TORCH testy počas tehotenstva

Skratka TORCH historicky označovala skupinu vrodených infekcií: toxoplazmózu, „iné“ infekcie, rubeolu, cytomegalovírus a vírus herpes simplex. Postupom času sa do sekcie „iné“ zaradili aj syfilis, vírusy varicella zoster, parvovírus B19, vírus ľudskej imunodeficiencie, vírusy hepatitídy B a C a niektoré tropické infekcie z epidemiologických dôvodov. Je dôležité pochopiť, že TORCH nie je jediný všeobecný test, ale klinický diagnostický rámec, v rámci ktorého sú rozhodnutia prispôsobené špecifickým rizikám a cieľom. [1]

Moderný prístup sa odkláňa od „panelové“ testovanie všetkých na všetko. U väčšiny tehotných žien bez sťažností alebo významných rizikových faktorov sa univerzálne podávanie širokého panelu sérologických testov TORCH považuje za neúčinné a môže viesť k falošne pozitívnym výsledkom, zbytočnej úzkosti a invazívnym zákrokom. Namiesto toho sú stanovené jasné priority: povinné skríningy, testovanie imunity proti rubeole a ďalšie testy prísne podľa indikácií. [2]

Prečo je to dôležité: Významný počet vrodených infekcií je u matky asymptomatický, ale môže viesť k vážnym následkom pre plod, od vývojových oneskorení až po poruchy zmyslových orgánov a nervového systému. Správne zvolené testy a včasná profylaxia môžu zabrániť prenosu mnohých patogénov na dieťa a umožniť vhodné plánovanie tehotenstva a pôrodu. [3]

Tento materiál systematicky vysvetľuje, ktoré testy sú potrebné pre každého, ktoré sú predpísané na základe klinických indikácií, ako interpretovať výsledky imunoglobulínov triedy G a triedy M, avidity, molekulárnych metód a tiež aká je taktika liečby v prípade potvrdenej infekcie matky. [4]

Tabuľka 1. Čo sa v modernej praxi zvyčajne rozumie pod pojmom „TORCH“

Patogén	Hlavné riziko pre plod	Univerzálny skríning pre všetky tehotné ženy	Typické indikácie pre testovanie
Toxoplazma	Poškodenie nervového systému a zrakových orgánov	Nie	Príznaky, rizikové kontakty, ultrazvukové markery, lokálne programy
Rubeola	Vrodený syndróm rubeoly	Test imunity IgG	Ak existuje podozrenie na kontakt, nedostatok imunity
Cytomegalovírus	Porucha sluchu a senzorineurálne poškodenie	Nie	Príznaky, ultrazvukové markery, vysoké pracovné riziká
Vírus herpes simplex	Novorodenecký herpes počas pôrodu	Nie	Klinický obraz, anamnéza relapsov, lézie počas pôrodu
Ovčie kiahne	Pneumónia matky, vrodený syndróm ovčích kiahní	Nie	Nedostatočná imunita, kontakt s chorou osobou
Parvovírus B19	Závažná fetálna anémia, hydrops	Nie	Kontakt, príznaky, vodnateľnosť, anémia podľa Dopplerovho ultrazvuku
Syfilis	Vrodený syfilis	Áno	Opakované testovanie s vysokým rizikom
Vírus ľudskej imunodeficiencie	Vertikálny prenos	Áno	Opakované testovanie v rizikových oblastiach a vo vysoko prevalenčných oblastiach
Hepatitída B	Perinatálny prenos	Áno	Opakované počas tehotenstva podľa schémy
Hepatitída C	Chronická infekcia u dieťaťa	Áno	Podľa národných schém – minimálne počas každého tehotenstva

Poznámky a zdôvodnenie sú uvedené v nasledujúcich častiach. [5]

Povinné testy, ktoré absolvujú všetky tehotné ženy

Po prvé: vírus ľudskej imunitnej nedostatočnosti. Odporúča sa včasné testovanie s použitím zásady informovaného súhlasu pri prvej návšteve, po ktorom nasleduje opätovné testovanie v treťom trimestri v prípadoch zvýšeného rizika alebo v oblastiach s vysokou prevalenciou. Cieľom je začať antiretrovírusovú liečbu, dosiahnuť minimálnu vírusovú záťaž a zvoliť optimálnu stratégiu pôrodu, ktorá významne znižuje riziko prenosu na dieťa. [6]

