Zväčšená mammoplastika: kapsulárna kontraktúra

Vytvorenie kapsuly spojivového tkaniva okolo akéhokoľvek cudzieho telesa, ktoré vstupuje do telesných tkanív, je biologicky určený proces, ktorý trvá niekoľko mesiacov po operácii.

Podľa vláknitého kapsulárny kontraktúra realizovať zníženie tesnenia a zahusťovanie vláknité kapsule tkaniva, čo spôsobí stlačenie endoprotézy dochádza, tesnenia a prsníka deformity. To objektívne zhoršuje výsledky artroplastiky prsníkov, a preto sa vývoj kapsulárnej kontraktúry považuje za neskoršiu komplikáciu operácií tohto typu. Frekvencia výskytu podľa rôznych autorov môže dosiahnuť 74%.

Makroskopicky je kapsula protézy vláknitá hladká, lesklá šedá tkanina obklopujúca protézu. Morfologicky má kapsula tri vrstvy. Vnútorná vrstva je reprezentovaná hustým vláknitým tkanivom s malým množstvom fibroblastov a makrofágov. Stredná vrstva pozostáva z kolagénových vlákien a myofibroblastov, predĺžené bunky majú spoločné znaky s fibroblastmi a bunkami hladkého svalstva.

Vonkajšia vrstva je silnejšia a pozostáva z vláknitého tkaniva, hlavne fibroblastov.

Doterajšie skúsenosti sa nechá rozdeliť štyri skupiny faktorov ovplyvňujúcich výskyt kapsulárnej kontraktúry 1) spôsobí, priamo súvisí s operáciou (tvorba hematómu, nedostatočná vrecko množstvo, pri hrubom zaobchádzaní chirurg s tkanivom infikovaných vytvorená dutina); 2) príčiny spojené s implantátom (nedostatočná inertnosť materiálu, z ktorého sa uskutočňuje endoprotéza, povaha jeho povrchu, druh plniva a jeho schopnosť potiahnuť cez stenu protézy); 3) z dôvodov týkajúcich sa pacienta, existuje individuálna tendencia tvoriť hrubšie jazvy; 4) exogénne faktory (makro a mikrotrauma, chronická intoxikácia, napríklad fajčenie).

Podľa mnohých štúdií však žiadny z uvedených dôvodov nemá štatisticky významnú koreláciu s tvorbou hustých vláknitých kapsúl. Preto sa bežne verí, že kapsulárna kontraktúra sa rozvíja pod vplyvom mnohých faktorov.

V súčasnosti je najpopulárnejšou fibroblastovou teóriou patogenézy kapsulárnej kontraktúry. Podľa nej je kľúčovým momentom vo vývoji kapsulárnej kontraktúry zníženie myofibroblastov a hyperprodukcia vláknitých štruktúr orientovaných rovnakým smerom. Z tohto dôvodu používanie endoprotéz s textúrovaným povrchom znížilo výskyt tejto komplikácie.

S vývojom kapsulárnej kontraktúry sa prsia postupne stávajú hustšími. S ďalekosiahlym procesom to vyžaduje neprirodzený sférický tvar. V niektorých prípadoch sú pacienti znepokojení nepríjemnými pocitmi a dokonca bolesťou. Vlákna kompresia kapsuly protézy sa môže začať v priebehu niekoľkých týždňov alebo rokov po operácii, ale najčastejšie sa kapsulárna kontraktúra vyvíja v prvom roku po zákroku. Proces môže byť obojstranný, ale často sa rozvíja iba na jednej strane.

V súčasnosti je všeobecne akceptovaná klinická schéma na posúdenie závažnosti okolitej protézovej kapsuly podľa Bakerovej:

1. stupeň - prsné žľazy sú tak mäkké ako pred chirurgickým zákrokom;
2. stupeň - žehlička je hustšia, implantát možno sondovať;
3. stupeň - žľaza je značne zhustnutá, implantát je skúmaný ako hustá forma;
4. stupeň - často dochádza k viditeľnej deformácii žliaz. Žľaza je tvrdá, napätá, bolestivá, studená na dotyk.

Vo všeobecnosti, s použitím subjektívnej škály Baker, sú definované iba klinicky významné kontrasty stupňa III a IV.

Existujú nasledujúce oblasti prevencie rozvoja kapsulárnej kontraktúry.

Výber implantátu. Teraz sa zistilo, že použitie textúrovaných mammoprotéz podľa mnohých autorov znížilo frekvenciu vláknitej kompresie implantátovej kapsuly na prijateľné minimum (od 30% do 2%). Protézy naplnené gélom, ktorý nie je plynulý, ako aj implantáty naplnené izotonickým roztokom chloridu sodného, tiež znižujú pravdepodobnosť tejto komplikácie.

