Fetálna pyeloektázia obličiek

Fetálna renálna pyeloektázia sa môže zistiť, keď sa hodnotí mechanizmus zberu obličiek. Problémom je zväčšenie predozadnej veľkosti obličkovej panvičky v dôsledku hromadenia močovej tekutiny. O tejto patológii sa hovorí ako o nezávislej (fyziologickej) poruche alebo o sprievodnom procese na pozadí urologických ochorení sprevádzaných urodynamickými poruchami. Pyeloektázia sa zistí v priebehu ultrazvukovej diagnostiky. Liečba nie je vždy potrebná: potreba terapeutických opatrení sa určuje individuálne.[1]

Epidemiológia

Anomálie močových ciest sú diagnostikované u 5% novorodencov. Tvoria 25 % všetkých vnútromaternicových vrodených anomálií a takéto defekty tvoria asi 4 % perinatálnej dojčenskej úmrtnosti. Najčastejšou poruchou, ktorá sa zisťuje v štádiu prenatálneho ultrazvuku, je pyeloektázia, často obojstranná alebo ľavostranná.

Problém sa zistí pri ultrazvukovom vyšetrení medzi 18. A 22. Týždňom tehotenstva. Vyskytuje sa asi v 2% prípadov. Pyeloektázia u plodu chlapca sa zistí v priemere 4 krát častejšie ako u dievčat, čo možno vysvetliť zvláštnosťami anatómie mužského urogenitálneho systému. Konečné určenie stupňa zväčšenia obličkovej panvičky u plodu sa vykonáva ultrazvukovým vyšetrením v 32. Týždni gestačného obdobia.[2]

Príčiny Fetálna pyeloektázia obličiek

Fyziologická pyeloektázia u plodu je často prechodná a je spôsobená stenózou močového traktu, ale často sa patológia vyvíja v dôsledku vrodených abnormalít pri tvorbe močového systému. To môže byť abnormality vo vývoji obličiek, močovej trubice, močovodov. Vady vznikajú najmä v dôsledku genetických abnormalít, ale problém môže vyvolať aj nesprávna životospráva tehotnej ženy: osobitnú nepriaznivú úlohu zohráva fajčenie, pitie alkoholických nápojov a pod. Ďalšou možnou príčinou je zúženie priesvitu priesvitu močovej trubice s tvorbou takzvaných striktúr. Takýto problém je možné odstrániť iba chirurgicky.

Vrodené príčiny tvorby obličkovej pyeloektázie sú dynamické a organické.

Medzi dynamické príčiny patria:

• zúženie (stenóza) vonkajšieho otvoru uretry;
• závažné zúženie predkožky u chlapcov;
• uretrálne striktúry;
• neurogénne poruchy funkcie močového mechúra.

Možné organické príčiny:

• Vývojové chyby obličiek, ktoré spôsobujú stlačenie močovodu;
• vývojové chyby v stenách horného močového systému;
• vývojové chyby v močovodu;
• defekty v krvnej sieti zásobujúcej horný močový systém.

Fetálna obličková pyeloektázia sa tvorí pod vplyvom rôznych vývojových anomálií a genetických faktorov. Takéto rizikové faktory môžu hrať úlohu pri výskyte problému:

• nepriaznivá ekológia, zvýšené radiačné pozadie;
• zúženie močových ciest;
• dedičná predispozícia, zápalové ochorenia, preeklampsia, pyeloektázia u budúcej matky;
• vývojové chyby v ktorejkoľvek časti genitourinárneho systému;
• neúplná uretrálna chlopňa;
• ureterálna blokáda.

Fetálna pyeloektázia na oboch stranách, bilaterálna patológia je pomerne zriedkavá a v mnohých prípadoch zmizne po prvom močení dieťaťa.

Vnútromaternicová porucha je vyvolaná nasledujúcimi faktormi:

• uretrokéla je abnormálny odtok moču v dôsledku zablokovania (stenózy) vstupu močovodu do močového mechúra;
• ektópia - chybné zavedenie močovodu nie do močového mechúra, ale do pošvového vestibulu (čím sa vytvorí pyeloektázia u plodu dievčaťa), prostaty, semenného kanála alebo semenných vačkov (u chlapcov);
• Megaloureter je abnormálne rozšírený močovod, ktorý bráni jeho normálnemu vyprázdňovaniu;
• Hydronefróza – progresívne zväčšovanie obličkovej panvičky a pohárikov, čo vedie k narušeniu odtoku moču.

