Implantáty: syntetické výplne

Hoci väčšina injekčných a implantovateľných materiálov používaných na augmentáciu mäkkých tkanív je biologického pôvodu, na tento účel sa s rôznou mierou úspechu používa aj množstvo syntetických materiálov.

Niektoré z nedávno vyvinutých materiálov vykazujú sľubné výsledky z hľadiska ich trvácnosti a stability.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tekutý silikón

Silikón je polymér dimetylsiloxánov. Tekutý silikón je číra, bezfarebná a relatívne inertná kvapalina. Ako injekčný materiál sa prvýkrát používal v Ázii, Európe a Latinskej Amerike, než sa dostal do Spojených štátov. V roku 1963 spoločnosť Dow Corning (USA) vytvorila tekutý medicínsky silikón 360 a neskôr čistejšiu formu silikónu MDX 4-4011.

Technika silikónovej injekcie je pravdepodobne najdôležitejším bodom úspešnej liečby. Musí sa vstrekovať do dermis a tuku v nepatrných množstvách. Každá častica je v nasledujúcich týždňoch uzavretá vo vláknitej kapsule. Zväčšenie a vyplnenie tkaniva je výsledkom fibroblastovej reakcie, nielen prítomnosti silikónu. Fibrotizujúca reakcia a tvorba kapsuly prebiehajú počas niekoľkých týždňov. Keďže implantácia silikónu má za následok trvalý výsledok, je potrebná mimoriadna opatrnosť a dôrazne sa odporúča zámerná nedostatočná korekcia.

Silikónové implantáty sú spojené s už opísanými závažnými komplikáciami vrátane zápalu, indurácie, zmeny farby, ulcerácie, posunutia a tvorby silikónových granulómov. Treba poznamenať, že mnohé z opísaných komplikácií sú výsledkom použitia silikónových implantátov s neznámou čistotou alebo dokonca falšovaného silikónu obsahujúceho olivový olej alebo iné zložky, a nie purifikovaného silikónu Dow Corning (MDX 4-4011). Tekutý silikón získal schválenie FDA na oftalmologické a ortopedické použitie v roku 1994. Injekčný silikón však zatiaľ nezískal schválenie na augmentáciu tkanív a zostáva nebezpečný kvôli nezvratnosti postupu.

Polymetylmetakrylát (Artecoll)

V Európe sa ako injekčná výplň používajú mikroguličky z polymetylmetakrylátu (PMMA) (Artecoll, výrobca Rofil Medical International, Holandsko). Mikroguličky majú veľkosť 20 – 40 µm – sú dostatočne veľké na to, aby sa zabránilo fagocytóze, ale zároveň dostatočne malé na intradermálne použitie. PMMA sa dodáva v 3,5 % roztoku kolagénu s obsahom 0,3 % lidokaínu. Mikroguličky majú hladký povrch a v prvých 2 dňoch sú pokryté vrstvou monocytov, po 2 mesiacoch vrstvou fibroblastov a po 7 mesiacoch vláknitou kapsulou. Hlavnou indikáciou pre použitie Artecolu sú prirodzene sa vyskytujúce záhyby a vrásky na tvári. Zvyčajne stačí 1 ml produktu na korekciu záhybov v oblasti glabely, nasolabiálnych záhybov, ochabnutých kútikov úst a na zväčšenie pier. Artecoll nie je vhodný na korekciu vrások okolo očí, pretože sú príliš povrchové.

Medzi bežné reakcie na injekcie Artecollu patrí opuch, erytém, mierna bolesť a svrbenie, ktoré pretrvávajú niekoľko dní. Iné závažné komplikácie sú zriedkavé. Keďže je však účinok nezvratný, pacientom, u ktorých dôjde k posunutiu, zápalovej reakcii alebo infekcii, nemožno ponúknuť žiadnu alternatívnu liečbu okrem rozsiahlej excízie tkaniva. Z kozmetického hľadiska to robí materiál menej atraktívnym a dokonca nebezpečným. Skúsenosti s jeho používaním sú obmedzené a dlhodobé výsledky nie sú známe. Artecoll nie je schválený na použitie Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA).

