Vyšetrenie pacientok s obvyklou netrvalou tehotnosťou

Vyšetrenie žien mimo tehotenstva je potrebné nielen na pochopenie príčin úmrtia embrya/plodu, ale aj na posúdenie stavu reprodukčného systému manželov. Otázka času vyšetrenia je v literatúre široko diskutovaná. Všeobecne sa uznáva názor, že vyšetrenie by sa malo začať po 3 spontánnych potratoch. Percento straty ďalšieho tehotenstva po 3 stratách je však oveľa vyššie ako po 2 a možnosti pochopiť príčinu prerušenia sú rovnaké po 2, 3, 4 atď. Všeobecne sa uznáva, že vyšetrenie je potrebné po 2 potratoch a na žiadosť manželov a s prihliadnutím na ich vek je možné vyšetrenie aj po jednom potrate.

Diskutuje sa aj o tom, či by mal byť vyšetrený manželský pár, ak došlo k prerušeniu tehotenstva v dôsledku chromozómovej abnormality embrya/plodu. Je dobre známe, že karyotypizácia potratov odhalí chromozómové abnormality v 45 – 60 % potratov. Predpokladá sa, že ak bolo prvé tehotenstvo prerušené v dôsledku chromozómovej abnormality embrya, druhé tehotenstvo má 75 % pravdepodobnosť chromozómovej abnormality. Ak išlo o potrat embrya s normálnym karyotypom, existuje 66 % pravdepodobnosť, že aj ďalšie tehotenstvo bude mať embryo s normálnym karyotypom. V tejto súvislosti sa odporúča karyotypizácia všetkých potratov. Ak išlo o potrat embrya s normálnym karyotypom, manželský pár sa vyšetrí. Ak sa zistila chromozómová abnormalita embrya, vyšetrenie sa nevykonáva bez ohľadu na počet abnormálnych potratov. S týmto návrhom nemožno súhlasiť. Po prvé, poruchy karyotypu sa najčastejšie vyskytujú de novo, u rodičov s normálnym karyotypom, a tieto poruchy sa môžu vyskytnúť pod vplyvom rôznych príčin: infekčných, endokrinných, porúch mechanizmov regulácie hormonálnych procesov, čo vedie k nadmernej zrelosti vajíčka atď. Po druhé, ak bolo prvé embryo karyotypicky normálne, neexistuje žiadna záruka, že aj ďalšie bude normálne.

Preto by mali byť všetky manželské páry vyšetrené po 2 stratách a ženy nad 35 rokov by mali byť vyšetrené podľa vlastného uváženia aj po prvej strate.

Posúdenie reprodukčného systému je tiež potrebné na vykonanie rehabilitačnej liečby a preventívnych opatrení s cieľom pripraviť sa na následné tehotenstvo. Vyšetrenie by malo začať cieleným zberom anamnézy.

Dedičnosť. Je potrebné zistiť dedičnú anamnézu manželského páru, choroby rodičov, bratov, sestier. Osobitná pozornosť by sa mala venovať prítomnosti trombofilných porúch (infarkty, mozgové príhody) v rodine v mladom veku. Zistite, či rodičia a príbuzní mali potraty, mŕtvo narodené deti alebo narodené deti s vývojovými anomáliami. Dedičnú anamnézu je vhodné vykonať ako genealogický prieskum v rámci lekársko-genetickej konzultácie.

Od subjektu je potrebné zistiť, v akej rodine sa narodila, aké dieťa v poradí, či sa narodila v termíne alebo predčasne a aký bol vek jej rodičov. Ženy narodené predčasne často trpia reprodukčnou dysfunkciou, pričom po matke zdedia rôzne endokrinné poruchy. Je vhodné zistiť, či matka počas tehotenstva užívala nejaké lieky, aby sa posúdil ich možný vplyv na reprodukčnú funkciu subjektu. Toto je obzvlášť dôležité pri hormonálnych liekoch. Vplyv dietylstilbestrolu, progesterónu, dexametazónu, trankvilizérov atď. na následný vývoj tela je známy, pretože účinok mnohých liekov sa prejavuje až po mnohých rokoch.

Určuje sa povaha chirurgických zákrokov a anamnéza krvných transfúzií.