Patogenézy

Termín "pyeloektázia" je odvodený z gréckych slov "pyelos", "panva" a "ektázia", ​​"zväčšenie". Niekedy je rozšírená nielen panva, ale aj kalichy: v takom prípade hovoríme o pyelokalicektázii alebo hydronefrotickej zmene. Ak sú panva a močovod rozšírené, potom hovoríme o ureteropyeloektázii, čiže megoureteri.

Panva sa rozširuje v dôsledku zvýšeného intrarenálneho tlaku moču v dôsledku prekážky v dráhe toku moču. Problém môže byť spôsobený buď spätným tokom z močového mechúra, zúžením močových ciest pod panvou alebo zvýšeným tlakom v močovej rúre.

U mnohých detí je močovod zúžený v oblasti, kde panva vstupuje do močovodu, alebo kde močovod vstupuje do močového mechúra. Príčinou môže byť aj nedostatočný rozvoj orgánu alebo stlačenie močovodu zrastmi, novotvarom, cievou a pod. O niečo menej často "vinníkom" je vytvorená chlopňa v oblasti panvovo-ureterického spojenia.

Za najbežnejšiu príčinu pyeloektázie sa považuje uretero-ureterálny reflux. Podstatou je, že normálne rozvoju takéhoto refluxu bráni chlopňový systém, ktorý je prítomný v oblasti vstupu močovodu do močového mechúra. V prípade refluxu tento systém nefunguje, takže moč v procese kontrakcie močového mechúra smeruje nahor namiesto nadol.

Je dôležité si uvedomiť, že pyeloektázia nie je nezávislou patológiou, ale iba nepriamym prejavom zhoršeného odtoku moču z panvy v dôsledku nejakého defektu v štruktúre, infekčného procesu, refluxného pohybu moču atď.

V intrauterinnom období a v obdobiach intenzívneho rastu je dôležité sledovať zmeny veľkosti obličkovej panvičky. Frekvencia takéhoto sledovania závisí od každého konkrétneho prípadu a je určená individuálne odborníkom.

Keďže obličky sú párové orgány, pyeloektázia môže byť jednostranná alebo obojstranná (postihujúca jednu alebo obe obličky). Patológia môže byť výsledkom infekčného procesu v močovom trakte alebo môže vyvolať vývoj samotného zápalového ochorenia.

U novorodencov s celkovou nezrelosťou (napr. Predčasne narodených) sa dilatácia panvy často sama stratí, keď orgány a systémy dozrievajú. V takýchto situáciách sa termín pyeloektázia často nahrádza výrazom „atónia panvy“ alebo „hypotónia“.

Akékoľvek prípady dilatácie panvy vyžadujú pravidelné a povinné sledovanie nefrológom a ultrazvukovým technikom, aj keď u väčšiny detí je problém prechodný a časom zmizne.[3]

Príznaky Fetálna pyeloektázia obličiek

V mnohých prípadoch má obličková pyeloektázia asymptomatický priebeh. Ale nie vždy sa to stane. Asi každé druhé dieťa má bolesť: intenzívnu, lokalizovanú v bedrovej oblasti - v projekcii obličky, v ktorej dochádza k porušeniu. Pri obojstrannej dilatácii obličkovej panvičky má bolesť šindľový charakter.

Niekedy môže pyeloektázia spôsobiť záchvat renálnej koliky. Ide o veľmi bolestivý stav, ktorý je sprevádzaný syndrómom silnej bolesti až po rozvoj bolestivého šoku. Zvlášť nepriaznivý priebeh takéhoto záchvatu je zaznamenaný u dojčiat, vyžaduje si urgentnú diferenciálnu diagnostiku s urolitiázou a pyelonefritídou.

Ďalším častým príznakom je dysfunkcia moču, častejšie polakizúria (neefektívne nutkanie na močenie). Močová tekutina nevyteká prúdom, ale kvapká alebo nevyteká vôbec. Ďalšie, ale relatívne zriedkavé príznaky pyeloektázie zahŕňajú bolesť pri močení, slzenie a pálenie.

Novorodenci môžu vykazovať také skoré príznaky ako horúčka a všeobecná letargia, ktorá je dôsledkom všeobecnej intoxikácie tela. Často takáto symptomatológia naznačuje bilaterálnu poruchu.

Keďže obličky sa podieľajú na regulácii krvného tlaku v tepnách, pri pyeloektázii je možné výrazné zvýšenie krvného tlaku. Príčinou tohto javu je porucha glomerulárnej filtrácie.

