Ablácia môže priniesť lepšie výsledky ako farmakologická liečba komorovej tachykardie

Ablácia, postup na liečbu abnormálnych elektrických obvodov spôsobených infarktom, ktorý sa zvyčajne používa u pacientov, ktorých stav sa nezlepšuje po liečbe liekmi, môže byť účinnejšou primárnou liečbou pre pacientov, ktorí prežili infarkt a zažili nebezpečné epizódy rýchleho srdcového tepu, vyplýva z nových údajov prezentovaných dnes na vedeckom zasadnutí Americkej kardiologickej asociácie v roku 2024. Stretnutie, ktoré sa koná 16. – 18. novembra 2024 v Chicagu, je popredným svetovým fórom na zdieľanie najnovších vedeckých pokrokov, výskumu a aktualizácií klinickej praxe v kardiovaskulárnej vede. Štúdia je tiež publikovaná v časopise The New England Journal of Medicine.

Infarkty vytvárajú jazvové tkanivo v srdcovom svale, ktoré narúša normálnu funkciu srdca a môže viesť k stavom, ako sú nebezpečné srdcové rytmy.

„Jazvové tkanivo v srdci sa nesťahuje a nepomáha prietoku krvi, ale jazva niekedy obsahuje preživšie časti srdcového svalu, ktoré vytvárajú abnormálne elektrické obvody a spôsobujú nebezpečnú ventrikulárnu tachykardiu,“ vysvetlil Dr. John Sapp, hlavný autor, profesor medicíny a prodekan pre klinický výskum v zdravotníckom centre Queen Elizabeth II na Dalhousie University v Halifaxe v Novom Škótsku v Kanade.

Komorová tachykardia (KT) je najčastejšou príčinou náhlej srdcovej smrti. Ide o rýchly srdcový tep, ktorý začína v dolných komorách srdca (komorách) a bráni srdcovým komorám v úplnom naplnení krvou medzi údermi, čím sa znižuje prietok krvi do zvyšku tela.

Na zníženie rizika úmrtia v dôsledku KT môže byť pacientovi implantovaný kardioverter-defibrilátor (ICD), ktorý pomocou elektrického šoku obnoví normálny rytmus srdca. ICD môže zachrániť život, ale nezabráni KT. „Aj s ICD majú niektorí pacienti opakované epizódy ventrikulárnej tachykardie, ktoré môžu spôsobiť vážne príznaky, ako je strata vedomia, a samotný šok z ICD môže byť mimoriadne nepríjemný, akoby vás udreli do hrudníka,“ dodal Sapp.

Antiarytmiká sú zvyčajne prvou liečbou na prevenciu nebezpečných epizód KT. Tieto lieky však môžu mať závažné dlhodobé vedľajšie účinky vrátane zhoršenia abnormálneho srdcového rytmu alebo poškodenia iných orgánov. Ak lieky nedokážu znížiť frekvenciu epizód KT, druhou liečbou je ablácia. Tento minimálne invazívny zákrok využíva rádiofrekvenčnú energiu na zničenie abnormálneho srdcového tkaniva spôsobujúceho KT bez poškodenia zvyšku srdca.

„Už sme ukázali, že keď lieky nedokážu zabrániť epizódam KT, ablácia vedie k lepším výsledkom ako zintenzívnenie farmakoterapie. Teraz vieme, že ablácia môže byť rozumnou možnosťou počiatočnej liečby namiesto začatia antiarytmickej farmakoterapie,“ povedal Sapp.

Do štúdie Ventrikulárna tachykardia: Antiarytmiká alebo ablácia pri štrukturálnych ochoreniach srdca 2 (VANISH2) bolo zaradených 416 pacientov, u ktorých sa po prekonaní infarktu vyvinula recidivujúca KT. Pacienti boli zaradení do 22 centier v troch krajinách. Všetkým účastníkom bol zavedený ICD na obnovenie srdcového rytmu v prípade potreby. Účastníci, u ktorých nebola kontraindikovaná ablácia alebo antiarytmické lieky, boli náhodne rozdelení do skupín, ktorým bola podávaná buď ablácia, alebo jedno z dvoch antiarytmík: amiodarón alebo sotalol.

