Dermabraziya

Dermabrázia alebo resurfacing kože je mechanická metóda "studenej ocele", pozostávajúca z odstránenia epidermis do papilárnej dermy. Následný vývoj nového kolagénu a reepithelialization vzhľadom k hlbšie nachádza menej vystavené poškodeniu solárnych článkov vykazuje vynikajúce kozmetické účinky na aktinického poškodenia, veku alebo jaziev-zmenený kožu. Pred a pooperačná taktika, ktorá optimalizuje hojenie rán, sú dobre vyvinuté a predvídateľné a komplikácie sú zriedkavé.

Moderná dermabrázia vznikla koncom 40. Rokov minulého storočia spolu s Kurtinom, ktorý modifikoval techniku, ktorú poprvýkrát opísal na prelome storočia Kronmayer. Technika Kurtin wire brush, ktorá bola modifikovaná spoločnosťou Bruke v polovici 50. Rokov, položila základy pre súčasné používané techniky. Náraz rýchlo sa otáčajúcej drôtenej kefy alebo diamantového kotúča, šikovne aplikovaný na chladenú pokožku, sa považuje za účinný pri liečbe mnohých stavov.

[1], [2]

Výber pacientov a indikácie pre dermabráziu

Medzi mnohými indikáciou dermabrasion najbežnejšie je teraz posleugrevyh ošetrenie jaziev, vrásky, pre-rakovinových aktinickej keratózy, rhinophyma, traumatických a chirurgických jaziev a tetovanie. Jazvy po akné sú hlavnou, najbežnejšou indikáciou pre dermabráziu. Pri jazdách vzniknutých po akné sa dá dosiahnuť výrazné zlepšenie, ale ideálny výsledok je nedosiahnuteľný. Pacienti by mali mať reálne očakávania týkajúce sa chirurgických výsledkov. Najčastejšie sa dosiahol dobrý výsledok u pacientov, ktorí po 4 až 6 týždňoch pred dermabrázou mali hlboký vplyv na tieto jazvy alebo ich cielené vyrezávanie šitia. Pacienti s výraznou zjazveniou po zahriatí by mali byť upozornení na možnú progresiu jaziev v dôsledku dermabrázie. Pacienti s tmavou kožou po operácii môžu mať hypopigmentáciu alebo hyperpigmentáciu. Toto je často dočasný fenomén a pigmentácia sa vráti do normálu počas niekoľkých mesiacov. Príležitostne, keď zjazvenie a dermabrázia ovplyvňujú hlboké vrstvy kože, môže byť pigmentácia trvalo narušená. To platí najmä pre ľudí ázijského pôvodu.

Pacienti plánujúci dermabráziu často dostávali systémovú liečbu kyselinou 13-cis retinovou na akné. Toto silné činidlo proti akné spôsobuje atrofiu mazových žliaz a od jeho používania sa odporúčalo, aby spomalilo hojenie rán po dermabrázii. Prvé správy z literatúry ukázali, že predchádzajúca liečba izotretinoínom (Accutane) neovplyvňuje hojenie rán po dermabrázii. Avšak v neskorších prácach sa uvádza, že atypické zjazvenie sa vyskytuje u pacientov, ktorí po ošetrení Accutane prešli na leštenie pokožky. Po týchto správach uviedli iní autori niekoľko prípadov, keď boli pacienti liečení Accutanom a následne podstúpili dermabráziu bez následkov. Tento úzkostný rozpor má jasné zdravotné a právne dôsledky. Nevytvorili sa jasné vzťahy medzi prípustnosťou a užívaním Accutane a atypickými zjazveniami. V skutočnosti laboratórne štúdie nezaznamenali žiadne odchýlky v aktivite fibroblastov v koži ošetrenej Accutane. Kým sa nenašla odpoveď na túto otázku, je pravdepodobné, že lekár odmietne vykonať dermabráziu u pacientov, ktorí ukončili príjem lieku Accutane skôr ako pred šiestimi mesiacmi.

