Dermabrázia

Dermabrázia alebo resurfacing pokožky je mechanická metóda „za studena“, pri ktorej sa odstraňuje epidermis až po papilárnu dermu. Následná tvorba nového kolagénu a reepitelizácia z hlbších, menej slnkom poškodených buniek poskytuje vynikajúce kozmetické výhody pre aktinicky poškodenú, starnúcu alebo zjazvenú pokožku. Predoperačné a pooperačné stratégie na optimalizáciu hojenia rán sú dobre zavedené a predvídateľné a komplikácie sú zriedkavé.

Moderná dermabrázia sa začala koncom 40. rokov 20. storočia s Kurtinom, ktorý upravil techniku, ktorú prvýkrát opísal na prelome storočí Kronmayer. Kurtinova technika drôtenej kefy, ktorú Bruke upravil v polovici 50. rokov 20. storočia, položila základy pre techniky používané dodnes. Pôsobenie rýchlo rotujúcej drôtenej kefy alebo diamantového kotúča, šikovne aplikovaného na ochladenú pokožku, sa považuje za účinné pri liečbe mnohých ochorení.

[ 1 ], [ 2 ]

Výber pacienta a indikácie pre dermabráziu

Spomedzi mnohých indikácií pre dermabráziu je v súčasnosti najbežnejšou liečba jaziev po akné, vrások, premalígnych solárnych keratóz, rinofýmy, traumatických a chirurgických jaziev a tetovaní. Jazvy po akné predstavujú hlavnú a najčastejšiu indikáciu pre dermabráziu. Pri jazvách po akné sa dá dosiahnuť významné zlepšenie, ale ideálne výsledky nie sú dosiahnuteľné. Pacienti by mali mať realistické očakávania týkajúce sa chirurgických výsledkov. Dobré výsledky sa najčastejšie dosahujú u pacientov, ktorí podstúpili hlbokú mozgovú excíziu alebo cielené zošitie týchto jaziev 4 – 6 týždňov pred dermabráziou. Pacienti s výraznými jazvami po akné by mali byť upozornení na možnosť progresie jaziev v dôsledku dermabrázie. Pacienti s tmavou pokožkou môžu po operácii pociťovať hypopigmentáciu alebo hyperpigmentáciu. Toto je často dočasné a pigmentácia sa v priebehu niekoľkých mesiacov vráti do normálu. Zriedkavo, keď zjazvenie a dermabrázia dosiahnu hlbšie vrstvy kože, môže byť pigmentácia trvalo ovplyvnená. Toto je obzvlášť časté u ľudí ázijského pôvodu.

Pacienti, ktorí podstúpili dermabráziu, často dostávali systémovú liečbu akné kyselinou 13-cistretínovou. Toto silné činidlo proti akné spôsobuje atrofiu mazových žliaz a od začiatku jeho používania sa predpokladalo, že spomaľuje hojenie rán po dermabrázii. Skoršie správy v literatúre ukázali, že predchádzajúca liečba izotretinoínom (Accutane) neovplyvnila hojenie rán po dermabrázii. Novšie práce však naznačujú, že u pacientov, ktorí podstúpili resurfacing pokožky po liečbe Accutane, sa vyvinuli atypické zjazvenie. Od týchto správ mnohí ďalší autori uviedli prípady, v ktorých boli pacienti liečení Accutane a potom podstúpili dermabráziu bez následkov. Tento znepokojujúci rozpor má jasné lekárske a právne dôsledky. Jasný príčinný vzťah medzi používaním Accutane a atypickým zjazvením nebol stanovený. V skutočnosti laboratórne štúdie nepreukázali žiadne abnormality v aktivite fibroblastov v pokožke liečenej Accutane. Kým nebude táto otázka zodpovedaná, je pravdepodobne rozumné, aby sa lekári zdržali vykonávania dermabrázie u pacientov, ktorí Accutane neužívali menej ako 6 mesiacov.

