vankúš dobre podporovaný s uspokojivým vonkajším obrysom jednej strane tváre a Malar eminencia zaostalej relatívnej atrofia mäkkých tkanív a významných kožných vrások na strane druhej. V takýchto prípadoch je potrebné adekvátne vybrať dostupné štandardné implantáty a pripraviť sa na ich individuálnu adaptáciu, aby sa eliminovali rozdiely v obrysoch z oboch strán. Nezvyčajné asymetria môže tiež vyžadovať použitie rôznych implantátov na každej strane alebo jednotlivých vložiek narezaných z silikónového bloku a prišitá k zadnému povrchu im Plant zvýšiť vysunutie jedného zo segmentov.

• Fixácia implantátu

Po nainštalovaní implantátu je zvyčajne nutné ho opraviť. To sa dá robiť rôznymi spôsobmi. Fixácia vnútornými švami znamená prítomnosť susedného stabilného segmentu štruktúry periatia alebo šľachy, ku ktorému sa implantát má šiť. Môžete tiež použiť drôty z nehrdzavejúcej ocele alebo titánové skrutky. Existujú dva spôsoby upevnenia implantátov z vonkajšej strany. Technika nepriamej bočnej fixácie zahŕňa použitie vlákien Ethylon 2-0 na veľké ihly Keith, s ktorými je implantát cez koniec prešitý. Potom sú ihly prepichnuté zvnútra cez vrecko smerom dozadu a sú prepichnuté cez kožu dozadu od okraja rastu vlasov v chráme. Švy sú utiahnuté na valci, čím vytvárajú napätie na konci implantátu. Táto technika je vhodnejšia pre zygomatické implantáty. Priama metóda externej fixácie sa často používa u pacientov s ťažkou asymetriou alebo pri použití subkultúrnych alebo kombinovaných implantátov. V takýchto situáciách priama metóda externej fixácie zabraňuje skĺznutiu v skorom pooperačnom období. Pri použití tejto techniky sú implantáty umiestnené v priamej zhode s označeniami na koži, ktoré sa zhodujú s dvomi najväčšími medzistupňami v implantáte. Symetria umiestnenia oboch implantátov sa riadi meraním vzdialenosti od stredovej čiary po pravú a ľavú medialnú značku. Potom sa implantáty odstránia a umiestnia na kožu tak, že medienka sa bude zhodovať so zodpovedajúcimi značkami. Pozícia bočnej časti implantátu je určená druhým štítkom, ktorý sa aplikuje v súlade so susednou fenestráciou v implantáte. Potom sa prostredníctvom dvoch stredových otvorov implantátu v smere zadnej prednej časti uskutoční niť s rovnými ihlou s hrúbkou 2,5 cm na každom konci. Ihly sú prepichnuté zvnútra do prednej steny vrecka, kolmo k pokožke cez kožu a prerazené cez príslušné štítky. Na tomto vlákne sa implantát vloží do vrecka, ktorá je upevnená na mieste viazaním závitov na valcoch pozostávajúca z dvoch gázových guličiek.

Prístup pod riasy (pre plasty spodného viečka)

Zavedenie veľkého implantátu prostredníctvom podprahového prístupu je oveľa ťažšie. Avšak tento prístup je výhodný pri zavádzaní "implantátu gumy". Prístup, rovnako ako blefaroplastika, môže byť prijateľný s izolovaným nárastom lícnych kostí, keď je potrebné zaviesť menší zygomatický implantát do zóny 1 alebo 2, aby sa získali vysoké lícne kosti. Výhodami sagitálneho prístupu sú neprítomnosť kontaminácie flórou ústnej dutiny a podporou z mäkkého tkaniva zospodu, čo znižuje pravdepodobnosť poklesu implantátu. Avšak v prítomnosti slabej chrupavkovej bázy očných viečok môže táto technika vynútiť tvorbu ektropiónu.

Transkumulačný prístup

Chronokonjunktiválny prístup sa používa na vloženie implantátov do stredu tváre, ale tiež vyžaduje oddelenie šľachy od bočného rohu očnej medzery. To si vyžaduje nevyhnutnú následnú kantoplastickú liečbu, ktorá je sprevádzaná rizikom asymetrie v dolnom viečkovom kyslíku.

Prístup k rýtidektómii

V zygomatickom priestore je bezpečné vstúpiť cez zónu I. Penetrácia subkutánneho svalovo-aponeurotického systému (SMAS) je mediálna k zygomatickej elevácii a potom je kosť tesne dosiahnutá. V tejto oblasti nie sú žiadne dôležité nervové vetvy. Kapa lebky je vytvorená predovšetkým retrográdnou disekciou. Zavedenie implantátu prostredníctvom tohto prístupu sa však môže stretnúť s technickými ťažkosťami pri pitve a oddelení SMAS, čo obmedzuje používanie rozšírených implantátov.

Hrudník / časové a koronálne prístupy

Techniky subperiosteálnej liftingu poskytujú rýchly prístup k zygomatickému priestoru. Avšak endoskopické prístupy z väčšej časti obmedzujú expozíciu a vizualizáciu potrebnú na prácu s väčšími implantátmi.