Jazva: príčiny, symptómy, diagnostika, liečba

Cicatrix je novo vytvorené spojivové tkanivo namiesto poškodenej kože a hlbších tkanív.

Jazvy sa tvoria v dôsledku zranení, chirurgických rezov, ako aj ulcerácie radu kožných vyrážok (papuly, tuberkulózy, uzly atď.). Jazvy sa odvolávajú na skupinu sekundárnych vysypnyh prvkov. Existujú normotrofické, hypertrofické, atrofické a keloidné jazvy.

Normotrofická jazva je jazva, ktorá sa nachádza na úrovni kože.

Hypertrofická jazva je jazva, ktorá vyčnieva nad hladinu kože. Označuje aktívnu syntézu vláknitých štruktúr v novo vytvorenom spojivovom tkanive. Hypertrofické jazvy sa môžu vyskytnúť pri ťažkej akné, najmä ak sú umiestnené na koži brady, spodnej čeľusti. Po vyriešení induratum, flegmonózní akné conglobata a vytvorené "bludného" jazvy (papilárna, nerovnomerné jazva s mostíkmi), s "uzavretá" v týchto komedónov. Hypertrofické jazvy by sa mali odlišovať od indukovateľného akné, a to všade. Kľúčovým bodom diferenciálnej diagnostiky je hladkosť vzorky kože, typická pre jazvu.

Atrofická jazva je jazva, ktorá je pod úrovňou kože. Označuje malý počet vláknitých štruktúr v novo vytvorenom spojivovom tkanive. Zaočkované atrofické jazvy s výraznými obrysmi sa tvoria po kiahňovej kiahni. Rôzne atrofické jazvy sú charakteristické pre akné. V niektorých prípadoch, keď je povrchová perifolikulárna časť dermis poškodená v dôsledku zápalovej reakcie, môžu sa objaviť malé bodové atrofické jazvy (zjazvenie ľadu). Tieto prejavy by sa mali odlišovať od veľkej poréznej kože, ktorá môže byť dôsledkom jej dehydratácie. Súčasne je koža v oblasti tváre, zriedkavo čelo, šedivá brada, zahustená, má "pórovitý" vzhľad (pripomína pomarančovú kôru). Atrofické jazvy sú často depigmentované. Mali by byť odlíšené od de-pigmentovaných sekundárnych škvŕn, perifolikulárnej elastózy, vitiligu.

Keloidné rubets- patologické jazvy, ktoré vyčnieva nad kožou, a je charakterizovaná aktivitou periférne rastu, a to najmä po jeho excízii a subjektívne pocity (svrbenie, parestézia, bolesť). Keloidné jazvy sú nekontrolovateľné benígne šírenie spojivového tkaniva v mieste poškodenia kože.

Exogénne predisponujúce faktory sú rezy kože kolmo na napätie, trvalú prítomnosť cudzích telies (náušnice, rituálne predmety atď.) V koži. Endogénne faktory zahŕňajú genetickú predispozíciu, vek a hormonálne vlastnosti. Keloidom je klinicky hustá tvorba spojivového tkaniva ružovej, červenej alebo kyanotickej, podobnej nádoru, rôznych tvarov, s lesklým hladkým povrchom, niekedy lobulárnym. Koža v keloidnej zóne je napätá a na jej povrchu môže byť telangiektázia. Počas obdobia aktívnych keloids rast okrajových oblastí najviac svetlé, nápadné výrastky spojivového tkaniva ( "s rakovinou pazúriky") vzrušujúce predtým zdravej pleti. Táto vlastnosť odlišuje keloidy od hypertrofických jaziev. Prideliť zvýšené riziko frázy pre izolovanú zónu keloidy (laloku uši, krku, hrudníka, chrbta) a oblasti, kde tieto nie sú popísané (koža viečok, pohlavných orgánov, palmy, podrážky). Existujú aj príznaky malignácie keloidov s dlhou životnosťou, najmä v oblastiach trvalej traumy. Keloidné jazvy sa odlišujú od hypertrofických jaziev, dermatofibrómov, fibrosarkómov, sklerodermických foriem bazálnych buniek a iných dermatóz.