Vírus ľudskej imunitnej nedostatočnosti (HIV) je posledným faktorom, ktorý treba zvážiť pri výbere pacientov na dermabráziu. Zo všetkých dostupných chirurgických zákrokov dermabrázia s najväčšou pravdepodobnosťou zahŕňa aerosolizáciu častíc krvi a tkaniva, a teda živých vírusových častíc. Nedávna štúdia ukázala, že aerosólové častice generované dermabráziou majú takú veľkosť, že ich zadržiava slizničný povrch dýchacích ciest. Okrem toho sa preukázalo, že ochranné prostriedky bežne používané personálom, ako sú masky, ochranné okuliare a štíty, nezabraňujú vdýchnutiu týchto častíc. Okrem toho, rýchlosť ukladania takýchto malých častíc môže udržiavať infekciu mnoho hodín po zákroku, čím ohrozuje nezúčastnený personál. Ďalším problémom spojeným s HIV je neschopnosť ho zistiť, ak je pacient v latentnom období medzi infekciou a séropozitivitou. Existujú právne dôsledky odmietnutia pacienta s pozitívnym laboratórnym testom. Určite existuje riziko pre lekára, asistentov a ostatný personál. Dermabrázia by sa nemala vykonávať bez dôkladných informácií o vysokom riziku zákroku, bez primeraných ochranných prostriedkov a pochopenia, že aj s týmito ochrannými prostriedkami určité riziko pretrváva. Rovnaké opatrenia by sa mali dodržiavať aj v prípade hepatitídy.

Čoraz častejším dôvodom dermabrázie je starnúca pokožka, najmä pri aktinickom poškodení a stavoch, ako sú premalígne solárne keratózy. Dermabrázia sa ukázala byť rovnako účinná, ak nie účinnejšia, ako lokálny 5-fluóruracil pri liečbe premalígnych kožných lézií. V štúdii zameranej na resurfacing aktinicky poškodenej kože na polovici tváre sa plocha premalígnych kožných lézií výrazne zmenšila a ich ďalšia progresia sa spomalila o viac ako 5 rokov. Tieto zistenia spolu s významnou regresiou trhlín robia z dermabrázie schodnú možnosť liečby starnúcej pokožky. Výsledky boli nedávno potvrdené.

Dermabrázia traumatických alebo chirurgických jaziev vykonaná približne 6 týždňov po poranení preukázateľne často vedie k úplnému vymiznutiu jaziev. V skutočnosti chirurgické jazvy reagujú na dermabráziu tak dobre, že väčšina pacientov môže podstúpiť dermabráziu už 6 týždňov po operácii. Hoci to zvyčajne nie je potrebné, úplná edukácia pacienta uľahčuje ďalšiu komunikáciu. Dermabrázia je obzvlášť úspešná u pacientov s mastnou pokožkou alebo v oblastiach tváre, ako je nos, kde je zlepšenie po tomto zákroku najdramatickejšie. Redukciu jaziev po dermabrázii ďalej podporuje pooperačné použitie biosyntetických obväzov, ktoré významne ovplyvňujú syntézu kolagénu. Tetovania je možné odstrániť povrchovou dermabráziou, po ktorej nasleduje lokálna aplikácia 1% genciánovej violete a vazelíny z gázy počas 10 dní. Genciánová violeť oneskoruje hojenie vymývaním pigmentu do obväzu a udržiava zápal, čím vytvára podmienky pre fagocytózu zostávajúceho pigmentu. Abrázia iba na končekoch dermálnych papíl zabraňuje zjazveniu. Nepokúšajte sa odstrániť pigment iba abráziou. Profesionálne tetovania sa odstraňujú ľahšie ako amatérske alebo traumatické, ale zlepšenie je možné dosiahnuť akýmkoľvek typom tetovania. Zvyčajne sa po prvom ošetrení odstráni približne 50 % pigmentu, ktoré sa môže opakovať každé 2 – 3 mesiace, kým sa nedosiahne požadovaný výsledok. Práca s tetovaniami je dobrou praxou pri zvládaní dermabrázie.

Benígne nádory, ako sú adenómy mazových žliaz a syringómy, sa dajú úspešne liečiť dermabráziou s dobrými kozmetickými výsledkami, ale majú tendenciu postupne recidivovať. Vynikajúce výsledky sa dajú dosiahnuť aj pri rinofýme, keď sa dermabrázia kombinuje s elektrokoaguláciou.

