Chirurgické princípy abdominoplastiky

Plastická chirurgia prednej brušnej steny poskytuje významný kozmetický a funkčný efekt, ale môže viesť aj k nebezpečným pooperačným komplikáciám. Účinnosť a bezpečnosť takéhoto zákroku závisí od presnosti zásad uvedených nižšie.

• Plánovanie účinného zásahu

Rozhodnutie o vykonaní abdominoplastiky u konkrétneho pacienta sa prijíma na základe analýzy viacerých faktorov, ktoré možno rozdeliť do dvoch skupín: 1) závislé od pacienta a 2) závislé od chirurga.

Výsledkom tohto posúdenia je výber vhodnej metódy korekcie deformácie brušnej steny alebo odmietnutie chirurgického zákroku.

Faktory závislé od pacienta. Realistické očakávania. Pacient musí byť informovaný o závažnosti a relatívnej náročnosti nadchádzajúceho zákroku. Osobitná pozornosť v rozhovore sa venuje diskusii o otázkach, ako je umiestnenie a kvalita jaziev, obsah a trvanie pooperačného obdobia, možnosť komplikácií vrátane ich závislosti od správania pacienta. Iba ak pacient na tieto informácie primerane zareaguje, chirurg sa rozhodne vykonať operáciu.

• Dodržiavanie pooperačného režimu

V pooperačnom období sa od pacienta vyžaduje vysoká úroveň disciplíny pri dodržiavaní odporúčaní lekára. Nedbalosť a neupravený vzhľad, ako aj neadekvátne reakcie na diskusiu o relevantných otázkach by mali chirurga upozorniť. Každý pacient podstupujúci abdominoplastiku by mal mať v pooperačnom období možnosť postupného zotavenia, a preto by mal byť aspoň prvé 2-3 týždne po operácii oslobodený od ťažkých domácich prác.

U pacientov s malými deťmi, manažérok a slobodných matiek sa dá očakávať, že sa v dôsledku životných okolností stanú predčasne fyzicky aktívnymi. To môže následne spôsobiť pooperačné komplikácie.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať ženám na návšteve. Pre ne by dôležitou podmienkou súhlasu s operáciou malo byť zotrvanie pod dohľadom operujúceho chirurga aspoň 2 týždne po zákroku. Povolenie na odchod možno udeliť iba v prípade, že neexistuje podozrenie na žiadne komplikácie.

Optimálna, stabilná telesná hmotnosť. Najlepšie výsledky operácií sa dosahujú u pacientov s normálnou alebo miernou nadváhou. Pri výraznej obezite a podľa toho aj pri významnej hrúbke podkožného tuku sa prudko zvyšuje možnosť vzniku lokálnych a dokonca aj všeobecných komplikácií.

Určitá časť pacientok môže cielenou prípravou na operáciu výrazne znížiť svoju nadváhu. To uľahčuje zákrok a zvyšuje jeho účinnosť. Každú pacientku by však bolo potrebné upozorniť, že výrazné výkyvy telesnej hmotnosti po zákroku môžu výrazne zhoršiť jeho výsledok. Je samozrejmé, že abdominoplastika sa neodporúča ženám, ktoré nevylučujú druhé tehotenstvo.

Dobrý zdravotný stav. Skutočná závažnosť abdominoplastiky v kombinácii s relatívne dlhou pooperačnou hypodynamiou pacientov si vyžaduje ich dostatočne dôkladné vyšetrenie pred operáciou a presné posúdenie ich zdravotného stavu a funkčných rezerv. U pacientov s chronickými ochoreniami, nestabilným kardiovaskulárnym systémom, sklonom k prechladnutiu sa môže rozsah zákroku zredukovať alebo operácia môže byť odložená o určité obdobie z dôvodu cielenej prípravy.

Kritériá postačujúce na odmietnutie abdominoplastiky stanovuje chirurg spolu s anestéziológom. Je zrejmé, že dostatočnú bezpečnosť operácie možno zabezpečiť len relatívne prísnym prístupom k posudzovaniu zdravotného stavu pacientov.

Faktory závislé od chirurga. Dobrá individuálna teoretická príprava, skúsenosti s vykonávaním plastických operácií prednej brušnej steny s vysokou chirurgickou technikou - to sú povinné podmienky, vďaka ktorým je abdominoplastika vysoko účinným zákrokom. Na druhej strane, neznalosť cievnej anatómie, nedodržiavanie zásad plastickej chirurgie a hrubé zaobchádzanie s tkanivami môže viesť k vzniku nebezpečných pooperačných komplikácií.