V neskorších štádiách sa môžu vyvinúť príznaky nedostatočnej funkcie obličiek.

Vo všeobecnosti symptomatológia vo väčšine prípadov buď chýba, alebo sa prejavuje jedným alebo dvoma príznakmi. Na správnu diagnostiku obličkovej pyeloektázie sa preto vždy používa objektívne komplexné vyšetrenie.[4]

Komplikácie a následky

Takmer každá patológia je schopná spôsobiť vývoj komplikácií a pyeloektázia obličiek nie je výnimkou. Komplikácie môžu byť spojené so zhoršením funkcie orgánov, rozvojom zápalových reakcií alebo atrofických procesov tkaniva, tvorbou renálnej sklerózy:

• Zlyhanie obličiek - prudká alebo postupne sa zvyšujúca porucha filtrácie a sekrečno-vylučovacej kapacity obličiek. Patológia prebieha s porušením rovnováhy voda-elektrolyt, zvyšujúcou sa intoxikáciou a následnou dysfunkciou vnútorných orgánov.
• Pyelonefritída je nešpecifická infekcia a zápal charakterizovaný súčasným alebo následným postihnutím panvového a renálneho parenchýmu.
• Atrofické procesy v parenchýme obličiek sú zmenšením veľkosti postihnutého tkaniva s poškodením alebo zastavením funkcie orgánu.
• Nefroskleróza je sekundárna obličková patológia, ktorej podstata spočíva v zmenšení veľkosti orgánu a postupnom nahrádzaní štruktúr vláknitým tkanivom. Proces je spôsobený postupnou smrťou nefrónov.

Diagnostika Fetálna pyeloektázia obličiek

Fetálna obličková pyeloektázia je diagnostikovaná pôrodníkom-gynekológom počas bežného skríningu počas tehotenstva. Po narodení dieťaťa sa vykonávajú opakované diagnostické opatrenia na určenie príčiny dilatácie panvy a prítomnosti funkčných porúch obličiek. V mnohých prípadoch sa používa vyčkávací prístup, ultrazvuk sa opakuje približne každé dva mesiace. Ak výsledky tohto pozorovania ukazujú zhoršenie stavu, potom je predpísaná ďalšia diagnostika na špecifikáciu etiológie ochorenia.[5]

Na posúdenie funkcie obličiek u novorodenca sú predpísané tieto laboratórne testy:

• analýza moču;
• Zimnitzkyho analýza;
• Nechiporenkova analýza?
• Rehbergov test;
• Addis-Kakowski test;
• ionogram krvi;
• chémia krvi (kreatinín, močovina).

Tieto testy pomôžu lekárovi pochopiť, do akej miery je poškodená funkcia obličiek, alebo dokázať, že orgány naďalej normálne fungujú aj napriek pyeloektázii.

Ak laboratórna diagnostika odhalí zápalový proces, potom dodatočne predpíšte bakteriologickú kultúru moču na identifikáciu pôvodcu ochorenia.

Inštrumentálna diagnostika pri tejto poruche sa považuje za najinformatívnejšiu a pomáha jasne identifikovať príčinu patologicky zväčšenej panvy a obličkových pohárikov. Pomocou inštrumentálnych metód špecialisti určujú veľkosť, umiestnenie, tvar obličiek a závažnosť pyeloektázie. Pri vykonávaní ultrazvukového vyšetrenia sa veľkosť ľavej a pravej panvy určuje najmenej dvakrát.

Povinná ultrazvuková diagnostika sa vykonáva v predpísanom poradí v druhej polovici gestačného obdobia, od 17 do 22 týždňov, aby sa identifikovali možné abnormality vo vývoji budúceho dieťaťa. Fetálna pyeloektázia na ultrazvuku sa určuje, ak veľkosť obličkovej panvy presahuje normu:

• v druhom trimestri 4 až 5 milimetrov;
• v treťom trimestri 7 milimetrov.

