Chirurgické princípy abdominoplastiky

Plastická časť prednej brušnej steny poskytuje významný kozmetický a funkčný účinok, ale môže viesť aj k nebezpečným pooperačným komplikáciám. Účinnosť a bezpečnosť takéhoto zásahu závisí od presnosti zásad uvedených nižšie.

• Plánovanie účinného zásahu

Rozhodnutie o abdominoplastike u konkrétneho pacienta je založené na analýze množstva faktorov, ktoré sa dajú rozdeliť do dvoch skupín: 1) závislé od pacienta a 2) od chirurga.

Výsledkom tohto hodnotenia je výber vhodnej metódy na korekciu deformity brušnej steny alebo odmietnutie operácie.

Faktory, ktoré závisia od pacienta. Realistické očakávania. Pacient by mal byť informovaný o závažnosti a relatívnej závažnosti nadchádzajúcej intervencie. Osobitná pozornosť v diskusii je venovaná diskusii o otázkach miesta a kvality jaziev, obsahu a trvania pooperačného obdobia, možnosti komplikácií vrátane závislosti od pacientovho správania. Iba vtedy, keď pacient reaguje adekvátne na túto informáciu, chirurg rozhodne o vykonaní operácie.

• Dodržiavanie pooperačnej liečby

V pooperačnom období pacient vyžaduje vysokú úroveň disciplíny pri dodržiavaní odporúčaní lekára. Laktnosť a nepríjemný vzhľad, ako aj neprimerané reakcie na diskusiu o relevantných problémoch by mali varovať chirurga. Každý pacient, ktorý sa chystá na abdominoplastiku, by mal mať možnosť postupného zotavenia v pooperačnom období, a preto by sa mal uvoľniť z tvrdých domácich prác aspoň počas prvých 2-3 týždňov po operácii.

Od pacientov s malými deťmi, ženskými vodcami a slobodnými matkami je možné očakávať predčasnú fyzickú aktivitu pod vplyvom životných okolností. To môže následne viesť k rozvoju pooperačných komplikácií.

Zvláštna pozornosť by sa mala venovať návštevníkom. Pre nich by dôležitá podmienka pre súhlas s operáciou mala byť pod dohľadom operujúceho chirurga najmenej 2 týždne po zákroku. Povolenie na odchod možno poskytnúť iba v prípade, že neexistujú podozrenia na žiadne komplikácie.

Optimálna stabilná telesná hmotnosť. Najlepšie výsledky operácií sú dosiahnuté u pacientov s normálnou alebo mierne nadváhou. Pri vyjadrenej obezite a v dôsledku významnej hrúbky hypodermického mastného tkaniva sa výrazne zvyšuje možnosť vzniku lokálnych a dokonca všeobecných komplikácií.

Určitá časť pacientov môže byť významne znížená úmyselnou prípravou na operáciu. To zjednodušuje intervenciu a zlepšuje jej účinnosť. Každý pacient by však mal byť upozornený, že výrazné výkyvy telesnej hmotnosti po zákroku môžu výrazne zhoršiť jeho výsledok. Je samozrejmé, že abdominoplastika nie je zmysluplná u tých žien, ktoré nevylučujú opakované tehotenstvo.

Dobré zdravie. Skutočná závažnosť abdominoplastiky v kombinácii s relatívne dlhou pooperačnou hypodynamiou pacientov vyžaduje pred operáciou dostatočne hlboké vyšetrenie a presné posúdenie ich zdravotného stavu a funkčných rezerv. U pacientov s chronickými ochoreniami, nestabilným kardiovaskulárnym systémom, tendenciou k katarálnemu ochoreniu môže byť množstvo intervencie znížené alebo môže byť operácia odložená na určitú dobu na účelnú prípravu.

Kritériá dostatočné na odmietnutie abdominoplastiky stanovuje chirurg spolu s anesteziológom. Je zrejmé, že dostatočná bezpečnosť operácie môže byť poskytnutá len pomerne rigidným prístupom k posúdeniu zdravotného stavu pacientov.

