Napätá bruchoplastika

V roku 1991 T. Lockwood opísal novú techniku abdominoplastiky, ktorú nazval tenzno-laterálna a ktorá je podľa jeho údajov schopná viesť k predvídateľnejším a esteticky lepším výsledkom s vyššou bezpečnosťou zákroku. Pri použití tejto techniky treba brať do úvahy, že telo je z estetického hľadiska jeden celok.

Odôvodnenie a technika operácie

Technika tenznej laterálnej abdominoplastiky je založená na dvoch teoretických princípoch.

Poloha 1. S vekom a zmenami telesnej hmotnosti (vrátane tehotenstva) sa vertikálna relaxácia kože prednej brušnej steny vo väčšine prípadov nevyskytuje pozdĺž celej stredovej čiary brucha (od xiphoidného výbežku po pubickú symfýzu), ako sa predtým predpokladalo, ale iba v oblasti nachádzajúcej sa pod úrovňou pupka. V tej istej zóne dochádza aj k výraznému horizontálnemu pretiahnutiu kože. Nad úrovňou pupka je tvorba skutočného prebytku kože (pozdĺž bielej čiary brucha) možná len vo veľmi obmedzených medziach v dôsledku silného srastu povrchového fasciálneho systému a kože.

Z tohto dôvodu je u väčšiny pacientov tvorba ochabnutej kože v epigastrickej oblasti výsledkom jej horizontálneho (skôr než vertikálneho) nadmerného natiahnutia v dôsledku postupného oslabovania kožno-subkutánno-fasciálneho systému po stranách stredovej čiary. Tento efekt sa zvyšuje laterálne s maximálnym prejavom pozdĺž laterálneho obrysu trupu. Ochabnutie kože vo vertikálnom smere, pozorované pozdĺž prednej a zadnej stredovej čiary, je minimálne (s výnimkou oblasti pod pupkom) v dôsledku zrastu povrchového fasciálneho systému s hlbokou vrstvou tkaniva. Toto sa nepozoruje u pacientov s veľkými tukovými usadeninami v epigastrickej oblasti a výraznou ptózou tkanív prednej brušnej steny.

Konštatovanie 2. Základný prvok klasickej techniky abdominoplastiky - oddelenie kožno-tukového laloku na úroveň rebrového oblúka a prednej axilárnej línie - je možné upraviť smerom k výraznému zmenšeniu zóny oddelenia tkaniva. Toto tvrdenie podporujú údaje R. Baroudiho a M. Moraesa, ktorí už v roku 1974 odporučili obmedzenú tvorbu laloku v rámci centrálneho trojuholníka, ktorého vrcholmi sú xiphoidný výbežok a predné horné bedrové tŕne. To umožnilo znížiť riziko vzniku marginálnej nekrózy kože. Okrem toho si plastickí chirurgovia dobre uvedomujú, že počas liposukcie trupu a počas sťahovania kože stehien je kanylácia podkožného tukového tkaniva sprevádzaná zvýšením pohyblivosti kože, takmer rovnako ako pri tvorbe kožno-tukových lalokov.

Indikácie pre chirurgický zákrok

Tenzná laterálna abdominoplastika je indikovaná u pacientov, u ktorých sú hlavnými zložkami deformácie prednej brušnej steny laxnosť kože a relaxácia svalovo-fasciálneho systému. Indikácie pre tento typ zákroku sú potvrdené tromi klinickými testami.

• Chirurg určuje pohyblivosť pupka jeho pohybom. Ak je pupok pohyblivý a ohybný s dostatočnou hrúbkou podkožného tuku, je potrebná štandardná technika jeho transpozície. Ak je pupok relatívne stabilný a fixovaný, pupočný rez často nie je potrebný a zákrok je obmedzený na hypogastrickú oblasť.
• Chirurg používa každú ruku so značnou silou na vytvorenie duplikátu kože na bočných plochách tela pacienta, ktorý je v ležiacej polohe, a potom na plochách tela stojaceho pacienta.