Malá odchýlka do 1 mm je mierna pyeloektázia, ktorá v budúcnosti veľmi pravdepodobne zmizne. Ale veľkosť zväčšenia viac ako 10 mm je vážna porucha, ktorá si vyžaduje okamžitú lekársku konzultáciu.[6]

Odlišná diagnóza

V prípade stredne ťažkej pyeloektázie novorodenec absolvuje pravidelné ultrazvukové vyšetrenia každé 2-3 mesiace. Ak sa pripojí infekcia močových ciest alebo progreduje dilatácia panvy, vykoná sa kompletná urologická diagnostika vrátane rádiologických výkonov, ako je cystografia, vylučovacia urografia, rádioizotopové vyšetrenie obličiek. Takéto opatrenia pomáhajú vykonávať diferenciálnu diagnostiku a určiť správnu diagnózu - zistiť stupeň a príčinu poruchy prietoku moču, odôvodniť a predpísať terapiu.

Pyeloektázia je neúplná diagnóza. Je dôležité rozpoznať príčinu dilatácie obličkovej panvičky, pre ktorú je povinná diferenciálna diagnostika. Tu je niekoľko príkladov patológií, ktoré si vyžadujú osobitnú pozornosť lekára, pokiaľ ide o potvrdenie alebo vylúčenie:

• Hydronefróza v dôsledku prekážky na prechode z panvy do močovodu.
• Uretero-ureterálny reflux, čo je spätný tok močovej tekutiny z močového mechúra do obličiek.
• Megaureter, charakterizovaný ostro rozšíreným močovodom.
• Zadné uretrálne chlopne u chlapcov.
• Ureterálna ektopia, pri ktorej močovod netečie do močového mechúra, ale do pošvy u dievčat alebo do močovej trubice u chlapcov.
• Ureterokéla, sprevádzaná nadúvaním močovodu v oblasti, kde vstupuje do močového mechúra, a zúžením v oblasti výstupného otvoru.

Ďalšia diferenciácia sa robí s pyelonefritídou a urolitiázou.[7]

Liečba Fetálna pyeloektázia obličiek

Lekári nemajú jednotnú a univerzálnu schému liečby pyeloektázie: taktika závisí od charakteristík rozšírenia a dynamiky procesu, ako aj od diagnostikovanej alebo predpokladanej príčiny poruchy.

Napríklad v prípadoch závažnej dysfunkcie a poškodenia obličiek môže byť potrebný chirurgický zákrok na odstránenie prekážky prietoku moču. V takýchto situáciách môže vyčkávací prístup spôsobiť nenapraviteľné poškodenie detského organizmu.

Ak nedochádza k silnej expanzii a viditeľnému narušeniu funkcie obličiek, nedochádza k negatívnej dynamike (podľa výsledkov ultrazvuku a laboratórnych vyšetrení), potom je optimálne aplikovať pozorovanie a konzervatívnu terapiu. Pozostáva z fyzioterapeutických procedúr, užívania bylinných prípravkov, kontrolného ultrazvuku.

Ak pyeloektázia u dieťaťa prebieha bez príznakov, potom medzi hlavné odporúčania bude pravidelné ultrazvukové monitorovanie, správna výživa (bez stresu na obličky) a prevencia zápalových procesov v urogenitálnom aparáte. Ak problém začne postupovať, potom dodatočne predpísané lieky, ktoré uľahčujú odtok moču a zastavujú zápalovú reakciu.

Takéto lieky sa môžu použiť na odstránenie infekcie a zápalovej reakcie:

• širokospektrálne antibiotiká s antibakteriálnou aktivitou;
• uroseptické;
• imunomodulátory;
• multivitamínové prípravky;
• Litolytiká (lieky, ktoré zabraňujú tvorbe a usadzovaniu kryštálov).

Chirurgická intervencia môže opraviť defekt a odstrániť uretrálny reflux. Operácia sa často vykonáva pomocou endoskopických metód, vyhýbajúc sa otvorenému zásahu, s použitím miniinštrumentov, ktoré sa zavádzajú cez močovú trubicu.[8]

Môžu sa použiť nasledujúce chirurgické postupy:

• Plastická chirurgia uretero-panvového segmentu a excízia distendovaného panvového puzdra s reinzerciou močovodu do obličky, bouching, balóniková dilatácia a endotómia s laserovou alebo elektroprúdovou liečbou;
• paliatívna intervencia a normalizácia odtoku moču pri akútnom zápalovom procese s epicystostómiou, nefrostómiou, umiestnením katétra stentu;
• odstránenie nádorového procesu, ktorý zhoršuje urodynamiku;
• Nefrektómia pri renálnej dysfunkcii a deštrukcii obličkového tkaniva (deti podstúpia operáciu len vtedy, ak je postihnutých viac ako 90 % obličkového tkaniva).

