Liečba keloidných jaziev

Je potrebné poznamenať, že dlhodobý septický stav rany, chronický zápal prispieva k vzniku keloidných jaziev, ale to je len „špička ľadovca“. Ako už bolo uvedené vyššie, existuje mnoho dôvodov pre vznik keloidov, to znamená, že tento patologický stav tela je polyetiologický. Preto je jasné, prečo nie je možné liečiť keloidy iba lokálnymi prostriedkami, najmä v oblastiach, ktoré sú pre keloidy nebezpečné. Takéto jazvy sa často vyskytujú u oslabených pacientov, s rozsiahlymi popáleninami, infikovanými ranami, na pozadí chronického alebo akútneho stresu, chronických ochorení, endokrinopatií, dedičnej predispozície atď. Preto by do povinného liečebného režimu pre takýchto pacientov malo byť zahrnuté laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie, dôkladný zber anamnézy, liečba sprievodnej patológie, substitučná liečba mikroelementmi, vitamínmi, antioxidantmi, adaptogénmi. A je zrejmé, že ak sa neodstránia príčiny, ktoré spôsobili predispozíciu k tejto patológii, liečba nemôže byť úspešná. Nie vždy je však možné identifikovať základné príčiny keloidných jaziev, alebo sú príčiny známe, ale nie je možné sa ich zbaviť. V tomto prípade je liečba veľkým problémom.

Je známe, že chirurgická excízia a brúsenie keloidných jaziev bez predbežnej terapeutickej a pooperačnej liečby sú kontraindikované, pretože na mieste odstráneného keloidu zvyčajne vyrastie väčšia jazva. Preto je väčšina liečebných opatrení terapeutická. Existujú však chirurgické techniky, ktoré umožňujú zmenšiť plochu keloidných jaziev a dosiahnuť dobré výsledky po ich excízii.

Chirurgická excízia malých keloidných jaziev s prihliadnutím na línie napätia kože môže tiež viesť k celkom esteticky príjemným jazvám, najmä pri predoperačnej a pooperačnej práci s nimi.

Pri analýze hlavných oblastí práce s keloidnými jazvami môžeme konštatovať, že väčšina z nich je zameraná na:

• eliminácia a neutralizácia faktorov, ktoré aktivujú fibroblasty;
• eliminácia prebytočných makromolekulárnych zložiek spojivového tkaniva;
• deštrukcia objemu patologického tkaniva tzv. rastovými ložiskami, ktoré sú zdrojom tvorby „obrovských“ a mladých fibroblastov s výraznou tendenciou k neustálemu rastu a pomalému dozrievaniu.

Kritická analýza údajov uvedených v tabuľke nám umožňuje konštatovať, že niektoré z týchto prostriedkov a metód stratili svoj význam kvôli objaveniu sa vzdialených negatívnych výsledkov liečby. Niektoré prostriedky a metódy môžu byť v rukách nedostatočne odborne vyškolených špecialistov spojené so závažnými komplikáciami. Niektoré sú mimoriadne neúčinné.

Napríklad nadmerné dávky röntgenovej terapie s blízkym zaostrením, rádioterapie a Buckyho lúčov môžu spôsobiť dlhodobo sa nehojace rany na jazvách, ktoré sa často transformujú na vysoko invazívny spinocelulárny karcinóm, malígny nádor, takzvaný Marjolinov vred.

Izolovaná kryodestrukcia tekutým dusíkom je bolestivá metóda, ktorá má za následok dlhodobé nehojace sa erózie, na ktorých mieste sa často tvorí väčší keloid. V tomto ohľade považujeme jej použitie za nevhodné. Kryodestrukcia v kombinácii s mikrovlnnou terapiou alebo ožarovaním Buckyho však prináša úplne iné a celkom pozitívne výsledky.

Lokálna hormonálna terapia, ak sa používa v dávkach, je veľmi účinná. Avšak v mieste podaných kortikosteroidov, najmä Kenologu - 40, sa často tvoria cysty s nevstrebateľným obsahom liečivých častíc, pri predávkovaní kortikosteroidmi sa môže vyskytnúť aj atrofia, ako aj hypopigmentácia.

Použitie červeného terapeutického laseru (vlnová dĺžka 339-660 nm) na prevenciu a liečbu keloidov, založené na mechanizme jeho stimulačného účinku na fibroblasty a ich produkciu kolagénu, sa ukazuje ako nevhodné z dôvodu možnosti vyvolania zvýšenej tvorby patologickej jazvy (8,24,35,164).

Predtým široko používané lieky, ako je lidáza a ronidáza (nešpecifické proteázy), urýchľujú hydrolýzu bielkovín a ich produktov rozkladu, ale neovplyvňujú patogenetické mechanizmy tvorby jaziev, teda systém kolagén-kolagenáza, a preto spravidla nie sú sprevádzané požadovanými účinkami.

V literatúre existujú informácie o použití antagonistov vápnika (verapamil) na liečbu keloidných jaziev. Malá osobná skúsenosť s používaním verapamilu viedla k záveru, že jeho použitie na liečbu patologických jaziev je nevhodné kvôli silnej bolesti počas injekcií a nedostatku terapeutického účinku.

Odstránenie jazvy laserom alebo chirurgickou excíziou bez predchádzajúcej konzervatívnej liečby a bez zohľadnenia línie napätia kože je nebezpečné kvôli recidíve a vzniku väčšej jazvy namiesto vyrezanej.