Vírus ľudskej imunodeficiencie (HIV) je posledným faktorom, ktorý je potrebné zvážiť pri výbere pacientov na dermabráziu. Zo všetkých existujúcich chirurgických zákrokov je dermabrázia určite sprevádzaná postrekom častíc krvi a tkanív a následne aj živých vírusových častíc. Nedávna štúdia ukázala, že aerosólové častice vytvorené počas dermabrázie majú rozmery, ktoré uľahčujú ich zadržiavanie povrchom sliznice dýchacích ciest. Okrem toho sa preukázalo, že bežne používané ochranné prostriedky, ako sú masky, okuliare a štíty, neochránia inhalácii týchto častíc. Okrem toho rýchlosť ukladania takýchto malých častíc môže podporiť infekciu po mnoho hodín po procedúre, čím sa vystavuje personál, ktorý sa priamo nezúčastňuje na postupe. Ďalším problémom súvisiacim s HIV je neschopnosť zistiť, či je pacient v latentnom období medzi infekciou a séropozitivitou. Odmietnutie pacienta s pozitívnou laboratórnou analýzou má právne dôsledky. Je isté, že existuje riziko pre lekára, asistentov a ostatných pracovníkov. Dermabrázia by sa nemala vykonávať bez dôkladného zhromažďovania informácií, ktoré naznačujú vysoké riziko tohto postupu, bez dostupnosti vhodných ochranných prostriedkov a s pochopením, že aj s týmito prostriedkami zostáva určité riziko. Rovnaké opatrenia treba dodržiavať pri hepatitíde.

Čoraz častejším dôvodom dermabrázie je starnúca koža, najmä s poškodením aktinom a patológiou, ako sú premalígne slnečné keratózy. Ukázalo sa, že dermabrázia je rovnako účinná, ak nie viac ako lokálna aplikácia 5-fluóruracilu pri liečbe prekanceróznych kožných lézií. Pri štúdiu leštenia polovice tváre s aktinicky poškodenou kožou sa ukázalo, že oblasť kožných lézií prekancerózne zmeny výrazne klesla a ich ďalší vývoj sa spomalil viac ako 5 rokov. Tieto fakty spolu s výraznou regresiou trhlín robia dermabráziu skutočným nástrojom pri liečbe starnúcej kože. Výsledky boli nedávno potvrdené.

Bolo preukázané, že dermabrázia vykonávaná na traumatické alebo chirurgické jazvy približne 6 týždňov po poranení často vedie k úplnému zmiznutiu týchto jaziev. V skutočnosti chirurgické jazvy reagujú tak dobre na dermabráziu, že väčšina pacientov dermabrázie môže byť vykonaná už 6 týždňov po operácii. Hoci to zvyčajne nie je potrebné, komplexné informácie pre pacienta uľahčujú ďalšiu komunikáciu s ním. Dermabrázia je obzvlášť úspešná u pacientov so sebaceóznou kožou alebo v takých oblastiach tváre ako nosa, kde je najvýraznejšie zlepšenie po tomto postupe. Redukcia jaziev po dermabrázii sa ďalej zvyšuje použitím biosyntetických obväzov v pooperačnom období, ktoré významne ovplyvňujú syntézu kolagénu. Tetovanie sa môže odstrániť pomocou povrchovej dermabrázie, po ktorej nasleduje lokálna aplikácia na 10 dní gázových obväzov impregnovaných 1% gentianviolet a vazelínu. Gentianviolet obmedzuje hojenie, uľahčuje vymývanie pigmentu do obväzu a podporuje zápal, vytvára podmienky pre fagocytózu zvyšného pigmentu. Vymazanie iba na vrcholky papiliek dermy zabraňuje zjazveniu. Nepokúšajte sa odstraňovať pigment len abráziou. Profesionálne tetovanie je viac odnímateľné ako amatérske alebo traumatizujúce, ale zlepšenie sa dá dosiahnuť akýmkoľvek typom tetovania. Zvyčajne asi 50% listov pigmentu po prvom postupe, ktoré sa môže opakovať každé 2-3 mesiace, až kým sa nedosiahne požadovaný výsledok. Práca s tetovaním je dobrým postupom pri zvládnutí dermabrázie.

