Zväčšujúca mamoplastika: implantácia sférickej endoprotézy

Odkedy Úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) v roku 2012 schválil anatomické implantáty [ 1 ], táto nová technológia sa v Spojených štátoch stala čoraz populárnejšou pri rekonštrukcii prsníkov. [ 2 ], [ 3 ] Medzi hlásené výhody guľovitého tvaru implantátov patrí lepšia projekcia dolného a horného pólu, čo prsníku dodáva „prirodzenejší“ vzhľad. [ 4 ], [ 5 ]

Rozhodnutie o použití guľovitého alebo špeciálne tvarovaného silikónového gélového implantátu zvyčajne závisí od charakteristík pacientky a prsníka.

Predoperačné značenie a prístupy

Pred operáciou sa v sediacej polohe pacientky vyznačí stredová čiara a submamárny záhyb, ako aj hranice zóny odlúčenia tkaniva, ktorej priemer by mal mierne presiahnuť priemer protézy. Na strane horného pólu mliečnej žľazy by mala byť zóna odlúčenia tkaniva o 2-3 cm väčšia.

Najčastejšie sa implantácia endoprotéz vykonáva submamárnym, axilárnym (transaxilárnym), trans- a periareolárnym prístupom. Na zavedenie endoprotéz možno použiť aj existujúce pooperačné jazvy. Každý z uvedených prístupov má svoje výhody a nevýhody. [ 6 ]

Hlavnými výhodami submamárneho prístupu sú možnosť ideálne presného a symetrického (na oboch stranách) vytvorenia vrecka pre endoprotézu, ako aj možnosť dôkladného zastavenia krvácania. Dĺžka takéhoto rezu spravidla nepresahuje 5 cm a jeho čiara zodpovedá submamárnemu záhybu. Prístup sa označuje nasledovne: z bradavky sa spustí kolmica do submamárneho záhybu a potom sa od priesečníka čiar označia body 1 cm dovnútra a 4-4,5 cm von. Je dôležité, aby vzdialenosť od stredu dvorca prsníka k submamárnemu záhybu bola na oboch stranách rovnaká. V priemere sa pohybuje od 6 do 8 cm a závisí od konfigurácie hrudníka a plánovaného objemu protézy.

Výhodou axilárneho prístupu je, že pooperačná jazva je v skrytej oblasti. Pre chirurga je však ťažšie vytvoriť dutinu vhodnej veľkosti, dosiahnuť symetrické umiestnenie protéz a starostlivo zastaviť krvácanie. [ 7 ]

Periareolárny rez sa nachádza na hranici pigmentovanej a svetlej kože, vďaka čomu je menej viditeľný. Medzi jeho nevýhody patrí pomerne časté poškodenie terminálnych vlákien citlivej vetvy IV. medzirebrového nervu, priame poškodenie žľazového tkaniva a obmedzenia pri používaní určitých typov protéz (protézy naplnené netečúcim gélom).

Transareolárny prístup má ešte viac nevýhod. Okrem poškodenia žľazového tkaniva dochádza k mikrobiálnej kontaminácii vytvoreného vrecka mikroflórou z žľazového tkaniva, čo je podľa moderných koncepcií jedným z dôvodov vzniku silnej fibróznej kapsuly okolo protézy. [ 8 ]

Technika operácie

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii, pacient leží na operačnom stole na chrbte s rukami abdukovanými pod uhlom 90°. Oblasť odlúčenia tkaniva sa dodatočne infiltruje 0,5% roztokom lidokaínu s pridaním adrenalínu v riedení 1:200 000. Pri použití inframamárneho prístupu sa koža a podkožný tuk preparujú až po fasciu veľkého prsného svalu, po čom sa začne tvoriť dutina pre implantát. V závislosti od umiestnenia endoprotézy sa pre ňu vytvorí vrecko nad alebo pod veľkým prsným svalom. V súlade s vyznačenými hranicami sa odlúčenie tkaniva nad svalom vykoná medzi vrstvami hlbokej fascie bez poškodenia fasciálnej pošvy žľazy. Pri vytváraní dutiny pozdĺž vonkajšej časti žľazy je potrebné dbať na mimoriadnu opatrnosť, aby sa nepoškodila anterolaterálna citlivá vetva IV. medzirebrového nervu, ktorý inervuje bradavkovo-areolárny komplex. Určité výhody v tejto fáze operácie poskytuje použitie elektrického noža s nadstavcami rôznych dĺžok. V konečnom dôsledku by veľkosť vrecka mala byť o niečo väčšia ako veľkosť protézy. [ 9 ]

Pri umiestňovaní protézy pod veľký prsný sval, aby sa zabránilo posunutiu implantátu pôsobením jeho kontrakcií, sa tvorba dutiny dokončí odrezaním veľkého prsného svalu od miesta jeho pripevnenia k hrudnej kosti a rebrám.

Použitie hlavového svetla z optických vlákien, kvalitnej inštrumentácie a elektrochirurgického vybavenia je nevyhnutné na zabezpečenie dôkladnej kontroly krvácania.

Po kontrolnom vyšetrení sa vytvorená dutina premyje roztokom antibiotika a antiseptika.

Dôležitou fázou operácie je inštalácia endoprotézy do vytvoreného lôžka. Mamoprotézy s textúrovaným povrchom sa vkladajú do vrecka pomocou špeciálneho polyetylénového „rukávu“ tak, aby sa neporanili okraje rany a nepoškodil povrch implantátu. Pri správnom umiestnení protézy sa jej stred zvyčajne nachádza v projekcii bradavky, čo sa kontroluje u pacienta v polosede na operačnom stole. [ 10 ]

Povinným prvkom záverečnej fázy operácie je drenáž rany pomocou hadičiek (s aktívnym odsávaním obsahu rany). Následné zošitie fascie vyžaduje použitie Buyalského špachtle na ochranu protézy pred poškodením ihlou. Po zošití podkožného tuku sa na kožu aplikuje intradermálny steh - kontinuálny alebo nodulárny. Operácia sa ukončí aplikáciou elastického kompresného obväzu.