Mikroprúdová terapia, rovnako ako laserová terapia, sa môže použiť iba na stimuláciu hojenia rán a zlepšenie prenikania liekov do rany a jazvy. Elektro- a fonoforéza, ktoré sa už dlho úspešne používajú na zavádzanie liekov do tkanív, sú výrazne účinnejšie a lacnejšie metódy.

Preto zostáva výskum v oblasti modernizácie liečby, hľadania prostriedkov na odstránenie prebytočného jazvového tkaniva bez vedľajších účinkov a s maximálnymi klinickými výsledkami relevantný.

Na základe zovšeobecnenia klinických, patomorfologických a patogenetických údajov o keloidných jazvách môžeme vyvodiť záver o hlavných smeroch práce s nimi.

Lokálne prostriedky a metódy na boj proti keloidom sa delia na:

1. Metódy a technológie používané na inhibíciu proliferatívnej a syntetickej aktivity fibroblastov: mezoterapia, elektroforéza, laserforéza, fonoforéza s kortikosteroidmi, gama interferónom; Buckyho ožarovanie, rádio-röntgenoterapia atď.
2. Metódy, ktoré vedú k zníženiu objemu patologického jazvového tkaniva a odstraňujú z neho prebytočnú vodu: mikrovlnná terapia s následnou kryodetrakciou, enzýmová terapia, chirurgické a laserové odstránenie, tlak, silikónové obväzy, „vankúše“ atď.

Metódy a technológie používané dnes:

1. Kryodestrukcia

Je známe, že čím viac voľnej a viazanej vody v tkanivách, tým sú citlivejšie na účinky nízkych teplôt. Pri keloidoch tvorí prevažnú časť jazvy kolagén, ktorý je medzi biologickými štruktúrami druhý najväcnejší hneď po DNA vo vlastnostiach viazania vody. Kryodestrukcia je už dlho veľmi bežným postupom na liečbu keloidných jaziev. Nekróza jazvového tkaniva po kryodestrukcii je však aj pri dlhých expozíciách povrchová. Jedným z dôvodov nízkej účinnosti kryodestrukcie keloidných jaziev je, že viazaná voda je neprístupná vplyvu chladiva.

Erozívny povrch sa hojí veľmi dlho (najmenej 3 týždne). V dôsledku toho sa na pozadí dlhotrvajúceho zápalu v rane vytvárajú podmienky pre keloidnú recidívu. Preto po takejto liečbe v 60 – 70 % prípadov dochádza k recidíve keloidnej jazvy, ktorá sa tiež zväčšuje. V tomto ohľade sa neodporúča používať kryodestrukciu ako izolovaný postup mimo kombinácie s ožiarením Buki alebo mikrovlnnou terapiou.

2. Mikrovlnná terapia s následnou kryodestrukciou.

Táto metóda bola vyvinutá pod vedením V. V. Šafranova a N. G. Korotkyho v roku 1998. Táto kombinácia metód sa vysvetľuje skutočnosťou, že mikrovlnné žiarenie destabilizuje viazanú vodu keloidnej jazvy, po ktorej sa stáva dostupnou pre pôsobenie chladiva. Na tento účel sa používajú zariadenia na mikrovlnnú terapiu. Trvanie expozície vo fyzioterapeutickom rozsahu je 5 minút s následnou kryodeštrukciou počas 7 minút. Šesť mesiacov po kryogénnej expozícii mikrovlnným žiarením sa pozoruje normalizácia stavu jazvového tkaniva nielen klinicky, ale aj histologicky. Jazvy sa splošťujú, morfologicky sa keloidné tkanivo transformuje na normálne jazvové tkanivo. Táto metóda samozrejme nie je všeliekom na liečbu keloidných jaziev. Popri pozitívnych výsledkoch existujú aj prípady absencie účinku liečby a negatívnych výsledkov.

3. Elektroforéza s lidázou, kolagenázou a kortikosteroidmi.

V počiatočných štádiách existencie keloidných jaziev produkujú patologické fibroblasty prevažne glykozaminoglykány, medzi ktorými prevláda kyselina hyalurónová. Preto je v tomto čase potrebné do jazvy zaviesť lidázu (hyaluronidázu). S predlžujúcou sa dobou jazvy fibroblasty prechádzajú na syntézu kolagénu s deficitom kolagenázy, takže je potrebné zaviesť kolagenázu do jazvy. Keďže všetky kliniky, nemocnice, zdravotnícke centrá a dermatovenerologické ambulancie sú vybavené fyzioterapeutickými miestnosťami, použitie jednosmerného galvanického prúdu (elektroforézy) na podávanie liekov do jazvy je z hľadiska lacnosti a dostupnosti najopodstatnenejšie. Striedavé kúry lidázy a kolagenázy č. 4-5 s intervalom medzi kúrami 2 týždne vedú k miernemu zníženiu objemu jazvy a v niektorých prípadoch k zastaveniu jej rastu.

Glukokortikoidy sa používajú na liečbu hypertrofických a keloidných jaziev, ako aj na ich prevenciu.

Farmakologický účinok glukokortikoidov.

Potláčajú funkciu leukocytov a tkanivových makrofágov, tvorbu protilátok, obmedzujú migráciu leukocytov do zápalovej oblasti, znižujú počet cirkulujúcich lymfocytov (T- a B-buniek), monocytov, eozinofilov. Zhoršujú schopnosť makrofágov fagocytovať, ako aj tvoriť interleukín-1. Podporujú stabilizáciu lyzozomálnych membrán, čím znižujú koncentráciu proteolytických enzýmov v zápalovej oblasti, znižujú permeabilitu kapilár, potláčajú aktivitu fibroblastov a tvorbu kolagénu. Inhibujú aktivitu fosfolipázy A2, čo vedie k potlačeniu syntézy prostaglandínov a leukotriénov.