Po druhé: vírus hepatitídy B. Všetky tehotné ženy sú čo najskôr počas každého tehotenstva vyšetrené na povrchový antigén hepatitídy B (HBsAg). Dospelím sa odporúča absolvovať jeden „trojitý“ skríningový test na antigén, protilátky proti povrchovému antigénu a protilátky proti jadrovému antigénu. Tehotné ženy, ktoré v minulosti absolvovali tento test, by mali počas nového tehotenstva absolvovať iba opakovaný skríning na HBsAg. To je kľúčové pre včasnú prevenciu u novorodencov. [7]

Po tretie: Vírus hepatitídy C. Odporúča sa, aby všetky tehotné ženy boli počas každého tehotenstva testované na zistenie infekcie, aby sa matke správne monitorovala a naplánovala antivírusová liečba po pôrode a aby sa zabezpečilo sledovanie dieťaťa. [8]

Po štvrté: Syfilis. Skríning sa vykonáva čo najskôr, s opakovaným skríningom v treťom trimestri a pri pôrode vo vysoko rizikových skupinách a v prostrediach s vysokou prevalenciou. Včasná liečba predchádza vrodenému syfilisu a jeho komplikáciám. [9]

Po piate: imunita voči rubeole. Na začiatku tehotenstva sa posudzuje prítomnosť imunoglobulínu G (IgG) proti vírusu rubeoly. IgM sa nepoužíva na skríning bez klinického vyšetrenia kvôli falošne pozitívnym výsledkom. Ak imunita chýba, očkovanie sa podáva po pôrode, pretože živé vakcíny sú počas tehotenstva kontraindikované. [10]

Tabuľka 2. Povinné testy počas tehotenstva a odporúčané načasovanie

Smer	Čo odovzdať	Kedy
Vírus ľudskej imunodeficiencie	Imunochemický test štvrtej generácie	Prvá návšteva, zopakujte, ak existujú riziká v treťom trimestri
Syfilis	Nontreponemal plus treponemal test	Prvá návšteva, zopakujte, ak existujú riziká a pred pôrodom
Hepatitída B	HBsAg	Prvá návšteva pri každom tehotenstve
Hepatitída C	Protilátky s potvrdením RNA, ak sú pozitívne	V každom tehotenstve
Rubeola	IgG pre imunitu	Prvý trimester

Zdôvodnenie: národné a medzinárodné odporúčania, pozri zdroje. [11]

Keď sú cielené TORCH testy predpísané podľa indikácií

Cytomegalovírus. Rutinný sérologický skríning nie je dostupný, pretože interpretácia je zložitá, testy na imunoglobulín M sú často falošne pozitívne a v súčasnosti neexistujú žiadne overené metódy na prevenciu intrauterinného prenosu po zistení primárnej infekcie u matky. Testovanie sa zvažuje pri symptómoch podobných mononukleóze u tehotných žien alebo typických ultrazvukových nálezoch u plodu, ako aj v určitých vysoko rizikových pracovných situáciách. [12]

Toxoplazmóza. Komplexný skríning nie je v mnohých krajinách dostupný, ale v prípadoch klinických prejavov, rizikového kontaktu so surovým mäsom alebo mačacími výkalmi a podozrivých ultrazvukových markerov sa vykonáva sérológia s dynamikou a aviditou a v prípade potreby sa diagnóza potvrdí pomocou amniocentézy a polymerázovej reťazovej reakcie. Prístupy sa môžu líšiť v závislosti od národných programov. [13]

Parvovírus B19. Nie je rutinne testovaný, ale v prípade kontaktu, príznakov alebo zistenia hydropsu plodu a príznakov anémie je na včasnú detekciu anémie indikované sérologické testovanie a dynamické ultrazvukové monitorovanie s Dopplerom strednej mozgovej tepny. [14]

Ovčie kiahne. Ak je imunitná anamnéza tehotnej ženy po expozícii nejasná, vykoná sa sérologické vyšetrenie a v prípade absencie imunity sa podá profylaxia imunoglobulínom. Ak sa ochorenie vyskytne v skorých štádiách tehotenstva, zvažuje sa antivírusová liečba, ako je indikované. [15]