Benígne nádory, ako sú adenómy z mazových žliaz a syringómov, úspešne a úspešne liečia dermabrázou, ale postupne sa postupne opakujú. Výborné výsledky možno dosiahnuť aj pri rinofíme, keď sa dermabrázia kombinuje s elektrokoaguláciou.

Anatomické a reparačné základy dermabrázie

Na dosiahnutie priaznivých výsledkov s použitím dermabrazívnych techník je potrebné porozumieť základom mikroskopickej anatómie kože. Z praktických dôvodov sa v koži rozlišujú tri vrstvy:

• epidermis,
• derma, i
• podkožného tkaniva.

Najdôležitejšie pre dermabráziu dermis, ktorá pozostáva z dvoch vrstiev: povrchovej papilárnej vrstvy a vrstvy hlbokého pletiva. Poškodenie epidermis a papilárnej vrstvy dermis sa uzdravuje bez zjazvenia, zatiaľ čo lézie, ktoré prechádzajú do vrstvy oka, vždy vedú k tvorbe jazvy. Cieľom dermabrázie je reorganizácia alebo reštrukturalizácia kolagénu papilárnej vrstvy bez poškodenia sieťovej vrstvy dermis. Hrúbka týchto vrstiev dermis sa mení v rôznych oblastiach tela a aj keď dermabrázia môže byť použitá bez vzniku jaziev všade, tvár je pre ne ideálna. To je čiastočne spôsobené hojením rany po dermabrázii. Opätovná epitelizácia začína od okrajov rany az epidermálnych prídavkov, ktoré po mletí pretrvávajú. Počiatočným vývojom tejto epitelizácie je folikul mazového vlasu a tvár je bohatá na mazové žľazy. Ukázalo sa, že takéto poškodenie vedie k významnému zvýšeniu typu prokolagénu I a III, ako aj k transformácii rastového faktora beta v papilárnej vrstve. Výsledky štúdií naznačujú, že zvýšená aktivita fibroblastov vedúca k syntéze kolagénu typu I a III spôsobuje klinické prejavy zlepšenej tvorby kolagénu, zaznamenané po dermabrázii.

Klinicky a laboratórne sa ukázalo, že aplikácia 0,5% tretinoínu niekoľko týždňov pred čiastočnou dermabrázou urýchľuje hojenie. Poranenie u pacientov, ktorí dostávali tretinoín niekoľko týždňov pred liečbou, sa uzdraví za 5-7 dní. Rovnaký proces bez tretinoínu trvá 7-10 dní. Ďalším dôležitým faktorom pri urýchľovaní hojenia rán po rekonštrukcii pokožky je použitie uzavretých obväzov. Po práci Maibacha a Roveeho bolo zrejmé, že rany hoja pod okluzívnymi obväzami sú 40% rýchlejšie ako rany, ktoré sú v kontakte s otvoreným vzduchom. Toto platí obzvlášť pre uzavreté rany pokryté vhodnými biosyntetickými obväzmi, ktoré sa hoja oveľa rýchlejšie ako tie, kde je povolená tvorba chrastí. Navyše biosyntetické bandáže znižujú pooperačnú bolestivú odpoveď takmer okamžite po aplikácii na čerstvé rany. Biosyntetické obväzy udržiavajú rany vlhké, čo umožňuje migráciu epiteliálnych buniek pozdĺž povrchu. Tiež umožňujú, aby ranná tekutina obsahujúca rastové faktory, ktoré stimulujú hojenie, bola v priamom kontakte s povrchom rany. Počet laboratórnych dôkazov, že prítomnosť okluzívneho obväzu reguluje syntézu kolagénu a vedie k vytvoreniu kozmeticky uspokojivejšieho povrchu, sa zvyšuje.

