Fetálna pyeloektázia obličiek

Pri vyhodnotení mechanizmu zberu obličiek sa môže zistiť pyeloektázia plodu. Problém je zvýšenie prednej veľkosti obličkovej panvy v dôsledku akumulácie močovej tekutiny. O tejto patológii sa hovorí ako o nezávislej (fyziologickej) poruche alebo ako súbežný proces na pozadí urologických chorôb sprevádzaných urodynamickými poruchami. Pyeloectasia sa deteguje v priebehu ultrazvukovej diagnózy. Liečba nie je vždy potrebná: potreba terapeutických opatrení sa určuje individuálne. [1]

Epidemiológia

Anomálie močových ciest sa diagnostikujú u 5% novorodencov. Predstavujú 25% všetkých vnútromaternicových vrodených anomálií a takéto chyby predstavujú asi 4% perinatálnej dojčenskej úmrtnosti. Najbežnejšou poruchou, ktorá sa deteguje v prednom ultrazvukovom štádiu, je pyeloektázia, často bilaterálna alebo ľavostranná.

Tento problém je detegovaný počas ultrazvukového skenovania medzi 18. a 22. týždňom tehotenstva. Vyskytuje sa v asi 2% prípadov. Pyeloectasia u chlapca plodu sa deteguje v priemere 4-krát častejšie ako u dievčat, čo možno vysvetliť zvláštnosťami anatómie mužského urogenitálneho systému. Konečné stanovenie stupňa zväčšenia obličkovej panvy u plodu sa vykonáva ultrazvukovým vyšetrením po 32 týždňoch gestačného obdobia. [2]

Príčiny Fetálna pyeloektázia obličiek

Fyziologická pyeloektázia vo plodu je často prechodná a je spôsobená stenózou močových ciest, ale často sa patológia vyvíja v dôsledku vrodených abnormalít pri tvorbe močového systému. Môže to byť abnormality pri vývoji obličiek, močovej trubice, močovodov. Defekty vznikajú hlavne v dôsledku genetických abnormalít, ale problém sa dá vyvolať aj nesprávnym životným štýlom tehotnej ženy: špeciálna nepriaznivá úloha sa zohráva fajčením, pitím alkoholických nápojov atď. Takýto problém možno eliminovať iba chirurgicky.

Vrodené príčiny tvorby renálnej pyeloektázie prichádzajú v dynamickom a organickom.

Dynamické príčiny zahŕňajú nasledujúce:

• Zúženie (stenóza) vonkajšieho otvoru močovej múzy;
• Silné zúženie predkožky u chlapcov;
• Uretrálne obmedzenia;
• Neurogénne poruchy funkcie močového mechúra.

Možné organické príčiny:

• Vývojové defekty obličiek, ktoré spôsobujú kompresiu močovodu;
• Vývojové defekty v stenách horného močového systému;
• Vývojové defekty v močovode;
• Defekty v krvnej sieti dodávajúca horný močový systém.

Fetálna obličková pyeloektázia sa tvorí pod vplyvom rôznych vývojových anomálií a genetických faktorov. Takéto rizikové faktory môžu hrať úlohu pri výskyte problému:

• Nepriaznivá ekológia, zvýšené zázemie žiarenia;
• Zúženie močových kanálikov;
• Dedičná predispozícia, zápalové choroby, preeklampsia, pyeloektázia v budúcej matke;
• Vývojové defekty v ktorejkoľvek časti genitourinárneho systému;
• Neúplný močový ventil;
• Močové blokovanie.

Fetálna pyeloektázia Na oboch stranách je bilaterálna patológia relatívne zriedkavá a v mnohých prípadoch zmizne po prvom močení dieťaťa.

Intrauterinná porucha vyvoláva tieto faktory:

• Uretrocele je abnormálny výtok moču v dôsledku zablokovania (stenózy) vstupu močovodu do močového mechúra;
• Ectopia - defektné vkladanie močovodu, nie do močového mechúra, ale do vaginálnej predsiene (čím sa vytvára pyeloektázia do dievčenského plodu), prostatu, semenník alebo semenné vezikuly (u chlapcov);
• Megaloureter je abnormálne rozšírený močovod, ktorý mu bráni v normálnom vyprázdňovaní;
• Hydronefróza - progresívne zväčšenie obličkovej panvy a šálok, čo vedie k narušeniu odtoku moču.