Vírus herpes simplex. Bez klinických dôkazov neexistuje rozsiahly sérologický skríning. Diagnóza a liečba sa určujú na základe anamnézy, vyšetrenia a výsledkov polymerázovej reťazovej reakcie z lézií. Cieľom je znížiť riziko novorodeneckej infekcie v čase narodenia. [16]

Tabuľka 3. Typické indikácie pre cielené TORCH testy

Stav matky alebo plodu	Čo majú podozrenie?	Čo robiť
Obraz podobný mononukleóze, zväčšené lymfatické uzliny	Cytomegalovírus	Sérológia s potvrdením, v prípade potreby vyšetrenie avidity, ultrazvukové vyšetrenie plodu
Kontakt so surovým mäsom, mačacími výkalmi, horúčka a myalgia	Toxoplazma	Sérológia s dynamikou a aviditou, diskusia o amniocentéze a polymerázovej reťazovej reakcii pre fetálne markery
Kontakt s pacientom s bodkovanou vyrážkou, fetálnym hydropsom	Parvovírus B19	Sérológia, Dopplerov ultrazvuk strednej mozgovej tepny, pozorovanie, intrauterinné zákroky podľa indikácie
Kontakt s osobou s ovčími kiahňami a neznámou imunitou	Ovčie kiahne	Hodnotenie imunity, imunoglobulínová profylaxia a antivírusové látky podľa načasovania
Vezikulárne lézie vonkajších genitálií, relapsy	Vírus herpes simplex	Polymerázová reťazová reakcia lézií, plán supresívnej terapie pre pôrod

Súhrnné odporúčania – z nižšie uvedených sekcií a odkazov. [17]

Ako interpretovať laboratórne výsledky

Imunoglobulín G a imunoglobulín M nie sú ekvivalentné markery. Pri cytomegalovírusovej infekcii je imunoglobulín M extrémne často falošne pozitívny, preto sa rutinné testovanie bez klinického vyšetrenia neodporúča. Ani prítomnosť imunoglobulínu G nezaručuje ochranu pred reinfekciou a prenosom na plod. Vždy sa berie do úvahy klinické vyšetrenie, načasovanie a progresia. [18]

Avidita IgG pomáha rozlišovať medzi minulými a nedávnymi infekciami. Napríklad v prípade rubeoly vysoká avidita potvrdzuje minulú infekciu alebo očkovanie, zatiaľ čo nízka avidita naznačuje nedávnu expozíciu. IgM by sa však nemal používať na skríning tehotných žien na rubeolu. [19]

Molekulárne metódy sa používajú selektívne. Pri infekciách cytomegalovírusom a toxoplazmou je kľúčovým fetálnym testom polymerázová reťazová reakcia plodovej vody. Optimálne načasovanie sa diskutuje individuálne, zvyčajne niekoľko týždňov po podozrení na infekciu matky a po dosiahnutí prahového gestačného veku pre informatívny test. [20]

Inštrumentálne overenie zahŕňa ultrazvuk s dôrazom na príznaky intrauterinnej infekcie a Dopplerov ultrazvuk strednej mozgovej tepny na posúdenie anémie spojenej s parvovírusovou infekciou. Detekcia zvýšenia maximálnej systolickej rýchlosti prietoku krvi uľahčuje včasné zváženie intrauterinnej transfúzie v špecializovanom centre. [21]

Tabuľka 4. Zjednodušená matica interpretácie sérológie a avidity

IgG	IgM	IgG avidita	Interpretácia
Pozitívny	Negatívne	Vysoká	Predchádzajúca infekcia, možná imunita
Pozitívny	Pozitívny	Nízka	Pravdepodobná je nedávna primárna infekcia, je potrebné overenie
Pozitívny	Pozitívny	Vysoká	Falošne pozitívny imunoglobulín M je pravdepodobný, najmä pri cytomegalovíruse
Negatívne	Negatívne	Neuplatňuje sa	Neexistuje imunita, dôraz sa kladie na prevenciu a monitorovanie
Negatívne	Pozitívny	Neuplatňuje sa	Veľmi skorá infekcia alebo falošne pozitívny výsledok je možný, je potrebné prehodnotenie a objasnenie

Konkrétne prahové hodnoty a algoritmy závisia od infekcie a testovacích systémov. [22]