Rovnako ako pri liečbe hypertrofických jaziev, elektroforéza sa môže použiť na podávanie prednizolónu alebo dexametazónu 10-15 sedení denne alebo každý druhý deň, alfa a gama interferónu.

Rovnaká liečba sa môže vykonať pomocou laserforézy a mikroprúdov.

4. Fonoforéza s kortikosteroidnými masťami, kontraktubex.

Podľa niektorých autorov má ultrazvuk ako samostatný postup pozitívny vplyv na keloidné jazvy, pretože spôsobuje ich zmäkčenie. Použitie Liotonu-1000 namiesto indiferentného vodivého gélu umožňuje dosiahnuť dodatočný dehydratačný účinok fonoforézy. Podanie kortikosteroidných liekov vo forme masti zvyšuje výsledok liečby. Napríklad 1% hydrokortizónová masť sa predpisuje v kúre 10-15 sedení denne alebo každý druhý deň. Gél Contractubex sa tiež podáva fonoforézou, ktorého účinok sa zosilňuje ultrazvukom. Liečba Contractubexom sa strieda s kortikosteroidnými liekmi v kúre 10-15 sedení. V závislosti od účinku a kombinovanej terapie môžu byť 3-4 kúry.

5. Mezoterapia (injekcia) jaziev.

Vzhľadom na inhibičný účinok kortikosteroidných liekov na fibroblasty sa na zvýšenie ich účinnosti používajú dlhodobé injekcie kortikosteroidov do keloidného jazvového tkaniva.

Prípravky: Kenolog-40, Kenokort, Diprospan.

V literatúre existujú správy o použití gama a alfa interferónov na liečbu keloidných jaziev. Ich mechanizmus účinku je spojený s inhibíciou syntetickej a proliferatívnej aktivity fibroblastov a kolagenolýzy. Je účelnejšie používať tieto lieky mezoterapiou, pretože týmto spôsobom privádzame účinnú látku priamo do lézie. Lieky sa injekčne aplikujú do jazvového tkaniva. Odporúča sa používať inzulínové striekačky s neodnímateľnými ihlami, pretože akékoľvek lieky sa do keloidného jazvového tkaniva aplikujú len s veľkými ťažkosťami. Silný tlak na piest môže viesť k oddeleniu ihly od striekačky a strate drahého lieku.

• Cytostatiká

Cytostatiká sa používajú aj na liečbu keloidných jaziev. Cytostatiká by sa mali používať s veľkou opatrnosťou, v riedení aspoň (1:1 so soľným roztokom) a medzi jednotlivými sedeniami by sa mal dodržiavať interval aspoň mesiac. V opačnom prípade môže na mieste bývalej keloidnej jazvy dôjsť k prudkej atrofii. Táto liečba by sa mala použiť iba vtedy, ak sú všetky ostatné metódy neúčinné kvôli všeobecnému negatívnemu vplyvu liekov tejto skupiny na organizmus ako celok.

• Antagonisty vápnika.

Užívanie liekov z tejto skupiny sa neodporúča.

6. Liečba sklerolaserom.

Mechanizmus účinku sklerolaseru na keloidné jazvy je založený na selektívnom účinku laserového lúča na povrchovú sieť rozšírených ciev. Laserový lúč je absorbovaný krvným hemoglobínom, čo vedie k tvorbe krvnej zrazeniny, ktorá blokuje cievu. Ak laserový lúč ovplyvňuje aj cievy vyživujúce keloid, môže dôjsť k určitému splošteniu jazvy a eliminácii povrchových rozšírených ciev. Používa sa zeleno-žlté spektrum laserového žiarenia s vlnovou dĺžkou 480 nm až 590 nm. Počet sedení je 3-5, interval medzi zákrokmi je 3-4 týždne. Účinnosť a nevyhnutnosť takejto liečby je dosť relatívna, pretože podobné výsledky možno dosiahnuť aj pomocou iných, menej nákladných zákrokov. Tento zákrok možno použiť ako doplnkové preventívne opatrenie pri príprave jaziev na operáciu.

7. Tlakové obväzy, spodná bielizeň.

Empiricky sa už viac ako 20 rokov zistilo, že dlhodobý tlak v oblasti keloidnej jazvy spôsobuje jej sploštenie a regresiu. Na tento účel sa používajú silikónové podložky, vankúšiky a samolepiace gélové fólie. Mechanizmus účinku týchto zariadení bol dlho neznámy. Boli predložené rôzne verzie, z ktorých najpopulárnejšia je teória vplyvu statickej elektriny na keloid, ktorá sa vyskytuje v silikóne a géli. V súčasnosti sa vedci prikláňajú k presvedčeniu, že v patologických jazvách dochádza k dystrofickým procesom v dôsledku dlhodobej kompresie. Dochádza k deštrukcii ciev, ktoré „kŕmia“ keloid, k porušeniu trofizmu tkanív a k apoptóze obrovských fibroblastov. To vedie k zastaveniu rastu a splošteniu jaziev.

Dnes sa sortiment „tlakových zariadení“ výrazne rozšíril. Sú to:

1. Špeciálna tlaková spodná bielizeň vyrobená z hustej elastickej bavlnenej tkaniny.

