Prasknutie maternice počas pôrodu

Ruptúra maternice je porušenie integrity steny maternice v akejkoľvek časti počas tehotenstva alebo pôrodu.

V Spojenom kráľovstve je ruptúra maternice relatívne zriedkavou komplikáciou (1:1 500 pôrodov), najmä v porovnaní s inými krajinami (1:100 v niektorých častiach Afriky). Materská úmrtnosť je 5 %, fetálna úmrtnosť 30 %. V Spojenom kráľovstve je približne 70 % ruptúr maternice spôsobených zlyhaním jaziev po predchádzajúcom cisárskom reze (pooperačné jazvy po rezoch v dolnom segmente maternice praskajú oveľa menej často ako jazvy po klasických rezoch v tele maternice). Medzi ďalšie predisponujúce faktory patrí komplikovaný pôrod u viacrodičiek, najmä pri použití oxytocínu; anamnéza operácie krčka maternice; pôrod s použitím vysokých klieští, vnútorná pôrodnícka verzia a extrakcia panvy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rizikové faktory ruptúry maternice

Skupina tehotných žien, u ktorých môže dôjsť k ruptúre maternice počas tehotenstva a pôrodu, zahŕňa:

• tehotné ženy s jazvou na maternici, po operácii maternice (cisársky rez, enukleácia myomatóznych uzlín so zošitím lôžka, enukleácia uzlín s koaguláciou lôžka po endoskopickom zákroku, zošitie steny maternice po perforácii, tubektómia pri intramurálnej tubálnej gravidite);
• tehotné ženy po viacerých potratoch, najmä po tých, ktoré sú komplikované zápalovými procesmi maternice;
• viacpočetné tehotné ženy;
• tehotná s plodom s veľkou telesnou hmotnosťou;
• tehotné ženy s patologickým vložením hlavy (čelné, vysoké rovné);
• tehotné ženy s abnormálnou polohou plodu (priečna, šikmá);
• tehotné ženy s úzkou panvou;
• tehotné ženy s kombináciou zúženej panvy a veľkej plodovej hmoty;
• tehotné ženy, ktorým boli predpísané lieky, ktoré sťahujú maternicu (oxytocín, prostaglandíny) v dôsledku jazvy na maternici na pozadí morfologických zmien v stene maternice a celom plodovom mechúre, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvo, predchádzajúce viacnásobné potraty, pôrod;
• tehotné ženy s anatomickými zmenami krčka maternice v dôsledku tvorby jaziev po diatermokoagulácii, kryodestrukcii, plastickej chirurgii;
• tehotné ženy s nádormi maternice, ktoré blokujú výstup z panvy. Ak tehotné ženy s jazvou na maternici mali prirodzený pôrod
• pôrodných ciest je povinná manuálna revízia dutiny maternice na jej celistvosť bezprostredne po uvoľnení placenty. Pri revízii maternice sa osobitná pozornosť venuje vyšetreniu ľavej steny maternice, kde sa pri manuálnom vyšetrení dutiny maternice najčastejšie prehliadnu ruptúry.

Príznaky a symptómy ruptúry maternice

U väčšiny žien dochádza k ruptúre maternice počas pôrodu. Len ojedinele môže k ruptúre dôjsť pred pôrodom (zvyčajne v dôsledku odchýlky jazvy po predchádzajúcom cisárskom reze). Niektoré ženy pociťujú miernu bolesť a citlivosť v oblasti maternice, zatiaľ čo iné pociťujú silnú bolesť. Intenzita vaginálneho krvácania sa tiež líši. Môže byť dokonca mierna (ak sa väčšina krvi uvoľní do brušnej dutiny). Medzi ďalšie prejavy ruptúry maternice patrí nevysvetliteľná tachykardia a náhly rozvoj šoku u matky, prerušenie kontrakcií maternice, vymiznutie predkladajúcej časti z panvy a fetálna tieseň. V popôrodnom období je ruptúra maternice indikovaná dlhotrvajúcim alebo pretrvávajúcim krvácaním napriek dobre stiahnutej maternici, pokračujúcim krvácaním napriek zošitiu ruptúr krčka maternice; ruptúra maternice by sa mala zvážiť, ak sa u matky náhle vyvinie šokový stav.