Manažment potvrdenej alebo pravdepodobnej infekcie matky

Toxoplazmóza. Ak sa zistí včas bez preukázanej infekcie plodu, predpisuje sa spiramycín, ktorý znižuje riziko prenosu, najmä ak sa liečba začne v prvých týždňoch po sérokonverzii. Ak sa potvrdí infekcia plodu, používa sa kombinácia pyrimetamínu a sulfadiazínu s kyselinou folínovou, ktorá je účinnejšia proti parazitovi u plodu. Rozhodnutie o vykonaní amniocentézy a zmene terapie je založené na načasovaní a údajoch z ultrazvuku. [23]

Cytomegalovírus. Rutinná antivírusová liečba pre tehotné ženy na prevenciu prenosu na dieťa nie je stanovená. Liečba zahŕňa potvrdenie diagnózy, starostlivé ultrazvukové monitorovanie a plánovanie starostlivosti o novorodenca. U symptomatických novorodencov môžu antivírusové lieky znížiť závažnosť straty sluchu a niektoré výsledky. [24]

Vírus herpes simplex. Cieľom je znížiť riziko neonatálnej infekcie počas pôrodu. Pri prvej epizóde v treťom trimestri sa často odporúča pôrod cisárskym rezom. Supresívna liečba acyklovirom ku koncu tehotenstva znižuje recidívy a asymptomatické vylučovanie. Aktualizované britské smernice diskutujú o skoršom začatí supresívnej liečby u žien s vysokým rizikom predčasného pôrodu. [25]

Ovčie kiahne. Ak tehotná žena nemá imunitu a bola vystavená nákaze, špecifický imunoglobulín sa indikuje čo najskôr, najneskôr však do 10 dní po expozícii. Ak sa ochorenie vyvinie skoro, antivírusové lieky sa zvažujú na základe klinických indikácií a načasovania. [26]

Parvovírus B19. Liečba je založená na sérologickom overení a intenzívnom ultrazvukovom monitorovaní počas niekoľkých týždňov po infekcii. Ak sa pomocou Dopplerovho vyšetrenia a ultrazvuku zistia príznaky závažnej fetálnej anémie, v špecializovaných centrách sa vykonávajú intrauterinné transfúzie, čo zlepšuje perinatálne výsledky. [27]

Syfilis. Štandardom zostávajú liečebné režimy na báze benzatínpenicilínu s preukázaným znížením rizika vrodeného syfilisu; opakované testovanie je potrebné podľa potreby, aby sa zabezpečilo včasné začatie liečby. Podrobnosti sú upravené národnými protokolmi. [28]

Vírus ľudskej imunodeficiencie. Okamžité začatie a udržiavanie antiretrovírusovej liečby na dosiahnutie nízkej vírusovej záťaže je kľúčom k prevencii prenosu na plod. Ak je vírusová záťaž vysoká pred pôrodom, stratégie pôrodu sa upravujú podľa odporúčaní. [29]

Hepatitída B. Pre novorodenca od matky s pozitívnym povrchovým antigénom vírusu hepatitídy B je nevyhnutné podať imunoglobulín a prvú dávku vakcíny v prvých hodinách života, po čom nasleduje očkovací kalendár. [30]

Hepatitída C. Počas tehotenstva je antivírusová liečba obmedzená, preto sa dôraz kladie na detekciu, správne monitorovanie a plánovanie liečby po pôrode, ako aj na monitorovanie dieťaťa. [31]

Tabuľka 5. Stručné algoritmy na riadenie kľúčových infekcií

Infekcia	Čo potvrdiť	Čo by mala matka robiť?	Čo robiť pre dieťa
Toxoplazma	Sérológia, avidita, polymerázová reťazová reakcia plodovej vody	Spiramycín na skorú infekciu a pyrimetamín plus sulfadiazín plus kyselina folínová na preukázanú infekciu plodu.	Monitorovanie a liečba podľa neonatálnych protokolov
Cytomegalovírus	Sérológia, polymerázová reťazová reakcia, ultrazvuk	Žiadna rutinná antivírusová profylaxia prenosu, dôkladné monitorovanie plodu	Včasné testovanie moču alebo slín, antivírusové látky na symptomatickú liečbu
Vírus herpes simplex	Polymerázová reťazová reakcia z lézií	Potláčajúca terapia pôrodu, posúdenie indikácií pre cisársky rez	Neonatologické pozorovanie, diagnostika v prípade rizika
Ovčie kiahne	Imunita a klinický obraz	Imunoglobulín v prípade kontaktu bez imunity, antivírusové lieky podľa indikácie	Pozorovanie podľa neonatálnych protokolov
Parvovírus B19	Sérológia, Dopplerov ultrazvuk	Dynamické ultrazvukové monitorovanie, korekcia fetálnej anémie intrauterinne podľa indikácií	Pozorovanie neonatológom