Patogenézy

Termín „pyeloektáza“ je odvodený od gréckych slov „pyelos“, „panva“ a „ectasia“, „zväčšenie“. Niekedy sú nielen panva, ale aj kalichy, sú rozšírené: v takom prípade hovoríme o pyelokalictázii alebo hydronefrotickej zmene. Ak sú panva a močovod rozšírené, hovoríme o ureteropyeloektázii alebo megourete.

Panva dilatuje v dôsledku zvýšeného tlaku intrarenálneho moču v dôsledku obštrukcie v dráhe toku moču. Problém môže byť spôsobený buď spätným tokom z močového mechúra, zúžením močových ciest pod panvou, alebo zvýšeným tlakom močovej trubice.

U mnohých detí sa močovod zúžene v oblasti, kde panva vstupuje do močovodu, alebo kde močovod vstupuje do močového mechúra. Môže to byť tiež spôsobené nedostatočným rozvojom orgánu alebo kompresiou močovodu adhéziami, novolazmu, cievou atď. Vytvorená chlopňa v oblasti panvovo-areterickej križovatky je o niečo menej často „vinníkom“.

Najčastejšou základnou príčinou pyeloektázie sa považuje za uretero-ureterálny reflux. Podstatou je, že za normálnych okolností vývoju takéhoto refluxu zabraňuje systém ventilu, ktorý je prítomný v oblasti vstupu močovodu do močového mechúra. V prípade refluxu tento systém nefunguje, takže moč v procese kontrakcie močového mechúra je namiesto smeru smerom smerom smerom nahor.

Je dôležité si uvedomiť, že pyeloektázia nie je nezávislou patológiou, ale iba nepriamym prejavom zhoršeného toku moču z panvy v dôsledku určitej poruchy štruktúry, infekčného procesu, refluxného pohybu moču atď.

Počas intrauterinného obdobia a počas období intenzívneho rastu je dôležité monitorovať zmeny vo veľkosti obličkovej panvy. Frekvencia takéhoto monitorovania závisí od každého konkrétneho prípadu a je určená individuálne špecialistom.

Pretože obličky sú spárované orgány, môže byť pyeloektázia jednostranná alebo bilaterálna (postihujúca jednu alebo obidve obličky). Patológia môže byť výsledkom infekčného procesu v močových traktoch alebo môže vyvolať vývoj samotného zápalového ochorenia.

U novorodencov so všeobecnou nezrelosťou (napr. Predčasnosť) dilatácia panvy často sama osebe zmizne, pretože orgány a systémy dozrievajú. V takýchto situáciách je pojem pyeloectázia často nahradený „panvovou atoniou“ alebo „hypotóniou“.

Akékoľvek prípady dilatácie panvy si vyžadujú pravidelné a povinné monitorovanie nefroológa a ultrazvukového technika, aj keď u väčšiny detí je problém prechodný a časom zmizne. [3]

Príznaky Fetálna pyeloektázia obličiek

V mnohých prípadoch má obličková pyeloektázia asymptomatický priebeh. Ale to sa nie vždy stáva. O každom druhom dieťati má bolesť: intenzívne, lokalizované v bedrovej oblasti - v projekcii obličiek, v ktorej dochádza k porušeniu. S bilaterálnou dilatáciou obličkovej panvy má bolesť šindľový charakter.

Niekedy môže pyeloektázia spôsobiť útok obličkovej koliky. Je to veľmi bolestivý stav, ktorý je sprevádzaný syndrómom závažnej bolesti až po rozvoj bolestivého šoku. Obzvlášť nepriaznivý priebeh takéhoto útoku je zaznamenaný u dojčiat, vyžaduje si naliehavú diferenciálnu diagnostiku s urolitiázou a pyelonefritídou.

Ďalším bežným symptómom je dysfunkcia moču, častejšie Pollakiuria (neúčinné nalieha na močenie). Močová tekutina nevychádza v prúde, ale kvapká alebo vôbec nevychádza. Medzi ďalšie, ale relatívne zriedkavé príznaky pyeloektázie patrí bolesť počas močenia, trhania a pálenia.

Novonarodené deti môžu vykazovať také skoré príznaky ako horúčka a všeobecná letargia, čo je dôsledkom všeobecnej intoxikácie tela. Takáto symptomatológia často naznačuje bilaterálnu poruchu.

Pretože obličky sú zapojené do regulácie krvného tlaku v tepnách, v pyeloektázii je možné významné zvýšenie krvného tlaku. Príčinou tohto javu je porucha glomerulárnej filtrácie.