Klinické príznaky hroziacej ruptúry maternice s disproporciou medzi plodom a pôrodnou panvou (klinicky zúžená panva) sú nadmerná pôrodná aktivita, nedostatočné uvoľnenie maternice po kontrakciách, prudko bolestivé kontrakcie, úzkosť rodiacej ženy, pretrvávajúci bolestivý syndróm medzi kontrakciami v dolnom segmente maternice, bolesť pri palpácii dolného segmentu maternice, absencia alebo nadmerná konfigurácia hlavičky plodu, abnormality v zavedení a predložení hlavičky (vrátane zadnej okcipitálnej prezentácie), predčasné, skoré pretrhnutie membrán, zvyšujúci sa bezvodý interval, neproduktívna silná aktivita s úplným alebo takmer úplným otvorením ústia maternice, mimovoľné tlačenie na pozadí vysoko uloženej hlavičky plodu, opuch krčka maternice, vagíny a vonkajších genitálií, pôrodný nádor na hlavičke plodu, ktorý postupne vypĺňa panvovú dutinu, ťažkosti s močením; pri dlhodobom pôrode - výskyt krvi v moči; maternica v tvare presýpacích hodín, zhoršenie stavu plodu, krvavý výtok z dutiny maternice, pozitívny Henkel-Wastenov príznak.

Histopatické ruptúry maternice sa vyznačujú absenciou jasných príznakov a „tichým“ priebehom. Medzi klinické príznaky hroziacej ruptúry maternice na pozadí morfologických zmien v myometriu (histopatické) patrí patologická predbežná perióda, slabosť pôrodných síl, žiadny účinok stimulácie pôrodu, nadmerná pôrodná činnosť po slabosti pôrodných síl v reakcii na terapiu stimulácie pôrodu, možný syndróm bolesti, výskyt neustálej bolesti a lokálnej bolestivosti po kontrakciách v oblasti jazvy na maternici alebo dolnom segmente, neustála bolesť nejasnej lokalizácie po kontrakciách vyžarujúca do krížovej kosti, predčasné, skoré pretrhnutie membrán, infekcie počas pôrodu (chorioamnionitída, endomyometritída), intrapartálna hypoxia, prenatálne úmrtie plodu.

Medzi klinické príznaky ruptúry maternice patrí zastavenie pôrodu, zmeny kontúr a tvaru maternice, syndróm bolesti (bolesť rôznej povahy: bolesť, kŕče v podbrušku a krížovej kosti, ostrá bolesť, ktorá sa vyskytuje vo výške tlačenia, na pozadí dlhotrvajúceho neproduktívneho tlačenia s úplným otvorením ústia maternice, so zmenou polohy tela, nadúvajúca bolesť v bruchu; bolesť v epigastrickej oblasti s ruptúrou maternice v oblasti fundusu, ktorá je často sprevádzaná nevoľnosťou a vracaním). 

Počas palpácie brucha sa pozoruje ostrá celková a lokálna bolesť; nadúvanie, ostrá bolesť pri palpácii a posunutí maternice, výskyt ostre bolestivého útvaru pozdĺž okraja maternice alebo nad ohanbím (hematóm), príznak zablokovaného fundusu maternice, narodenie plodu v brušnej dutine (palpácia jeho častí cez brušnú stenu), príznaky podráždenia pobrušnice, vonkajšie, vnútorné alebo kombinované krvácanie, zhoršujúce sa príznaky hemoragického šoku, vnútromaternicová smrť plodu.

Medzi príznaky ruptúry maternice, ktorá je diagnostikovaná v skorom popôrodnom období, patrí krvácanie z pôrodných ciest, absencia známok odlúčenia placenty, silná bolesť vo všetkých oblastiach brucha, silná bolesť pri palpácii maternice, brucha, nevoľnosť, vracanie, príznak zablokovaného fundusu maternice, príznaky hemoragického šoku rôzneho stupňa. Pri palpácii rebier maternice sa určujú formácie (hematóm). Pozoruje sa hypertermia.

Klasifikácia ruptúr maternice

1. Patogenézou:

Spontánna ruptúra maternice:

• v prípade morfologických zmien v myometriu;
• v prípade mechanickej prekážky pri narodení plodu;
• s kombináciou morfologických zmien v myometriu a mechanickej obštrukcie pri narodení plodu. 