Sociálne podmienky rodinného života. Identifikujú vek, životné a pracovné podmienky manželov/manželky, prítomnosť pracovných rizík, zlé návyky (fajčenie, alkoholizmus, drogy), postoje v rodine, v práci, kombinovanie práce so štúdiom, trvanie cestovania z práce domov. Toto všetko je potrebné poznať, aby sme pochopili podmienky, v ktorých sa subjekt nachádza, aby sme mohli študovať psychoemocionálnu sféru jej života doma a v práci.

Prebehnuté choroby. Je potrebné zistiť všetky choroby prekonané v detstve a najmä v puberte. Pri vysokom indexe infekcie sa môže prejaviť genitálny infantilizmus a endokrinné poruchy. Osobitná pozornosť by sa mala venovať chronickým infekciám (tonzilitída, pyelonefritída, reumatizmus), tromboembolickým komplikáciám a iným extragenitálnym ochoreniam.

Menštruačná funkcia. Stanovenie charakteristík menštruačnej funkcie je mimoriadne dôležité pri posudzovaní endokrinného stavu ženy. Je potrebné stanoviť vek menarché, trvanie cyklu, povahu a trvanie menštruácie, bolesť, prítomnosť krvavého výtoku pred a po menštruácii, uprostred cyklu. Je potrebné venovať pozornosť oneskoreniu menštruácie, ktoré je často prejavom veľmi skorých potratov. Dlhý (viac ako 30 dní), nepravidelný cyklus je charakteristický pre latentné formy adrenogenitálneho syndrómu, syndróm polycystických vaječníkov. Čas menarché má veľký význam. Ženy s infantilizmom, s malformáciami maternice môžu mať neskoršiu menarché (po 15-16 rokoch). Bolestivá, silná menštruácia sa môže pozorovať u žien s endometriózou, maternicovými myómami, zápalovými ochoreniami pohlavných orgánov. Krátka, slabá menštruácia môže byť s vnútromaternicovými zrastami.

Pri posudzovaní generatívnej funkcie má veľký význam identifikácia predchádzajúcich gynekologických ochorení, prítomnosť cervikálnej ektopie, cervicitídy atď. Je potrebné objasniť, ako prebiehali exacerbácie zápalových ochorení a aká liečba bola vykonaná.

V prípade chirurgických zákrokov na genitáliách je potrebné objasniť ich rozsah. V prípade operácií na maternici je potrebné zistiť, či bola otvorená dutina maternice, ako prebiehalo pooperačné obdobie, či sa vyskytli nejaké infekčné komplikácie. V prípade liečby krčka maternice venujte pozornosť charakteru liečby: kryoterapia, laserová terapia, chemoterapia. Zistite, či došlo k chirurgickej liečbe krčka maternice - amputácia, plastická chirurgia.

Reprodukčná funkcia. Reprodukčná funkcia je jednou z najdôležitejších častí pri zbere anamnézy. Je potrebné zistiť, koľko rokov po začiatku sexuálnej aktivity došlo k tehotenstvu, aká bola dĺžka neplodnosti pred tehotenstvom. Neplodnosť v intervaloch medzi potratmi môže naznačovať endokrinnú povahu potratu.

Je potrebné zistiť obdobie ukončenia tehotenstva, ako aj to, ako potrat prebiehal, aká liečba bola vykonaná na zachovanie tehotenstva a aké komplikácie sa pozorovali po spontánnom potrate. Tieto údaje často pomáhajú pochopiť dôvody ukončenia tehotenstva a načrtnúť plán vyšetrenia.

Potraty vo veľmi skorých štádiách môžu byť spôsobené genetickými príčinami. Je dôležité zistiť, či boli potraty karyotypované. Ak bol stanovený normálny ženský karyotyp, malo by sa to liečiť s opatrnosťou, pretože je možné, že na štúdiu bolo odobraté tkanivo matky. Podľa výskumných údajov sa teda pri starostlivom oddelení tkanív potratov od deciduy pod mikroskopom znížila frekvencia získania normálneho ženského karyotypu (46XX) zo 70 na 25 %. V tejto súvislosti sa navrhuje odobrať transcervikálne tkanivá vajíčka na karyotypizáciu pod ultrazvukovou kontrolou pred evakuáciou zosnulého tehotenstva.