Čerstvé jazvy majú ružovú alebo červenavú farbu kvôli aktívnej vaskularizácii. Akúkoľvek jazvu môžete pigmentovať a depigmentovať. Ak sa v mieste patologického procesu vytvorí spojivové tkanivo bez predchádzajúceho narušenia integrity kože, potom sa tento proces nazýva cicavská atrofia. Vyvíja sa pri tuberkulóznom lupuse, diskoide a diseminovanom lupus erythematosus, sklerodermii a niektorých ďalších dermatózach. Špeciálnym prípadom atrofie cicavcov je striae, ktoré sa vyskytujú v mieste chronického preťahovania tkanív. Strie môžu byť vytvorené zvýšením telesnej hmotnosti, ktoré sú typické pre tehotenstvo, ako aj rôzne endokrinné poruchy (napr. Pacienti choroba, Cushingov syndróm, vrátane užívajú systémové kortikosteroidy). Je tiež možné vytvoriť striae u adolescentov na zadnej strane kolmo na chrbticu s ich rýchlym rastom.

Keď sa deštruktívna patologická sústava nachádza na koži vlasovej pokožky v oblasti atrofie cicavy, neexistuje žiadna srsť, takže tento proces sa nazýva cicavčia alopécia.

Povaha jazvy závisí vo veľkej miere od hĺbky pôsobenia poškodzujúceho faktora, zápalového procesu, ako aj od individuálnych, geneticky určených charakteristík tvorby spojivového tkaniva v mieste konkrétneho poškodenia.

Zoberme do úvahy niektoré morfologické znaky vzniku zmien zrenenia v príklade postnatálneho. Rozlišujú sa nasledujúce fázy: traumatický edém, zápal, proliferácia, syntéza, zjazvenie a hyalinizácia.

1. Fáza traumatického edému. Bezprostredne po poranení v oblasti poškodenia tkaniva dochádza k krvácaniu a edému vedúcim k hypoxii tkaniva. Traumatický edém sa vyvíja na pozadí ostrých porúch krvného obehu a lymfy a zvyšuje sa v priebehu jedného dňa. Otok môže byť celkom výrazný, čo vedie k stlačeniu okolitých tkanív. Okolo zamerania poškodenia vzniká vazospazmus a v budúcnosti sa tvoria viaceré tromby v nádobách rôznych kalibrov. Edém a trombóza vedú k lokálnej nekróze tkaniva v zameraní lézie. Zvyčajne do konca 3 dní trvá traumatický edém.
2. Fáza zápalu. V 2. - 3. Deň sa vyvíja demarkačný zápal. Treba zdôrazniť, že zápal je ochranná adaptačná reakcia, ktorá sa vyvíja na hranici s nekrotickými tkanivami. Neutrofilné granulocyty začnú migrovať do zamerania, ktorého hlavnou funkciou je vymedzenie nekrotických hmot, resorpcia a fagocytóza mikroorganizmov. O niečo neskôr sa makrofágy objavujú v zameraní na lézie, ktoré zohrávajú hlavnú úlohu pri konečnom čistení rany. Tieto bunkové prvky fagocytujú tkanivový detritus a dezintegrované neutrofilné leukocyty (takzvaný neutrofilný detritus). Fibroblasty tiež migrujú na ranu.
3. Fáza šírenia. Začína 3. Až 5. Deň po poranení a je charakterizovaná aktívnou proliferáciou migrovaných fibroblastov. Výsledkom je, že počet fibroblastov sa dramaticky zvyšuje a stanú sa prevažujúcimi bunkami v rane. V budúcnosti bude ich biologická úloha spočívať v tvorbe nového spojivového tkaniva.
4. Fázová syntéza. V piatom dni od úrazu aktívne syntetizujú fibroblasty medzibunkovú látku vrátane glykozaminoglykánov a kolagénového proteínu. Najskôr sa v tkanive nahromadia nesulfátované glykozoaminoglykány a potom sa zvýši obsah sulfátovaných (napríklad chondroitín sulfátov C). Z kolagénu v medzibunkovej látke spojivového tkaniva kože sa zhromažďujú kolagénové vlákna. Súčasne sa angiogenéza vyskytuje v oblasti predchádzajúcej defekty, rastu početných nových krvných ciev (hemokapilár). Tak sa vytvorí granulačné tkanivo. 
5. Fáza zjazvenia. Od 14. Dňa po úraze je postupný pokles počtu bunkových elementov zapustevayut ciev v zrnitosti. Paralelne s týmto rastúcim množstvo novovytvorených kolagénových vlákien, ktoré tvoria lúče rôznej hrúbky a orientácie. Fibroblasty sa diferencujú na funkčne neaktívne fibroblasty. Tak sa začína vytvárať husté neformované vláknité spojivové tkanivo z bachoru. Tak nadmerné ukladanie kolagénu a spojivového tkaniva základné substancie fibroblastov zabrániť čiastočnú stratu, zníženú syntetickou aktivitu a zvýšenú bunky kollagenobrazuyuschih kolagénolytickú aktivity fibroklastov a makrofágov spôsobená enzýmom kolagenázou (matrix metaloproteinázy).
6. Fáza hyalinizácie. Táto fáza sa zvyčajne začína od 21. Dňa po poškodení. Charakterizovaná impregnáciou už vytvorenej jazvy s hyalínom.

