Analýza AFP počas tehotenstva: ako sa vykonáva a čo ukazuje

Alfa-fetoproteín je proteín syntetizovaný plodom a uvoľňovaný do materského krvného obehu v malých množstvách. V druhom trimestri sa meranie AFP v materskom sére používa na skríning otvorených defektov neurálnej trubice, predovšetkým spina bifida a anencefálie. Kľúčovým ukazovateľom je MoM alebo mediánový násobok pre daný týždeň tehotenstva. To umožňuje porovnávanie výsledkov medzi týždňami a naprieč rôznymi metódami. [1]

Skríning AFP neposkytuje diagnózu, ale mení pravdepodobnosť defektu a naznačuje ďalší krok. Ak je výsledok pozitívny, je potrebné potvrdenie pomocou cieleného ultrazvuku a v prípade potreby aj testovaním plodovej vody na AFP a acetylcholínesterázu. Rozhodnutia sa prijímajú na základe gestačného veku, úrovne rizika a kvality zobrazovania. [2]

Súčasné smernice odporúčajú všetkým tehotným ženám v druhom trimestri podstúpiť ultrazvukové vyšetrenie anatómie plodu, pretože štrukturálne defekty môžu byť prítomné aj bez chromozómových abnormalít. Biochemický skríning s AFP dopĺňa, ale nenahrádza kvalitné ultrazvukové vyšetrenie. [3]

Kedy je potrebné urobiť AFP test a ako sa vykonáva?

Optimálne obdobie pre skríning AFP u matky je 16 – 18 týždňov. Je prijateľné vykonať test medzi 15,0 a 20,9 týždňami, ale citlivosť klesá so vzdialenosťou od optimálneho intervalu. Pre presnú laboratórnu interpretáciu je potrebný presný dátum odberu krvi. [4]

Pred testom sa zvyčajne nevyžaduje žiadna špeciálna príprava; krv sa odoberá zo žily. Kľúčovou požiadavkou je presne vyplniť dotazník s uvedením charakteristík, ktoré ovplyvňujú výpočet MoM: telesná hmotnosť, etnická príslušnosť, fajčenie, cukrovka pred tehotenstvom a viacpočetné tehotenstvá. Ak tak neurobíte, zvyšuje sa miera falošne pozitívnych výsledkov. [5]

AFP sa používa samostatne na skríning otvorených defektov neurálnej trubice alebo ako súčasť štvornásobného testu spolu s ľudským choriovým gonadotropínom, nekonjugovaným estriolom a inhibínom A na posúdenie rizika chromozómových abnormalít v druhom trimestri. AFP vyjadrený ako MoM však zostáva definitívnym testom na posúdenie defektov neurálnej trubice. [6]

Tabuľka 1. Načasovanie a organizácia štúdie AFP

Parameter	Odporúčania
Optimálny čas	16-18 týždňov
Prijateľný interval	15,0 – 20,9 týždňov
Biomateriál	Materská žilová krv
Čo treba uviesť	Týždeň tehotenstva, telesná hmotnosť, etnická príslušnosť, fajčenie, cukrovka pred tehotenstvom, počet plodov
Na základe klinických smerníc a laboratórnych štandardov. [7]

Čo ukazuje AFP v druhom trimestri?

Zvýšený materský AFP je spojený s otvorenými defektmi neurálnej trubice. Test je najúčinnejší pri detekcii anencefálie a otvorenej spina bifida, kde hladiny často výrazne prevyšujú medián gestačného veku. Citlivosť je najvyššia medzi 15. a 18. týždňom. [8]

Skríning AFP môže tiež pomôcť odhaliť ďalšie fetálne chyby, ktoré vedú k úniku bielkovín do plodovej vody a materskej krvi. Patria sem chyby prednej brušnej steny a množstvo zriedkavých stavov. Tieto nálezy si vyžadujú cielené ultrazvukové vyšetrenie na objasnenie anatómie a stratégie liečby. [9]

Znížený AFP je súčasťou rizikového profilu trizómie 21 v druhom trimestri a používa sa ako súčasť štvornásobného testu. V tomto prípade sa riziko aneuploidie hodnotí pomocou kombinácie markerov, nie iba AFP. Rozhodnutie o ďalších krokoch sa prijíma po integrácii klinického vyšetrenia, ultrazvuku a v prípade potreby neinvazívneho prenatálneho testovania fetálnej DNA. [10]