Nútená ruptúra maternice:

• čisté (počas vaginálnych operácií pri pôrode, vonkajších traum);
• zmiešané (s rôznymi kombináciami hrubého zásahu, morfologických zmien v myometriu a mechanickej obštrukcie pri narodení plodu).

2. Podľa klinického priebehu:

• Riziko ruptúry maternice.
• Hroziaca ruptúra maternice.
• Ruptúra maternice, ku ktorej došlo.

3. Podľa povahy poškodenia:

• Neúplná ruptúra maternice (neprenikajúca do brušnej dutiny).
• Úplná ruptúra maternice (preniknutie do brušnej dutiny).

4. Podľa lokalizácie:

Ruptúra v dolnom segmente maternice:

• prasknutie prednej steny;
• laterálna ruptúra;
• pretrhnutie zadnej steny;
• oddelenie maternice od vaginálnych klenieb.

Ruptúra v tele maternice.

• prasknutie prednej steny;
• prasknutie zadnej steny.

Ruptúra fundusu maternice.

[ 6 ], [ 7 ]

Taktiky liečby ruptúry maternice počas pôrodu

Ak existuje podozrenie na ruptúru maternice počas pôrodu, mala by sa vykonať laparotómia, dieťa by sa malo odstrániť cisárskym rezom a počas tejto operácie by sa mala vykonať revízia maternice.

Matke sa začne s podávaním intravenóznych tekutín. Šok sa lieči urgentnou transfúziou krvi (6 vakov). Pripraví sa laparotómia. O type operácie rozhodne vedúci pôrodník; ak je ruptúra malá, môže sa vykonať šitie (prípadne so súčasnou ligáciou vajíčkovodov); ak ruptúra postihuje krčok maternice alebo vagínu, môže byť potrebná hysterektómia. Počas operácie je potrebné venovať zvláštnu pozornosť identifikácii močovodov, aby sa nepodšili alebo nepodviazali. Pooperačne sa predpisujú antibiotiká, napríklad ampicilín 500 mg každých 6 hodín intravenózne a netilmicín 150 mg každých 12 hodín intravenózne (ak pacientka nemá patológiu obličiek).

Pre tehotné ženy z rizikovej skupiny sa počas sledovania tehotenstva vypracuje plán pôrodu (môže sa počas sledovania meniť) a pred 38. – 39. týždňom tehotenstva sa rozhodne o spôsobe pôrodu (brušne alebo prirodzeným pôrodným kanálom).

V prípade histopatických zmien myometria (jazva na maternici) môžu ženy, ktoré nemajú rovnaké indikácie pre prvý cisársky rez, rodiť prirodzenými pôrodnými cestami; v anamnéze jeden cisársky rez, predchádzajúci cisársky rez bol vykonaný v dolnom segmente maternice, predchádzajúce pôrody boli prirodzenými pôrodnými cestami; normálna okcipitálna predložka plodu; pri palpácii cez predný vaginálny fornix je oblasť dolného segmentu rovnomerná a bezbolestná; pri ultrazvuku má dolný segment tvar V a hrúbku viac ako 4 mm, vodivosť echa je rovnaká ako v ostatných oblastiach myometria; v prípade komplikácií je možnosť urgentného operatívneho pôrodu, monitorovanie pôrodu je možné; bol získaný súhlas s pôrodom prirodzenými pôrodnými cestami.

V takýchto prípadoch sa pôrod vykonáva za starostlivého sledovania stavu rodiacej ženy (príznaky hrozivého pretrhnutia s histopatickými zmenami v myometriu).

U žien s anatomickou a funkčnou menejcennosťou jazvy na maternici sa pôrod vykonáva cisárskym rezom v 40. týždni so zrelými pôrodnými cestami.

Medzi príznaky anatomickej a funkčnej menejcennosti jazvy patria: bolesť v dolnom segmente, bolesť pri palpácii dolného segmentu cez predný vaginálny fornix, jeho heterogenita počas ultrazvuku (hrúbka dolného segmentu je menšia ako 4 mm, rôzna vodivosť a hrúbka zvuku, balónikovitý tvar). 

Tehotné ženy s rizikom ruptúry maternice počas pôrodu sú dôkladne sledované z hľadiska vývoja pôrodu a stavu plodu. V prípade komplikácií sa taktika vedenia pôrodu prehodnotí v prospech operatívneho pôrodu.

