Nový liek môže spomaliť progresiu Alzheimerovej choroby, ale môžu ho pacienti dostať?

Pre pacientov s Alzheimerovou chorobou a ich rodiny je to vzrušujúca správa: Poradný panel amerického Úradu pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) jednomyseľne odporučil schválenie lieku donanemab od spoločnosti Eli Lilly & Co. Ak tento liek získa schválenie agentúry koncom tohto roka, bude to druhý liek zameraný na amyloidné plaky v mozgu, ktoré sú spojené s týmto ochorením ničiacim pamäť.

Tento mesiac mi však pripomenul výzvy spojené s doručením týchto liekov tým, ktorým budú najviac prospešné, ako aj mnohé otvorené otázky o tom, ako ich najlepšie používať.

Pri hodnotení údajov o donanemabe sa poradcovia FDA veľmi nezameriavali na to, či liek účinkuje – všetci odborníci sa zhodli na tom, že údaje silne naznačujú, že by mohol spomaliť progresiu ochorenia. Väčšinu času venovali diskusii o tom, pre koho účinkuje a ako by sa mal používať.

Otázky týkajúce sa užívania nových liekov

Tieto otázky sú obzvlášť dôležité v oblasti, ktorá sa už teraz potýka s novými triedami liekov. Ako som vysvetlil minulý rok, keď sa liek Leqembi od spoločností Biogen a Eisai stal prvým liekom proti amyloidu, ktorý získal plné schválenie FDA, tieto terapie si vyžadujú starostlivú a komplexnú koordináciu medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti.

Pacienti potrebujú PET vyšetrenia na potvrdenie ochorenia, genotypizáciu na pochopenie rizika vedľajších účinkov, pravidelné infúzie liekov a časté MRI vyšetrenia na monitorovanie opuchu alebo krvácania v mozgu.

A hoci odborníci na Alzheimerovu chorobu tvrdo pracujú na vytvorení infraštruktúry na identifikáciu a liečbu vhodných pacientov, implementácia týchto liekov je stále vo vývojových štádiách.

„Musíme nájsť škálovateľnejší spôsob, ako sprístupniť liečbu väčšiemu počtu ľudí,“ hovorí Eric Reiman, výkonný riaditeľ Banner Alzheimer's Institute.

Problémy v klinických skúškach

Pri replikácii Lillyinho šikovného prístupu v ich klinickej štúdii existuje mnoho praktických výziev.

Vývojári liekov majú dlhú históriu nesprávneho výberu pacientov do klinických štúdií Alzheimerovej choroby – v počiatočných štádiách zaraďovali ľudí s všeobecnou demenciou, ale nie so špecifickým ochorením, ktoré nazývame Alzheimerova choroba; v poslednej dobe boli ich výsledky skreslené ľuďmi, ktorých ochorenie bolo príliš pokročilé na to, aby lieky mali väčší vplyv, alebo ktorých ochorenie bolo príliš skoré a kognitívny pokles príliš pomalý na to, aby sa preukázal jasný prínos liečby.

Spoločnosť Lilly hľadala ľudí medzi týmito dvoma skupinami – pacientov, ktorých ochorenie bolo v skorom štádiu, ale dostatočne pokročilé na to, aby sa u nich prejavili zhoršujúce sa príznaky. Na nájdenie tejto populácie spoločnosť použila špecializované zobrazovanie mozgu na hľadanie amyloidu a tau proteínu, dvoch charakteristických proteínov spojených s Alzheimerovou chorobou, ktoré sú spolu spojené s pravdepodobnosťou kognitívneho poklesu.

To, čo pomohlo dokázať účinnosť lieku, však zároveň predstavuje výzvu pre jeho použitie v lekárskych ordináciách. Zatiaľ čo zobrazovanie amyloidu je v USA čoraz dostupnejšie, zobrazovanie tau proteínu nie je. Štúdia navyše nemala veľa údajov o ľuďoch s nízkymi alebo veľmi nízkymi hladinami tau proteínu, čo spochybňuje použitie donanemabu u týchto pacientov.

Odporúčania FDA

Poradcovia FDA nakoniec dospeli k záveru, že z donanemabu by mali mať úžitok všetci pacienti bez ohľadu na hladiny tau proteínu. Taktiež objasnili, že požiadavka na testovanie tau proteínu na predpísanie lieku by ešte viac zvýšila už aj tak vysoké bariéry v prístupe k nemu. FDA by mala pri tvorbe usmernení pre používanie donanemabu zvážiť obe tieto odporúčania.

Lilly tiež skúmala, čo by sa stalo, keby ľudia prestali užívať liek po odstránení amyloidu z mozgu, čím by sa otvorila možnosť liečby s obmedzeným časom namiesto celoživotnej. Teoreticky by menšie používanie drahého lieku v preťaženom systéme zdravotnej starostlivosti bolo veľkým víťazstvom pre pacientov, poisťovne a systém zdravotnej starostlivosti ako celok.

Hoci boli ich výsledky povzbudivé – pacienti, ktorí užívali placebo po poklese hladiny amyloidu, naďalej pozorovali spomalenie progresie ochorenia – štúdia zatiaľ neobjasnila, ako bude tento prístup fungovať v praxi. Napríklad, kedy a ako často by boli potrebné špeciálne vyšetrenia na zistenie, či je mozog bez amyloidu? Ako často by bolo potrebné zobrazovanie na zachytenie návratu plakov? A koľko cyklov terapie by bolo potrebných?

Dlhodobé údaje a budúce vyhliadky

Tieto neznáme skutočnosti sú v kontraste s tým, ako sa používa liek Leqembi od spoločností Biogen a Eisai. Táto liečba sa v súčasnosti predpisuje na dobu neurčitú.

Dlhodobé údaje o oboch liekoch nakoniec pomôžu určiť, ktorý z týchto dvoch prístupov má najväčší zmysel. Ale aj bez toho by uvedenie oboch liekov na trh malo rozšíriť ich dostupnosť pre populáciu pacientov, ktorí príliš dlho čakali na lepšiu liečbu. To je dôvod na oslavu.