Optimálna metóda korekcie deformácie prednej brušnej steny. Individuálne zvolená metóda by mala eliminovať patologické zmeny v tkanivách v maximálnej prípustnej (a bezpečnej) miere a zodpovedať skutočným možnostiam chirurga a pacienta.

Najmä pri zvýšenom riziku vzniku pooperačných komplikácií v dôsledku prítomnosti relatívnych kontraindikácií sa môže rozsah operácie zredukovať (napríklad na odrezanie kožno-tukového záhybu pri prítomnosti „zástery“ mäkkých tkanív v podbrušku). V súlade s prianím pacienta sa abdominoplastika môže kombinovať s liposukciou v iných anatomických oblastiach, ale iba ak rozsah celého zákroku zodpovedá možnosti jeho realizácie u konkrétneho pacienta.

Je samozrejmé, že za inak nezmenených podmienok by abdominoplastika mala zahŕňať všetky prvky potrebné pre čo najúplnejšiu korekciu existujúcich porúch.

• Kompletná predoperačná príprava

Po rozhodnutí o operácii veľa závisí od dôkladnej predoperačnej prípravy pacientov. Najťažšou požiadavkou na splnenie u pacientov s výraznou obezitou je potreba znížiť telesnú hmotnosť na prijateľné hodnoty a následne ju stabilizovať. Ak to pacienti nedokážu úplne urobiť, niekedy je vhodné pred abdominoplastikou vykonať liposukciu prednej brušnej steny.

V prípade výrazne pretiahnutej prednej brušnej steny, keď sa plánuje operácia zameraná na výrazné zmenšenie obvodu brucha, je príprava čriev obzvlášť dôležitá. Okrem štandardného vyčistenia čriev sa takýmto pacientom odporúča dvojdňový pôst pred operáciou.

Pri plánovaní rozsiahleho oddelenia kožno-tukového laloku je veľmi dôležité, aby pacienti prestali fajčiť 2 týždne pred operáciou a mesiac po nej.

• Správne označenie operačného poľa

Prístupové značenie sa vykonáva vo vertikálnej polohe pacienta, keď sú mäkké tkanivá prednej brušnej steny spustené pod vplyvom gravitácie. S prihliadnutím na individuálnu pohyblivosť kožno-tukovej vrstvy chirurg označí prístupovú čiaru, predpokladané hranice oddelenia a excízie tkanív. Označí sa aj stredová čiara, na ktorej by sa mal nachádzať pupok. Na konci značenia chirurg určí symetriu nanesených čiar.

• Optimálny prístup

Napriek rozmanitosti navrhovaných prístupov na vykonanie abdominoplastiky sa najčastejšie používa horizontálny rez umiestnený v podbrušku. Maximálny estetický efekt z jeho použitia sa dosiahne, keď sa aj dlhá jazva nachádza v zóne „plaviek“. Táto zóna je pre každého pacienta individuálna a musí byť pred operáciou označená. V tomto prípade sa berie do úvahy stupeň posunu horného aj dolného okraja rany.

V mnohých prípadoch je však dolný priečny prístup nedostatočný a kombinuje sa s vertikálnym stredovým prístupom. Toto sa odporúča v nasledujúcich situáciách:

• v prítomnosti strednej jazvy po laparotómii;
• s relatívne malým prebytkom mäkkého tkaniva na prednej brušnej stene,
• čo znemožňuje posunutie kožných tkanív kaudálnym smerom bez vytvorenia vertikálneho stehu pod pupkom;
• s výraznou vertikálnou tukovou „pascou“ umiestnenou pozdĺž priamych brušných svalov a výraznou hrúbkou podkožnej tukovej vrstvy v okolitých oblastiach, čo robí klasickú abdominoplastiku vykonávanú z dolného horizontálneho prístupu nedostatočne účinnou.

• Racionálne oddelenie kožno-tukového laloku

Oddelenie kožno-tukového laloku nad hlbokou fasciou je dôležitým prvkom abdominoplastiky a môže siahať smerom nahor k xiphoidnému výbežku a laterálne - v závislosti od typu vykonanej abdominoplastiky: k okraju rebrového oblúka a prednej axilárnej línie alebo iba k paramediálnym líniám.

Ako je známe, prirodzeným výsledkom oddelenia kožno-tukového laloku je po prvé tvorba rozsiahlych povrchov rany a po druhé zníženie hladiny krvného obehu v tkanivách pozdĺž okraja a v strednej časti laloku.

