Chirurgický postup pri umiestňovaní tvárových implantátov

Je dôležité pochopiť, že na prispôsobenie sa úzkej tvári alebo tenkej pokožke bude potrebné zmenšiť veľkosť a hrúbku implantátov štandardných tvarov a veľkostí. Keďže všetky tváre sú iné, je dôležité brať ako pravidlo, že implantáty vyžadujú úpravu. Preto musí chirurg pripraviť všetky očakávané návrhy, tvary a materiály a byť pripravený na improvizáciu pri výmene implantátu. Absencia správneho implantátu pre konkrétneho pacienta môže viesť k horšiemu výsledku.

Deň pred operáciou pacient začne užívať širokospektrálne antibiotikum, ktoré bude užívať až 5 dní po operácii. Bezprostredne pred zákrokom sa intravenózne podá antibiotikum a dexametazón. Oblasti plánovanej augmentácie sa označia, zatiaľ čo pacient stojí vo vzpriamenej polohe. Toto je počiatočný obrys, ktorý sa nakreslí na kožu, a potom sa pacientovi povie, že konečná definícia implantátu bude vytvorená tak, aby zodpovedala predstavám chirurga a pacienta o jeho tvare, veľkosti a polohe.

Všeobecná chirurgická technika pre implantáciu tváre

Základné princípy augmentácie v strednej časti tváre, zygomatickom vyvýšení, prednej čeľusti alebo nosovej oblasti sú rovnaké. Konečný celkový obrys tváre bude určený tvarom, veľkosťou a umiestnením implantátu.

Chirurgická technika augmentácie v oblasti dolnej čeľuste

• Predné mandibulárne implantáty

Prístup do predného mandibulárneho priestoru sa dosahuje buď intraorálne, alebo externe. V druhom prípade sa vykoná 1-1,5 cm rez v submentálnom záhybe. Výhody externého prístupu spočívajú v tom, že sa vyhýba kontaminácii ústnymi baktériami; umožňuje priamy prístup k dolnému okraju mandibulárnej kosti, kde je silná kortikálna vrstva; nevyžaduje silné natiahnutie mentálnych nervov; a umožňuje fixáciu implantátu k periostu pozdĺž dolného okraja kosti jednoduchými stehmi. To pomáha predchádzať laterálnemu alebo vertikálnemu posunutiu. Relatívnou výhodou intraorálneho prístupu je, že nezanecháva žiadnu jazvu. Prístup sa dosahuje priečnym slizničným rezom. Mentálny sval sa vertikálne rozdelí pozdĺž stredného stehu bez prerezania jeho bruška a úponov ku kosti. Tento stredný rez poskytuje dostatočný prístup smerom nadol ku kosti centrálnej časti brady a nie je sprevádzaný oslabením svalu, ku ktorému by došlo v prípade prerezania. Laterálne oddelenie vyžaduje izoláciu a retrakciu mentálnych nervov.

Základné pravidlá pre bezpečný a presný korekčný zákrok na mandibule sú nasledovné. Separácia by mala byť pozdĺž kosti. Subperiostálne umiestnenie implantátov zaisťuje ich pevnú fixáciu ku kosti. V oblasti pôvodu predného mentálneho väzu, ktorý definuje prednú lícnu drážku v spodnej časti marionetového záhybu, ku ktorému dochádza s vekom, je prítomný pevný periostálny úpon pozdĺž anteroinferiorálneho okraja čeľuste. Často je potrebné tento väzivový úpon disekovať, aby sa dalo pokračovať v separácii pozdĺž spodnej časti mandibuly. Separácia tohto priestoru by mala byť dostatočne dlhá, aby sa do nej pohodlne zmestila protéza. Ostré oddelenie je možné použiť v strede, ale okolo nervov a priľahlých mäkkých tkanív by sa mala vykonať iba tupá disekcia. Mentálny nerv musí byť zachovaný. Z bezpečnostných dôvodov sa tkanivo okolo mentálneho foramenu stlačí nepracujúcou rukou, čo pomáha viesť elevátor smerom od nervu a pozdĺž spodného okraja čeľuste. Na zabezpečenie presnej vizualizácie, disekcie a správneho umiestnenia implantátu, ako aj na prevenciu pooperačného hematómu alebo serómu, je potrebná starostlivá hemostáza.