Bioplasty

Bioplastique (výrobca Uroplasty, Holandsko) je biely, vysoko textúrovaný, dvojfázový polymér s pevnou fázou obsahujúcou mikročastice textúrovaného vulkanizovaného silikónového kaučuku a kvapalnou fázou obsahujúcou biokompatibilný plazmónový hydrogél. Ide o inertný injekčný materiál s obmedzeniami injekčného silikónu. Keďže mikročastice majú priemer 100 – 400 μm, nie sú zachytené makrofágmi, pretože fagocytóza je obmedzená na častice menšie ako 60 μm. Vzhľadom na veľkú veľkosť častíc sa Bioplastique nedá injekčne podať do povrchových tkanív, ale je ideálny na subkutánne podanie. Liek sa môže použiť na korekciu vtiahnutých jaziev, prepadnutých líc, deformácií nosového koreňa, subkutánnych kontúrnych defektov a na zväčšenie pier. Bioplastique je príliš objemný na korekciu záhybov, vrások a povrchových mriežok. Keďže reakcia fibroblastov a ukladanie kolagénu prebiehajú niekoľko týždňov, poskytujú dodatočné zväčšenie objemu a celoživotné výsledky, odporúča sa zámerne nedostatočná korekcia jazvových defektov. Hyperkorekcia môže viesť k narušeniu kontúr.

Niekoľko štúdií preukázalo reakciu obrovských buniek na Bioplastique ako cudzie teleso. Histologická analýza ukázala akútnu stredne závažnú zápalovú reakciu, ktorá sa po absorpcii gélového nosiča stáva chronickou. Hydrogél je nahradený fibrínom a potom fibroblastmi. Po 7 dňoch sa makrofágy fúzujú do obrovských buniek, pretože nie sú schopné tieto častice fagocytovať. Obrovské bunky zostávajú v stabilnej forme na povrchu častíc.

Komplikácie sa vyskytujú, ak sa materiál vstrekne povrchovo do kože alebo ak sa vstrekne príliš veľa materiálu, čím sa vytvorí hustá, hmatateľná masa. V takýchto prípadoch je možné implantát a okolité tkanivo odstrániť mikroliposukciou alebo chirurgickou excíziou. Obavy z ireverzibility a potenciálu chronickej zápalovej reakcie obmedzujú používanie tohto produktu. Nie je dostupný v Spojených štátoch a nie je schválený na použitie Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

PPTFE (porézny polytetrafluóretylén)

Pórovitý polytetrafluóretylén (Ultrasoft, výrobca Tissue Technologies Inc., USA; Gore-Tex, výrobca WL Gore, USA) je extrémne biokompatibilný, inertný aloplast na báze uhlíka, ktorý sa už viac ako 20 rokov používa na výrobu spoľahlivých a účinných cievnych protéz. Od svojho zavedenia ako cievneho materiálu v 70. rokoch 20. storočia sa oblasť použitia ePTFE rozšírila o opravu hernie a rekonštrukčné kozmetické operácie. Výhody tohto protetického materiálu sú dobre známe a zdokumentované. ePTFE má multiaxiálnu mikroštruktúru pozostávajúcu z uzlíkov vzájomne prepojených jemnými fibrilami a vyrába sa v rôznych „veľkostiach pórov“. Ľahko sa s ním manipuluje, spôsobuje minimálnu reakciu tkaniva a nie je trombózny. Po implantácii si materiál zachováva svoju pevnosť, hrúbku, veľkosť a flexibilitu. Jeho mikrofibrilárna štruktúra umožňuje menšie prenikanie buniek a vrastanie spojivového tkaniva. Porovnávacie štúdie rôznych foriem ePTFE preukázali nadradenosť tubulárnej formy (Soft-Form) z hľadiska stability a vrastania tkaniva. Pozdĺžne vrastanie tkaniva a lúmen implantátu ho lepšie fixujú a minimalizujú riziko migrácie. Zároveň relatívne malá migrácia fibroblastov do stien implantátu uľahčuje jeho odstránenie.

SoftForm je dostupný v súprave, ktorá obsahuje implantátový materiál a rezný trokar umiestnený vo vonkajšej kanyle. Implantáty majú dĺžku 5, 7 a 9 cm a priemer 2,4, 3,2 a 4 mm. Používajú sa na korekciu nazolabiálnych rýh a periorálnej oblasti, jaziev na tvári, defektov mäkkých tkanív a na zväčšenie pier. Zákrok sa vykonáva v ordinácii lekára v lokálnej anestézii po starostlivom označení defektu mäkkých tkanív, ryhy alebo vrásky, pričom pacient je vo vzpriamenej polohe. Na dosiahnutie požadovanej korekcie je potrebné presné tunelovanie podkožného tkaniva pod defektom pomocou trokarového katétra.

Pri implantácii Softform existujú dve neprijateľné dlhodobé komplikácie. Bolo pozorované, že materiál niekoľko týždňov po implantácii zhustne (stane sa hmatateľnejším). Predpokladá sa, že je to spôsobené vrastaním materiálu do stien – napríklad do stien trubice. Okrem toho mnohí pacienti pociťujú skrátenie materiálu v pozdĺžnom smere, najmä v oblasti pier. Je to dôsledok „harmonikového“ efektu v hrubých stenách trubíc. Ultrasoft na implantáciu pier sa vyrába s tenšími stenami (mäkší pred a po implantácii) a je dlhší. Prvé výsledky ukazujú, že vlastnosti tohto implantátu sú v porovnaní so Softformom výrazne zlepšené.

