Vitamín D pri skleróze multiplex: Menej atrofie mozgu, žiadny vplyv na relapsy

Dokáže jednoduchý doplnok stravy spomaliť zmenšovanie mozgu pri skleróze multiplex (MS)? Časopis Nutrients publikoval 4-ročnú observačnú štúdiu z Katovíc: pacienti s MS, ktorí pravidelne užívali vitamín D, vykazovali pomalšiu stratu objemu mozgu (podľa viacerých MRI indikátorov atrofie) v porovnaní s tými, ktorí doplnok stravy neužívali. Rovnako ako v predchádzajúcich štúdiách, vitamín D významne neovplyvnil klinickú aktivitu ochorenia - relapsy, lézie na MRI, progresiu podľa EDSS.

Štúdia sa uskutočnila od októbra 2018 do apríla 2024 a zahŕňala 132 dospelých s MS na stabilnej liečbe modifikujúcej ochorenie (DMT). Z nich 97 pacientov užívalo vitamín D (priemerne ≈2 600 IU/deň), 35 ho neužívalo. MRI znaky atrofie boli hodnotené na začiatku a po 36 mesiacoch; relapsy, EDSS, nové/zväčšené T2 lézie a lézie zvýraznené gadolíniom boli hodnotené každoročne.

Pozadie

Skleróza multiplex (MS) je chronické autoimunitné ochorenie centrálneho nervového systému, pri ktorom imunitný systém napáda myelín a axóny. Na makroúrovni sa to prejavuje ako zápalové ložiská na MRI a postupná atrofia mozgu (zníženie objemu sivej a bielej hmoty). Práve miera atrofie sa dnes považuje za jeden z najlepších prediktorov dlhodobej invalidity: odráža nielen akútne zápalové „vzplanutia“, ale aj kumulatívne neurodegeneratívne poškodenie, ktoré pokračuje aj počas období klinického pokoja. Lieky modifikujúce ochorenie (DMT) sú dobré pri potláčaní zápalovej aktivity (relapsy, nové ložiská), ale atrofiu ovplyvňujú odlišne – preto prioritou zostáva hľadanie dostupných spôsobov, ako spomaliť štrukturálnu stratu.

Vitamín D je už dlho charakteristickým znakom epidemiológie sklerózy multiplex: nízke hladiny 25(OH)D sú častejšie u ľudí žijúcich vo vysokých zemepisných šírkach a sú spojené so zvýšeným rizikom vzniku sklerózy multiplex a vyššou aktivitou ochorenia. Biologicky je to pravdepodobné: aktívna forma vitamínu D „rekalibruje“ imunitnú odpoveď prostredníctvom receptora VDR (obmedzuje Th1/Th17, udržiava T-regulačné bunky a „pokojnejší“ cytokínový profil) a podieľa sa na neurogliálnej homeostáze a remyelinácii. Na klinickej úrovni sú výsledky intervencií protichodné: randomizované štúdie doplnkov často nepreukazujú významné zníženie miery relapsov alebo počtu nových lézií, zatiaľ čo observačné štúdie často nachádzajú súvislosť medzi udržiavaním dostatočného množstva 25(OH)D a priaznivejšou dynamikou náhradných ukazovateľov vrátane pomalšej atrofie.

Preto je záujem o longitudinálne štúdie, ktoré sa zameriavajú nielen na relapsy a „fokálnu aktivitu“, ale aj na štrukturálne MRI metriky: šírku komôr, interkaudátovú vzdialenosť, indexy, ktoré nepriamo odrážajú zmenšenie subkortikálnych a periventrikulárnych oblastí. Takéto jednoduché 2D parametre sú dostupné v každodennej praxi a umožňujú detekovať zmeny objemu mozgu počas niekoľkých rokov – dosť na to, aby sa zaznamenal potenciálny „štrukturálny účinok“ vitamínu D, aj keď sa klasické klinické výsledky nemenia.

Dôležitým aplikovaným kontextom je napokon bezpečnosť a realizmus. Udržiavanie hladín 25(OH)D v referenčnom rozmedzí sa považuje za bezpečné pri primeraných dávkach a laboratórnom monitorovaní a dá sa ľahko kombinovať so súčasnou terapiou DMT a behaviorálnymi opatreniami (insolácia, výživa). Ak sa v longitudinálnych údajoch skutočne potvrdí dodatočný „štrukturálny“ prínos, pacientom a lekárom to poskytne ďalšiu, relatívne jednoduchú páku na ochranu mozgového tkaniva – nie ako náhradu základnej terapie, ale ako adjuvantnú stratégiu neuroprotekcie. Zároveň zlatým štandardom pre overenie zostávajú randomizované kontrolované štúdie s objektívnym 3D hodnotením objemu mozgu a kognitívnych výsledkov – mali by konečne odpovedať na otázku, komu, v akých dávkach a na akej hladine vitamín D 25(OH)D poskytuje klinicky významný prínos.