V neskorších fázach sa môžu vyvinúť príznaky nedostatočnej funkcie obličiek.

Vo všeobecnosti je symptomatológia vo väčšine prípadov buď neprítomná alebo prezentovaná jedným alebo dvoma príznakmi. Preto sa objektívne komplexné vyšetrenie vždy používa na správnu diagnostiku renálnej pyeloektázie. [4]

Komplikácie a následky

Takmer každá patológia je schopná spôsobiť rozvoj komplikácií a renálna pyeloektázia nie je výnimkou. Komplikácie môžu byť spojené so zhoršením funkcie orgánov, vývojom zápalových reakcií alebo tkanivových atrofických procesov, tvorba obličkovej sklerózy:

• Zlyhanie obličiek - ostré alebo postupne zvyšujúce sa porucha filtrácie a sekrečná výkladová kapacita obličiek. Patológia prebieha s poruchou rovnováhy vodného a elektrón, zvyšuje intoxikáciu a následnú dysfunkciu vnútorných orgánov.
• Pyelonefritída je nešpecifická infekcia a zápal charakterizovaný súčasným alebo sekvenčným zapojením panvového a obličkového parenchýmu.
• Atrofické procesy v renálnom parenchýme sú zníženie veľkosti postihnutého tkaniva so zhoršením alebo zastavením funkcie orgánov.
• Nefroskleróza je sekundárna patológia obličiek, ktorej podstata spočíva v znížení veľkosti orgánu a postupnej nahradenia štruktúr vláknitým tkanivom. Tento proces je spôsobený postupnou smrťou nefrónov.

Diagnostika Fetálna pyeloektázia obličiek

Pyeloektázia plodu je diagnostikovaný pôrodníckym gynekológom počas rutinného skríningu počas tehotenstva. Po narodení dieťaťa sa vykonajú opakované diagnostické opatrenia na stanovenie príčiny panvovej dilatácie a prítomnosti funkčných porúch obličiek. V mnohých prípadoch sa používa prístup čakajúcich a videní, ultrazvuk sa opakuje približne každé dva mesiace. Ak výsledky tohto pozorovania ukazujú zhoršenie stavu, potom sa predpisuje ďalšia diagnostika na špecifikáciu etiológie choroby. [5]

Na vyhodnotenie funkčnosti obličiek u novorodenca sa tieto laboratórne testy predpisujú:

• Analýza moču;
• Zimnitzkyho analýza;
• Analýza Nechiporenka;
• Rehbergov test;
• Addis-Kakowski Test;
• Ionogram krvi;
• Krvná chémia (kreatinín, močovina).

Tieto testy pomôžu lekárovi pochopiť, koľko je funkcia obličiek narušená, alebo preukáže, že orgány naďalej fungujú normálne napriek pyeloektázii.

Ak laboratórna diagnóza odhaľuje zápalový proces, navyše predpisuje bakteriologickú kultúru moču na identifikáciu príčinného činidla.

Inštrumentálna diagnóza v tejto poruche sa považuje za najinformatívnejšiu a pomáha jasne identifikovať príčinu patologicky zväčšenej panvy a obličkových pohárov. S pomocou inštrumentálnych metód určujú špecialisti veľkosť, umiestnenie, tvar obličiek a závažnosť pyeloektázie. Pri vykonávaní ultrazvukového vyšetrenia sa veľkosť ľavej a pravej panvy stanoví najmenej dvakrát.

Povinná diagnóza ultrazvuku sa vykonáva v predpísanom poradí v druhej polovici gestačného obdobia, od 17 do 22 týždňov, s cieľom identifikovať možné abnormality pri vývoji budúceho dieťaťa. Fetálna pyeloektázia na ultrazvuku je určená, ak veľkosť obličkovej panvy presahuje normu:

• V druhom trimestri, 4 až 5 milimetrov;
• V treťom trimestri, 7 milimetrov.

Malá odchýlka do 1 mm je mierna pyeloektázia, ktorá v budúcnosti veľmi pravdepodobne zmizne. Ale veľkosť rozšírenia viac ako 10 mm je vážnou poruchou, ktorá si vyžaduje okamžitú lekársku konzultáciu. [6]

Odlišná diagnóza

V prípade miernej pyeloektázie prechádza novorodenecké dieťa pravidelné ultrazvukové vyšetrenia každé 2-3 mesiace. Ak sa pripája infekcia moču alebo postupuje dilatácia panvy, vykoná sa úplná urologická diagnóza vrátane rádiologických postupov, ako je cystografia, vylučovacia urografia, štúdia obličiek rádioizotopov. Takéto opatrenia pomáhajú vykonávať diferenciálnu diagnostiku a určiť správnu diagnózu - zistiť stupeň a príčinu poruchy toku moču, odôvodniť a predpisovať liečbu.

