Elektrická stimulácia mozgu pri depresii: Čo funguje a čo je stále „na ceste“

Transkraniálna elektrická stimulácia (tES) – zastrešujúci termín pre tDCS, tACS a tRNS – je opäť v centre pozornosti. Rozsiahla systematická analýza a metaanalýza kliniky Mayo a jej kolegov zhromaždila 88 randomizovaných štúdií (5 522 účastníkov) a rozobrala, kde, ako a u koho tieto techniky skutočne fungujú. Veľká správa: tACS preukázala silné účinky pri závažnej depresii, tDCS preukázala merateľné zlepšenie u pacientov s depresiou spojenou s inými psychiatrickými/fyzickými ochoreniami a kombinácia tDCS a liekov zlepšila odpoveď v porovnaní so samotnou farmakoterapiou. Vedľajšie účinky boli vo všeobecnosti mierne až stredne závažné.

Metaanalýza zahŕňala publikácie do 17. septembra 2024 a hodnotila niekoľko výsledkov naraz: závažnosť depresívnych symptómov, mieru odpovede a remisie a bezpečnosť. Autori samostatne analyzovali tri formáty stimulácie a tri klinické „kontexty“: závažnú depresiu (MDD), depresiu s psychiatrickými komorbiditami (DPC) a depresiu so somatickými komorbiditami (DMC). Tento dizajn umožnil vidieť, že „elektrina“ nie je monolit, ale súbor nástrojov pre rôzne úlohy.

Pozadie

Depresia zostáva jednou z hlavných príčin stratených rokov života s postihnutím: ani pri správnej terapii nedosiahne tretina pacientov odpoveď a remisia sa dosahuje stabilne ešte menej často. Antidepresíva majú mierny účinok a často majú vedľajšie účinky; psychoterapia je účinná, ale vyžaduje si čas a dostupnosť. Preto je záujem o neliekové neuromodulačné metódy.

Mapa intervencií už dlho zahŕňa elektrokonvulzívnu terapiu (ECT) (vysoká účinnosť, ale obmedzenia z hľadiska znášanlivosti/stigmy) a transkraniálnu elektrostimuláciu (TMS) (preukázaný účinok, ale drahé vybavenie a čas). Na porovnanie, transkraniálna elektrická stimulácia (tES) je dostupnejšou triedou metód: kompaktné zariadenia, jednoduché protokoly, možnosti domáceho použitia pod dohľadom kliniky. Pod tES spadajú tri techniky s rôznou fyziológiou:

• tDCS (jednosmerný prúd) – jemne posúva kortikálnu excitabilitu; najčastejšie pôsobí na ľavý dorsolaterálny prefrontálny kortex (DLPFC), ktorý je pri depresii hypoaktívny.
• tACS (striedavý prúd) – pokúša sa zachytiť abnormálne oscilácie v sieťach spojených s náladou, pozornosťou a sebareferenciou.
• tRNS (náhodný šum) – prostredníctvom stochastickej rezonancie zvyšuje pomer signálu k šumu v sieťach, ale databáza je stále malá.

Teoretický cieľ je pre všetky rovnaký: normalizovať prácu frontolimbických sietí (DLPFC ↔ cingulárna kôra ↔ amygdala) a rovnováhu medzi frontoparietálnou kontrolnou sieťou a predvolenou sieťou. Klinická literatúra bola však až donedávna heterogénna: malé RCT, rôzne prúdy, trvanie, umiestnenie elektród; populácie boli zmiešané - „čistá“ veľká depresia a depresia na pozadí komorbidít (bolesť, stavy po cievnej mozgovej príhode, úzkostné poruchy atď.). Pripočítajte k tomu variabilitu kontroly (simulovaná liečba nie vždy dokonale „zaslepí“ kvôli brneniu pod elektródami) a nekonzistentnosť vo výsledkoch (celkové skóre, odpoveď, remisia, trvanie účinku) - a je jasné, prečo sa výsledky jednotlivých štúdií rozchádzali.

Ďalším logickým krokom je preto rozsiahly systematický prehľad a metaanalýza, ktorá:

1. rozloží účinok podľa metód (tDCS, tACS, tRNS) a klinických kontextov (MDD, depresia s psychiatrickými a somatickými komorbiditami);
2. posúdiť, či kombinácia s farmakoterapiou/psychoterapiou zvyšuje klinickú odpoveď;
3. porovnať bezpečnosť metód a štandardizovať hlásenie nežiaducich udalostí;
4. poskytne usmernenia pre parametre stimulácie (cieľ, polarita, počet sedení) s cieľom odkloniť sa od „umenia protokolov“ k reprodukovateľným schémam.

Toto sú otázky, ktorými sa zaoberá najnovšia metaanalýza: pomáha pochopiť, komu by mal byť ako prvé ponúknutý aký typ tES, kde sú dôkazy už dostatočné pre prax a kde je stále potrebné priame testovanie a personalizácia na základe neurofyziologických markerov.