Na disekciu pozdĺž dolného okraja čeľuste sa použije 4 mm periostálny elevátor Joseph. Keď je vrecko dostatočne veľké, jedno rameno implantátu sa zavedie do zodpovedajúcej laterálnej časti vrecka a potom sa ohne, aby sa druhé rameno dostalo na opačnú stranu vrecka. Implantát sa usadí na mieste. Ak materiál implantátu nie je flexibilný, je potrebný buď väčší rez, alebo sa operácia vykoná cez intraorálny rez. Implantáty, ktoré dosahujú strednú laterálnu alebo parasymfyzeálnu oblasť, zabezpečujú predné rozšírenie dolnej tretiny tváre. Priemerná potrebná centrálna projekcia je 6 – 9 mm u mužov a 4 – 7 mm u žien. Občas môžu byť u pacientov s ťažkou mikrogéniou potrebné implantáty s projekciou 10 – 12 mm alebo väčšou, aby sa vytvoril normálny profil a širšia čeľusťová línia.

• Implantáty pre uhol dolnej čeľuste

Do uhla mandibuly sa vstupuje cez 2-3 cm slizničný rez v retromolárnom trojuholníku. To poskytuje priamy prístup k uhlu mandibuly. Preparácia sa vykonáva cez kosť a pod žuvacím svalom, pričom sa periost oddeľuje smerom nahor pozdĺž vetvy a potom dopredu pozdĺž tela kosti. Na oddelenie periostu pozdĺž zadnej strany uhla a vetvy mandibuly sa používa zakrivený (90°) disektor. To umožňuje presné umiestnenie implantátov, ktoré sú špeciálne navrhnuté tak, aby zodpovedali zadnému kostnému okraju vzostupnej vetvy a lepšie kopírovali uhol mandibuly. Implantáty sa fixujú titánovými skrutkami.

Chirurgická technika na korekciu lícnych kostí a kontúr strednej časti tváre

Primárnou metódou prístupu k tkanivám malárnej oblasti a strednej časti tváre je intraorálny prístup. Medzi ďalšie prístupy patrí subciliárny (v kombinácii s operáciou dolných viečok), transkonjunktiválny, rytidektómia, temporozygomatický a koronálny.

Intraorálny prístup

Intraorálny prístup je najbežnejším a najpreferovanejším prístupom k zavedeniu väčšiny implantátov do strednej časti tváre, s výnimkou implantátov na korekciu deformity žľabu (typ V). Po infiltrácii anestetického roztoku sa cez sliznicu urobí 1 cm rez a smeruje ku kosti šikmo vertikálne nad bukálno-gingiválnou líniou a cez laterálnu oporu. Keďže sliznica je roztiahnuteľná a umožňuje úplnú kontrolu štruktúr strednej časti tváre, dlhý rez cez sliznicu a submukózu je zbytočný a dokonca nepohodlný. Rez by mal byť urobený dostatočne vysoko, aby zostalo minimálne 1 cm slizničnej gingiválnej manžety. Ak pacient nosí zubnú protézu, rez by mal byť umiestnený nad horným okrajom protézy. Zubné protézy môžu zostať po operácii na mieste, čo podľa našich skúseností nevedie k dislokácii implantátu ani k zvýšeniu miery komplikácií. Široký elevátor Tessierového typu (približne 10 mm široký) sa zavedie cez rez na kosť v rovnakom smere ako rez. Široký elevátor zvyšuje bezpečnosť disekcie a je relatívne ľahké s ním pracovať pod periostom. Priamym pohybom elevátora pozdĺž kosti sa mäkké tkanivo preparuje šikmo nahor od zygomatického výbežku maxily a zygomatickej eminencie. Elevátor sa posúva pozdĺž dolného okraja zygomatickej eminencie a zygomatického oblúka. Voľná ruka na vonkajšej strane pomáha viesť elevátor požadovaným smerom. Pri bežnej korekcii zygomatickej a infrazygomatickej oblasti sa nepokúša vizualizovať alebo izolovať infraorbitálny nerv, pokiaľ sa do tejto oblasti nemá umiestniť implantát. V prípade potreby je možné infraorbitálny nerv ľahko vizualizovať mediálnejšie. Infrazygomatická dutina sa vytvorí disekciou mäkkého tkaniva zospodu, pod zygomatickou kosťou a nad žuvacím svalom. Správnu rovinu disekcie možno rozpoznať vizualizáciou bielych lesklých vlákien žuvacej šľachy. Je dôležité poznamenať, že tieto úpony žuvacieho svalu nie sú prerezané a zostávajú úplne neporušené, aby poskytli podpornú kostru, na ktorej môže implantát spočívať. Ako sa pohybujeme dozadu pozdĺž zygomatického oblúka, priestor sa zužuje a nie je tak ľahko rozširovaný ako v mediálnej časti. Časť priestoru sa však dá otvoriť jemným oddelením a zdvihnutím tkanív silným tupým periostálnym elevátorom. Je mimoriadne dôležité, aby bola disekcia dostatočne široká, aby umožnila pasívne umiestnenie implantátu vo vrecku. Príliš malé vrecko zatlačí implantát na opačnú stranu, čo spôsobí jeho dislokáciu alebo vykĺbenie. Ukázalo sa, že za normálnych okolností sa vrecko zrúti a väčšina priestoru okolo implantátu sa uzavrie do 24 – 48 hodín po operácii. Presný výber implantátu je uľahčený pozorovaním zmien vyvolaných umiestnením rôznych „kalibrátorov“ do vrecka.