Pyeloectasia je neúplná diagnóza. Je dôležité rozpoznať príčinu dilatácie panvy obličiek, pre ktorú je povinná diferenciálna diagnóza. Tu je niekoľko príkladov patológií, ktoré si vyžadujú osobitnú pozornosť lekára, pokiaľ ide o potvrdenie alebo vylúčenie:

• Hydronefróza v dôsledku obštrukcie pri prechode z panvy na močovod.
• Uretero-ureterálny reflux, ktorý je spätným tokom močovej tekutiny z močového mechúra do obličiek.
• Megaureter, charakterizovaný ostro rozšíreným močovodom.
• Zadné uretrálne ventily u chlapcov.
• Ureterálna ektopia, v ktorej močovod neteká do močového mechúra, ale do vagíny u dievčat alebo do močovej trubice u chlapcov.
• Ureterocele sprevádzaná nadúvaním močovodu v oblasti, kde vstupuje do močového mechúra, a zúžením v oblasti výstupného otvoru.

Ďalšia diferenciácia sa uskutočňuje s pyelonefritídou a urolitiázou. [7]

Liečba Fetálna pyeloektázia obličiek

Lekári nemajú jedinú a univerzálnu schému liečby pyeloektázie: taktika závisí od charakteristík rozšírenia a dynamiky procesu, ako aj od diagnostikovanej alebo podozrenia na príčinu poruchy.

Napríklad v prípadoch závažnej dysfunkcie a poškodenia obličiek môže byť potrebný chirurgický zákrok na odstránenie obštrukcie toku moču. V takýchto situáciách môže prístup čakania a videnia spôsobiť nenapraviteľné poškodenie tela dieťaťa.

Ak nedochádza k silnej expanzii a viditeľnému poškodeniu funkcie obličiek, neexistuje žiadna negatívna dynamika (podľa výsledkov ultrazvukových a laboratórnych testov), potom je optimálne optimálne uplatňovať pozorovanie a konzervatívnu terapiu. Skladá sa z fyzioterapeutických postupov, ktoré užívajú bylinné lieky, kontrolujú ultrazvuk.

Ak pyeloektázia u dieťaťa beží bez príznakov, potom medzi hlavnými odporúčaniami bude pravidelné ultrazvukové monitorovanie, správna výživa (bez stresu na obličky) a prevencia zápalových procesov v urogenitálnom prístroji. Ak sa problém začne napredovať, navyše predpísané lieky, ktoré uľahčujú odliv moču a zastavia zápalovú reakciu.

Takéto lieky sa môžu použiť na odstránenie infekcie a zápalovej reakcie:

• Širokospektrálne antibiotiká s antibakteriálnou aktivitou;
• Uroseptický;
• Imunomodulátory;
• Multivitamínové prípravky;
• Litholytics (lieky, ktoré bránia tvorbe a usadzovaniu kryštálov).

Chirurgický zákrok môže opraviť defekt a odstrániť močový reflux. Chirurgia sa často vykonáva pomocou endoskopických metód, vyhýba sa otvorenej intervencii pomocou mini-inštrumentov, ktoré sa vkladajú cez močovú trubicu. [8]

Môžu sa použiť nasledujúce chirurgické praktiky:

• Plastická chirurgia uretero-panvového segmentu a excízia rozťahovaného panvového plášťa s ureterálnym opätovným vložením do obličiek, bouchingu, balónovej dilatácie a endotómie s laserovým alebo elektrokrózovým ošetrením;
• Paliatívna intervencia a normalizácia odtoku moču v akútnom zápalovom procese s epicystostómiou, nefrostómiou, umiestnením katétra stentu;
• Odstránenie procesu nádoru, ktorý zhoršuje urodynamiu;
• Nefrektómia na dysfunkciu obličiek a deštrukciu tkaniva obličiek (deti podliehajú chirurgickému zákroku iba vtedy, ak je ovplyvnené viac ako 90% obličkového tkaniva).

V prípade miernej dilatácie panvy je možné odporučiť odvar diuretických bylín a bylinných uroseptických.

