Klinické a biofyzikálne dôkazy o koordinácii kontrakcií maternice pri pôrode

Rozpoznanie počiatočných príznakov motorickej dysfunkcie maternice počas pôrodu, porovnávacie hodnotenie účinnosti liečby pôrodných abnormalít len na základe klinických pozorovaní je veľmi ťažké, preto v súčasnosti nadobúdajú čoraz väčší význam metódy monitorovania počas tehotenstva, a to aj doma, počas pôrodu - externá a interná hysterografia, kardiotokografia.

V posledných rokoch sa v pôrodníckej praxi rozšírili metódy zaznamenávania kontrakcií maternice externou viackanálovou hysterografiou, ako aj interná hysterografia (tokografia) pomocou rádiotelemetrického zariadenia systému Capsule, transcervikálna metóda zaznamenávania vnútromaternicového tlaku pomocou techniky otvoreného polyetylénového katétra a transabdominálna metóda štúdia vnútromaternicového tlaku. Steer a kol. vyvinuli pokročilejší katéter na zaznamenávanie vnútromaternicového tlaku pomocou prevodníka, ktorý nemá nevýhody otvoreného katétra. V roku 1986 Svenningsen a Jensen vyvinuli katéter z optických vlákien na meranie vnútromaternicového tlaku. V súčasnosti spoločnosť Utah Medical Systems vyvinula katéter Intran 2.

Veľká pozornosť venovaná tomuto problému a jeho riešeniu je spôsobená vážnym významom štúdia kontraktilnej aktivity maternice pre diagnostiku a prognózu pôrodu v komplikovaných prípadoch.

Prvým, kto sa pokúsil zmerať silu kontrakcií maternice počas pôrodu, bol ruský vedec N. F. Toločinov (1870), ktorý navrhol pružinový manometer upevnený vo valcovom vaginálnom zrkadle. Manometer sa priviedol k plodovému mechúru a meral silu jeho tlaku. V rokoch 1913-1914 francúzsky pôrodník Fabre prvýkrát vykonal paralelný záznam kontrakcií maternice pomocou vonkajšej a vnútornej hysterografie a dospel k záveru, že krivky získané pri zaznamenávaní kontrakcií pomocou oboch metód si navzájom zodpovedajú. V roku 1872 Schatz použil vnútornú hysterografiu, ktorá sa dodnes hojne používa.

Je dôležité poznamenať, že údaje získané počas súčasného zaznamenávania amniotického tlaku s katétrom zavedeným cez brušnú stenu a transcervikálne ukázali úplnú zhodu získaných kriviek. Podľa Moslera je bazálny tonus 15 mm Hg, hodnota vnútromaternicového tlaku v prvej dobe pôrodnej je 60 mm Hg, v druhej dobe - 105 mm Hg. Podľa Alvareza, Caldeyro-Barciu boli tieto ukazovatele 8 mm, 35-100 mm Hg a 100-180 mm Hg. Podľa Williamsa, Stallwoithyho boli ukazovatele kontraktility maternice 8 mm Hg, 40-90 mm Hg a 120-180 mm Hg. Williams a Stallworthy poukazujú na to, že vnútorná hysterografia má výhodu v tom, že odráža tlak v hydrostatickej dutine, takže ukazovatele založené na hydrodynamických výpočtoch odrážajú skutočnú aktivitu kontraktilnej funkcie maternice.

Niektorí autori používajú na meranie vnútromaternicového tlaku uzavreté polyetylénové trubice s jedným senzorom a tlakovým senzorom, ktorý sa nachádza medzi stenou maternice a hlavou plodu pozdĺž najväčšieho obvodu hlavy plodu. V pôrodníckej praxi však existuje veľa príkladov, ktoré ukazujú, že medzi klinickým priebehom pôrodu a ukazovateľmi hysterografie často neexistuje žiadna zhoda.

Za posledných 50 rokov sa skúmalo veľké množstvo faktorov (hormónov) a rôznych farmakologických látok pôsobiacich na maternicu. Mechanické faktory majú tiež pomerne dlhú históriu. Už v roku 1872 Schatz ukázal, že náhle zväčšenie objemu maternice vedie k výskytu kontrakcií maternice. Reynolds v roku 1936 navrhol teóriu napätia maternice („teória distenzie maternice“), v roku 1963 Csapo - teóriu „progesterónového bloku“, ktorú autor považoval za mechanický faktor v tehotenstve.