Konečné umiestnenie implantátu by malo sledovať vonkajšie kontúry defektnej oblasti vyznačenej na tvári pred operáciou. Pri subzygomatickej augmentácii môže byť implantát umiestnený pod zygomatickú kosť a zygomatický oblúk, nad žuvaciu šľachu; môže pokrývať kosť aj šľachu. Väčšie zygomatické implantáty typu concha sa umiestňujú primárne na kosť s veľkým superolaterálnym odsadením a môžu čiastočne zasahovať do subzygomatického priestoru. Kombinovaný implantát obsadí obe oblasti. Akýkoľvek implantát umiestnený u pacientov s výraznou asymetriou tváre, tenkou kožou alebo veľmi výraznými kostnými výbežkami môže vyžadovať modifikáciu zmenšením hrúbky alebo dĺžky, aby sa zabránilo kontúrovaniu. Jednou z výhod silikónových elastomérových implantátov je ich flexibilita, ktorá umožňuje zatlačenie implantátov cez malé otvory a následné obnovenie objemu a tvaru vytvorených vreciek. To eliminuje potrebu veľkých rezov potrebných na vloženie pevnejších implantátov a umožňuje viacnásobnú výmenu implantátov podľa výberu veľkostí a konfigurácií.

• Asymetria tváre

Najťažšou úlohou pri zlepšovaní kontúr tváre je korekcia asymetrie tváre. Počas predoperačnej konzultácie je potrebná podrobná diskusia o tomto probléme, pretože väčšina pacientov si zvyčajne neuvedomuje kvalitatívne a kvantitatívne vyjadrenie svojej asymetrie tváre. Na identifikáciu, pochopenie a výber typu korekcie priestorových porúch je potrebná zvýšená pozornosť venovaná detailom. Nie je nezvyčajné nájsť adekvátny vývoj malárnej kosti a dobre podopreté mäkkotkanivové vankúšiky s uspokojivým vonkajším obrysom na jednej strane tváre a nedostatočne vyvinutú malárnu eminenciu s relatívnou atrofiou mäkkých tkanív a výraznými kožnými vráskami na druhej strane. V takýchto prípadoch je potrebné adekvátne vybrať dostupné štandardné implantáty a pripraviť sa na ich individuálne nastavenie, aby sa eliminovali rozdiely v kontúrach na oboch stranách. Nezvyčajné asymetrie môžu tiež vyžadovať použitie rôznych implantátov na každej strane alebo individuálnych dištančných vložiek vyrezaných zo silikónového bloku a prišitých k zadnému povrchu implantátu, aby sa zvýšila protrúzia jedného zo segmentov.