Vo veľkých mestách existujú firmy, ktoré dokážu vyrobiť obväzy alebo spodnú bielizeň na mieru pre akúkoľvek lokalizáciu jaziev. Odporúča sa nosiť takúto spodnú bielizeň aspoň 6 mesiacov.

2. Prítlačné dosky:
   • lepiace silikónové gélové nátery.
   • samolepiace obväzy so silikónom a absorpčným povlakom,
3. Tekuté gélové produkty:
   • Tekuté produkty na báze kolódia so silikónom a účinnou látkou, ako napríklad Scarguard, ScarCare. Obsahujú vitamín E, 0,5 % hydrokortizónu.
   • na báze polysiloxánu.

8. Bukálne ožarovanie, röntgenová terapia s blízkym zaostrením.

Ožarovanie Buckyho je veľmi účinná technológia na liečbu aj prevenciu patologického rastu jaziev. Liečba sa vykonáva na nemeckom prístroji „Dermopan“, ktorý je, žiaľ, v našej krajine a krajinách SNŠ dostupný v obmedzenom množstve. Mladé rastúce keloidy reagujú na liečbu najlepšie, pretože lúče pôsobia primárne cytostaticky a cytolyticky na nezrelé, slabo diferencované bunky a obrovské fibroblasty keloidných jaziev. Ako preventívne opatrenie sa zákrok vykonáva raz mesačne v dávke 800 až 1500 rubľov bezprostredne po odstránení stehov a očistení povrchu pooperačnej jazvy od sekundárnych kôr. Niektorí autori odporúčajú dávky až do 2000 rubľov. V tomto prípade sa však častejšie vyskytujú komplikácie, ako je atrofia okolitej kože, teleangiektázia a ulcerácia jaziev. Pri liečbe keloidných jaziev závisí počet sedení od aktivity a veku jazvy, veku pacienta a plochy jazvy. Ožarovaním Buckyho je možné liečiť aj keloidné jazvy so známkami zrelosti, t. j. dlhotrvajúce, neaktívne (bez jasného klinického obrazu). V týchto prípadoch je potrebné jazvy aktivovať. To sa vykonáva pomocou kryoterapie tekutým dusíkom. Vykonávajú sa 1-2 kryoterapeutické sedenia, kým sa nevznikne pľuzgiere, po ktorých nasleduje ošetrenie výsledných povrchov rán až do úplnej epitelizácie a odpadnutia všetkých kôr. Povrch jazvy musí byť absolútne čistý, bez kôr a olupovania, pretože inak lúče nebudú mať terapeutický účinok. Povrch jazvy bez kôry sa ošetruje Buckyho lúčmi.

Podmienky liečby: napätie - 9, 20, 23 kV, prúd - 2,5-10 ta, vzdialenosť trubice od lézie 3-5 cm.

9. Magnetická termálna terapia.

Použitie tohto typu terapie na liečbu patologických jaziev je nevhodné. Mechanizmus účinku magnetoterapie bol rozobratý v predchádzajúcich častiach. Ide o stimuláciu fibrogenézy, a preto je použiteľná iba ako prostriedok na podporu hojenia rán, teda na prevenciu jaziev.

10. Mikroprúdová terapia.

Podávanie kortikosteroidov a iných liekov, ktoré pomáhajú znižovať aktivitu fibroblastov a ničiť kolagén a glykozaminoglykány pomocou mikroprúdov, je teoreticky aj prakticky možné, ale nie je vhodné kvôli vysokým nákladom a nízkej účinnosti metódy.

11. Liečba keloidných jaziev liekmi.

Použitie enzýmov (kolagenáza, kolalyzín, hyaluronidáza, lidáza) a kortikosteroidov bolo podrobne rozobrané vyššie. Tieto lieky sa používajú výlučne na lokálnu liečbu.

Pre účinnú liečbu keloidných jaziev nie je možné nezohľadniť známe všeobecné klinické patogenetické faktory, najmä endokrinopatie.

Hyperandrogenémia. Ak klinický obraz a laboratórne vyšetrenia pacientov odhalia zvýšené hladiny voľného testosterónu, je potrebné predpísať antagonistov testosterónu. Takmer bez laboratórneho vyšetrenia možno hovoriť o potrebe antiandrogénnej liečby u pacientov s klinickým obrazom akné-keloidov a keloidnými jazvami v seboroických zónach - horná časť hrudníka, ramenný pletenec, ktoré sa ťažko liečia. Tieto zóny sú bohaté na mazové žľazy, ktorých bunky majú receptory pre androgény. Voľný testosterón v krvi sa pod vplyvom alfa-reduktázy premieňa na dihydrotestosterón, ktorý sa viaže na bunky mazových žliaz, čo spôsobuje ich proliferáciu a hypersekréciu, čo prispieva k zápalovej reakcii a tvorbe keloidných jaziev v zápalovej zóne. Takéto pacientky by mali byť vyšetrené a sledované gynekológom. Ženám v plodnom veku sa predpisujú antiandrogénne lieky, ako napríklad Cyanide-35, Janine, Yarina. Ženám v pre- a postmenopauzálnom veku sa predpisuje hormonálna substitučná liečba (cykloprogenova, angelique, klimonorm atď.). Mužom - Indrocur 50 mg denne. Dlhodobé predpisovanie antiandrogénnej liečby mužom nie je indikované kvôli možnosti zníženia sexuálnej potencie.

Zvýšené hladiny hormónov štítnej žľazy a hormónov stimulujúcich štítnu žľazu stimulujú syntetickú a proliferačnú aktivitu fibroblastov, čo môže tiež stimulovať sklon ku tvorbe keloidných jaziev.