Účastníci boli sledovaní najmenej dva roky po ablácii alebo počas užívania predpísaných liekov (medián sledovania 4,3 roka). Výskumníci sledovali úmrtia, adekvátne výboje pomocou ICD, tri alebo viac epizód KT do 24 hodín a pretrvávajúcu KT, ktorú ICD nerozpoznal, ale vyžadovala si urgentnú hospitalizáciu.

Analýza údajov ukázala:

Ľudia, ktorí podstúpili abláciu, mali o 25 % nižšiu pravdepodobnosť úmrtia alebo vzniku KT vyžadujúcej si šok ICD. To zahŕňalo tri alebo viac epizód KT za deň alebo epizódy KT, ktoré ICD nezistil a neboli liečené v nemocnici. „Hoci štúdia nebola dostatočne rozsiahla na to, aby preukázala štatisticky významné účinky na všetky ukazovatele, ktoré sú dôležité pre pacientov a lekárov, pacienti, ktorí podstúpili abláciu, mali tiež menej šokov ICD pre KT, menej liečby ICD, menej epizód troch alebo viacerých KT za deň a menej KT, ktoré ich ICD nezistil,“ povedal Sapp.

„Naše výsledky ukazujú, že u pacientov, ktorí prežili infarkt s KT, katétrová ablácia, ktorá sa zameriava na jazvové tkanivo v srdci, ktoré spôsobuje arytmiu, poskytuje lepšie celkové výsledky ako podávanie liekov, ktoré môžu ovplyvniť nielen srdce, ale aj iné orgány,“ pokračoval. „Tieto zistenia môžu zmeniť spôsob, akým liečime pacientov, ktorí prežili infarkt s KT.“

„V súčasnosti sa katétrová ablácia často používa ako posledná možnosť, keď antiarytmiká zlyhajú alebo nie sú tolerované. Teraz vieme, že ablácia môže byť rozumnou možnosťou primárnej liečby. Dúfame, že naše údaje budú užitočné pre lekárov a pacientov, ktorí sa snažia rozhodnúť o najlepšej možnosti liečby na potlačenie rekurentnej KT a prevenciu šokov ICD,“ povedal Sapp.

Hoci štúdia nedokázala potvrdiť, že ablácia fungovala lepšie ako lieky pri znižovaní každého sledovaného výsledku, výskumníci zistili, že celkové rozdiely hovorili v prospech ablácie. Štúdia tiež neurčila, ktorí pacienti s určitými charakteristikami by mali z jednej liečby väčší úžitok ako z druhej.

„Okrem toho tieto výsledky nemožno zovšeobecniť na pacientov, ktorých zjazvenie srdcového svalu je spôsobené iným ochorením ako zablokovanou koronárnou artériou,“ povedal Sapp. „Stojí tiež za zmienku, že napriek týmto liečebným postupom zostáva miera epizód KT relatívne vysoká. Stále potrebujeme viac výskumu a inovácií na vývoj lepších liečebných postupov pre týchto pacientov.“

Detaily výskumu, pozadie a dizajn:

Účastníkmi bolo 416 dospelých (priemerný vek 68 rokov), ktorí prekonali infarkt myokardu (priemerný vek o 14 rokov skôr) a mali ICD. Žiadny z nich nemal kontraindikácie na skúmané lieky ani na ablačný zákrok. Pacienti pochádzali z 18 centier v Kanade, dvoch v Spojených štátoch a dvoch vo Francúzsku. Pacienti boli náhodne rozdelení do skupín, ktorým bola podávaná buď katétrová ablácia, alebo jeden z dvoch antiarytmík (sotalol 120 mg dvakrát denne alebo amiodarón 200 mg denne po štandardnej úvodnej dávke) na potlačenie opakujúcich sa epizód nebezpečných palpitácií a zníženie počtu výbojov ICD. Sledovanie trvalo najmenej 2 roky (medián 4,3 roka). Výskumníci sledovali zložené výsledky, ako je úmrtie, KT s výbojom ICD, tri alebo viac epizód KT za deň a KT pod úrovňou detekcie zariadenia vyžadujúcou urgentnú liečbu. Zohľadnené boli aj vybrané primárne výsledky, ďalšie zdravotné výsledky, arytmie a potenciálne nežiaduce reakcie na liečbu.