Na korekciu nazolabiálneho záhybu sa v záhybe, približne na úrovni ústnej komisúry, a v drážke pri krku nosa, urobia malé vpichy. Tunelovanie podkožného tkaniva sa vykonáva hrotom trokaru. Nadmerný odpor pri jeho posunutí naznačuje nesprávnu hĺbku, v takom prípade by sa mal trokar vybrať a posunúť spravidla o niečo hlbšie. Keď je implantát viditeľný vo vstupnom aj výstupnom vpichu, kanyla a trokar sa odstránia. Koža nad implantátom sa masíruje, aby sa materiál rovnomerne rozložil, a jeho prebytok sa odreže. Oba lúmeny implantátu sa ponechajú otvorené (aby sa umožnilo vrastanie spojivového tkaniva), ponoria sa do rany a rezy sa zošijú nevstrebateľnými monofilnými stehmi. Antibiotiká sa predpisujú lokálne a perorálne na niekoľko dní. Vo väčšine prípadov sa vstupný a výstupný vpich po krátkom období hojenia stanú neviditeľnými, ale ak nie sú vpichy zošité veľmi presne, môže byť potrebné ľahké leštenie.

Zväčšenie pier sa riadi rovnakými princípmi ako korekcia nasolabiálnych rýh. Pri hornej pere sa lepšie výsledky dosahujú zväčšením červeného okraja dvoma segmentmi implantátu, pričom sa zachová tzv. „Amorov oblúk“. Implantát sa umiestňuje tesne pod červený okraj hornej pery. Tretí implantát umiestnený 3 mesiace po počiatočnej korekcii červeného okraja môže vyvolať „inverzný efekt“, čím sa zväčší augmentácia. Táto „trojuholníková“ technika zväčšuje vertikálnu výšku pery. Spodná pera sa zvyčajne zväčšuje jedným dlhým (9 cm) implantátom pokrývajúcim celú peru, umiestneným tesne pod červeným okrajom. Komplikácie vrátane posunutia sú zriedkavé a vo všeobecnosti súvisia s chybami techniky. Dá sa očakávať krátkodobý opuch a začervenanie v mieste implantácie. Ultrasoft je schválený FDA a dostupný v Spojených štátoch.

Botulotoxín

Použitie botulotoxínu v kozmetickej chirurgii sa v poslednej dobe rozšírilo. Jeho zavedenie do kozmetológie je založené na skutočnosti, že u pacientov liečených botulotoxínom A (BTX-A) na idiopatický blefarospazmus sa výrazne redukujú záhyby tváre. Účinok BTX-A na záhyby a vrásky je spôsobený tým, že mnohé z nich vznikajú v dôsledku kontrakcie podkladových svalov. Oslabením alebo paralýzou príslušného svalu môže BTX-A viesť k vyhladeniu tváre.

Niekoľko vlastností BTX-A ho robí atraktívnym na korekciu mimických záhybov ako alternatívu k chirurgickým zákrokom a výplňovým technikám. BTX-A je bezpečnejší, lokálne účinnejší a ľahšie sa aplikuje. Okrem toho toxín pôsobí selektívne a reverzibilne, a preto má relatívne málo vedľajších účinkov.

Botulotoxín (BTX) produkuje anaeróbna baktéria Clostridium botulinum. Existuje v siedmich sérotypoch, od A do G, z ktorých BTX-A je najúčinnejší pri paralýze ľudských svalov. Hoci sa v súčasnosti skúmajú aj iné sérotypy (napr. BTX-B a BTX-F), komerčne dostupný je iba BTX-A.

VTX-A spôsobuje svalovú paralýzu presynaptickou väzbou na cholinergné nervové zakončenia a blokovaním uvoľňovania acetylcholínu do neuromuskulárnej synaptickej štrbiny. Jedinečný mechanizmus účinku VTX-A ho robí vysoko špecifickým, čo umožňuje, aby aj malé množstvo toxínu malo výrazný účinok. To umožňuje dosiahnuť terapeutický účinok už z malých dávok, čím sa minimalizuje pravdepodobnosť systémových účinkov.