Anatomické a reparačné princípy dermabrázie

Na dosiahnutie priaznivých výsledkov pomocou techniky dermabrázie je potrebné pochopiť základnú mikroskopickú anatómiu pokožky. Z praktického hľadiska je pokožka rozdelená do troch vrstiev:

• epiderma,
• derma a
• podkožné tkanivo.

Najdôležitejšou časťou dermabrázie je derma, ktorá pozostáva z dvoch vrstiev: povrchovej papilárnej vrstvy a hlbokej retikulárnej vrstvy. Poranenia epidermy a papilárnej vrstvy dermy sa hoja bez zjazvenia, zatiaľ čo poranenia zasahujúce do retikulárnej vrstvy vždy vedú k tvorbe jazvového tkaniva. Cieľom dermabrázie je reorganizovať alebo reštrukturalizovať kolagén papilárnej vrstvy bez poškodenia retikulárnej vrstvy dermy. Hrúbka týchto dermálnych vrstiev sa líši v rôznych oblastiach tela a hoci sa dermabrázia môže aplikovať bez zjazvenia kdekoľvek, tvár je na ňu ideálna. Je to čiastočne spôsobené zvláštnosťami hojenia rán po dermabrázii. Reepitelizácia začína od okrajov rany a od epidermálnych výrastkov, ktoré zostávajú po leštení. Počiatočným zárodkom tejto reepitelizácie je mazový vlasový folikul a tvár je štedro obdarená mazovými žľazami. Ukázalo sa, že toto poranenie vedie k významnému zvýšeniu prokolagénu typu I a III a k transformácii rastového faktora beta v papilárnej vrstve. Výsledky naznačujú, že zvýšená aktivita fibroblastov vedúca k syntéze kolagénu typu I a III je zodpovedná za klinické zlepšenie tvorby kolagénu pozorované po dermabrázii.

Klinicky a in vitro sa preukázalo, že aplikácia 0,5 % tretinoínu niekoľko týždňov pred čiastočnou dermabráziou urýchľuje hojenie. Rany u pacientov liečených tretinoínom niekoľko týždňov pred zákrokom sa hoja za 5 – 7 dní. Rovnaký proces bez tretinoínu trvá 7 – 10 dní. Ďalším dôležitým faktorom pri urýchľovaní hojenia rán po resurfacingu kože je použitie uzavretých obväzov. Na základe práce Maibacha a Roveeho sa zistilo, že rany sa hoja pod okluzívnymi obväzmi o 40 % rýchlejšie ako rany vystavené otvorenému vzduchu. To platí najmä pre rany prekryté vhodnými biosyntetickými obväzmi, ktoré sa hoja oveľa rýchlejšie ako tie, kde je povolená tvorba eschary. Okrem toho biosyntetické obväzy znižujú pooperačnú bolestivú reakciu takmer okamžite po aplikácii na čerstvé rany. Biosyntetické obväzy udržiavajú rany vlhké, čím umožňujú migráciu epitelových buniek pozdĺž povrchu. Umožňujú tiež priamy kontakt tekutiny z rany obsahujúcej rastové faktory, ktoré stimulujú hojenie, s povrchom rany. Existuje stále viac laboratórnych dôkazov o tom, že prítomnosť okluzívneho obväzu reguluje syntézu kolagénu a vedie k kozmeticky príjemnejšiemu povrchu.