Súčasne s dozrievaním brucha a hyalinizáciou sa uskutočňuje epitelizácia - marginálna a ostrovček. Okrajovou epitelizáciou sa rozumie plnenie defektu do epidermis v dôsledku aktívnej proliferácie bazálnych keratinocytov z neporušenej kože. Insula epitelizácie dochádza v dôsledku intenzívnej proliferáciu epitelových buniek cambium kožných adnex uzavretých v hrbolčeky vlasových folikulov, ako aj koncových úsekov a vylučovacích kanáloch potné žľazy.

Pokiaľ ide o keloidné jazvy, v patogenéze tejto patológie je priradené zvláštne miesto autoimunitnej teórie. Predpokladá sa, že v prípade, že je emisia traumatizácii kožného tkaniva antigénov, ktoré začína spracováva automatické agresiu a autoimunitné zápal spojivového tkaniva (podozrenie, že obsahuje protilátky proti fibroblastového jadra). Je ukázané, že keloidné jazvy vyvíjať v dôsledku oneskorenia dozrievania granulačného tkaniva v dôsledku vysokej aktivity vo fibroblastoch a udržanie veľké množstvo mukopolysacharidov intersticiálnych látok. Časom sa aktivita fibroblastov môže trochu znížiť, ale úplne sa nezastaví (na rozdiel od iných jaziev), keloid rastie a zachytáva zdravú pleť. V hrúbke tejto jazvy sa vytvárajú nekvalitné kolagénové vlákna, ktoré tvoria hlavne kolagén typu VII, existuje veľké množstvo funkčne aktívnych fibroblastov, žírnych buniek a iných bunkových prvkov. V priebehu ďalšieho vývoja je zaznamenaná zreteľná hygienizácia keloidného tkaniva, po ktorej nasleduje uvoľňovanie a resorpcia hyalínu (opuch, zhutnenie, fázy zmäknutia).

Treba zdôrazniť, že znalosť vlastností štádia tvorby jaziev môže byť užitočná pre praktizovanie špecialistov pri výbere taktiky pre včasný vplyv na vznikajúce a už vytvorené jazvové tkanivo.

Zásady liečby jaziev

Liečba jaziev závisí od povahy tohto prvku a od načasovania jeho výskytu. Používajú vonkajšiu terapiu, rôzne fyzioterapeutické techniky, chemické a fyzikálne peelingy, injekcie rôznych liekov, laserové "brúsenie", dermabráziu, chirurgickú excíziu. Najsľubnejší je integrovaný prístup, ktorý používa (postupne alebo súčasne) niekoľko techník.