Zároveň sa fyzikálne zákony hydrodynamiky môžu a mali by nepochybne aplikovať na štúdium kontraktilnej aktivity maternice. Po prvýkrát v roku 1913 Sellheim vo svojej monografii „Pôrod u mužov“ vykonal množstvo výpočtov na hydrodynamickom základe; tieto štúdie sa odrážali v mnohých učebniciach domácich a zahraničných pôrodníkov. V monografii Reynolds (1965), venovanej fyziológii maternice, sú uvedené podrobné výpočty, ktoré ukazujú úlohu fyzikálnych faktorov v aktivite maternice s hydrodynamickým zdôvodnením podľa zákonov Laplacea a Hookea. S odvolaním sa na výskum Haughtona, vykonaný v roku 1873, ukázal, že pomer polomeru zakrivenia v oblasti fundusu maternice a dolného segmentu maternice sa rovná 7:4, t. j. rozdiel v napätí maternice v jej hornej a dolnej časti má pomer 2:1, a preto je počas normálneho pôrodu zreteľný rozdiel v napätí svalových vlákien v oblasti fundusu a dolného segmentu maternice, rovnako to platí aj pre hrúbku myometria v uvedených častiach, ktorá je v pomere 2:1. Preto je sila podľa Haughtona úmerná hrúbke maternicového tkaniva. Na základe výpočtov a myšlienok Haughtona a jeho vlastných údajov založených na metóde trojkanálovej externej hysterografie vyvinutej Reynoldsom v roku 1948 sa autor domnieva, že otvorenie krčka maternice sa pozoruje iba vtedy, keď rytmická aktivita v oblasti fundusu maternice prevažuje nad jej ostatnými oblasťami. V tomto prípade sú v strednej zóne maternice (tela) vo vzťahu k jej fundusu kontrakcie menej intenzívne a zvyčajne kratšie a ich frekvencia sa s postupom pôrodu znižuje. Dolný segment maternice zostáva počas celej prvej fázy pôrodu neaktívny. Otvorenie krčka maternice počas pôrodu je teda výsledkom poklesu gradientu fyziologickej aktivity od fundusu k dolnému segmentu maternice. Funkčnými zložkami tejto aktivity sú intenzita a trvanie kontrakcií maternice. V tomto prípade sú kontrakcie maternice v oblasti fundusu o 30 sekúnd dlhšie ako v tele maternice, t. j. pozoruje sa tzv. „trojitý zostupný gradient“. Tieto autorove úsudky potvrdili aj práce Alvareza, Caldeyro-Barciu (1980), ktorí merali a hodnotili intrauterinný a intramuskulárny tlak v maternici v rôznych štádiách tehotenstva a pôrodu pomocou komplexného mikrobalónového zariadenia. Pomocou tejto metódy bolo možné potvrdiť koncept „trojitého zostupného gradientu“ charakteristického pre normálny priebeh pôrodu. Okrem toho sa ukázalo, že vlna kontrakcií začala v jednom z vajíčkovodov maternice a potvrdila sa teória dominantnej úlohy fundusu maternice a prítomnosti trojitého zostupného gradientu.