Faktory, ktoré závisia od lekára. Dobrý individuálny teoretický tréning, skúsenosti s realizáciou plastov prednej brušnej steny s vysokou chirurgickou technikou sú predpoklady, ktoré robia abdominoplastiku vysoko účinnou intervenciou. Na druhej strane nevedomosť vaskulárnej anatómie, nedodržanie zásad plastickej chirurgie a hrubá manipulácia s tkanivami môže viesť k vzniku nebezpečných pooperačných komplikácií.

Optimálny spôsob, ako opraviť deformáciu prednej brušnej steny. Individuálne zvolená metóda by mala v maximálnom prípustnom (a bezpečnom) stupni eliminovať abnormálne zmeny tkaniva a zodpovedať skutočným schopnostiam chirurga a pacienta.

Najmä v prípade zvýšené riziko pooperačných komplikácií v dôsledku prítomnosti relatívne kontraindikácie objemu prevádzky sa môže znížiť (napríklad znížiť kožných rias v prítomnosti "zástera" mäkké tkanivá v podbrušku). V súlade s prianím brucho zastrčiť pacienta možno kombinovať s liposukciou v ďalších anatomických oblastí, ale iba v prípade, že celkové množstvo rušenie zodpovedá možnosti svojho podielu na konkrétneho pacienta.

Je samozrejmé, že abdominoplastika by mala zahŕňať všetky prvky nevyhnutné na úplnú korekciu existujúcich porúch, pričom sa majú stať rovnaké.

• Kompletná predoperačná príprava

Po rozhodovaní o operácii veľa závisí od plnej predoperačnej prípravy pacientov. Najťažšou požiadavkou, ktorá sa uplatňuje na pacientov s významnou obezitou, je potreba znížiť telesnú hmotnosť na prijateľné hodnoty a potom ju stabilizovať. Ak to nie je úplne možné pre pacientov, potom je odporúčané vykonať liposukciu prednej brušnej steny pred abdominoplastikou.

Pri výrazne prehĺbenej prednej brušnej stene, keď je plánovaná operácia na významné zníženie obvodu brucha, je obzvlášť dôležitá príprava čreva. Okrem štandardného čistenia sa takíto pacienti odporúčajú na lačno dva dni pred operáciou.

Pri plánovaní rozsiahleho oddelenia klapky kožného tuku je veľký význam odmietnutie pacientov fajčiť 2 týždne pred operáciou a mesiac neskôr.

• Správne označenie prevádzkového poľa

Prístupové označenie sa vykonáva s vertikálnou polohou pacienta, keď sa mäkké tkanivá prednej brušnej steny znížia gravitáciou. Vzhľadom na individuálnu mobilitu vrstvy kožného tuku chirurg označuje prístupové línie, navrhované hranice pre separáciu a vyrezanie tkanív. Označte aj strednú čiaru, na ktorej má byť pupok umiestnený. Na záver označenia chirurg určuje symetriu použitých línií.

• Optimálny prístup

Napriek rôznorodosti prístupov navrhnutých na zavedenie abdominoplastiky sa najčastejšie používa horizontálny rez umiestnený na dne brucha. Maximálny estetický efekt pri jeho aplikácii je dosiahnutý s usporiadaním dokonca dlhej jazvy v zóne "plaveckých kmeňov" (plaviek). Táto zóna je individuálna pre každého pacienta a musí byť označená pred operáciou. Toto zohľadňuje stupeň posunutia horných aj dolných okrajov rany.

Avšak v mnohých prípadoch je nižší bočný prístup nedostatočný a je kombinovaný s vertikálnym stredným prístupom. To je užitočné v nasledujúcich situáciách:

• ak je po laparotómii stredná jazva;
• s relatívne malým nadbytkom mäkkých tkanív v prednej brušnej stene,
• čo znemožňuje pohyb krytov v kaudálnom smere bez vytvorenia vertikálneho stehu pod pupkom;
• ak sú vyjadrené vertikálne tuk "zachytené" sa nachádza pozdĺž rectus abdominis, a významné hrúbka podkožnej tukovej vrstvy v okolitých oblastiach, čo klasický abdominoplastiku vykonaný z dolnej vodorovnej prístupu, nedostatočne účinné.