Ak sa objavia príznaky hroziacej ruptúry maternice, je potrebné zastaviť pôrod (tokolytiká, narkotické alebo nenarkotické analgetiká), tehotnú ženu previezť na operačnú sálu a okamžite dokončiť pôrod chirurgicky (pôrod prirodzenými pôrodnými cestami je možný, ak je plod predložený v rovine úzkej časti alebo vychádza z malej panvy).

Zvláštnosťou cisárskeho rezu v takýchto prípadoch je odstránenie maternice z panvovej dutiny pre podrobnú kontrolu integrity jej stien.

Liečba vzniknutej ruptúry maternice spočíva v nasledovnom: rodiaca žena je okamžite prevezená na operačnú sálu; ak je stav ženy veľmi vážny, v pôrodnej sále sa zriadi operačná sála; urgentne sa podáva protišoková terapia s mobilizáciou centrálnych žíl, vykonáva sa laparotómia a zákrok adekvátny poraneniu. Vyšetrujú sa panvové orgány a brušná dutina, drenážuje sa brušná dutina, zabezpečuje sa infúzno-transfúzna terapia adekvátna množstvu stratenej krvi a korigujú sa poruchy hemokoagulácie.

Chirurgický zákrok sa vykonáva v nasledujúcom objeme: zošitie ruptúry, supravaginálna amputácia alebo extirpácia maternice s vajíčkovodmi alebo bez nich. Objem zákroku závisí od veľkosti a miesta ruptúry, príznakov infekcie, trvania obdobia po ruptúre, miery straty krvi a stavu ženy.

Indikácie pre operáciu zachovávajúcu orgány sú neúplná ruptúra maternice, malá úplná ruptúra, lineárna ruptúra s jasnými okrajmi, absencia známok infekcie, krátky bezvodý interval, zachovaná kontraktilná funkcia maternice.

Indikácie pre supravaginálnu amputáciu maternice sú čerstvé ruptúry jej tela s nerovnými rozdrvenými okrajmi, mierna strata krvi bez príznakov DIC syndrómu a infekcie.

Extirpácia maternice sa vykonáva v prípade ruptúry jej tela alebo dolného segmentu, ktorá sa rozšírila na krčok maternice s rozdrvenými okrajmi, traumy cievneho zväzku, ruptúry krčka maternice s prechodom na jeho telo a tiež v prípade nemožnosti určiť dolný uhol rany.

V prípadoch chorioamnionitídy, endometritídy a prítomnosti chronickej infekcie sa vykonáva extirpácia maternice spolu s vajíčkovodmi.

Vo všetkých prípadoch chirurgickej liečby ruptúry maternice alebo počas cisárskeho rezu pri hroziacej ruptúre maternice sa vykonáva drenáž brušnej dutiny. Na konci operácie je povinná revízia močového mechúra, čriev a močovodov.

Ak existuje podozrenie na poranenie močového mechúra, do močového mechúra sa vstrekne 200 ml roztoku zafarbeného kontrastnou látkou, aby sa zistilo, či sa dostal do rany, pričom sa monitoruje množstvo roztoku z neho odstráneného (s neporušeným močovým mechúrom - 200 ml).

Ak existuje podozrenie na poranenie močovodu, metylénová modrá sa podáva intravenózne a jej tok do brušnej dutiny alebo močového mechúra sa monitoruje pomocou cystoskopie.

V prípade masívnej straty krvi sa vykonáva ligácia vnútorných iliakálnych artérií. V prípade rozsiahlej traumy a významnej straty krvi sa ligácia vnútorných iliakálnych artérií vykonáva pred hlavnou časťou operácie.

Pri absencii skúseného špecialistu, ktorý by mohol vykonať ligáciu vnútorných iliakálnych artérií, a pri nedostatku času potrebného na to sa operácia začína upnutím hlavných ciev pozdĺž okraja maternice.

Drenáž brušnej dutiny sa vykonáva otvorom v zadnej fornixovej dutine maternice po jej extirpácii a protiotvormi na úrovni bedrových kostí, keď sa tvoria retroperitoneálne hematómy a peritoneum nad nimi sa nezašíva.

V pooperačnom období sa vykonáva antišoková, infúzno-transfúzna, antibakteriálna liečba a prevencia tromboembolických komplikácií.