[3], [4]

Dermabrázia: zariadenia

Na predaj je k dispozícii široká škála brúsnych nástrojov, od ručného po elektrický, s napájaním alebo batériami. Najnovšie sú pneumatické zariadenia na "mikrodermabráziu", ktoré dodávajú pokožke prúd vzduchu s malými časticami hliníka alebo skla. Dôležité pre zdroje napájania je to, že musia zabezpečiť krútiaci moment potrebný pre konštantný, monotónny a rovnomerný pohyb brúsneho povrchu, drôtenej kefy alebo diamantového kotúča. Vynikajúce opisy techniky dermabrázie pomocou drôtenej kefy a diamantového kotúča, ktoré vyrábajú Yarborough a Alt, vyžadujú len malé zdokonalenia. Nemôžeme však zdôrazniť, že žiadna publikácia nemôže nahradiť komplexnú praktickú skúsenosť získanú v tréningu, keď študenti majú príležitosť pozorovať a pomáhať špecialistovi so skúsenosťami s dermabrázou. Väčšina autorov súhlasí s tým, že technika drôtenej kefy vyžaduje viac zručností a nesie väčšie riziko potenciálneho poškodenia, pretože pokožka je rezaná hlbšie a rýchlejšie než s diamantovým kotúčom. Ak však neberiete do úvahy diamantové kotúče s pomerne hrubým povrchom, najlepšie výsledky získate pomocou drôtenej kefy.

Jedným z konštantných rozporov spojených s technikou dermabrázie je použitie predchladzujúcej kože. Experimentálne a klinické štúdie s rôznymi kryo-anestetikum materiálov použitých pre chladenie kože pred mletím, sa ukázalo, že chladiace materiály koža pod -30 ° C a najmä nižšia ako -60 ° C, môže spôsobiť nekróza kože a následné zjazvenie. Zmraziť pokožku pred je nutné dermabrasion mať tvrdý povrch, ktorý bude nosiť rovnomerne a udržať anatomické orientačné body, ktoré boli porušené, keď rozmrazené tkaniva. Vzhľadom k tomu, Kholodova poškodenie môže viesť k nadmernej zjazvenie, je potrebné si uvedomiť, že použitie krioanestetika, že dôjde k zablokovaniu koža nie je nižšia ako -30 ° C, rozumný a rovnako účinne ako použitie hlboko zmrazené. Vzhľadom k tomu, že pravidlá pre nakladanie s fluórovaných uhľovodíkov brániť svoju ponuku k zdravotníckym zariadeniam, mnoho chirurgov pôsobí na tkanivá turgor je použitá namiesto chladenie infiltračná anestézia.

[5]

Metódy dermabrázie

Anestézie

Postupná anestézia umožňuje vykonať dermabráziu v ambulantných prostrediach. Diazepam vymenovaní na dobu cca 45-60 minút pred zákrokom, v kombinácii s intramuskulárnom podaní 0,4 mg atropínu, ich amnestické a cholinolytic dať pacientovi cítiť pohodlne a sebavedome. Aby sa minimalizovalo nepohodlie spojené s realizáciou regionálnej anestézie zmesou Xylocain a bupivakaín podávané buď k nemu 1 ml fentanylu intravenózne alebo intramuskulárne s meperidínu midazolamu. Po dosiahnutí analgetického účinku sa lokálna anestézia vykonáva v supraorbitálnom, infraorbitalnom a bradavkovom otvore, ktorý pokrýva 60-70% tvárového tkaniva. Pri kombinovanej regionálnej anestézii s postrekom chladiaceho činidla dermabrázia nespôsobuje u väčšiny pacientov bolesť. Ak sa pacient začne počas postupu cítiť nepohodlie, oxid dusný sa používa na udržanie anestézie, čo umožňuje, aby postup pokračoval bez prerušenia.

[6], [7]