[ 3 ], [ 4 ]

Dermabrázia: Vybavenie

Komerčne je dostupná široká škála abrazívnych nástrojov, od ručných až po elektrické, napájané zo siete alebo na batérie. Najnovšie sú pneumatické zariadenia na „mikrodermabráziu“, ktoré dodávajú na pokožku prúd vzduchu obsahujúci jemné hliníkové alebo sklenené častice. Dôležité na zdroji energie je, že musí poskytovať krútiaci moment potrebný na vytvorenie stáleho, monotónneho a rovnomerného pohybu abrazívneho povrchu, drôtenej kefy alebo diamantového kotúča. Vynikajúce popisy techniky dermabrázie drôtenou kefou a diamantovým kotúčom od Yarborougha a Alta vyžadujú len drobné úpravy. Treba však zdôrazniť, že žiadna publikácia nemôže nahradiť rozsiahle praktické skúsenosti získané počas školení, kde majú študenti možnosť pozorovať a asistovať skúsenému odborníkovi na dermabráziu. Väčšina autorov sa zhoduje v tom, že technika drôtenej kefy vyžaduje väčšiu zručnosť a nesie so sebou väčšie riziko možného zranenia, pretože prerezáva hlbšie a rýchlejšie do epidermy ako diamantový kotúč. Ak však neberieme do úvahy diamantové kotúče s pomerne drsným povrchom, drôtená kefa poskytuje najlepšie výsledky.

Jednou z pretrvávajúcich kontroverzií spojených s technikou dermabrázie je použitie predchladenia pokožky. Experimentálne a klinické štúdie s rôznymi kryoanestetickými materiálmi používanými na chladenie pokožky pred abráziou ukázali, že materiály, ktoré chladia pokožku pod -30 °C a najmä pod -60 °C, môžu spôsobiť nekrózu pokožky a následné zjazvenie. Zmrazenie pokožky pred dermabráziou je nevyhnutné na zabezpečenie pevného povrchu, ktorý sa bude rovnomerne obrusovať, a na zachovanie anatomických orientačných bodov, ktoré sú narušené rozmrazením tkaniva. Keďže poranenie chladom môže viesť k nadmernému zjazveniu, treba mať na pamäti, že použitie kryoanestetika, ktoré zmrazí pokožku na -30 °C alebo viac, je rozumné a rovnako účinné ako použitie hlbšieho zmrazenia. Keďže predpisy týkajúce sa manipulácie s fluorovanými uhľovodíkmi sťažujú ich dodávku do zdravotníckych zariadení, mnohí chirurgovia používajú infiltračnú anestéziu namiesto chladenia na ovplyvnenie turgoru tkaniva.

[ 5 ]

Technika dermabrázie

Anestézia

Etapovaná predoperačná anestézia umožňuje vykonávať dermabráziu ambulantne. Diazepam, podávaný približne 45-60 minút pred operáciou, v kombinácii s intramuskulárnou injekciou 0,4 mg atropínu, so svojimi amnestickými a anticholinergnými účinkami umožňuje pacientovi cítiť sa pokojnejšie a sebavedomejšie. Na zníženie diskomfortu spojeného s regionálnou anestéziou zmesou xylokaínu a bupivakaínu sa vopred podáva buď 1 ml fentanylu intravenózne, alebo meperidín intramuskulárne s midazolamom. Po dosiahnutí analgetického účinku sa vykoná lokálna anestézia v oblasti supraorbitálneho, infraorbitálneho a mentálneho otvoru, ktorý pokrýva 60-70 % tkaniva tváre. Keď sa regionálna anestézia kombinuje so striekaním chladiacej látky, dermabrázia u väčšiny pacientov nespôsobuje bolesť. Ak pacient počas zákroku začne pociťovať diskomfort, na udržanie anestézie sa použije oxid dusný, čo umožňuje pokračovať v zákroku bez prerušenia.

[ 6 ], [ 7 ]

Postup mletia

Po vytvrdnutí pokožky chladiacim sprejom sa začína leštiaci proces v oblastiach, ktoré je možné ošetriť približne za 10 sekúnd alebo v oblastiach s rozlohou približne 6 cm2. Nástroj na dermabráziu, pevne držaný v ruke, by sa mal tlačiť iba v smere rukoväte a kolmo na rovinu otáčania. Vrátne alebo krúživé pohyby môžu v pokožke vytvoriť drážku. Drôtená kefa nevyžaduje takmer žiadny tlak a vytvára mikrotrhliny, ktoré sú znakom dostatočnej hĺbky ošetrenia. Dostatočná hĺbka je určená niekoľkými orientačnými bodmi pri prechode cez vrstvy pokožky. Odstránenie kožného pigmentu znamená postup cez bazálnu vrstvu epidermy. Pri postupe do papilárnej vrstvy dermy, ako sa tkanivo stenčuje, sa stávajú viditeľnými malé kapilárne slučky, ktoré praskajú s bodovým krvácaním. Hlbšie, malé paralelné zväzky kolagénu sa stávajú sotva viditeľnými. Vymazanie týchto paralelných zväzkov znamená, že dermabrázia bola vykonaná na požadovanej úrovni. Hlbší postup môže viesť k zjazveniu.