Podrobné vyhlásenia a podmienky nájdete v texte a zdrojoch. [32]

Prevencia a očkovanie pred a po pôrode

Očkovanie pred tehotenstvom je účinným preventívnym opatrením proti vrodeným infekciám. Imunita voči rubeole by sa mala testovať pred tehotenstvom alebo na začiatku tehotenstva a ak imunita chýba, očkovanie by sa malo podať po pôrode, pretože živé vakcíny sú počas tehotenstva kontraindikované. Podobný prístup platí aj pre očkovanie proti ovčím kiahňam. [33]

Prevencia cytomegalovírusovej infekcie spočíva v opatreniach behaviorálnej hygieny: umývanie rúk, vyhýbanie sa kontaktu so slinami a močom malých detí, vyhýbanie sa zdieľaniu príborov a vyhýbanie sa bozkávaniu tváre dieťaťa. Tieto jednoduché návyky znižujú riziko primárnej infekcie u tehotných žien. [34]

Prevencia toxoplazmózy zahŕňa bezpečné stravovacie návyky: dôkladnú tepelnú úpravu mäsa, umývanie ovocia a zeleniny, nosenie rukavíc pri záhradníčení a vyhýbanie sa kontaktu s mačacími výkalmi a mačacími toaletami. Tieto kroky výrazne znižujú riziko. [35]

Počas prepuknutia parvovírusu zdravotnícki úradníci naliehavo žiadajú o nízkoprahové testovanie symptómov a základné opatrenia respiračnej hygieny. Zdravotnícki pracovníci a učitelia v zariadeniach starostlivosti o deti dostávajú dodatočné pokyny týkajúce sa rizík a ochrany. [36]

Systematické overovanie povinných skríningov počas každého tehotenstva a zaznamenávanie imunity voči rubeole umožňuje vyhnúť sa zbytočnému testovaniu a včas zabezpečiť profylaxiu novorodenca, ak sa zistí vírus hepatitídy B. Tento algoritmus zvyšuje bezpečnosť tehotnej ženy a dieťaťa. [37]

Tabuľka 6. Liečebné a organizačné opatrenia s potvrdeným prínosom

Situácia	Opatrenie	Kedy
Vysoké riziko prenosu vírusu ľudskej imunodeficiencie	Antiretrovírusová liečba a výber taktiky podávania	Ihneď po stanovení diagnózy, nepretržite počas tehotenstva
Pozitívny povrchový antigén vírusu hepatitídy B u matky	Imunoglobulín a vakcína pre dieťa	V prvých hodinách po narodení
Neskorá primárna epizóda vírusu herpes simplex	Zváženie cisárskeho rezu	Pri príznakoch blízko pôrodu
Kontakt s ovčími kiahňami bez imunity	Špecifický imunoglobulín	Čo najskôr, do 10 dní
Fetálna parvovírusová anémia	Intrauterinná transfúzia v špecializovanom centre	Podľa Dopplerových a ultrazvukových údajov

Podporované klinickými smernicami, pozri zdroje v časti [38].

Stručný kontrolný zoznam pre lekára a pacienta

1. Uistite sa, že boli vykonané požadované testy: vírus ľudskej imunitnej nedostatočnosti, syfilis, vírus hepatitídy B, vírus hepatitídy C, imunita proti rubeole. [39]
2. Nepredpisujte TORCH panel bez indikácií; spoľahnite sa na klinický obraz, riziká a ultrazvukové nálezy. [40]
3. Ak existuje podozrenie na toxoplazmózu a cytomegalovírus, koordinujte načasovanie amniocentézy a polymerázovej reťazovej reakcie s centrom fetálnej medicíny. [41]
4. Vykonávať aktívnu prevenciu: hygiena v prípade rizika cytomegalovírusu, bezpečné potraviny v prípade toxoplazmózy, imunoglobulín po kontakte s ovčími kiahňami u neimúnnych ľudí. [42]
5. Ak nie je prítomná imunita, naplánujte si očkovanie proti rubeole a ovčím kiahňam po pôrode. [43]