Vitamín D pri srdcovom zlyhaní: Kde je prínos a kde zmätok?

Časopis Nutrients publikoval prehľad s výpovedným názvom „Suplementácia vitamínu D pri srdcovom zlyhaní – zmätok bez príčiny?“. Autori analyzujú, prečo je nedostatok vitamínu D u pacientov so srdcovým zlyhaním (SZ) taký častý, prostredníctvom akých mechanizmov môže teoreticky zhoršiť priebeh ochorenia (aktivácia RAAS, zápal, oxidačný stres, porucha kalciovej homeostázy) a čo randomizované štúdie a metaanalýzy v skutočnosti ukázali. Kľúčový záver je jasný: u ľudí s ťažkým nedostatkom D a/alebo zníženou ejekčnou frakciou môžu doplnky zlepšiť individuálne náhradné ukazovatele, ale rutinné podávanie všetkým pacientom so SZ zatiaľ nie je podložené solídnymi dôkazmi o „tvrdých“ výsledkoch (úmrtnosť, hospitalizácie).

Pozadie štúdie

Srdcové zlyhanie (SZ) zostáva hlavnou príčinou hospitalizácie a úmrtnosti a nedostatok vitamínu D je u týchto pacientov bežný, od fyzickej nečinnosti a zriedkavého vystavovania sa slnku až po komorbidity a lieky. Biologicky sa to zdá pravdepodobné: vitamín D sa podieľa na regulácii systému RAAS, zápalu, oxidačného stresu a homeostázy vápnika v myokardii. Preto existuje nádej, že korekcia nedostatku môže zlepšiť priebeh SZ, ale klinický obraz sa ukázal byť heterogénny – tento „uzol“ je skúmaný v prehľade v časopise Nutrients.

Rozsiahle randomizované údaje nepodporujú myšlienku univerzálnej preventívnej suplementácie: v podštúdii VITAL-HF suplementácia vitamínom D neznížila počet hospitalizácií pre srdcové zlyhanie a metaanalýza 21 randomizovaných kontrolovaných štúdií (> 83 000 účastníkov) nepreukázala žiadne zníženie závažnosti závažných kardiovaskulárnych príhod (MACE), kardiovaskulárnej alebo akejkoľvek úmrtnosti pri suplementácii. To znamená, že pre širokú populáciu s prevažne dostatočným príjmom vitamínu D neexistuje žiadny „kardio benefit“.

Zároveň existujú „signály“ v jednotlivých skupinách: v randomizovanej kontrolovanej štúdii VINDICATE u pacientov s HFrEF rok užívania cholekalciferolu (100 mcg/deň) zlepšil parametre remodelácie ľavej komory (ejekčná frakcia a veľkosť), hoci sa to nepremietlo do „tvrdých“ výsledkov. Takéto výsledky naznačujú, že potenciálny prínos, ak nejaký existuje, je pravdepodobnejší u pacientov so zníženou EF a závažným deficitom vitamínu D, a nie „u každého“.

Preto ten „zmätok“: štúdie sa líšia v dávke, trvaní, východiskových hladinách 25(OH)D a fenotypoch srdcového zlyhania (HFrEF, HFpEF) a observačné súvislosti sa nerovnajú kauzalite. Konzervatívny záver prehľadu je, že je rozumné merať 25(OH)D a cielene korigovať deficit u pacientov so srdcovým zlyhaním; zatiaľ neexistujú dôkazy o tom, aby sa vitamín D rutinne predpisoval každému na zlepšenie prognózy samotného srdcového zlyhania.

Prečo je to dôležité?

Srdcové zlyhanie (HF) zostáva jednou z hlavných príčin hospitalizácie a úmrtnosti napriek pôsobivému pokroku v základnej liečbe (inhibítory RAAS/ARNI, beta-blokátory, antagonisty mineralokortikoidných receptorov, inhibítory SGLT2). Vzhľadom na vysokú prevalenciu nedostatku vitamínu D u pacientov so HF je pokušenie „zapchať dieru“ suplementáciou veľké – ale to má zmysel iba vtedy, ak suplementácia skutočne zlepšuje prognózu. Prehľad systematizuje protichodné výsledky a pomáha oddeliť biologickú vierohodnosť od klinického prínosu.