V terapeutických dávkach VTX-A začína účinkovať 2-3 dni po podaní. Maximálne oslabenie svalov nastáva približne 1-2 týždne po podaní, keď svalové vlákna začínajú atrofovať. Tento proces pokračuje až 4 týždne. Hoci VTX-A vedie k ireverzibilnej blokáde cholinergných nervových zakončení, k obnoveniu normálnej svalovej aktivity dochádza v dôsledku obnovy a hojenia, resorpcie neaktívnych zakončení, rastu axónov a tvorby nových neuromuskulárnych synapsií. Účinok VTX-A trvá 3-6 mesiacov, po ktorých sa do neuromuskulárnych synapsií vracia enzymatická aktivita. To znamená, že účinok lieku je dlhodobý. Histologické zmeny po podaní VTX-A však môžu pretrvávať až 3 roky. Napriek tomu majú svalové vlákna normálnu aktivitu a silu.

V súčasnosti sú k dispozícii tri prípravky BTX: Botox (vyrobený spoločnosťou Allergan, USA), Dysport (vyrobený spoločnosťou Ipsen, Spojené kráľovstvo) a Mysbloc BTX-B (vyrobený spoločnosťou Elan Pharmaceutical, USA). Klinicky je Botox tri až štyrikrát účinnejší (v myších jednotkách) ako Dysport a jeho dávkovanie by sa malo podľa toho upraviť. Botox je dostupný vo fľaštičkách a pred intramuskulárnou injekciou sa musí zriediť sterilným fyziologickým roztokom. Každá fľaštička obsahuje 100 jednotiek toxínu C. botulinum typu A, 0,5 mg ľudského albumínu a 0,9 mg chloridu sodného v sterilnej, lyofilizovanej forme bez konzervačných látok. 100 jednotiek Botoxu je výrazne menej ako odhadovaná stredná smrteľná dávka (LD50) pre priemerného človeka s hmotnosťou 70 kg (2 500 – 3 000 jednotiek).

BTX-A sa úspešne používa na liečbu nosových záhybov, vrások okolo nosa, horizontálnych vrások na čele, vrások na krku, podbrúskových záhybov a jemných vrások. Používa sa aj pri asymetrii tváre alebo paralýze na zníženie výrazu zdravej strany. BTX-A sa podáva intramuskulárne pozdĺž záhybov. Účinok toxínu sa môže pohybovať od mierneho oslabenia až po úplnú paralýzu svalu, v závislosti od podanej dávky. Lekár musí určiť počet miest vpichu a stupeň účinku po paralýze. Je zrejmé, že je potrebné starostlivo zvážiť individuálne rozdiely v anatómii a funkcii svalov.

Injekcie BTX-A sa v poslednej dobe úspešne začali používať ako minimálne invazívny zákrok na dočasné zdvihnutie obočia. Pri tomto zákroku sa do laterálnych a superolaterálnych vlákien kruhového očného svalu (musculus orbicularis oculi) pod laterálnu tretinu alebo polovicu obočia vstrekne 8 – 10 jednotiek Botoxu. Táto injekcia oslabí superolaterálnu časť kruhového očného svalu, pričom zdvíhací účinok frontálneho svalu na obočie zostane neporušený, čo vedie k určitému zdvihnutiu laterálnej časti obočia. Súčasne sa zvyčajne vykonáva korekcia vrások okolo oka v laterálnom uhle oka.

S injekciami BTX-A je spojených len veľmi málo komplikácií a účinky sú reverzibilné. Medzi hlásené komplikácie patrí ptóza po injekciách do glabely v dôsledku migrácie toxínov cez orbitálnu priehradku do zdvihacieho svalu a dočasné poklesnutie dolného viečka po korekcii vrások okolo očí. Po korekcii záhybov na čele bolo hlásené aj poklesnutie obočia. Okrem toho má BTX-A imunogénne vlastnosti, hoci po použití BTX-A v terapeutických dávkach na kozmetické účely neboli hlásené žiadne prípady tvorby protilátok.

Novšia forma BTX, botulotoxín typu B, sa v klinických skúškach ukázala ako sľubná. Účinkuje oveľa rýchlejšie, v roztoku je neobmedzene stabilný (môže sa skladovať) a je schválený Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) na neurologické použitie. Trvanie účinku tohto lieku zatiaľ nie je jasné.

Významný pokrok sa dosiahol v minimálne invazívnej korekcii záhybov tváre a augmentácii mäkkých tkanív. Hoci neexistuje jeden materiál alebo metóda pre všetky klinické prípady, lekári majú širokú škálu možností. Medzitým, ako sa súčasné metódy zlepšujú, výskum neustále vyvíja nové materiály. Injekčné a implantačné metódy sú vítané ako súčasť klinického arzenálu na omladenie tváre lekárskou komunitou aj širokou populáciou. Keďže mnohé z metód sú nové, na zabezpečenie očakávaných výsledkov sú potrebné ďalšie skúsenosti a dlhodobé sledovanie.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]