Zistenie stavu hypofýzy a štítnej žľazy pomocou laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód (vrátane echoencefalografie, MRI, zobrazovania tureckého sedla, vyšetrenia štítnej žľazy rádioaktívnym jódom, stanovenia hladiny hormónov štítnej žľazy v krvi) môže lekárovi dať kľúč k riešeniu problému keloidných jaziev tohto pacienta spolu s endokrinológmi.

Nedostatok kortikosteroidov, adrenokortikotropného hormónu hypofýzy na pozadí chronického stresu vedie k zvýšenej syntetickej a proliferatívnej aktivite fibroblastov, fibrogenéze, zvýšeniu množstva glykozaminoglykánov a tendencii k tvorbe keloidov. Ak je teda na základe anamnézy a laboratórnych výskumných údajov hlavnou príčinou tento variant endokrinopatie, liečbu vykonávajú spoločne neuropatológovia a endokrinológovia.

Chronické ochorenia sa môžu stať aj základnou príčinou sklonu ku keloidným jazvám, pretože vedú k zníženej reaktivite, oxidačnému stresu, nedostatku vitamínov a mikroelementov. Preto môže sanitácia ložísk chronickej infekcie, liečba príslušnými špecialistami, predpisovanie komplexov mikroelementov a vitamínov, antioxidantov, významne prispieť k liečbe keloidných jaziev a ich prevencii.

Ak vyšetrenie a anamnéza neumožnia určiť príčinu sklonu ku keloidným jazvám alebo sa zistí genetická predispozícia, je potrebné predpísať komplexy vitamínov a mikroelementov, antioxidanty, dezinfikovať zuby, mandle; liečiť dysbakteriózu, predpísať hepatoprotektory. Celý tento komplex bude užitočný pri predpisovaní lokálnej liečby alebo pri chirurgickom odstránení.

Existuje správa o liečbe keloidných jaziev retinoidmi (denná dávka retinol palmitátu 10 000 IU/kg jedenkrát denne počas 20 – 30 dní) a kyselinou hyalurónovou. Je však známe, že retinoidy a kyselina hyalurónová môžu stimulovať aktivitu fibroblastov vďaka prítomnosti receptorov s rovnakým názvom na ich bunkovej stene. Preto sú tieto lieky ako látky urýchľujúce hojenie rán veľmi užitočné, ale nie na liečbu keloidných jaziev (88,163).

V literatúre sa spomína liečba keloidných jaziev antagonistami vápnika (Verapamil a Trifluoperazín). Mechanizmus účinku spočíva v depolymerizácii aktinických filamentov fibroblastov a indukcii syntézy prokolagenázy.

Pyroterapia.

Pyrogenal (Rusko) patrí do skupiny bakteriálnych lipopolysacharidov bez proteínov. Je to prostriedok stimulujúci faktory nešpecifickej a špecifickej rezistencie tela, rovnako ako prodigiosan. Aktivita pyrogenalu sa počíta v minimálnych pyrogénnych dávkach (MPD). Liek aktivuje funkciu kôry nadobličiek, produkciu interferónov. Pyrogenal má pyrogénny účinok, zvyšuje telesnú teplotu na 40 °, po čom sa kolagén keloidných jaziev stáva prístupnejším pôsobeniu metaloproteináz. Predtým sa liek široko používal na liečbu keloidných jaziev. V súčasnosti záujem o túto metódu výrazne klesol, napriek tomu, že v niektorých prípadoch jeho použitie aktívne prispieva k regresii keloidných jaziev. Čiastočne je to spôsobené tým, že použitie pyrogenalu je žiaduce v nemocničnom prostredí, ale pyroterapia je možná aj v ambulantnom prostredí. Liek sa podáva intramuskulárne každý druhý deň, počnúc 25-50 MPD, pričom sa dávka postupne zvyšuje na 1000 MPD. Odporúča sa podávať liek 2-krát týždenne. Ak prvá dávka spôsobila reakciu s vysokou teplotou (37,8 – 38 °C), druhá injekcia sa podáva v rovnakej dávke ako prvá. Ak zvýšenie teploty nepresiahne 37,5 °C, ďalšia dávka sa zvyšuje o 15 – 25 – 50 MPD. Maximálna dávka pre dospelých je 1000 MPD, pre deti – 500 MPD. Počet injekcií je 8 – 15.

Vyrába sa v ampulkách obsahujúcich 100, 250, 500 a 1000 MPD v 1 ml fyziologického roztoku.

Prodigiosan (Rusko).

Tiež patrí do skupiny vysokomolekulárnych bakteriálnych lipoproteínov. Podáva sa intramuskulárne. Počiatočná dávka pre dospelých je 15 mcg, pre deti - 10 mcg 0,005% injekčného roztoku. Ak je liek dobre tolerovaný, dospelým sa podáva 25 mcg 2-krát týždenne, pričom sa dávka zvyšuje na 100 mcg, deťom - 10-20 mcg. Kurz zahŕňa 8-10 injekcií.

Kontraindikácie pre pyroterapiu:

Tehotenstvo, akútne infekčné ochorenia, cukrovka, lézie CNS, infarkt myokardu, akútna koronárna insuficiencia.

12. Vonkajšia liečba keloidných jaziev:

V súčasnosti má trh s liečbou hypertrofických a keloidných jaziev obmedzený sortiment produktov, z ktorých niektoré sú veľmi drahé a nie veľmi účinné, niektoré sú účinné a veľmi drahé. Okrem toho nie všetky tu uvedené produkty je možné zakúpiť v lekárňach, často ich možno zakúpiť iba prostredníctvom sprostredkovateľských firiem.