Čím väčšia je plocha rany, tým vyššia je pravdepodobnosť vzniku hematómov a serómov v pooperačnom období. Na druhej strane, zníženie prekrvenia oblastí kožno-tukového laloku na kritickú úroveň môže viesť k rozvoju marginálnej nekrózy a následnému hnisaniu. Preto je jedným z dôležitých princípov abdominoplastiky princíp optimálneho oddelenia kožno-tukového laloku. Realizuje sa na jednej strane rozdelením tkanív iba v minimálnych potrebných mierkach, ktoré chirurgovi umožňujú efektívne vyriešiť problém posunutia laloku smerom nadol s excíziou prebytočného mäkkého tkaniva.

Na druhej strane, dôležitým prvkom tejto fázy operácie je izolácia a zachovanie tej časti perforujúcich ciev, ktoré sa nachádzajú na okraji oblasti izolácie kožno-tukového laloku a môžu sa podieľať na jeho výžive bez toho, aby narúšali pohyb tkanív v kaudálnom smere.

Dôležitú úlohu zohráva aj minimálna trauma oddeľovaných tkanív, ktorá znižuje tvorbu seróznej tekutiny v pooperačnom období. Vzhľadom na túto dôležitú okolnosť je lepšie oddeľovať tkanivá skalpelom než elektrickým nožom. Odporúča sa tiež ponechať asi pol centimetra tukového tkaniva na povrchu svalovo-aponeurotickej vrstvy.

• Plastická chirurgia muskuloaponeurotickej vrstvy

Preťaženie svalovo-aponeurotickej vrstvy prednej brušnej steny je dôsledkom tehotenstva a v kombinácii so zmenami v povrchových tkanivách výrazne zhoršuje kontúry trupu. Preto je povinnou súčasťou radikálnej abdominoplastiky vytvorenie duplikátu povrchovej vrstvy aponeurózy prednej brušnej steny. Po predbežnom vyznačení konvergenčných línií sa aplikuje súvislý steh silným monofilom (Maxon alebo nylon č. 0). Druhá vrstva matracových stehov sa môže aplikovať aj po celej dĺžke alebo len na určitých miestach (na oboch stranách pupka, v krajných bodoch duplikačnej línie a v priestoroch medzi nimi).

Šírka duplikačnej oblasti je spravidla 3-10 cm a niekedy aj viac. Je dôležité mať na pamäti, že pri značnej veľkosti zošívanej oblasti aponeurózy tento postup zvyšuje vnútrobrušný tlak a má významný vplyv na polohu pupka a stav kožno-tukového laloku pokrývajúceho túto oblasť.

Keď sa body nachádzajúce sa na prednej ploche pošvy priameho brušného svalu priblížia k sebe, tkanivá ležiace medzi nimi (vrátane pupka) sa posunú do hĺbky a tým väčšmi, čím širší je úsek aponeurózy, na ktorom je duplikácia vytvorená. Ak je šírka tohto úseku väčšia ako 10 cm, pupok je hlboký a tuková vrstva je výrazne hrubá, niekedy nie je možné pupok spojiť stehmi s povrchom kože bez nadmerného napätia. To môže byť základom pre odstránenie pupka s následnou plastickou operáciou.

Na druhej strane, konvergencia priamych brušných svalov vedie k tvorbe prebytku kožno-tukového laloku v šírke c, vyčnievaniu kontúry kože v epigastrickej zóne a tvorbe dutiny rany, v ktorej sa tvorí hematóm. Pri relatívne malom prebytku mäkkého tkaniva možno tento problém vyriešiť aplikáciou katgutových stehov medzi hlboký povrch kožno-tukového laloku a aponeurózu.

Pri výraznejšom prebytku kože stojí chirurg pred voľbou: buď rozšíriť oblasť odlúčenia laloku a tým rozložiť jej prebytok na väčšiu plochu, alebo použiť dodatočný mediánový prístup, pri ktorom môže byť oblasť odlúčenia laloku (v laterálnom smere) minimálna.

V prípade výraznej relaxácie svalovo-aponeurotickej vrstvy prednej brušnej steny je možné vykonať dodatočnú plastickú operáciu aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu.

Pri tvorbe duplikácie aponeurózy je potrebné zohľadniť stupeň zvýšenia intraabdominálneho tlaku posúdením stupňa zmeny intrapulmonálneho tlaku podľa údajov manovakuometra anestetologického prístroja. Relatívne bezpečné zvýšenie rezistenčného tlaku by nemalo prekročiť 5-7 cm H2O. Výraznejšie zvýšenie intrapulmonálneho tlaku v skorom pooperačnom období môže viesť k respiračnej dysfunkcii až po rozvoj pľúcneho edému.