• Racionálne oddelenie klapky kožného tuku

Oddelenie kože a tuku chlopňou na hlboko fascia je dôležitým prvkom abdominoplastiky a môže sa naťahovať do xiphoid a priečne - v závislosti od typu brucha: na okraji rebra a predné axilárnej línii, alebo len do Paramedianní linky.

Ako je dobre známe, prirodzeným dôsledkom odlúčenie klapkou kože a tuku, je za prvé, tvorba veľkých rán plôch, a za druhé, - zníženie hladiny v krvnom obehu tkaniva na okraji a strednej časti klapky.

Čím väčšia je plocha povrchu rany, tým vyššia je pravdepodobnosť hematómu a tvorby šedej v pooperačnom období. Na druhej strane zníženie krvného zásobovania klapky kožného tuku na kritickú úroveň môže viesť k vzniku marginálnej nekrózy a následnej hojenie. Preto je jedným z dôležitých princípov abdominoplastiky princíp optimálneho oddelenia klapky kožného tuku. Na jednej strane sa uskutočňuje oddeľovanie tkanív iba v tých minimálne potrebných stupniciach, ktoré umožňujú chirurgovi efektívne vyriešiť úlohu presunutia chlopne smerom dole vyrezaním prebytku mäkkého tkaniva.

Na druhej strane je dôležitým prvkom tejto fáze operácie sa stáva izoláciu a zachovanie časti dierovacieho nádob, ktoré sú usporiadané na obvode časti kože a oddeľovanie tuku klapkou a môžu sa zúčastniť v jeho stravy, aby nebránil pohybu tkanív v chvostovým smere.

Dôležitú úlohu zohráva aj minimálna traumatizácia rozdelených tkanív, ktorá znižuje tvorbu sérových tekutín v pooperačnom období. Vzhľadom na túto dôležitú okolnosť by malo byť oddelenie tkanív skalpelom skôr než pomocou elektrónového noža. Odporúča sa tiež nechať na povrchu svalovej aponeurotickej vrstvy približne polovicu centimetra tukového tkaniva.

• Plastifikácia svalovej aponeurotickej vrstvy

Premnoženie muskulo-aponeurotickej vrstvy prednej brušnej steny je dôsledkom tehotenstva a v kombinácii so zmenami v povrchových tkanivách značne zhoršuje obrysy trupu. Z tohto dôvodu je povinnou súčasťou radikálnej abdominoplastiky vytvorenie duplikácie povrchového listu aponeurózy prednej brušnej steny. Nepretržitý zvar je aplikovaný so silným monofilom (max alebo nylon č. 0) po predbežnom označovaní priblíženia. Druhá vrstva matracových švov môže byť aplikovaná všade, alebo len na niektorých miestach (na oboch stranách pupka, v extrémnych bodoch duplicitnej línie a v medzere medzi nimi).

Spravidla je šírka duplikácie 3-10 cm, a niekedy viac. Je dôležité mať na pamäti, že pri významnej hodnoty prišije časti aponeurózou Tento postup vyvoláva intraabdominálneho tlaku a má významný vplyv na polohu pupka a stave pokrývajúce zónu klapkou kože a tuku.

Keď sa blíži body umiestnené na prednom povrchu pošvy usmerňovaču ležiacich medzi nimi tkanív (vrátane žalúdka), sú posunuté do hĺbky, a vo väčšej miere, než rozšírená časť aponeurózou, ktorá vytvára duplikatury. V tejto časti so šírkou 10 cm hlboko pupka a významné hrúbka tukovej vrstvy žalúdočnej stehy spojiť s povrchom kože bez nadmerného napätia niekedy zlyhá. To môže byť základ pre odstránenie pupka s následným plastom.