Mnohí autori odporúčajú používať na absorbovanie krvi a zvyškov tkaniva bavlnené uteráky a rukavice namiesto gázy, ktorá sa môže zamotať v nástrojoch na dermabráziu. Zamotanie gázy v nástroji spôsobuje hlasný pulzujúci zvuk, ktorý pacienta desí a môže rušiť činnosť nástroja.

Najjednoduchšie je začať s dermabráziou v strede, v blízkosti nosa, a potom postupovať smerom von. Keďže ide zvyčajne o oblasti s najväčšími defektmi a najmenšou citlivosťou, zákrok dermabrázie tu spôsobuje pacientovi najmenšie nepohodlie a chirurg má najviac času. Pri dermabrázii oblasti pier treba venovať osobitnú pozornosť jej fixácii natiahnutím, inak môže byť pera vtiahnutá do nástroja a výrazne poranená. Je potrebné neustále udržiavať rovinu trysky nástroja rovnobežne s povrchom pokožky, najmä v oblastiach so zložitým zakrivením, ako je brada a zygomatické eminencie. Dermabrázia by sa mala vždy vykonávať v rámci estetických jednotiek tváre, aby sa zabránilo vymedzeniu v dôsledku pigmentácie. Dermabrázia smerom nadol mierne pod líniu dolnej čeľuste, smerom von do preaurikulárnej oblasti a smerom nahor do infraorbitálnej oblasti zabezpečuje jednotný vzhľad povrchu. Potom, na zlepšenie prechodu farieb, je možné na neobrusenú pokožku, ako je oblasť obočia a prvých niekoľko centimetrov od línie vlasov, aplikovať 35% kyselinu trichlóroctovú (TCA).

Pooperačné obdobie

Biosyntetický obväz aplikovaný na konci zákroku pomáha zmierniť bolesť. Po operácii sa pacientom podáva prednizolón 40 mg/deň počas 4 dní, čo výrazne znižuje pooperačný opuch a diskomfort. Jedným z najdôležitejších nedávnych úspechov je úspešné použitie acykloviru u pacientov s anamnézou infekcie vírusom herpes simplex. Pri predpísaní 400 mg lieku 24 hodín po operácii 3-krát denne počas 5 dní sa pooperačná vírusová infekcia nevyvíja. V súčasnosti mnohí autori odporúčajú profylaxiu acyklovirom alebo podobnými liekmi pre všetkých pacientov bez ohľadu na anamnézu.

Väčšina pacientov s biosyntetickým obväzom dosiahne kompletnú reepitelizáciu medzi 5. a 7. dňom po operácii. Niektoré obväzy, ako napríklad Vigilon, sa musia meniť denne. Iné sa môžu aplikovať ihneď po dermabrázii a nechať na mieste, kým sa spontánne neuvoľnia. Biosyntetické obväzy by sa mali spočiatku prekryť gázou, ktorá sa drží na mieste flexibilnou chirurgickou sieťkou. Po reepitelizácii pokožky sa denne aplikuje opaľovací krém; pacienti zvyčajne obnovia liečbu tretinoínom 7. až 10. deň po operácii. Ak má pacient v anamnéze pigmentové poruchy, ako je melazma, hydrochinón sa podáva súbežne s tretinoínom. Ak sa u pacienta medzi 10. a 14. dňom objavia príznaky generalizovaného erytému, začne sa s lokálnym 1% hydrokortizónom. Po operácii sa pacientom odporúča, aby sa ich pokožka nevrátila do normálneho vzhľadu najmenej jeden mesiac. Pri ľahkom mejkape sa však väčšina pacientov môže vrátiť do práce do 7 – 10 dní po operácii.