• Optimálne umiestnenie a tvar pupka

„Ideálny pupok“ by sa mal nachádzať na stredovej čiare v polovici medzi xiphoidným výbežkom a lonovou kosťou na úrovni predných horných bedrových tŕňov alebo približne o 3 cm vyššie. Odchýlky od stredovej čiary po transpozícii pupka sa môžu vyskytnúť: 1) pri absencii predoperačného označenia; 2) nepresnom určení úrovne pupka počas operácie; 3) asymetrickom umiestnení a utiahnutí stehov fixujúcich pupok; 4) nepresne vytvorenej duplikácii aponeurózy brušnej steny; 5) asymetrickej resekcii okrajov laloku a nesprávnom uložení pacienta na operačnom stole.

R. Baroudi a M. Moraes zistili, že stavba tela ovplyvňuje tvar pupka pred aj po operácii. U obéznych pacientov je pupok hlbší a širší, zatiaľ čo u chudých pacientov je plytký alebo vyčnievajúci. S tenkou pokožkou a obmedzeným množstvom tukového tkaniva nie je možné u chudých ľudí vytvoriť hlboký pupok.

Pri vykonávaní abdominoplastiky existujú tri hlavné možné chirurgické taktiky vo vzťahu k pupku.

• Pupok zostáva neporušený pri dolnej abdominoplastike a dermolipektómii, keď oblasť odlúčenia kožno-tukového laloku na prednej brušnej stene nezasahuje do epigastrickej oblasti. Táto taktika sa používa v prípade miernych zmien na prednej brušnej stene, vyskytujúcich sa predovšetkým v podbrušku, alebo v prípade zníženého objemu operácie pri kontraindikáciách pre rozsiahlejší zákrok.
• Počas abdominoplastiky sa pupok zachová a fixuje (s plastickou operáciou alebo bez nej) v ortotopickej polohe v zodpovedajúcom bode posunutého kožno-tukového laloku. Toto je najbežnejšia možnosť používaná v plastickej chirurgii prednej brušnej steny.
• Excízia pupka, ktorá môže byť nevyhnutná v prípade rozsiahlej duplikácie aponeurózy v kombinácii s výraznou hrúbkou tukovej vrstvy prednej brušnej steny. Je celkom zrejmé, že možnosť použitia tejto možnosti by sa mala s pacientom vopred dohodnúť.

Hlavné varianty plastickej operácie pupka počas abdominoplastiky. Nové umiestnenie pupka sa určí v roztiahnutej (!) polohe pacienta na operačnom stole po úplnej izolácii kožno-tukového laloku, jeho posunutí kaudálnym smerom a fixácii dočasnými stehmi pozdĺž predtým označenej centrálnej línie. Na označenie novej polohy pupka sa používa špeciálna Pitanguyova značkovacia svorka s dlhými ramenami.

V závislosti od hrúbky podkožného tkaniva a preferencie chirurga možno použiť tri hlavné možnosti tvarovania pupka.

Pri relatívne tenkom podkožnom tukovom tkanive v mieste pupka sa vykoná priečny rez dlhý asi 1,5 cm a po zosúladení okrajov rezu s okrajmi pupka sa aplikujú stehy so zachytením aponeurózneho tkaniva v štyroch hlavných bodoch umiestnených v rovnakej vzdialenosti od seba.

Tieto stehy sa nemusia úplne utiahnuť a iba pri rovnakom utiahnutí uzlov sa pupok nachádza symetricky. Následné stehy spájajú iba okraje kožného rezu. Tento postup sa môže vykonať bez vytvorenia duplikácie aponeurózy aj po nej.

Pri väčšej hrúbke podkožného tuku alebo ak chirurg chce dosiahnuť hlbší pupok, výrazné stiahnutie hlavného stehu vedie k prehĺbeniu okrajov rany a stlačeniu tuku nachádzajúceho sa pod ňou. To môže spôsobiť rozvoj nekrózy tukového tkaniva s následným hnisavým procesom v rane.

Aby sa tomu zabránilo, chirurg musí odstrániť časť podkožného tuku nachádzajúceho sa pozdĺž hlbokého okraja novovytvoreného kanála v chlopni. Po tomto zákroku aplikácia stehov nevedie k vzniku porúch mikrocirkulácie.

Ďalšou možnosťou plastickej operácie pupka je, ktorá poskytuje kozmetický výsledok. Táto metóda spočíva vo vytvorení trojuholníkového laloku v mieste pupka so stranou približne 15-20 mm, smerujúceho k základni so šírkou približne 15 mm v kaudálnom smere.