Je dôležité pochopiť obmedzenia tejto metódy: AFP v materskej krvi nie je určený na detekciu uzavretých foriem defektov miechy. Na rozlíšenie typov defektov a potvrdenie diagnózy sa používa kvalitné ultrazvukové vyšetrenie a analýza plodovej vody, ak je to indikované. [11]

Tabuľka 2. Biologický význam zmien AFP

Zmena AFP	Možné príčiny u plodu
Výrazne zvýšené	Otvorené defekty neurálnej trubice, anencefália
Mierne zvýšené	Defekty prednej brušnej steny, súčasť placentárnych porúch
Znížený	Príspevok k rizikovému profilu trizómie 21 v druhom trimestri
Podľa recenzií a laboratórnych štandardov. [12]

Ako čítať výsledok: prahové hodnoty, MoM a špeciálne prípady

Výsledky sa interpretujú v MoM pre konkrétny týždeň tehotenstva. Vo väčšine programov je prahová hodnota pre pozitívny skríning na otvorené defekty neurálnej trubice u jednopočetných tehotenstiev 2,0 – 2,5 MoM. Pre dvojčatá sú prahové hodnoty vyššie kvôli fyziologicky zvýšenému AFP. Konkrétne prahové hodnoty určuje laboratórium. [13]

Často sa používa rizikové kritérium pre otvorené defekty neurálnej trubice aspoň 1 z 250 a absolútny prah AFP 2,5 MoM pre jednopočetné tehotenstvá. U pacientok s diabetom pred tehotenstvom a u dvojčiat sa môžu použiť iné prahové hodnoty, berúc do úvahy úpravy. Tieto usmernenia sú potrebné na udržanie stabilnej miery falošne pozitívnych výsledkov. [14]

Je dôležité mať na pamäti, že hladiny AFP kolíšu s týždňom tehotenstva približne o 10 – 15 % za týždeň, takže akákoľvek chyba v datovaní skresľuje výpočet MoM. Ultrazvukové overenie dátumu tehotenstva znižuje falošne pozitívne výsledky a zlepšuje presnosť interpretácie. [15]

V prípade zníženého AFP v druhom trimestri nejde o defekty neurálnej trubice, ale skôr o súčasť štvornásobného rizikového profilu pre trizómiu 21. Zvýšené riziko pri štvornásobnom teste si vyžaduje diskusiu o objasňujúcej taktike, ktorá môže zahŕňať neinvazívne prenatálne testovanie alebo invazívnu diagnostiku. [16]

Tabuľka 3. Často používané interpretačné prahy

Situácia	Kritériá pre „pozitívny“ skríning otvorených defektov neurálnej trubice
Jednoplodové tehotenstvo	Riziko najmenej 1 z 250 a AFP ≥ 2,5 MoM
Tehotenstvo s dvojčatami	Prahová hodnota AFP je vyššia, zvyčajne okolo 4,5 – 5,0 MoM, a určuje ju laboratórne.
Diabetes mellitus pred tehotenstvom	Podľa laboratórnych smerníc sa môže použiť nižší prah rizika alebo MoM.
Quad test a riziko trizómie 21	Znížený AFP je zahrnutý vo výpočte rizika, rozhodnutie je založené na súbore markerov.
Podľa laboratórnych pokynov a smerníc. [17]

Faktory ovplyvňujúce výpočet AFP a MoM

Telesná hmotnosť matky ovplyvňuje koncentrácie markerov v dôsledku efektu riedenia v rámci väčšieho distribučného objemu. Bez úpravy hmotnosti je MoM skreslený a zvyšuje sa miera falošných poplachov. Preto je úprava hmotnosti štandardom pre laboratórne algoritmy. [18]

Etnická príslušnosť, fajčenie, cukrovka pred tehotenstvom a viacpočetné tehotenstvá menia distribúciu AFP a zohľadňujú sa pri výpočte MoM. Súčasné modely používajú validované korekčné faktory na úpravu vplyvu týchto faktorov. [19]

Presné datovanie tehotenstva v deň odberu krvi je kritické. Chyba 1 – 2 týždne môže výrazne posunúť očakávaný medián a zmeniť normálny výsledok na falošne pozitívny. Objasnenie datovania pomocou skorého ultrazvuku výrazne zlepšuje presnosť interpretácie. [20]