Postup brúsenia

Po vytvrdnutí pokožky chladiacim sprejom sa začína brúsenie v oblastiach, ktoré sa dajú spracovať približne za 10 sekúnd alebo v oblastiach okolo 6 cm2. Nástroj na dermabráziu, pevne držaný v ruke, by mal byť aplikovaný len pozdĺž rukoväte a kolmo na rovinu rotácie. Vratné alebo kruhové pohyby môžu spôsobiť pokožku v pokožke. Drôtená kefa takmer nevyžaduje tlak a vytvára mikrotrhnutie, čo je znakom primeranosti hĺbky spracovania. Dostatočná hĺbka je určená niekoľkými orientačnými bodmi, pretože prechádza vrstvami kože. Odstránenie pigmentu pokožky znamená prechod cez bazálnu vrstvu pokožky. Pri presúvaní na papilárnu vrstvu dermy, ako tkanivové riedidlá, sa objavujú a roztrhajú malé kapilárne slučky s bodkovaným krvácaním. Hlboko viditeľné sú malé paralelné lúče kolagénu. Vymazanie týchto paralelných lúčov znamená, že dermabrázia sa vyrába na požadovanú úroveň. Postupovanie hlbšie môže viesť k zjazveniu.

Mnohí autori naznačujú, že bavlnené utierky a rukavice absorbujú krv a tkanivový detritus, a nie gázu, ktorá môže byť zabalená do nástrojov na dermabráziu. Zapojenie gázy do prístroja vedie k silnému bitiu, ktorý strachuje pacienta a môže narušiť prácu prístroja.

Najjednoduchšie je začať dermabráziu v strede, v blízkosti nosa a ďalej sa pohybovať smerom von. Pretože tieto sú zvyčajne oblasti s najväčšími defektmi a najnižšou citlivosťou, procedúra dermabrázie spôsobuje pre pacienta minimálne nepohodlie, lekár má najdlhší čas. Pri dermabrázii v oblasti pery by sa mala venovať zvláštna pozornosť fixácii priťahovaním, inak môže dôjsť k utiahnutiu pery do nástroja a výraznému zraneniu. Je nevyhnutné neustále udržiavať rovinu trysky nástroja rovnobežne s povrchom pokožky, najmä v oblastiach so zložitým zakrivením, ako sú brada a lícne kosti. Dermabrázia by sa mala vždy uskutočňovať v estetických jednotkách tváre, aby sa zabránilo delimitácii v dôsledku pigmentácie. Dermabrázia nadol mierne pod líniou spodnej čeľuste, smerom von do prednej oblasti a až do infraorbitálnej oblasti zaručuje rovnomerný vzhľad povrchu. Potom sa môže použiť 35% kyselina trichlóroctová (TCA) na zlepšenie prechodu farebného tónu na neštiepenú kožu, napríklad na oblasť obočia a niekoľko centimetrov od línie rastu vlasov.

Pooperačné obdobie

Biosyntetické bandáže aplikované na konci procedúry prispievajú k zmierneniu bolestivých pocitov. Po operácii sa pacientom počas 4 dní predpisuje prednizolón v dávke 40 mg / deň, čo významne znižuje pooperačný edém a nepohodlie. Jedným z najdôležitejších nedávnych úspechov je úspešné užívanie acykloviru u pacientov, ktorí majú v anamnéze infekciu vírusom herpes simplex. Pri podaní po 24 hodinách po operácii sa 400 mg lieku 3-krát denne počas 5 dní nevyvinula pooperačná vírusová infekcia. V súčasnosti mnohí autori odporúčajú prevenciu acykloviru alebo podobných liekov pre všetkých pacientov bez ohľadu na anamnézu.

U väčšiny pacientov s použitím biosyntetického obväzu dôjde k úplnej opätovnej epitelizácii medzi 5. A 7. Dňom po operácii. Niektoré obväzy, ako napríklad Vigilon, je potrebné meniť každý deň. Iné sa môžu aplikovať priamo po dermabrázii a zostávajú na mieste až do sebaobrany. Biosyntetické obväzy musia byť najskôr pokryté gázou, ktorá je držaná na mieste pomocou ohybného chirurgického pletiva. Po opätovnej epitelizácii kože sa denne aplikuje opaľovací krém; pacienti zvyčajne pokračujú v užívaní tretinoínu 7. Až 10. Deň po operácii. Ak má pacient v anamnéze poruchy pigmentu, ako je melasma, hydrochinón sa podáva súbežne s tretinoínom. Ak z desiateho až štrnásteho dňa pacient vykazuje príznaky bežného erytému, začne sa lokálne podávanie 1% hydrokortizónu. Po operácii sú pacienti varovaní, že ich koža sa vráti do normálneho stavu najskôr mesiac. Avšak pri aplikácii ľahkého make-up sa väčšina pacientov môže vrátiť do práce 7-10 dní po operácii.