Ukončenie tehotenstva v prvom trimestri je typické pre endokrinné, autoimunitné a aloimunitné poruchy. Pri týchto typoch patológie dochádza k ukončeniu ako nevyvíjajúce sa tehotenstvo. V tomto prípade je vhodné zistiť, či bol pred potratom vykonaný ultrazvuk a či bol zaznamenaný srdcový tep plodu. Pri auto- a aloimunitných poruchách potrat často začína v dôsledku odlúčenia choriónu, krvácania a neskôr sa objavujú bolesti a kontrakcie.

V prípade infekčnej etiológie potratu sú typické: horúčka, zápalové komplikácie po potrate vo forme endometritídy rôznej závažnosti alebo exacerbácia zápalového procesu genitálií.

Pri isthmicko-cervikálnej insuficiencii sa potraty vyskytujú hlavne v druhom trimestri a často začínajú predčasným pretrhnutím vody, postupujú rýchlo a s miernou bolesťou.

V prípadoch, keď spontánnym potratom predchádzali lekárske potraty, je potrebné objasniť dôvod ukončenia tehotenstva, načasovanie potratu a priebeh obdobia po potrate.

Ak pacientka dlhodobo užíva antikoncepciu, je vhodné si pred počatím objasniť spôsob antikoncepcie a čas jej vysadenia. Tehotenstvo je menej komplikované, ak od vysadenia hormonálnej antikoncepcie alebo odstránenia vnútromaternicového telieska až po počatie uplynuli aspoň tri normálne menštruačné cykly. Je veľmi dôležité zistiť, aké štúdie boli vykonané medzi potratmi a aké druhy terapie žena dostávala mimo a počas tehotenstva. Ženy trpiace spontánnymi potratmi často nie sú podrobené riadnemu vyšetreniu, iba sa im odporúča, aby 1-2 roky neotehotneli. Niekedy sa predpíše protizápalová liečba bez vyšetrenia, bez individuálneho výberu antibiotík, kúpeľná liečba bez špecifikácie patogenézy ukončenia tehotenstva, čo môže spôsobiť skôr škodu ako očakávaný terapeutický účinok.

Ak bola podaná terapia, je potrebné vyhodnotiť jej účinnosť. Veľmi dôležitou časťou anamnézy je objasnenie charakteristík tehotenstva a podanej terapie. Je potrebné objasniť, aké hormonálne lieky žena užívala. Bohužiaľ, v praxi sa liečba progesterónom veľmi často predpisuje v skorých štádiách tehotenstva bez vyšetrenia. Zároveň sa u žien s hyperandrogénnym syndrómom vyskytuje zvýšený hirsutizmus a často sa pozoruje obezita. Je potrebné objasniť, či bola vykonaná korekcia isthmicko-cervikálnej insuficiencie, akou metódou, v akých štádiách tehotenstva, či žena užívala antibiotiká alebo iné lieky a aká je reakcia na liečbu.

Pri zbere anamnézy je potrebné venovať osobitnú pozornosť charakteristikám priebehu pôrodu vrátane predčasného pôrodu, ak nejaký existuje, a objasniť gestačný vek, telesnú hmotnosť novorodenca, jej súlad s gestačným vekom, ako aj zistiť, či sa vyskytli nejaké prejavy intrauterinnej rastovej retardácie a aké neonatálne komplikácie boli u novorodenca pozorované. Ak dieťa zomrelo, je potrebné oboznámiť sa s výsledkami patologickej správy.

Anamnéza by mala obsahovať informácie o manželovi, jeho veku, rodinnej anamnéze, predchádzajúcich ochoreniach. Profesionálne riziká, zlé návyky (fajčenie, alkoholizmus, drogy).

Preto sú anamnézové údaje veľmi potrebné na posúdenie účinnosti všetkých predtým vykonaných liečebných a preventívnych opatrení s cieľom načrtnúť najvhodnejšie vyšetrovacie postupy na určenie stavu reprodukčného systému a vybrať patogeneticky odôvodnenú rehabilitačnú terapiu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]