Laboratóriá si udržiavajú vlastné týždenné mediány a prahové hodnoty na základe svojich metodík. To zabezpečuje konzistentný skríningový výkon s cielenou mierou falošne pozitívnych výsledkov. Pri prenose výsledkov medzi laboratóriami je potrebné zohľadniť rozdiely v metodikách. [21]

Tabuľka 4. Čo sa upravuje pri výpočte MoM a prečo

Faktor	Vplyv na AFP	Prečo je potrebný dodatok?
Telesná hmotnosť	Znížená koncentrácia u závažnejších pacientov	Eliminujte efekt riedenia
Etnická príslušnosť	Rozdiely medzi základnými úrovňami	Porovnateľnosť výsledkov
Fajčenie	Systematické posuny markerov	Znížiť rizikové skreslenie
Tehotenstvo s dvojčatami	Vyššie hladiny AFP	Iné prahy interpretácie
Cukrovka pred tehotenstvom	Zmena distribúcií	Špeciálne prahové hodnoty vo viacerých programoch
Podľa klinicko-chemických a laboratórnych štandardov. [22]

Čo robiť, ak je AFP zvýšený

Krok 1. Potvrďte gestačný vek a parametre dotazníka. Ak existujú nezrovnalosti v gestačnom veku, prepočítajte riziko po potvrdení gestačného veku pomocou ultrazvuku. Tento krok sám o sebe môže zmeniť interpretáciu výsledkov. [23]

Krok 2. Vykonajte cielené ultrazvukové vyšetrenie anatómie plodu, lebky a chrbtice a zhodnoťte prednú brušnú stenu a placentu. Ak je ultrazvukové vyšetrenie normálne a technicky kompletné, individuálne riziko AFP sa zníži. [24]

Krok 3. Ak riziko zostáva vysoké a neexistuje presvedčivý ultrazvukový nález, zvážte amniocentézu na meranie AFP a acetylcholinesterázy v plodovej vode. Kombinácia parametrov plodovej vody a ultrazvuku má diagnostickú hodnotu. [25]

Krok 4. Ak sa anomália nepotvrdí, tehotenstvo sa zaradí do skupiny s vysokým rizikom kvôli súvislosti nevysvetliteľne vysokej hladiny AFP s placentárnymi komplikáciami, rastovou retardáciou, preeklampsiou a predčasným pôrodom. Vyžaduje sa individuálny monitorovací plán. [26]

Tabuľka 5. Zvýšený AFP: rozdiel a opatrenia

Možná príčina	Príklady akcií
Otvorené defekty neurálnej trubice	Cielený ultrazvuk, amniocentéza podľa indikácie
Defekty prednej brušnej steny	Potvrdenie ultrazvukom, konzultácia o taktike pôrodu
Chyba v datovaní	Prepočet MoM po objasnení termínu
Viacpočetné tehotenstvo	Revízia prahových hodnôt, posúdenie každého ovocia
Poruchy placenty	Plán na zvýšené monitorovanie rastu a príznakov preeklampsie
Podľa konsolidovaných klinických zdrojov. [27]

Nízky AFP a štvorcový test

V druhom trimestri je znížený AFP jedným z markerov zvýšeného rizika trizómie 21. V štvornásobnom profile je zvyčajne kombinovaný so zníženým nekonjugovaným estriolom a zvýšeným ľudským choriovým gonadotropínom a inhibínom A. Rozhodnutie o ďalšej taktike sa prijíma na základe integrovaného rizika, a nie na základe jedného ukazovateľa. [28]

Ak sa v prvom trimestri vykonal kvalitný skríning aneuploidií alebo neinvazívne prenatálne testovanie cFDN, môže byť vhodné vykonať v druhom trimestri iba AFP ako cielený skríning otvorených defektov neurálnej trubice. To umožňuje cielenú diagnostiku defektov v uzávere trubice. [29]

Tabuľka 6. Profil Quad pre riziko trizómie 21

Značka	Typický smer zmeny
AFP	Pod mediánom
Nekonjugovaný estriol	Pod mediánom
Ľudský choriový gonadotropín	Nad mediánom
Inhibín A	Nad mediánom
Na základe prehľadov o druhom trimestri a pokynov pre štvorhlavý test. [30]