V tomto prípade by mala byť hlavná trakcia v dolno-laterálnom smere. Ak nedôjde k výraznému posunutiu pupka (a kože nad ním), jeho transpozícia nie je vo väčšine prípadov potrebná.

3. Vo vertikálnej polohe pacienta sa koža nad lonovou kosťou posunie nahor (o 2-3 cm), čím sa eliminuje ptóza, a zmeria sa vzdialenosť medzi líniou vlasov a pupkom. Normálne by minimálna esteticky prijateľná vzdialenosť medzi pupkom a líniou vlasov mala byť aspoň 9 cm, pričom celková vzdialenosť je približne 11 cm a vztlak pupka sa zvyčajne pohybuje do 2 cm. Ak nedosiahne 11 cm, indikuje sa zákrok nazývaný „transpozícia pupka“. Správnejšie je nazývať to ortotopická plastická chirurgia pupka, pretože chirurg v skutočnosti vykonáva transpozíciu tkanív obklopujúcich pupok, čím vytvára jeho nový tvar a zachováva si jeho predchádzajúcu polohu.

Deformácie mäkkých tkanív trupu v laterálnej a zadnej časti sú zvyčajne spojené s deformáciou brucha a musia sa odstrániť súčasne, inak sa po abdominoplastike naruší estetika tvaru trupu.

Chirurgická technika

Základné princípy. Nové predstavy o mechanizme eptózy mäkkých tkanív prednej brušnej steny nám umožnili formulovať dva základné princípy tenznej laterálnej abdominoplastiky.

Princíp 1. Chirurg oddeľuje kožno-tukový lalok od aponeurózy prednej brušnej steny iba v minimálnej dĺžke, čo umožňuje odstránenie prebytočného tkaniva. V tomto prípade sa tkanivo nad pupkom oddeľuje iba nad povrchom priamych brušných svalov. V dôsledku toho sa v epigastrickej zóne ligujú iba tie perforujúce cievy, ktoré bránia vytvoreniu duplikácie aponeurózy. Mobilita oblastí kožného tkaniva, ktoré nie sú oddelené od aponeurózy (laterálne rezy a boky), sa dosahuje ošetrením podkožného tuku kanylami alebo vertikálne inštalovanými nožnicami.

Princíp 2. Na rozdiel od klasickej plastickej chirurgie prednej brušnej steny (keď sa tkanivá z bočných plôch tela presúvajú do stredovej čiary a kaudálne), pri tenznej laterálnej abdominoplastike je hlavný vektor posunu laloku smerovaný na dolno-laterálnu stranu (t. j. pod uhlom 90° k smeru trakcie pri klasickej abdominoplastike).

Ďalšími kľúčovými prvkami tenznej laterálnej abdominoplastiky sú:

• resekcia kože prevažne v bočných častiach tela;
• fixácia povrchového fasciálneho systému trvalými stehmi pozdĺž celej prístupovej línie s výrazným napätím v laterálnych úsekoch;
• šitie kože s miernym napätím na bočných plochách rany a prakticky bez napätia v centrálnej časti rany;
• vykonanie, podľa indikácie, súbežnej liposukcie v hornej časti brucha a v oblasti bokov.

Predoperačné značenie. Pacient je vo vzpriamenej polohe a potom sa vyznačí „plávajúca“ zóna, po ktorej nasleduje línia stehu. Táto línia pozostáva z krátkej suprapubickej línie, ktorá vedie pod uhlom k predným horným bedrovým chrbticiam a potom, ak je to potrebné, vedie krátku vzdialenosť horizontálne a zostáva v „plávajúcej“ zóne.

Hranica ochabnutej kože v oblasti slabín je označená pod touto čiarou o 1-2 cm, stáva sa tiež čiarou rezu, pretože po zošití rany napätím v bočných oblastiach tela sa čiara stehu presunie na lebečnejšiu úroveň.

Hoci sa hranice resekovanej oblasti kože určujú až na konci operácie, je lepšie ich vopred označiť, čo uľahčuje konečné intraoperačné označenie a zabezpečuje väčšiu symetriu. Línia resekcie tkaniva spočiatku vedie smerom nahor a mediálne pod uhlom 60 – 90° (v závislosti od elasticity kože) niekoľko centimetrov od okraja dolnej línie a potom sa stáča smerom k pupku.