Pri normotroficheekchh jazvy použití externých preparátov, zlepšenie metabolizmu spojivového tkaniva (Kuriozin, Regetsin, Mederma, Madekassol, Kontraktubeks), injekcie (intradermálnemu injekcia - mezoterapia) a rehabilitačné postupy. Na vyhladenie povrchu pokožky je možné použiť aktívne zvlhčujúce a povrchové šupky. V prípade nepravidelného tvaru môže byť normotroficheskie bachora chirurgická liečba nasleduje aplikácia "kozmetické" zvarov.

Ak atrofické jazvy môžu byť použité externé lieky, ktoré zlepšujú metabolizmus spojivového tkaniva, fyzioterapeutické techniky. Z injekčných metód na niektorých veľkých prvkoch sa používajú šupky. Použitie povrchových a mediálnych peelingov je účinné pri mnohých atrofických jazvach (napríklad po akné). Pri hlbokých atrofických jazvach používajte dermabráziu. V posledných rokoch sa rozšírili bunkové technológie.

V prípade strihov sa odporúča kontrola identifikácie a možných faktorov predispozície endokrinného systému. Odporúčame aktívnu hydratáciu. Externé menovanie ako prostriedok na ovplyvnenie metabolizmu spojivového tkaniva a špeciálnych liekov (napríklad Fitolastil, "Lierac" atď.). Možno tiež uviesť intradermálne injekcie rôznych liekov a mikrodermabráziu. Treba zdôrazniť, že najlepší estetický účinok sa dosiahne pri vystavení čerstvým, aktívne krvou naplneným ohniskám ružovej farby.

Ak sa ako vonkajšie prostriedky používajú hypertrofické jazvy, zlepšuje sa metabolizmus spojivového tkaniva a topické glukokortikoidy. Vonkajší prípravok Dermatix, ktorý má tak okluzívny účinok, ako aj vplyv na metabolizmus spojovacieho tkaniva, je tiež populárny. Z injekčných techník sa používa cicatrikácia cicatrice s glukokortikosteroidmi. Priraďte aj laserové povrchové úpravy. Jednotlivé hypertrofické jazvy sa odstraňujú chirurgicky alebo pomocou laseru. V budúcnosti sa používajú chemické a fyzikálne šupky. V posledných rokoch sa rozšírili bunkové technológie.

Pri keloidných jazvach sa otázka jednotného terapeutického prístupu k ich liečbe ešte nevyriešila a problém radikálneho liečenia keloidov zostáva nevyriešený. V literatúre sa opisuje mnoho metód pre systémovú liečbu keloidov (cytotoxické lieky, steroidy, retinoidy, syntetické alfa formulácie, interferón-beta), ktoré nie sú dôvodom sa v terapeutickej účinnosti. Zároveň sú ich vedľajšie účinky ťažšie ako keloidy. Niektorí autori trvalo naznačujú deštruktívne metódy ovplyvňovania keloidných jaziev (chirurgická excízia, laserová deštrukcia, elektrodiametromakulácia, kryodestrukcia atď.).

Dlhodobé skúsenosti s vykonávaním takýchto pacientov svedčia o kategorickej kontraindikácii deštruktívnych metód vplyvu bez ďalšej inhibície fibroblastovej aktivity. Každé keloidné poškodenie vedie k ešte závažnejším relapsom keloidov, čo urýchľuje ich periférny rast.

V rôznych štádiách tvorby keloidov sa používajú všeobecné a miestne terapeutické účinky, ktoré často spájajú. Teda, s ohľadom na "čerstvé" a keloidy malé rozmery, je nie viac ako 6 mesiacov, je veľmi účinná metóda intralesionální podávanie liekov vo forme dlhších steroidných suspenzií (Diprophos, Kenalog, atď.)