Účinnosť a obmedzenia skríningu

Citlivosť materského AFP na detekciu otvorených defektov neurálnej trubice je podľa moderných štúdií typicky okolo 65 – 80 %, vyššia pri anencefalii a o niečo nižšia pri otvorenej spina bifida. Maximálna citlivosť sa dosiahne, keď sa krv odoberie v 15. – 18. týždni. [31]

Zníženie prahu zvyšuje citlivosť, ale zvyšuje mieru falošne pozitívnych výsledkov a následných invazívnych zákrokov. Rovnováha medzi týmito parametrami je v praxi určená laboratórnymi prahmi a cieľovou mierou falošne pozitívnych výsledkov. [32]

Skríning AFP postupne presunul svoje zameranie na diagnostiku založenú na vysokokvalitnom ultrazvukovom vyšetrení, ktoré sa stalo primárnou metódou na detekciu malformácií v druhom trimestri. Biochémia zostáva dôležitým doplnkom, najmä ak sa vynechá prvý trimester. [33]

Výsledky jednej metódy nemožno extrapolovať na inú. Na skríning sa používajú krvné testy matky, zatiaľ čo ultrazvuk a v prípade potreby aj test plodovej vody sa používajú na potvrdenie defektu. Toto je kľúčové pre liečbu pacientky. [34]

Tabuľka 7. Výkonnosť a obmedzenia metódy

Parameter	Čo je známe
Citlivosť v 15. – 18. týždni	Približne 65 – 80 %, vyššie pri anencefalii
Vplyv prahovej hodnoty	Nižší prah, vyššia citlivosť a viac falošných poplachov.
Úloha ultrazvuku	Hlavný nástroj na identifikáciu štrukturálnych defektov
Úloha amniocentézy	Potvrdenie v prípade vysokého rizika a nejasného ultrazvukového obrazu
Podľa súhrnných prehľadov a smerníc. [35]

Časté chyby a ako sa im vyhnúť

Chyba 1: Interpretácia nespracovaných hodnôt bez prevodu na MoM pre konkrétny týždeň. Vždy je správne použiť MoM a uviesť dátum odberu krvi. [36]

Chyba 2: Ignorovanie úprav vzhľadom na telesnú hmotnosť, etnický pôvod, fajčenie, cukrovku pred tehotenstvom a viacpočetné tehotenstvo. Toto systematicky skresľuje riziko a zvyšuje mieru falošne pozitívnych výsledkov. [37]

Chyba 3: Predpoklad, že normálny ultrazvuk úplne eliminuje riziko veľmi vysokého AFP. Pri určitých hladinách je vhodné overenie plodovej vody, ale rozhodnutie sa prijíma individuálne. [38]

Chyba 4: Vyvodzovanie záverov o uzavretých defektoch neurálnej trubice na základe materského AFP. Tento test nie je určený pre takéto prípady; je potrebná vizualizácia a iné metódy. [39]

Tabuľka 8. Kľúčový algoritmus pre zvýšený AFP

Krok	Akcia	Na čo
1	Skontrolujte obdobie a osobné údaje, prepočítajte MoM	Znížte počet falošných poplachov presným datovaním
2	Vysokokvalitný cielený ultrazvuk	Potvrdenie alebo vylúčenie štrukturálnej chyby
3	Ak vysoké riziko pretrváva, zvážte amniocentézu na stanovenie AFP a acetylcholínesterázy.	Diagnostické potvrdenie
4	Ak nie je žiadna chyba, naplánujte si rozšírené monitorovanie	Súvislosť nevysvetliteľne vysokej hladiny AFP s placentárnymi komplikáciami
Podľa klinických algoritmov a technických štandardov. [40]

Stručné závery

• Obdobie AFP je 15,0 – 20,9 týždňov, pričom optimum je 16 – 18 týždňov. Interpretácia je vždy v MoM pre konkrétny týždeň. [41]
• Prahová hodnota pre pozitívny skríning jednopočetného tehotenstva je zvyčajne 2,0 – 2,5 MoM, ale laboratórium stanovuje špecifické hodnoty. Pre dvojčatá je prahová hodnota vyššia. [42]
• Pozitívny výsledok vyžaduje následný ultrazvuk a v prípade potreby aj amniocentézu. Skríning nie je to isté ako diagnóza. [43]
• Nevysvetliteľne zvýšená hladina AFP je spojená s rizikom placentárnych komplikácií a spomalenia rastu, a to aj pri normálnom ultrazvuku. Je potrebný plán následného sledovania. [44]