Toto:

• gély: contractubex, lyoton-1000;
• masti: 1% hydrokortizónová masť, kelofibráza;
• silikónové gélové nátery (Spenco), Cica-Care;

Gélová platnička Spenko je podložka vyrobená z priesvitného gélu, pozostávajúceho z čistého silikónu. Platnička má rozmery 10x10 cm.

„Spenko“ je určený na kontinuálnu liečbu existujúcich a nových hypertrofických a keloidných jaziev. Na profylaktické účely sa môže použiť na uzavreté rany, aby sa zabránilo rastu hypertrofických jaziev a keloidov. Platnička sa umýva dvakrát denne a nosí sa nepretržite, fixovaná elastickým obväzom, sadrou alebo inými kompresnými výrobkami. Celková doba liečby je od 2 do 4 mesiacov.

• Samolepiace obväzy so silikónom a absorpčným povlakom, ako napríklad Mepitel, Mepiform (Švédsko), sú vhodnejšie ako gélové fólie. Aplikáciou týchto povlakov na mladé jazvy sa zvyšuje ich hydratačná kapacita, bunky si ľahšie prenášajú informácie o prebytku kolagénu a dochádza k autokatalytickým procesom, ktoré vedú k rozpúšťaniu kolagénu vlastným enzýmovým systémom tela. Obväzy nie je potrebné fixovať, čo je pre pacientov výhodné:
• Tekuté produkty na báze kolódia so silikónom a účinnou látkou, ako je polysiloxán.

Tekuté formy na jazve stvrdnú a vytvoria film, ktorý jazvu stláča. Aplikujú sa na zahustenie filmu dvakrát denne.

Zeraderm Ultra Scar Treatment Gel je vysokomolekulárny polysiloxánový prípravok s prísadami, ktoré majú ochranný účinok proti ultrafialovému žiareniu a sú obohatené o vitamíny a koenzýmy.

Pri kontakte so vzduchom vytvára Zeraderm Ultra neviditeľnú, vodoodpudivú, ale vzduchopriepustnú membránu. Na nanesený Zeraderm Ultra je možné nanášať kozmetiku.

Zeradenn Ultra je výhodnejší prípravok v porovnaní so silikónovými podložkami a náplasťami, pretože vytvára neviditeľný ochranný, plynopriepustný a pre mikroorganizmy nepriepustný film a nevyžaduje fixáciu.

Zeraderm Ultra sa ľahko používa, najmä v oblasti tváre a pri liečbe detí.

Obsahuje: vitamín K, vitamín E, koenzým Q10, oxid zinočnatý.

Má: protizápalové, epitelizačné, antioxidačné, fotoprotektívne účinky, zlepšuje energetický potenciál buniek, redukuje erytém.

Je indikovaný na liečbu keloidných a hypertrofických jaziev. Okrem toho je účinný pri teleangiektáziách, ktoré sa môžu objaviť ako vedľajšie účinky po liečbe kortikosteroidmi a cytostatikami.

Liečba:

Začína sa bezprostredne po epitelizácii alebo odstránení stehov.

Mal by sa používať dvakrát denne počas niekoľkých týždňov až mesiacov.

Strážca jaziev

ScarGuard je rýchloschnúca tekutina, ktorá na povrchu jazvy vytvára priehľadný film, chráni tkanivo pred podráždením a súčasne naň vytvára tlak a dodáva problematickému miestu hydrokortizón, vitamín E a silikón. Aplikuje sa štetcom, rovnako ako lak na nechty, priamo na povrch pokožky a nevyžaduje obväz ani iné fixačné prostriedky. ScarGuard sa aplikuje samostatne dvakrát denne počas 1-6 mesiacov. V dôsledku polymerizácie kompozície sa vytvorí hermetický povlak, ktorý súčasne chráni problémovú oblasť pokožky a vytvára na ňu tlak, a preto liek slúži ako tlakový obväz. Mechanizmus účinku silikónových platničiek a tlakových obväzov je dobre preskúmaný. Je založený na porušení výživy jazvového tkaniva a buniek so zvýšeným metabolizmom (fibroblasty). Vzhľadom na to, že základom prípravku sú aj liečivé látky (hydrokortizón a vitamín E), prípravok, ktorý na pokožke vytvrdne a premení sa na tlakový obväz, pôsobí ako liečebný obklad, vďaka ktorému sa uľahčuje zavedenie liečivých zložiek do jazvového tkaniva. Vitamín E je silný antioxidant a hydrokortizón potláča proliferačnú a syntetickú aktivitu fibroblastov, podporuje vznik zrelých fibroblastov, ktoré syntetizujú kolagenázu.

V dôsledku mnohostranného terapeutického účinku na patologické jazvy teda dochádza k ich splošteniu, normalizácii farby a zániku subjektívnych pocitov.

Použitie ScarGuardu na profylaktické účely je tiež nevyhnutné u pacientov so sklonom ku keloidným a hypertrofickým jazvám, pretože pomáha predchádzať vzniku patologických jaziev.

Tlakové zariadenia sa používajú dlhodobo, niekoľko mesiacov, v závislosti od rýchlosti regresie jaziev.

13. Chirurgická liečba.

Už sme spomenuli, že tradičné chirurgické odstránenie keloidných jaziev takmer vždy končí relapsom a zväčšením pôvodnej veľkosti jazvy. Preto sa bez predbežnej terapeutickej práce s týmito jazvami a bez zohľadnenia smeru línií natiahnutia kože neodporúča ich chirurgické odstraňovanie.