Lokalizácia protéz v tkanivách. Väčšina lekárov zaznamenáva nižšie percento vývoja kapsulárnej kontraktúry pri umiestňovaní protéz pod veľké prsné svaly v porovnaní s lokalizáciou implantátov priamo pod tkanivom žľazy. Tento rozdiel možno vysvetliť na jednej strane lepším prívodom kapsuly do protézy umiestnenej pod svalom a konštantným rozťahovaním kapsuly pod vplyvom svalovej kontrakcie. Na druhej strane môže byť intermuskulárny priestor považovaný za "čistší", pretože možnosť mikroflóry vstúpiť do žľazového tkaniva v kapse vytvorenej pre protézu je prakticky vylúčená. Vplyv tejto flóry na vývoj kapsulárnej kontraktúry uznávajú mnohí chirurgovia.

Prevencia infekcie pomocou antibiotík významne znižuje výskyt kapsulárnej kontraktúry. Takže B. Burkhardt a kol. (1986) naplnila protézu izotonickým roztokom chloridu sodného s antibiotikami a premyla dutinu vytvorenú s antiseptickým roztokom obsahujúcim steroidy. Potom sa pomocou polyetylénovej "objímky", zavlažovanej roztokom jodidu Providonu, vložila protéza do vytvoreného vrecka. Výsledky tejto štúdie ukázali, že kapsulárna kontraktúra sa vyvinula u 37% pacientov v kontrolnej skupine (bez antibiotickej terapie) a iba u 3% pacientov, ktorí boli operovaní, ako je opísané vyššie.

Steroidná terapia. Miestne a všeobecné použitie steroidných liečiv je založené na dobre známej skutočnosti ich schopnosti inhibovať procesy tvorby jaziev počas hojenia rán. Zavedenie steroidov do vnútra protézy spolu s plnením a do okolitého tkaniva tkaniva naozaj vedie k zníženiu výskytu kapsulárnej kontraktúry alebo k zníženiu jej závažnosti. Použitie tejto metódy však môže viesť k vzniku závažných komplikácií, ako je atrofia a zriedenie tkaniva obklopujúceho implantát, posunutie protézy a dokonca posilnenie kontraktúry.

Kvalita zastavenia krvácania. Po dlhú dobu bola prítomnosť hematómu okolo protézy považovaná za hlavný dôvod frekvencie vzniku a závažnosti kapsulárnej kontraktúry. Tento názor potvrdzuje množstvo experimentálnych a klinických štúdií venovaných tomuto problému. Aj keď jasná korelácia medzi kapsúl a hrúbka nie je zistená prítomnosť hematómu, kvalitatívne zastavenie krvácania a drenáž rany sú základné požiadavky, ktoré sa vzťahujú na techniku prevedenia kĺbu mliečnej žľazy.

Liečba kontraktov s vláknitými kapsulami môže byť konzervatívna a chirurgická.

Najbežnejšou metódou konzervatívnej liečby je uzavretá kapsulotómia, v ktorej sa teraz nachádza menej a menej podporovateľov. Technika tohto postupu je redukovaná na rôzne varianty stláčania žľazy rukami chirurga, až kým sa vláknitá kapsula protetiky neroztrhne. V dôsledku toho sa prsia stávajú citlivejšie. Významná traumatizácia manipulácie často vedie k prasknutiu implantátu, tvorbe hematómu, migrácii gélu na mäkké tkanivá. Neúplné pretrhnutie kapsuly a dokonca aj dislokácia protézy je možná. Frekvencia opakovania kapsulárnej kontraktúry po uzatvorenej kapsulotómii podľa rôznych autorov sa pohybuje od 30% do 50%.

Chirurgická liečba zahŕňa otvorenú kapsulotómiu a kapsulómiu, ako aj endoskopickú disekciu kapsuly.

Otvorená kapsulotómia umožňuje vizuálne určiť stav protézy, hrúbku kapsuly, upraviť polohu protézy a prípadne zmeniť veľkosť vrecka.

Otvorená kapsulotómia sa vykonáva pri všeobecnej anestézii z prístupu cez starú jazvu. Po odstránení protézy sa kapsula oddelí zvnútra pomocou elektrónového noža po celom obvode jeho základne a potom sa z okraja do stredu vytvoria ďalšie radiálne rezy. Môže sa použiť predchádzajúca protéza. V prípade potreby sa mení na modernejší model. Nasledujúce fázy operácie sa nelíšia od primárnej protetiky.

Ak existuje takáto príležitosť, odporúča sa zmeniť polohu protézy v tkanivách. Napríklad, ak počas prvej operácie bol implantát umiestnený priamo pod prsným tkanivom, potom počas re-protézy je lepšie ho inštalovať do intermuskulárneho priestoru. V takomto prípade je potrebné vypustiť "staré" aj novo vytvorené vrecká.

Endoskopická kapsulotómia je možná, ale táto technika vylučuje možnosť nahradiť protézu a opraviť jej polohu.

Kapsulektómia je čiastočná alebo úplná a je skôr traumatickým zásahom. Indikáciou pre vyrezanie kapsuly môže byť jej významná hrúbka alebo kalcifikácia. Príklad jednostupňový excízia kapsule a implantátu vstupuje do reendoprotezirovanii zrejme nepriaznivé podmienky, pokiaľ je to možné, je vhodné vykonať odložené protézy so zmenou lokalizácie implantátu tkaniva. Podľa mnohých chirurgov dosahujú recidivy kapsulárnej kontraktúry po katssullektómii 33%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]