Ako sa to robilo

• Subjekty zahŕňali: dospelých s relapsujúcou sklerózou multiplex, EDSS ≤ 6,5, bez nedávneho užívania steroidov/relapsu a bez zmeny DMT; prijatých na neurologickú kliniku Lekárskej univerzity v Sliezsku.
• Čo sa meralo:
  - MR atrofia s jednoduchými 2D metrikami: šírka frontálneho rohu laterálnych komôr (FH), interkaudálna vzdialenosť (CC), šírka tretej komory (TV), intertalamická vzdialenosť (IT, mIT), ako aj Evansove indexy (FH/mIT), bikaudálna vzdialenosť (CC/IT) a FH/CC.
  - Ročne: recidívy, EDSS, nové/zväčšené T2 lézie, gadolínium-pozitívne lézie, hladina 25(OH)D.
• Kto pil vitamín D a koľko: 97 zo 132 ľudí. Priemerná dávka - 2603 ± 1329 IU/deň; skupiny boli porovnateľné z hľadiska základných charakteristík.

Čo vyšlo na výstupe

• Mozgová atrofia: po 36 mesiacoch sa atrofia v oboch skupinách zvýšila, ale u tých, ktoré neužívali doplnok, bol rast interkaudátovej vzdialenosti, šírky tretej komory a bikaudátového indexu významne väčší (p<0,05) - to znamená, že zmenšovanie subkortikálnych štruktúr bolo rýchlejšie.
• Aktivita ochorenia: počas 4 rokov pozorovania sa nezistil žiadny štatisticky významný vplyv príjmu vitamínu D na počet relapsov, dynamiku EDSS ani fokálnu aktivitu na MRI. To je v súlade s výsledkami niekoľkých metaanalýz RCT v posledných rokoch.
• Hladiny 25(OH)D: na začiatku bez suplementácie - v priemere ~21,7 ng/ml, so suplementáciou - ~41,2 ng/ml. U „nepijúcich“ sa vitamín D postupne zvyšoval na optimálne hodnoty počas 4 rokov (príspevok slnka/odporúčania), u „pijajúcich“ zostal stabilne optimálny.

Za číslami sa skrýva ešte jeden zaujímavý fakt. Ľudia, ktorí hlásili dostatočné vystavenie sa slnku, mali s väčšou pravdepodobnosťou dostatočné hladiny vitamínu D a v priemere nižšie skóre EDSS; ale keď autori pridali „slnko“ ako faktor do longitudinálnych štatistických modelov, táto súvislosť už nebola významná, pravdepodobne kvôli vplyvu iných premenných.

Čo to znamená

• Áno: Udržiavanie hladín 25(OH)D v referenčných rozmedziach u dospelých s MS je spojené s pomalšou stratou objemu mozgu, meranou pomocou náhradných MRI metrík počas 3 rokov. Toto je dôležitý „štrukturálny“ cieľ.
• Nie: Vitamín D v bežných dávkach nepreukázal žiadny vplyv na relaps/nové lézie/progresiu postihnutia počas 4 rokov – a to je v súlade s celkovým obrazom randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT). Neočakávajte od doplnku „druhú DMT“.
• Prax: U mnohých pacientov užívajúcich DMT je bežnou taktikou 1500 – 4000 IU/deň (v závislosti od východiskového stavu, telesnej hmotnosti a geografickej polohy) pri monitorovaní hladiny 25(OH)D v krvi. Konkrétne ciele a dávky by sa mali prediskutovať s ošetrujúcim neurológom. (V štúdii bola priemerná dávka ~2600 IU/deň.)

Obmedzenia

• Pozorovací dizajn: nie je randomizovaný; skryté rozdiely medzi skupinami a „spolužiteľnými návykmi“ (strava, aktivita) nemožno vylúčiť.
• Jednoduché MR metriky: Namiesto automatizovanej 3D segmentácie sa používajú 2D indikátory (FH, CC, TV a indexy) – monitorovanie je tak lacnejšie, ale je to hrubšie z hľadiska lokálnych zmien.
• Úbytok v priebehu času: niektorí účastníci odišli do 36 – 48 mesiacov; autori to štatisticky zohľadnili, ale je možné zostatkové skreslenie.

Kam hľadať ďalej

• Randomizované kontrolované štúdie zamerané na atrofiu: Ak sa potvrdí štrukturálny prínos, logické sú štúdie s 3D hodnotením objemu sivej/bielej hmoty, hrúbky kortikálnej kôry a kognitívnych výsledkov.
• Personalizácia dávky: otestujte, či cieľový rozsah 25(OH)D (napríklad 30 – 50 ng/ml) poskytuje optimálnu rovnováhu medzi prínosom a bezpečnosťou pri rôznych fenotypoch sklerózy multiplex a diabetických melanokarcinomoch (DMT).
• Úloha slnka a správania: Objektívne metriky (senzory svetla/aktivity) vám pomôžu pochopiť, kto vyhráva viac – a prečo.

Záver

V reálnej klinickej praxi sa zdá, že vitamín D pôsobí skôr ako „štrukturálna“ podpora než ako „antirelapsový“ prostriedok: je spojený s pomalšou atrofiou mozgu, ale nemení klasické markery aktivity sklerózy multiplex. Udržujte si hladiny 25(OH)D testovaním bez toho, aby ste prerušili alebo zmenili svoju základnú liečbu – a dávku si prekonzultujte so svojím neurológom.

Zdroj: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. Spomaľuje suplementácia vitamínu D pri skleróze multiplex stratu objemu mozgu? 4-ročná pozorovacia štúdia. Živiny. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271