Kľúčové výsledky

• tACS (striedavý prúd)
  - Významné zlepšenie symptómov pri MDD: SMD -0,58 (95 % CI -0,96…-0,20);
  - Zvýšenie miery odpovede: OR 2,07 (1,34 – 3,19);
  - Kvalita dôkazov – vysoká.
• tDCS (jednosmerný prúd)
  - Najväčší prínos pri depresii s komorbiditami:
  • DMC: SMD −1,05 (−1,67…−0,43);
  • DPC: SMD −0,78 (−1,27…−0,29);
  - Pri „čistej“ MDD je účinok menší a štatisticky hraničný;
  - Kombinácia tDCS + lieky zosilňuje účinok: SMD −0,51 a OR odpovede 2,25;
  - tDCS + psychoterapia nepreukázala žiadne aditívne účinky;
  - Najlepším protokolom je anóda nad ľavým dorsolaterálnym prefrontálnym kortexom.
• tRNS (náhodný šum)
  – Zatiaľ je k dispozícii len málo údajov, takže nemožno vyvodiť žiadne závery o výhodách.
• Bezpečnosť
  – Nežiaduce účinky sú častejšie v skupinách s tES, ale sú mierne/stredne závažné (pálenie, brnenie, bolesť hlavy). Závažné účinky sú zriedkavé.

Prečo je dôležité rozlišovať klinický kontext? Pri depresii so somatickými alebo psychiatrickými komorbiditami (bolesť, mozgová príhoda, úzkostné poruchy atď.) sa mozgové siete depresie môžu „prekonfigurovať“ tak, aby modulácia jemného prúdu poskytovala výraznejší klinický prínos. A pri klasickej MDD môže tACS (rytmické ladenie sietí) fungovať lepšie ako „jemná“ polarizácia tDCS. Tieto rozdiely nie sú štatistické drobnosti, ale náznak personalizácie stimulácie.

Čo to teraz znamená pre prax?

• Kto by mal zvážiť tES:
  - Pacienti s MDD, u ktorých sú lieky zle tolerované/neúčinkujú - tAKS ako možnosť s vysokým dôkazom;
  - Pacienti s depresiou a somatickými/psychiatrickými komorbiditami - tDCS, najmä popri liečbe liekmi.
• Ako vybrať protokol:
  - Pre tDCS - anóda je vľavo nad DLPFC, katóda je kontralaterálna/orbitálna (špecialista upresní podrobnosti);
  - Naplánujte si kurz (zvyčajne 10 – 20 sedení) a monitorujte toleranciu;
  - Zvážte, že tRNS je stále „v štádiu štúdia“.
• Čo neočakávať:
  - Okamžitý účinok „podobný ketamínu“;
  - Univerzálna odpoveď: niektorí pacienti nereagujú, je potrebná stratifikácia a úprava parametrov.

Napriek pozitívnemu obrazu sú autori opatrní: celková kvalita dôkazov pre väčšinu výsledkov je nízka/stredná (výnimka: tACS pri MDD). Dôvody sú typické pre túto oblasť: heterogenita protokolov (prúdy, elektródy, trvanie), variabilita populácií, rôzne stupnice výsledkov. To znamená, že smerovanie k štandardizácii a „jemnému doladeniu“ zostáva prioritou.

Čo dodať k výskumu

• Urobte porovnanie: tACS vs. tDCS u „čistej“ MDD a u podtypov (melancholický, atypický atď.);
• Individualizovať parametre EEG/neurodiagnostiky (frekvencie, umiestnenie elektród, dávky prúdu);
• Zaznamenať „tvrdé“ výsledky (remisia, trvanie odpovede, funkčné zotavenie) a bezpečnosť počas dlhodobého pozorovania;
• Štandardizovať hlásenie nežiaducich udalostí, aby sa umožnilo spravodlivé porovnávanie metód a ich kombinácií.

Kontext: Kde sa nachádza tES na mape neliekových intervencií?

Pri liečbe depresie sa „nervové“ technológie často porovnávajú s TMS (magnetickou stimuláciou) a ECT. tES má iné zameranie: menej hardvérových požiadaviek, nižší vstupný prah, možnosť domáceho formátu pod klinickým dohľadom (v rámci rámca založeného na dôkazoch), potenciálna synergia s liekmi a kognitívnym tréningom. Nová správa „nekorunuje“ tES ako všeliek, ale jasne ukazuje, že metóda si našla svoje miesto v arzenáli, najmä ako adjuvant.

Obmedzenia

• Nepravidelnosť stimulačných parametrov medzi RCT;
• Heterogenita vzoriek a mierok;
• V prípade tRNS existuje príliš málo štúdií na to, aby sa dali klinické odporúčania;
• Účinky „monoterapie tDCS“ na MDD sa zdajú byť mierne – dôležitá je kombinácia s farmakoterapiou.

Záver

TES už nie je „módny gadget“, ale funkčný nástroj s dôkazmi: tACS pomáha pri veľkej depresii, tDCS - pri depresii s komorbiditami a v kombinácii s liekmi; bezpečnosť je prijateľná a ďalšou úlohou je štandardizovať protokoly a naučiť sa prispôsobiť prúd pacientovi, a nie naopak.

Zdroj: Ren C. a kol. Transkraniálna elektrická stimulácia v liečbe depresie: Systematický prehľad a metaanalýza. JAMA Network Open, 18. júna 2025; 8(6):e2516459. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.16459