Porovnanie dermabrázie s inými metódami

Všetky metódy leštenia pokožky vedú k tvorbe rany na povrchu alebo stredných vrstvách kože. Dermabrázia je založená na mechanickom vymazávaní pokožky, kyslý peeling poskytuje "poškodzujúce" poškodenie a lasery - tepelné poškodenie. Nedávne štúdie na ošípaných, spracovanie kože porovnať oxidu uhličitého laserom, TCA a dermabrasion od Fitzpatrick, rovnako ako Campell, ukázalo, že histologické a ultrastrukturální zmeny po týchto postupov sú porovnateľné. Pri porovnávaní dermabrázie s chemickým peelingom boli zistené významné rozdiely v narušení histologických a mechanických vlastností elastických vlákien. Šesť mesiacov po ošetrení fenolom bola koža tuhšia a slabšia ako koža po dermabrázii. Bolo tiež oznámené, že porovnanie polovice dermabrasion tváre periorálna obnovou povrchu s druhou polovicou laseru oxidu uhličitého tváre dal klinicky rovnaké výsledky, ale hojenie po dermabrasion bol takmer dvakrát tak rýchlo, za výrazne nižšie pooperačné začervenanie a menej komplikácií. Podobné výsledky získali Gin a spol. Väčšina chirurgov cvičí resurfacing kože, súhlasí s tým, že začervenanie a hypopigmentácia po laserový resurfacing a fenol kôry dlhšie a výraznejšie ako po dermabrasion. Vo svojej recenziu, Baker poznamenať, že dermabrasion zariadenie je lacný, prenosný, široko dostupné a nevyžaduje žiadne ďalšie zariadenia, a nenesie riziko vzniku požiaru v operačnom sále.

[8], [9], [10], [11]

Komplikácie dermabrázie

Zubné vyrážky (milia) sú najčastejšou komplikáciou dermabrázie, ktorá sa zvyčajne prejavuje v 3-4. Týždni po operácii. Ak sa po operácii používa tretinoin, tieto vyrážky sú zriedkavé. Ďalšou častou komplikáciou u pacientov predisponovaných k akné je akné. Ak sa pacient krátko pred dermabrázou zhoršil akné, objavenie vyrážok môže často predísť tetracyklínom v počiatočnom pooperačnom období. Keď vznikne vyrážka, tetracyklín zvyčajne rýchlo zastaví. Hoci sa očakáva dermabrázia erytému, predĺžený alebo neobvykle závažný erytém po 2-4 týždňoch, aby sa zabránilo hyperpigmentácii a zjazveniu, má byť liečená lokálnymi steroidmi. Denné použitie opaľovacích krémov sa musí začať po uzdravení a pokračovať niekoľko mesiacov po operácii. Ak dôjde k hyperpigmentácii po niekoľkých týždňoch po dermabrázii, môže byť rozdelená topickou aplikáciou hydrochinónu a tretinoínu.

V dôsledku dermabrázie, aj keď zriedkavo, môže dôjsť k infekcii. Najčastejšími patogénmi sú Staphylococcus aureus, vírus herpes simplex a huby rodu C andida. Stafylokoková infekcia sa zvyčajne prejavuje 48 až 72 hodín po dermabrázii s neobvyklým edémom tváre a vzhľadom na medové kôry, ako aj systémovými príznakmi, ako je horúčka. Vírusová infekcia sa často objavuje u pacientov, ktorým nebola predchádzať acyklovírusom a je rozpoznaná ťažkou asymetrickou bolesťou, zvyčajne 48 až 72 hodín po operácii. Kandidóza sa zvyčajne prejavuje ako oneskorené uzdravenie a klinicky diagnostikovaná o niečo neskôr, 5. - 7. Deň, na exsudáciu a opuch tváre. Liečba vhodným antibiotikom, buď acyklovirom alebo ketokonazolom, vedie k zastaveniu infekcie bez následkov.

[12], [13], [14]