Chirurgovia majú reálnu príležitosť pomôcť pacientom s rozsiahlymi keloidnými jazvami postupným zmenšovaním plochy jazvy, jej vyrezávaním zvnútra po malých úsekoch bez toho, aby prekračovali jej hranice. Interval medzi operáciami závisí od elasticity tkanív okolo jazvy. V prípade potreby je možné inštalovať expandéry. Medzi operáciami musí pacient nosiť špeciálne tesné elastické spodné prádlo. Keď je jazva čo najviac zmenšená, je možné ju vyrezať rôznymi technikami, ako sú napríklad protiľahlé trojuholníkové laloky, aby sa získala jazva v tvare Z, najlepšie po predbežnej terapeutickej príprave, pretože aj v tvare Z sa môže stať keloidnou. Po operácii, ihneď po odstránení stehov a uvoľnení sekundárnych kôr, je potrebné vykonať Buckyho terapiu alebo rádioterapiu s blízkym zaostrením. Pri tejto kombinácii chirurgických a terapeutických metód liečby je vysoká pravdepodobnosť získania normotrofickej jazvy.

Chirurgická liečba keloidných jaziev je možná aj pomocou laserov. Táto metóda liečby by mala využívať CO2 laser, pretože keloid musí byť odstránený v plnej hrúbke, až po podkožný tuk, pričom sa musí úplne odstrániť tkanivo s rastovými zónami. V skutočnosti ide o laserovú excíziu. Analogicky s laserovým odstraňovaním keloidov možno použiť aj elektroexcíziu, ale táto technológia spôsobuje výrazne väčšie prehriatie tkaniva, traumatizáciu, čo zhoršuje hojenie povrchov rán a vedie k vyššiemu percentu recidív ako pri laserovom odstránení. Ak sa však bezprostredne po zahojení povrchov rán vykoná niekoľko sedení elektroforézy s kolagenázovými prípravkami a sedení ožarovania Buckyho, pravdepodobnosť pozitívneho výsledku bude výrazne vyššia. Je to spôsobené tým, že kolagén sa po zahriatí stáva prístupnejším pôsobeniu metaloproteináz.

Komplexný prístup k liečbe keloidných jaziev s využitím niekoľkých možností liečby zvyčajne prináša najlepší účinok, ale problém úplne nerieši, takže optimálne výsledky môže priniesť iba kreatívny, komplexný a individualizovaný prístup.

Ak má však pacient jednu keloidnú jazvu, ktorá sa nenachádza v zóne nebezpečnej pre keloidy, spôsobenú zlým ošetrením rany alebo sekundárnou infekciou, neexistujú žiadne všeobecné predisponujúce faktory a genetická predispozícia, potom sa takáto jazva dá pomerne rýchlo vyliečiť 2-3 injekciami diprospanu alebo 1-2 sedeniami ožarovania Bucky a nie je potrebné predpisovať inú dlhšiu a drahšiu liečbu.

Ak má pacient sklon ku keloidným jazvám (na tele sa už objavili podobné jazvy) alebo je jazva, hoci aj jedna, lokalizovaná v oblasti hrudnej kosti alebo horného ramenného pletenca (zóny ohrozujúce keloidné jazvy), u takýchto pacientov by sa mal používať iba komplexný prístup. To znamená predpísať všeobecnú internú terapiu, korekčnú terapiu spolu s príbuznými špecialistami a nakoniec lokálnu liečbu.

Variant lokálneho liečebného režimu pre rozsiahle keloidné jazvy

1. fáza. Zmenšenie veľkosti jaziev, eliminácia kontraktúr, obnovenie funkcie orgánov a tkanív.

Zmenšenie plochy jazvy odstránením jej tkaniva z centrálnej časti (bez prechodu na zdravú kožu) v niekoľkých fázach je málo známa, ale osvedčená metóda za predpokladu, že je okolitá zdravá koža dobre natiahnutá.

Po 1-3-násobnom odstránení zvnútra, niekoľko mesiacov, rozsiahlej keloidnej jazvy alebo po operácii s protiľahlými chlopňami zostáva menšia keloidná jazva, ktorá si vyžaduje terapeutickú pomoc. Pacienti sú neustále v špeciálnej spodnej bielizni a vyzliekajú ju iba na umývanie a zákroky.

Fáza 2. Zavedenie lidázy do jaziev pomocou rôznych dostupných metód kvôli vysokému obsahu glykozaminoglykánov a kyseliny hyalurónovej v mladej jazve.

Fáza 3. Zavedenie kolagenázy v štádiu syntézy kolagénu fibroblastmi. Po absolvovaní enzýmovej terapie lidázou. Lidáza a kolagenáza sa môžu podávať aj mezoterapeuticky (mikroinjekcie), čím sa zvyšuje účinnosť postupu.

Poznámka.

Staré jazvy, ktoré existujú dlhšie ako rok, oveľa menej reagujú na enzymatickú liečbu, preto je potrebné zvýšiť počet sedení a kúr (až na 5-7), aby sa dosiahol uspokojivý klinický účinok. Treba tiež poznamenať, že enzymatická liečba je napriek svojej účinnosti a neškodnosti zdĺhavý proces, ktorý si od pacienta vyžaduje veľa času. Okrem toho, pri výraznom zlepšení klinického obrazu sa nie vždy dosiahne vyhladenie jazvy okolitými tkanivami, čo je nepochybne najžiadanejším výsledkom liečby. Preto na zvýšenie účinnosti liečby pacienti používajú komplexný prístup, ktorý okrem liečby kolagenázovými liekmi pozostáva z ultrazvukovej liečby kontraktubexom a podávania kortikosteroidov s predĺženým účinkom (kenalog-40, diprospan) do jazvy.