Porovnanie dermabrázie s inými technikami

Všetky techniky obnovy pokožky vedú k poraneniu povrchových alebo stredných vrstiev pokožky. Dermabrázia je založená na mechanickom odieraní pokožky, kyslý peeling spôsobuje „korozívne“ poškodenie a lasery spôsobujú tepelné poškodenie. Nedávne štúdie na ošípaných porovnávajúce ošetrenie pokožky laserom s oxidom uhličitým, TCA a dermabráziou podľa Fitzpatricka a Campella ukázali, že histologické a ultraštrukturálne zmeny po týchto zákrokoch sú porovnateľné. Pri porovnaní dermabrázie s chemickým peelingom sa zistili významné rozdiely v narušení histologických a mechanických vlastností elastických vlákien. Šesť mesiacov po ošetrení fenolom bola pokožka tuhšia a slabšia ako pokožka po dermabrázii. Bolo tiež hlásené, že porovnanie dermabrázie periorálnej polovice tváre s resurfacingom CO2 laserom na druhej polovice tváre prinieslo klinicky identické výsledky, ale hojenie po dermabrázii bolo takmer dvakrát rýchlejšie, s výrazne menším pooperačným erytémom a menším počtom komplikácií. Podobné výsledky dosiahli Gin a kol. Väčšina chirurgov, ktorí sa zaoberajú obnovou pokožky, sa zhoduje v tom, že erytém a hypopigmentácia po laserovom resurfacingu a fenolovom peelingu trvajú dlhšie a sú závažnejšie ako po dermabrázii. Baker vo svojej recenzii poznamenal, že zariadenie na dermabráziu je lacné, prenosné, široko dostupné, nevyžaduje si ďalšie vybavenie a nepredstavuje nebezpečenstvo požiaru v operačnej sále.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikácie dermabrázie

Mílie sú najčastejšou komplikáciou dermabrázie a zvyčajne sa vyskytujú 3 až 4 týždne po operácii. Ak sa tretinoín použije po operácii, mílie sú menej časté. Ďalšou častou komplikáciou u pacientov s predispozíciou na akné je akneiformná erupcia. Ak sa u pacienta krátko pred dermabráziou objavilo akné, míliám sa dá často predísť podaním tetracyklínu v skorom pooperačnom období. Po vzniku mílií tetracyklín zvyčajne rýchlo vylieči. Hoci sa erytém po dermabrázii očakáva, dlhotrvajúci alebo nezvyčajný erytém po 2 až 4 týždňoch by sa mal liečiť lokálnymi steroidmi, aby sa zabránilo hyperpigmentácii a zjazveniu. Denné používanie opaľovacích krémov by sa malo začať po zahojení a malo by sa v ňom pokračovať niekoľko mesiacov po operácii. Ak sa hyperpigmentácia vyskytne niekoľko týždňov po dermabrázii, možno ju vyriešiť lokálnym hydrochinónom a tretinoínom.

Hoci je to menej časté, infekcia sa môže vyskytnúť v dôsledku dermabrázie. Najčastejšími patogénmi sú Staphylococcus aureus, vírus herpes simplex a huby C. andida. Stafylokoková infekcia sa zvyčajne prejaví 48 až 72 hodín po dermabrázii nezvyčajným opuchom tváre a medovo sfarbenými kôrkami, ako aj systémovými príznakmi, ako je horúčka. Vírusová infekcia sa často vyvíja u pacientov, ktorí nedostali profylaxiu acyklovirom, a rozpoznáva sa silnou asymetrickou bolesťou, zvyčajne 48 až 72 hodín po operácii. Kandidóza sa zvyčajne prejavuje oneskoreným hojením a klinicky sa diagnostikuje o niečo neskôr, na 5. až 7. deň, exsudáciou a opuchom tváre. Liečba vhodným antibiotikom, buď acyklovirom alebo ketokonazolom, vedie k vymiznutiu infekcie bez následkov.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]