• Fixácia implantátu

Po umiestnení implantátu je zvyčajne potrebná jeho fixácia. Tá sa dá vykonať niekoľkými spôsobmi. Fixácia vnútornými stehmi vyžaduje priľahlý stabilný segment periostu alebo šľachovej štruktúry, ku ktorému bude implantát prišitý. Možno použiť aj drôt z nehrdzavejúcej ocele alebo titánové skrutky. Existujú dve metódy externej fixácie implantátov. Technika nepriamej laterálnej fixácie zahŕňa použitie stehov 2-0 Ethilon na veľkých Keithových ihlách, ktoré sa prevliekajú cez koniec implantátu. Ihly sa potom zavádzajú zvnútra cez vrecko v posterosperiornom smere a vychádzajú cez kožu za líniou vlasov na spánku. Stehy sa uťahujú na podložke, čím sa vytvára napätie na konci implantátu. Táto technika je vhodnejšia pre zygomatické implantáty. Technika priamej externej fixácie sa často používa u pacientov s ťažkou asymetriou alebo pri použití subzygomatických alebo kombinovaných implantátov. V týchto situáciách technika priamej externej fixácie zabraňuje skĺznutiu v skorom pooperačnom období. Pri tejto technike sú implantáty umiestnené v priamej korešpondencii so značkami na koži, ktoré sa zhodujú s dvoma najmediálnejšími otvormi v implantáte. Symetria polohy oboch implantátov sa kontroluje meraním vzdialenosti od stredovej čiary k pravej a ľavej mediálnej značke. Implantáty sa potom vyberú a umiestnia na kožu tak, aby sa mediálne otvory zhodovali so zodpovedajúcimi značkami. Poloha laterálnej časti implantátu sa určí druhou značkou umiestnenou v súlade so susednou fenestáciou v implantáte. Niť s rovnými 2,5 cm ihlami na každom konci sa potom prevlečie cez dve mediálne otvory implantátu v smere zozadu dopredu. Ihly sa zavádzajú zvnútra do prednej steny vrecka, prechádzajú kolmo cez kožu a prepichujú sa cez zodpovedajúce značky. Implantát sa zavádza do vrecka pomocou tejto nite a fixuje sa na mieste uviazaním nití na valčeky pozostávajúce z dvoch gázových guľôčok.

Prístup pod mihalnice (pri operácii dolných viečok)

Zavedenie veľkého implantátu cez subciliárny prístup je oveľa náročnejšie. Tento prístup sa však uprednostňuje pri zavedení „žľabového implantátu“. Prístup podobný blefaroplastike môže byť prijateľný pre izolovanú augmentáciu lícnych kostí, keď je na dosiahnutie vysokých lícnych kostí potrebný menší malárny implantát v zóne 1 alebo 2. Výhodami subciliárneho prístupu sú absencia kontaminácie ústnou flórou a podpora mäkkých tkanív zospodu, čo znižuje pravdepodobnosť ptózy implantátu. Avšak v prítomnosti slabej chrupavkovej bázy očných viečok môže táto technika vynútiť vznik ektropiu.

Transkonjunktiválny prístup

Transkonjunktiválny prístup sa používa na zavedenie implantátov do strednej časti tváre, ale vyžaduje si aj rozdelenie laterálnej kantálnej šľachy. To si vyžaduje následnú kantoplastiku, ktorá so sebou nesie riziko asymetrie dolných viečok.

Rytidektómia

Do zygomatického priestoru je možné bezpečne vstúpiť cez zónu I. Penetrácia podkožného muskuloaponeurotického systému (SMAS) je mediálne od zygomatickej eminencie a potom sa tupo dosiahne kosť. V tejto oblasti sa nenachádzajú žiadne dôležité nervové vetvy. Zygomatické vrecko sa vytvára primárne retrográdnou disekciou. Zavedenie implantátu týmto prístupom však môže viesť k technickým ťažkostiam pri disekcii a oddelení SMAS, čo obmedzuje použitie predĺžených implantátov.

Zygomatický/temporálny a koronálny prístup

Techniky subperiostálneho faceliftu poskytujú rýchly prístup k malárnej oblasti. Endoskopické prístupy však vo všeobecnosti obmedzujú expozíciu a vizualizáciu potrebnú pri práci s väčšími implantátmi.