Fáza 4. Zavedenie Contractubexu alebo hydrokortizónovej masti pomocou ultrazvuku.

Odporúčania pacientom mazať jazvy Contractubexom nemajú prakticky žiadny účinok a vyžadujú si veľké množstvo drahého lieku, preto je optimálna kombinácia Contractubexu a ultrazvuku. Liek pôsobí do väčšej hĺbky a ultrazvuk má navyše fibrolytický účinok.

Ak sa v tejto fáze liečby jazva sploštila a neprejavujú sa žiadne klinické príznaky keloidu, liečba sa môže ukončiť. Pacient by mal zostať pod dohľadom, pretože jazva môže kedykoľvek začať rásť a potom bude potrebná piata fáza liečby.

5. etan. Ak pacient zaznamená prítomnosť subjektívnych nepríjemných pocitov v oblasti jazvy a tá sa nachádza nad úrovňou okolitej kože, je tam (+) tkanivo, táto fáza je povinná. Počet injekcií, ktoré sa vykonávajú raz mesačne, môže byť od jednej do 4-5. Je nežiaduce robiť viac ako 4-5 injekcií. Je potrebné urobiť si prestávku 2-3 mesiace a ak jazva stále trápi, pridať ožarovanie Buckyho lúčmi alebo pyroterapiu.

6. štádium. V záverečnej fáze komplexnej terapeutickej liečby keloidov je niekedy potrebné odstrániť rozšírené cievy na ich povrchu a znížiť intenzitu farby. Farba keloidnej jazvy je posledným znakom, ktorý mizne. Rozšírené cievy na povrchu jaziev je možné odstrániť pomocou sklerotizujúceho laseru, ktorý súčasne ovplyvňuje hlboké cievy, čím zhoršuje výživu jazvy a spôsobuje jej dystrofiu.

V súčasnosti prebiehajú klinické skúšky na úpravu záverečnej chirurgickej fázy liečby pomocou laserovej excízie a následnej transplantácie autológnych keratinocytov pacienta na leštený povrch (pozri kapitolu 7).

14. Používanie liečivej kozmetiky.

Okrem liekopisných prípravkov existujú skúsenosti s používaním kozmeceutík na liečbu keloidných jaziev aj vo svetovej praxi. Francúzska spoločnosť „Gernetic“, ktorá vyrába profesionálne bunkové kozmeceutiká, preto odporúča množstvo prípravkov na liečbu keloidných jaziev.

SYNCHRO - regeneračný výživný základný krém. Krém obsahuje nenasýtené mastné kyseliny, vitamíny skupiny B rozpustné v tukoch (A, E) a vo vode rozpustné vitamíny, vitamíny C, H, antioxidanty, protizápalové zložky, stopové prvky (draslík, horčík), aminokyseliny.

IMMUNO - Regeneračný výživný základný krém.

Zloženie: nenasýtené mastné kyseliny, aminokyseliny a stopové prvky.

CYTOBI - Super regeneračný výživný krém.

Zloženie: vitamíny A, C, E, H a skupina B, aminokyseliny (metionín, glycín, valín, izoleucín, prolín, lyzín, serín, treonín, alanín, cysteín, glutamín, arginín, histidín, tyrozín), stopové prvky (zinok, kobalt, mangán, železo, meď, draslík, vápnik, horčík).

Stimuluje metabolizmus, zlepšuje vodnú rovnováhu pokožky, posilňuje antioxidačný obranný systém, dopĺňa nedostatok mikroelementov a vitamínov a vyživuje pokožku.

CELLS LIFE - Sérum na normalizáciu oxidačno-redukčných procesov v bachore.

Sérum CELLS LIFE sa skladá z účinných látok na báze proteoglykánov a kyseliny hyalurónovej. Ako zložky hlavnej látky zlepšujú prenikanie hydrofilných molekúl účinných látok do jazvového tkaniva, podporujú informačnú interakciu medzi bunkami a ich aktívny pohyb. Rastové faktory, aminokyseliny a proteíny normalizujú hlavné procesy života pokožky a jazvových buniek.

Hlavné zložky séra: mukoglykoproteínový komplex (chondroitínsulfát, kyselina hyalurónová), hydroxyprolín, peptidy, rastové faktory epidermocytov a fibroblastov.

Liečba čerstvých a rastúcich keloidných jaziev až 6 mesiacov.

Najprv naneste tenkú vrstvu SYNCHRO. Približne 3-5 minút po nanesení SYNCHRO naneste navrch CYTOB1. Prípravky sa nechajú na pokožke a nezmývajú sa. Po 3-4 mesiacoch od začiatku liečby je možné pridať malé množstvo IMMUNO alebo CELLS LIFE (ak je účinok liečby slabo viditeľný). Prípravky sa používajú 2-krát denne, ráno a večer, s odstupom približne 12 hodín.

Liečba starých hypertrofických a keloidných jaziev.

SYNCHRO + IMMUNO - 1/1, najlepšie užívať 2-krát denne.

CYTOBI - urýchli účinok účinných látok prípravku SYNCHRO. Aplikuje sa lokálne v tenkej vrstve na celý povrch jazvy. Doba liečby starých jaziev je od 6 mesiacov do 1 roka.