Vzhľadom k resorpčnú účinok liekov, je potrebné pripomenúť, o všeobecných kontraindikácií užívaní systémových glukokortikoidov hormóny (žalúdočné vredy a pažerákové vredy, cukrovka, chronické ohnísk nákazy, vek pacientov, a tak ďalej.). Jediná dávka a frekvencia podávania závisia od oblasti keloidov, tolerovateľnosti lieku a prítomnosti kontraindikácií. Tento terapeutický účinok umožňuje dosiahnuť potlačenie aktivity fibroblastov v keloidoch a iniciovať atro fi cké procesy. Klinický účinok sa odhaduje nie skôr ako 2-3 týždne: blednutie, sploštenie a zvrásnenie jazvy, zníženie svrbenia, bolestivosť. Potreba opakovaného podávania steroidu v bachore posudzovať individuálne na základe klinických výsledkoch, ale nie skôr ako 3 týždne po prvom podaní (vrátane všeobecnej resorpčnú účinok liečiva). Je potrebné vziať do úvahy možné vedľajšie účinky, ktoré vznikajú v súvislosti s intradermálnou aplikáciou predĺžených steroidov:

• bolestivosť v čase podávania (odporúča sa miešať suspenziu steroidného lieku s lokálnymi anestetikami);
• niekoľko dní po podaní, výskyt lokálnych krvácaní v tkanive jazvy s vývojom nekrózy;
• tvorba inklúzií typu milium v mieste podania liečiva (agregácia liekovej bázy);
• so zavedením predĺžených steroidov do keloidov nachádzajúcich sa v blízkosti tváre (ušných lalôčok, krku), u niektorých pacientov sa vyskytuje regionálna steroidná akné;
• s dlhými spôsobmi podávania a veľkými množstvami lieku sú možné komplikácie, ktoré sú totožné so systémovou liečbou steroidmi.

Spôsobom výberu môže byť kombinácia chirurgickej excízie a intraokulárnych steroidov. Chirurgická excízia starých a extenzívnych keloidov sa vykonáva v podmienkach chirurgickej kliniky (najlepšie na klinike plastickej chirurgie), po ktorej nasleduje atraumatická chirurgická chirurgia. Po 10-14 dňoch (po odstránení stehov) v čerstvej lineárnej jazve Odporúča sa zaviesť predĺžené steroidné prípravky difúznou infiltráciou. Táto taktika zabraňuje preformovaniu keloidu a dáva dobrý kozmetický účinok.

V prípadoch viacnásobné a veľké plochy keloidy, nemožnosť glukokortikoidné liečby môže priradiť dlhé trate D-penicilamín v dennej dávke 0,3-0,5 g počas 6 mesiacov pod kontrolou hladiny krvných doštičiek v periférnej krvi a individuálnej znášanlivosti. Presný mechanizmus účinku tohto lieku na stav spojivového tkaniva nie je jasný. Je známe, že ničí cirkulujúcich imunokomplexov, znižuje autoantigén imunoglobulín G, inhibuje produkciu reumatoidného faktora a tvorbu nerozpustného kolagénu. Táto metóda je menej účinná a môže byť sprevádzaná mnohými vedľajšími účinkami, čo sťažuje použitie v salóne kozmetiky.

Metóda výberu je intramuskulárna injekcia každý druhý deň 5 ml. Roztoku unithiolu v dávke 25-30 injekcií, ktorá kombinuje túto liečbu s okluzívnymi obvinkami topických steroidov. Je prípustné vykonať kryomasáž keloidov (ale nie kryokonštrukcie!). Tieto techniky poskytujú pozitívny účinok vo forme pichania a sploštenia keloidných jaziev, ako aj zastavenia ich periférneho rastu, významného zníženia subjektívnych nepríjemných pocitov.

Veľmi populárne, ale nie vždy efektívne bandáž, tlak, atď. Okrem toho, okrem vyššie uvedených prostriedkov, ktoré ovplyvňujú metabolizmus spojivového tkaniva, použite lieky Dermatics.

Napriek tomu je potrebné poznamenať, že žiadna z ich známych metód liečby nevedie k úplnému zmiznutiu keloidov, ale iba k určitému zníženiu ich aktivity. Akékoľvek deštruktívne metódy bez následného intramuskulárneho podávania glukokortikosteroidov iba zhoršujú situáciu, čo vedie k ešte závažnejším relapsom.

[1], [2], [3], [4]