V prípade miernej dilatácie panvy možno odporučiť, aby sa odvar z diuretických bylín a bylinné uroseptikum.

Prevencia

Preventívne opatrenia na zabránenie vzniku fetálnej renálnej pyeloektázie zahŕňajú:

• včasné odporúčanie lekárom a liečba rôznych porúch genitourinárneho aparátu;
• normalizácia pitného režimu;
• dodržiavanie všetkých odporúčaní pre zdravý životný štýl, vyhýbanie sa zlým návykom počas tehotenstva.

Narodenie dieťaťa je úžasná udalosť, ale je dôležité sa naň pripraviť ešte pred počatím. Aby sa zabránilo vzniku vrodených abnormalít, vrátane fetálnej obličkovej pyeloektázie, ženy by mali dodržiavať tieto odporúčania:

• Dezinfikujte chronické infekčné ložiská - vrátane tonzilitídy, pyelonefritídy, sinusitídy atď. Počas tehotenstva sa takéto ochorenia často zhoršujú, čo môže nepriaznivo ovplyvniť formovanie tela budúceho dieťaťa.
• Ďalej skúmajte určité infekčné patológie, ako je herpesvírusová a cytomegalovírusová infekcia, chlamýdie, ureaplazmóza, toxoplazmóza. Mnohé patogény sa stávajú faktormi vo vývoji vrodených chýb u plodu. Ak sa zistí takáto infekcia, je potrebné podstúpiť vhodný priebeh liečby.
• Odstráňte všetky zlé návyky, vyhýbajte sa alkoholickým nápojom počas celého procesu nosenia.
• Opravte hormonálne abnormality, ak nejaké boli zistené pri príprave na tehotenstvo.
• Jedzte plnohodnotnú a vyváženú stravu, pričom osobitnú pozornosť venujte potravinám bohatým na kyselinu listovú (paradajky, pečeň, fazuľa, špenát). V prípade potreby môže lekár predpísať ďalšie multivitamínové prípravky.

Príprava na tehotenstvo by sa mala vykonať aspoň niekoľko mesiacov pred plánovaným počatím.

Predpoveď

U väčšiny detí stredná pyeloektázia vymizne sama v dôsledku dozrievania močového aparátu a najmä obličiek po narodení. Len v niekoľkých prípadoch sú stále potrebné terapeutické opatrenia.

Vo všeobecnosti prognóza závisí od závažnosti a základnej príčiny poruchy. Deti so stredne ťažkou až stredne ťažkou pyeloektáziou sa majú pravidelne sledovať a podľa potreby liečiť. V takýchto situáciách existuje každá šanca počkať na odstránenie alebo výrazné zníženie závažnosti defektu.

Dnes žiadny špecialista nemôže s istotou predpovedať správanie a výsledok fetálnej pyeloektázie obličiek. O otázke nevyhnutnosti a úplnosti liečby sa rozhoduje až po príchode bábätka na svet, ako aj v procese ďalšieho pozorovania a diagnostiky. V prípade závažného zväčšenia panvy a postupného zhoršovania patológie spojeného so zhoršením funkčného stavu orgánov možno odporučiť chirurgickú intervenciu.

Zoznam autoritatívnych kníh a štúdií súvisiacich so štúdiom fetálnej obličkovej pyeloektázie

1. "Pediatrická urológia: chirurgické komplikácie a manažment" - Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (rok: 2008)
2. „Pediatrická urológia: dôkazy optimálneho manažmentu pacienta“ – John G. Gearhart (rok: 2013)
3. "Klinická detská urológia" - John P. Gearhart, Richard C. Rink (rok: 2006)
4. "Pediatrická urológia" - Douglas Canning, M. Chad Wallis (rok: 2010)
5. "Klinická urografia" - od Arthura C. Baerta (rok: 2013)
6. "Urológia v detstve" - ​​Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (rok: 2008)
7. "Urológia: Pediatrická urológia" od Johna G. Gearharta, Richarda C. Rinka (rok: 2001)
8. "Atlas detskej urologickej chirurgie" - Frank H. Netter, Lane S. Palmer (rok: 2011)
9. "Pediatrická robotická urológia" - Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (Rok: 2017)
10. "Pediatrická urológia: súčasná klinická urológia" - Stephen A. Zderic (Rok: 2010)

Literatúra

Volodin, NN Neonatológia / Antonov AG. Arestová NN Baibarina ENN, Baibarina E. A kol. / Editoval NN Volodin - Moskva : GEOTAR-Media, 2009.