Prevencia

Preventívne opatrenia na zabránenie rozvoja fetálnej obličkovej pyeloektázie zahŕňajú:

• Včasné odporúčanie lekárom a liečba rôznych porúch genitourinárneho aparátu;
• Normalizácia režimu pitia;
• Súlad so všetkými odporúčaniami pre zdravý životný štýl, vyhýbanie sa zlým návykom počas tehotenstva.

Narodenie dieťaťa je úžasná udalosť, ale je dôležité sa naň pripraviť ešte pred počatím. Aby sa zabránilo rozvoju vrodených abnormalít, vrátane pyeloektázie plodu, by sa ženy mali riadiť týmito odporúčaniami:

• Dezancizujte chronické infekčné ložiská - vrátane tonzilitídy, pyelonefritídy, sinusitídy atď. Počas tehotenstva sa takéto choroby často zhoršujú, čo môže nepriaznivo ovplyvniť tvorbu tela budúceho dieťaťa.
• Ďalej skúmajte určité infekčné patológie, ako je herpesvírus a cytomegalovírusová infekcia, chlamýdia, ureakplazmóza, toxoplazmóza. Mnoho patogénov sa stáva faktormi pri vývoji vrodených chýb vo plodu. Ak je takáto infekcia zistená, je potrebné podstúpiť primeraný priebeh liečby.
• Vyhoďte všetky zlé návyky, vyhnite sa alkoholickým nápojom počas celého procesu prenášania.
• Správne hormonálne abnormality, ak boli detegované pri príprave na tehotenstvo.
• Jedzte plnú a vyváženú stravu a venujte osobitnú pozornosť potravinám bohatým na kyselinu listovú (paradajky, pečeň, fazuľa, špenát). Ak je to potrebné, lekár môže predpísať ďalšie multivitamínové prípravky.

Príprava na tehotenstvo by sa mala vykonať najmenej niekoľko mesiacov pred zamýšľaným počatím.

Predpoveď

U väčšiny detí umiernená pyeloektázia sama osebe zmizne v dôsledku dozrievania močového aparátu a najmä obličiek po narodení. Iba v niekoľkých prípadoch je stále potrebné terapeutické opatrenia.

Prognóza vo všeobecnosti závisí od závažnosti a základnej príčiny poruchy. Deti s miernym až stredne ťažkým pyeloektáziou by sa mali pravidelne monitorovať a podľa potreby sa zaoberať. V takýchto situáciách existuje každá šanca čakať na odstránenie alebo výrazné zníženie závažnosti defektu.

Dnes žiadny špecialista nemôže s istotou predpovedať správanie a výsledok fetálnej pyeloektázie obličiek. Otázka nevyhnutnosti a úplnosti liečby sa rozhoduje až po príchode dieťaťa do sveta, ako aj v procese ďalšieho pozorovania a diagnostiky. V prípade závažného rozšírenia panvy a postupného zhoršenia patológie spojenej so zhoršením funkčného stavu orgánov sa môže odporučiť chirurgický zákrok.

Zoznam autoritatívnych kníh a štúdií týkajúcich sa štúdie plodu pyeloektázie

1. „Pediatrická urológia: chirurgické komplikácie a riadenie“ - Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (Rok: 2008)
2. „Pediatrická urológia: Dôkaz o optimálnom riadení pacientov“ - John G. Gearhart (Rok: 2013)
3. „Klinická pediatrická urológia“ - John P. Gearhart, Richard C. Rink (Rok: 2006)
4. „Pediatric Urology“ - Douglas Canning, M. Chad Wallis (Rok: 2010)
5. „Klinická urografia“ - Arthur C. Baert (Rok: 2013)
6. „Urology in Childhood“ - Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (Rok: 2008)
7. „Urology: Pediatric Urology“ od John G. Gearhart, Richard C. Rink (Rok: 2001)
8. „Atlas pediatrickej urologickej chirurgie“ - Frank H. Netter, Lane S. Palmer (Rok: 2011)
9. „Pediatric Robotic Urology“ - Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (Rok: 2017)
10. „Pediatrická urológia: súčasná klinická urológia“ - Stephen A. Zderic (rok: 2010)

Literatúra

Volodin, N. N. Neonatology / Antonov A. G... Aresova N. N. Baibarina E. N. N., Baibarina E. a kol. / Editoval N. N. Volodin - Moskva: Geotar-Media, 2009.