Čo hovoria klinické údaje

• K „tvrdým“ výsledkom v bežnej populácii – neutrálny. Rozsiahla metaanalýza 21 randomizovaných kontrolovaných štúdií (> 83 tisíc účastníkov) nepreukázala žiadne zníženie rizika MACE (srdcový infarkt, mozgová príhoda, úmrtie v dôsledku kardiovaskulárnych príčin) alebo celkovej úmrtnosti pri užívaní vitamínu D. V zložke VITAL-HF (podštúdia štúdie VITAL) suplementácia vitamínom D neznížila počet hospitalizácií pre srdcové zlyhanie.
• Existujú signály remodelácie ľavej komory. Randomizovaná kontrolovaná štúdia VINDICATE (100 mcg D3/deň, 1 rok, HFrEF) zlepšila ejekčnú frakciu a znížila rozmery ľavej komory, hoci znášanlivosť a prežitie neboli ovplyvnené; metaanalýza RCT zameraných na remodeláciu preukázala podobné „echo-prospešné“ účinky bez presvedčivého vplyvu na klinické udalosti.
• Observačné štúdie – súvislosti, nie kauzalita. Nízke hladiny 25(OH)D sú spojené s horšou štruktúrou/funkciou ľavej komory a rizikom srdcového zlyhania (vrátane HFpEF), ale genetické a mätúce faktory vylučujú, aby to bolo dôkazom prínosu univerzálnej suplementácie.
• Záver prehľadu. Pri CH by sa mal vitamín D zvažovať selektívne – v prípade zdokumentovaného nedostatku – ale nie ako univerzálny doplnok „pre každý prípad“.

Mechanizmy: Prečo srdce vôbec potrebuje vitamín D?

Autori pripomínajú, že vitamín D sa podieľa na regulácii:

• RAAS a cievny tonus (teoretické zníženie hyperaktivácie),
• zápal a oxidačný stres (zníženie regulácie prozápalových dráh),
• homeostáza vápnika myokardu (kontraktilita, excitabilita),
• muskuloskeletálna funkcia (sarkopénia je častým sprievodným znakom srdcového zlyhania).
  Biológia je presvedčivá, ale na zmenu praxe sú potrebné konzistentné účinky na výsledky liečby pacientov, nielen na laboratórne a echokardiografické markery.

Komu to potenciálne pomôže (a ako presne)

• Pacienti s prejavným deficitom vitamínu D: logicky sa očakáva zlepšenie náhradných parametrov a celkovej pohody (svalová slabosť, únava), najmä v prípade HFrEF – vplyv na mortalitu/hospitalizácie však nebol preukázaný.
• HFrEF pri modernej denznej terapii: možné zlepšenie parametrov remodelácie ľavej komory (podľa RCT) bez potvrdeného vplyvu na „tvrdé“ výsledky.
• HFpEF/HFmrEF: údaje sú obmedzené a rôznorodé; neexistujú univerzálne odporúčania pre suplementáciu.

Kde veda stále „stagnuje“

• Nekonzistentnosť v randomizovaných kontrolovaných štúdiách (RCT): dávky, formulácie, trvanie, východiskové hladiny 25(OH)D a fenotypy srdcového zlyhania sa líšia – nie je prekvapujúce, že výsledky sú variabilné.
• Súvislosti ≠ kauzalita: nízky D môže byť skôr markerom závažnosti ochorenia/sedavého spôsobu života než jeho hnací silou. Sú potrebné starostlivo stratifikované štúdie podľa fenotypov srdcového zlyhania a stavu vitamínu D.
• „Tvrdé“ koncové body: Ani rozsiahle randomizované kontrolované štúdie, ani metaanalýzy zatiaľ nepreukázali presvedčivé zníženie úmrtnosti a hospitalizácií.

Praktické pokyny pre pacientov a lekárov

• Nie pre každého. Prehľad a rozsiahle randomizované kontrolované štúdie (RCT) nepodporujú myšlienku „podávania vitamínu D každému pacientovi so srdcovým zlyhaním pre dobro srdca“. Po prvé – meranie 25(OH)D a úprava deficitu podľa štandardných kardioendokrinných smerníc.
• Cieľom je odstrániť nedostatok, nie „liečiť srdcové zlyhanie vitamínom“. Je rozumné eliminovať nedostatok (najmä závažný) – kvôli zdraviu pohybového aparátu a potenciálnym metabolickým prínosom; očakávať zníženie úmrtnosti/hospitalizácií konkrétne v dôsledku vitamínu D je predčasné.
• Pozrime sa na kontext. D je len jeden dielik skladačky: overená základná terapia srdcového zlyhania (a kontrola sodíka, hmotnosti, aktivity) má prioritu a doplnky stravy sú diskutované osobitne.

Čo skontrolovať ďalej

• Stratifikované RCT podľa fenotypov srdcového zlyhania (HFrEF vs. HFpEF), veku, komorbidít a východiskových hladín 25(OH)D.
• Optimálne dávky/liečivá a trvanie s dôrazom na bezpečnosť (vápnik/obličky) a klinické závažné koncové body.
• Kombinované stratégie, kde korekcia nedostatku vitamínu D dopĺňa rehabilitáciu, liečbu sarkopénie a nutričnú podporu.

Zdroj recenzie: Kampka Z., Czapla D., Wojakowski W., Stanek A. Doplnky vitamínu D pri srdcovom zlyhaní - zmätenosť bez príčiny? Nutrients 17(11):1839, 28. mája 2025. https://doi.org/10.3390/nu17111839