Na druhej strane, konvergencia usmerňovač vedie k vzniku nadmerného kože a tuku z šírky chlopní, vyčnievanie obrysu kože v nadbrušku oblasti rany a vytvorenie dutiny, v ktorej je vytvorený hematóm. Pri relatívne malom prebytku mäkkých tkanív môže byť tento problém vyriešený aplikáciou šišiacich švov medzi hlbokým povrchom klapky kožného tuku a aponeurózou.

Ak je sa veľký prebytok chirurg kože pred voľbou: buď rozšíriť zónu odtrhnutie chlopne a tým distribuovať nadbytok na väčšej ploche, alebo použite voliteľnú stredný prístup, v ktorom je oddelenie klapka zóna (laterálna smer) môže byť minimalizovaný.

Pri výraznom uvoľnení muskulo-aponeurotickej vrstvy prednej brušnej steny môže byť dodatočne vykonaná plasticita aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu.

Pri vytváraní duplikatury aponeurózou potrebné brať do úvahy množstvo zvýšenie vnútrobrušného tlaku odhadu rýchlosti zmeny tlaku v pľúcnom Indikácia meteers anestéziologického prístroja. Relatívne bezpečný nárast tlakového odporu by nemal presiahnuť 5-7 cm vody. Art. Významnejšie zvýšenie intrapulmonálneho tlaku v počiatočnom pooperačnom období môže viesť k narušeniu funkcie dýchania až k vývoju pľúcneho edému.

• Optimálne umiestnenie a tvar pupka

"Ideálny pupok" by mal byť umiestnený na strednej línii uprostred medzi xiphoidným procesom a pubickou kosťou na úrovni prednej hornej iliacovej chrbtice alebo asi 3 cm nad. Odchýlky od strednej čiary po transpozícii pupka môžu nastať: 1) pri absencii predoperačného označenia; 2) pri nepresnom stanovení úrovne umiestnenia pupka v priebehu operácie; 3) s asymetrickými aplikáciami a utiahnutím upevňovacích švov na pupku; 4) s nepresným vytvorením duplikácie aponeurózy brušnej steny; 5) s asymetrickou resekciou okrajov chlopne a nesprávnou polohou pacienta na pracovnom stole.

R.Baroudi a M.Moraes zistili, že štruktúra tela ovplyvňuje tvar pupku pred a po operácii. U viac obéznych pacientov je umbilikus hlbší a širší a na tenkej koži je malý alebo vyčnievajúci. Pri tenkej pokožke a obmedzenom množstve mastného tkaniva nie je možné vytvoriť hlboký pupík u tenkých ľudí.

Pri vykonávaní abdominoplastiky existujú tri hlavné možnosti chirurgickej taktiky vo vzťahu k pupku.

• Navel zostáva nedotknutá, pokiaľ je spodná brucha a dermolipectomy keď oddelenie zóna klapkou kože a tuku v brušnej stene sa nevzťahuje na epigastriu oblasť. Táto taktika sa používa na mierne výrazné zmeny v prednej brušnej stene, ktoré sa vyskytujú primárne v dolných oblastiach brucha alebo v prípade zníženého objemu operácie s kontraindikáciami na rozsiahlejšiu intervenciu.
• Počas abdominoplastiky sa pupok zadržiava a fixuje (s plastikom alebo bez neho) v ortotopickej polohe v zodpovedajúcom bode premiestnenej chlopne kožného tuku. Toto je najčastejšia možnosť, ktorá sa používa na plast prednej brušnej steny.
• Excízia pupku, ktorá sa môže stať nevyhnutnou pri rozsiahlej duplikácii aponeurózy v kombinácii s výraznou hrúbkou tukovej vrstvy prednej brušnej steny. Je pochopiteľné, že možnosť využitia tejto možnosti musí byť dohodnutá s pacientom vopred.