U pacientov s výraznou laxnosťou kože prevažne v laterálnych častiach tela nemusí byť transpozícia pupka potrebná, a preto sa väčšina tkaniva resekuje laterálne a v menšej miere mediálne, pričom resekčná línia je rovnobežná s dolnou incíznou líniou.

V prípadoch výraznej ochabnutosti kože v supraabdominálnej oblasti, keď je potrebná transpozícia pupka, sa tkanivo odoberá v takmer rovnakých objemoch centrálne aj laterálne.

Hlavná fáza operácie. Kožno-tukový lalok prednej brušnej steny sa zdvihne na úroveň pupka nad svalovú fasciu. Rozdelenie tkanív nad pupkom je zvyčajne obmedzené na oblasť priamych brušných svalov. Potom sa u väčšiny pacientov vytvorí duplikácia aponeurózy priamych brušných svalov.

Tuková vrstva okolo tejto časti prednej brušnej steny sa ošetruje špeciálnou kanylou alebo vertikálne umiestnenými nožnicami. Kanylácia (s odsávaním tuku alebo bez neho) sa vykonáva s mimoriadnou opatrnosťou, bez poškodenia svalovej steny.

Potom sa lalok so značnou silou posunie v distálno-laterálnom smere a v laterálnych častiach rany medzi jej povrchovým fasciálnym systémom a fasciou trieslovej oblasti (hlbokou a povrchovou) sa umiestnia stehy. Oblasť kože, ktorá sa má odstrániť, sa označí značkovacou svorkou s miernym napätím kože v laterálnych častiach a prebytočný lalok sa odreže. Po zastavení krvácania sa nainštalujú dve drenážne trubice, ktoré sa vyvedú do pubickej oblasti.

Po plastickej operácii pupočníka sa rana uzavrie trojvrstvovými stehmi:

• súvislý steh (nylon č. 1 alebo č. 0) pozdĺž celého rezu až k povrchovému fasciálnemu systému;
• dermálny reverzný prerušený steh (s Maxon č. 2/0 alebo Vicryl č. 3/0);
• kontinuálny odnímateľný intradermálny steh (prolén č. 3/0 - 4/0).

V centrálnej časti rany sa aplikujú kožné a hlboké stehy prakticky bez napätia.

Výhody a nevýhody. Výhody tenznej laterálnej abdominoplastiky sú:

• lepšia výživa okrajov záplat;
• vysoký stupeň korekcie pásu;
• menšie riziko vzniku serómov;
• vyššia kvalita pooperačnej jazvy vďaka menšiemu napätiu tkaniva na línii kožného stehu v pooperačnom období.

Zachovanie perforujúcich ciev robí simultánnu liposukciu na bokoch, stehnách a chrbte bezpečnejšou. Kombinácia úplného a čiastočného oddelenia lalokových tkanív s liposukciou umožňuje maximálne zlepšenie estetických vlastností tela.

Hlavná oblasť odstránenej kože sa vo väčšine prípadov nachádza laterálne, kde sú okraje rany spojené s maximálnym napätím (na úrovni povrchového fasciálneho systému) a je sprevádzaná výrazným napnutím kože v oblasti trieslovín a miernym napätím tkanív pozdĺž anteromediálneho povrchu stehna. Napätie tkanív v suprapubickej oblasti sa naopak znižuje, čím sa znižuje riziko nekrózy kože a zabraňuje sa posunutiu ochlpenej časti lonovej kože smerom nahor.

Fixácia povrchového fasciálneho systému trvalými stehmi znižuje riziko vzniku nežiaducich účinkov vrátane vzniku neskorého suprapubického recesie, ku ktorému môže dôjsť, ak sa povrchový fasciálny systém neobnoví.

Nevýhodou tohto typu plastickej chirurgie je niekedy tvorba „uší“ v krajných bodoch rany. Aby sa tomu zabránilo, môže byť potrebné mierne predĺžiť rez.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]