Pupok sa vertikálne prereže v distálnej časti a vytvorený trojuholníkový chlopeň sa zašije do pupočného rezu. V tomto prípade sa na lebečnú časť trojuholníkového rezu aplikujú 1-2 ďalšie stehy, čo vedie k prehĺbeniu pupka.

Po odstránení pupka sa môže jeho plastická operácia vykonať odstránením podkožného tuku (úplným alebo čiastočným) na úrovni budúceho pupka a následným priblížením zriedenej oblasti chlopne k aponeuróze pomocou stehov.

• Odstránenie prebytočného laloku mäkkých tkanív a zašitie rany

Po distálnom posunutí kožno-tukového laloku so zvislou polohou trupu pacienta sa pomocou špeciálnej značkovacej svorky určí línia excízie prebytočného tkaniva. Prebytočný lalok sa potom odstráni.

Dôležitou podmienkou tejto fázy operácie je možnosť následného zošitia rany s minimálnym napätím v línii stehu kože. Zároveň je mierne napätie v línii stehu prijateľné a vhodné, pretože inak môže v podbrušku zostať záhyb mäkkého tkaniva. Preto sa po vyznačení hraníc excízie tkaniva operačný stôl ohne o 25 – 30°, čo umožňuje úplné odľahčenie línie stehu, a to aj v bezprostrednom pooperačnom období.

Pri uzatváraní rany sa používajú nasledujúce zásady:

• pre výraznejšie posunutie kožno-tukového laloku v kaudálnom smere sa stehy aplikujú s napätím, ale iba na hustú povrchovú fasciálnu platňu, zatiaľ čo stehy na koži by sa mali aplikovať s minimálnym napätím;
• vzhľadom na významnú plochu povrchov rany a riziko ich vzájomného posunutia počas pohybov (s následným vývojom serómu) je vhodné aplikovať niekoľko katgutových stehov spájajúcich hlboký povrch kožno-tukového laloku a povrch aponeurózy;
• distálne časti rany sa odvodňujú trubicami (s aktívnym odsávaním obsahu rany), ktorých konce sa vyvedú cez ochlpenú časť lonovej kosti;
• pri zošívaní rany sa na tukové tkanivo aplikujú hlboké stehy z katgutu, dermálna vrstva sa zošíva Vicrylom č. 3/0 a aplikuje sa odstrániteľný steh Prolene č. 4/0, ktorý sa prispôsobí okrajom kože;
• Po zošití rany je telo fixované špeciálnym mäkkým kompresným korzetom, ktorý zabezpečuje fixáciu mäkkých tkanív v pooperačnom období.

Uveďme dva hlavné varianty uzavretia kožnej rany. Pri dostatočnom posunutí kožno-tukového laloku v kaudálnom smere môže byť distálny okraj rany bez napätia zarovnaný s centrálnym okrajom, ktorý sa nachádza pozdĺž stredovej čiary brucha na úrovni izolovaného pupka.

Pri nedostatočnej pohyblivosti kožno-tukového laloku je úroveň pupočného otvoru umiestnená kraniálnejšie, čo núti chirurga pokračovať v línii stehu vo vertikálnom smere niekoľko centimetrov počas konečného uzavretia rany.

• Pooperačná starostlivosť o pacientov

Hlavnými zásadami pooperačnej starostlivosti o pacientov sú na jednej strane relatívna imobilizácia tkanív v operačnej oblasti a na druhej strane skorá aktivácia pacientov.

Imobilizácia tkanív je zabezpečená udržiavaním tela pacienta v mierne ohnutom stave od okamihu ukončenia operácie a počas celého prvého pooperačného týždňa. Toto je uľahčené pevne aplikovaným obväzom, ktorý pritlačí lalok k aponeuróze a zabráni posunutiu tkaniva. Dôležitým prvkom starostlivosti o pacienta je nakoniec pokoj na lôžku počas prvých 24 hodín po operácii, keď pacient ukončí diétu nalačno.

Dlhšia imobilizácia pacientov je plná vzniku takých nebezpečných komplikácií, ako je tromboflebitída a tromboembólia. Preto sa v pooperačnom období používajú špeciálne liečebné režimy, ktoré zahŕňajú:

• dávkovaná infúzna terapia zameraná na zlepšenie reologických vlastností krvi;
• monitorovanie systému zrážania krvi, ak je to indikované - preventívna liečba fraxiparínom;
• dávkovaná masáž chrbta a končatín pacienta, vykonávaná 3-4 krát denne, pričom sa zachováva poloha ohybu trupu;
• chôdza od 2. – 3. dňa po operácii pri zachovaní poloohnutej polohy trupu pacienta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]