Podobné úsudky o aplikácii zákonov hydrodynamiky pri štúdiu dynamiky maternice sú uvedené aj v monografii Mosiera (1968). Podľa autorovej koncepcie dve protiľahlé sily riadia a dotvárajú pôrodný proces: sila napätia a pružnosti. Autor však zdôrazňuje, že nie je možné bez výhrad preniesť výsledky štúdia kontrakcií maternice na zvieratá a na ľudskú maternicu, ako je uvedené v práci Csapa a kol. (1964), pretože zvieratá majú dvojrohú maternicu a ľudia majú simplex. Preto sú potrebné štúdie na ľudskej maternici a zohľadnenie niektorých rozdielov medzi zákonmi hydrodynamiky a klinickými pozorovaniami. Pri maximálnom napätí stien maternice sa teda súčasne pozoruje pokles odporu stien krčka maternice. V tomto prípade kontraktilná aktivita maternice počas pôrodu nie je spôsobená zvýšením vnútromaternicového tlaku, ale zvýšeným napätím stien maternice, ktoré vzniká ako reakcia na zväčšenie celkového objemu (priemeru) dutiny maternice. Treba tu poznamenať, že zväčšenie objemu maternice, ku ktorému dochádza počas tehotenstva, prebieha bez badateľného zvýšenia tlaku v maternici, kde tlak kolíše od 0 do 20 mm Hg a zvýšenie tlaku sa zaznamenáva až na konci tehotenstva. Bengtson (1962) zaznamenal priemerné hodnoty vnútromaternicového tlaku v pokoji počas tehotenstva, ktoré sa rovnajú 6-10 mm Hg. Povaha tohto „pokojového tlaku“ - reziduálneho alebo bazálneho tlaku podľa Moslera nie je úplne jasná v detailoch, ale zjavne kauzálne čiastočne súvisí so samotným vnútromaternicovým tlakom a tlakom v bruchu, ako poukázal Sellheim už v roku 1913.

Mosler zdôrazňuje, že meranie vnútromaternicového tlaku je nepriamym určením napätia steny maternice, spôsobeného kontrakciami svalov maternice a závislého aj od polomeru dutiny maternice. Napätie steny maternice možno opísať Laplaceovou rovnicou. Zároveň si nemožno nevšimnúť, že pri použití technológie mikrobalónov (od 1 do 15 mm objemu) gumový balón pri dlhodobom zaznamenávaní poskytuje relatívne nepresné údaje o tlaku na základe zmien elasticity.

Dôležitým bodom pre získanie identických údajov je z nášho pohľadu presné určenie hĺbky zavedenia katétra do dutiny maternice, čo sa, žiaľ, pri vykonávaní vnútornej hysterografie nezohľadňuje, pretože autori vychádzajú z nesprávnej predstavy o rovnakom tlaku v dutine maternice počas pôrodu, ak by sme vychádzali z Pascalovho zákona. Iba v práci Hartmanna sa pri štúdiu vnútromaternicového tlaku mimo tehotenstva uvádza, že všetky katétre majú vo vzdialenosti 5 cm pripevnený krúžok, ktorý ukazuje hĺbku, v ktorej sa katéter nachádza v dutine maternice. Ako však bude uvedené nižšie, pri určovaní ukazovateľov vnútromaternicového tlaku je potrebné zohľadniť výšku hydrodynamického stĺpca - výšku maternice a uhol sklonu maternice vo vzťahu k horizontálnej čiare a v závislosti od uhla sklonu maternice bude tlak v dolných častiach maternice vyšší ako v horných častiach maternice (fundus).

Štúdium kontraktilnej aktivity maternice pomocou päťkanálovej externej hysterografie počas normálneho pôrodu, aj keď bol sprevádzaný bolestivými kontrakciami, nám umožnilo odhaliť absenciu diskoordinácie pôrodu. Tieto drobné rozdiely v trvaní a intenzite kontrakcií oboch polovíc maternice na jednej úrovni (v jednom segmente) nie sú dôležité, pretože jej kontrakcie zostávajú koordinované a amplitúda kontrakcií dosahuje svoj najvyšší bod súčasne vo všetkých zaznamenaných segmentoch maternice, čo nám umožnilo prejsť na trojkanálovú externú hysterografiu s umiestnením senzorov v oblasti fundusu, tela a dolného segmentu maternice.

Analýza získaných údajov sa uskutočnila kvantitatívnym spracovaním hysterogramov každých 10 minút. Študovali sa hlavné parametre kontraktilnej aktivity maternice (trvanie a intenzita kontrakcií, frekvencia a trvanie prestávok medzi nimi, koordinácia rôznych častí maternice navzájom atď.). V súčasnosti sa na tento účel používajú elektronické integrátory, kedy sa meria plocha aktívneho tlaku pod krivkou vnútromaternicového tlaku, najmä pri použití vnútornej hysterografie.

Pre racionalizáciu výpočtov a úsporu času sme navrhli špeciálne pravítko na analýzu hysterogramov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]