Hlavné možnosti pre plastové pupku s abdominoplasty. Nová poloha sa určuje na pupku pookrial (!) Polohe pacienta na operačnom stole po dermálnej tuku klapky je úplne odstránený, sa pohybuje v chvostovým smere, a pevných časových švov na označené stredovej osi vo vopred. Na označenie novej polohy pupka použite špeciálnu značkovú sponku Pitanga s dlhými brunchy.

V závislosti od hrúbky podkožného tkaniva a preferencií chirurga je možné použiť tri základné verzie pupku.

Pri relatívne tenké podkožného tuku v mieste pupku aplikovaného v reze dĺžku asi 1,5 cm, a po porovnaní rez hrany s hranami prišitá k zachytávaniu tkaniva pupok aponeurózou v štyroch hlavných bodoch umiestnených na rovnomerné vzdialenosti od seba.

Tieto švy môžu byť neúplne utiahnuté a len s rovnakým uťahovaním uzlov pupku sú umiestnené symetricky. Nasledujúce švy spájajú len okraje pokožky. Tento postup možno vykonať bez toho, aby sa vytvorila duplikácia aponeurózy a po nej.

S vyššou hrúbkou podkožného tuku alebo ak si chirurg chce získať hlbší pupok, významné utiahnutie hlavného stehu vedie k prehĺbeniu okrajov rany a stláčaniu tuku. To môže spôsobiť vznik nekrózy tukového tkaniva s následným hojením rany.

Aby sa to stalo, chirurg musí vyňať oblasť podkožného tuku umiestneného pozdĺž hlbokého okraja novo vytvoreného kanála v chlopni. Potom šitie nevedie k poruchám mikrocirkulácie.

Ďalšia možnosť je možná pre plastový pupok, čo prináša kozmetický výsledok. Táto metóda spočíva v skutočnosti, že v mieste pupka je vytvorená trojuholníková chlopňa so stranou približne 15-20 mm, ktorá smeruje k základni so šírkou približne 15 mm v kaudálnom smere.

Pútor je vo svojej vzdialenej časti vertikálne rozrezaný a vytvorená trojuholníková chlopňa je prišitá do rezu na pupku. Okrem toho sa do lebečnej časti trojuholníkového rezu aplikujú 1-2 stehy, čo vedie k prehĺbeniu pupka.

Po odstránení pupka môže byť jeho plastové vykonaná excízia podkožného tuku (plnú alebo čiastočnú) k budúcemu pupka nasleduje približovanie stenčená časť klopy na aponeurózou pomocou stehov.

• Odstránenie prebytočného mäkkého tkaniva chlopne a šitie rany

Po premiestnení klapky kožného tuku v distálnom smere s rektifikovanou polohou kmeňa pacienta je hraničná línia prebytočného tkaniva určená špeciálnou značkovacou svorkou. Potom sa odstráni prebytočná chlopňa.

Dôležitou podmienkou pre túto fázu operácie je možnosť následného šití rany s minimálnym napätím na línii kožných spojov. Súčasne je mierne napätie na línii švíkov prijateľné a účelné, pretože v opačnom prípade zostane záhyb mäkkého tkaniva v bruchu dna. To je dôvod, prečo po označení hranice excízie tkanív je operačný stôl ohnutý o 25-30 °, čo úplne uvoľňuje švy, vrátane najbližšej pooperačnej periódy.

Pri zatváraní rany sa používajú nasledujúce zásady:

• k výraznému posunutie klapkou kože a tuku v chvostovej smere stehy pod napätím, ale len na povrchové fascie husté dosky, zatiaľ čo koža švy musí byť prekrytá s minimálnym napätím;
• v súvislosti s veľkým povrchom rany oblasti a riziko ich posunutie voči sebe navzájom počas pohybu (s následným rozvojom serómy) vhodné uložiť niekoľko žine stehov prepájajúci hlboký povrch klapky kože a tuku a povrchom aponeurózou;
• Distálne časti rany sú odvádzané rúrkami (s aktívnym nasávaním obsahu rany), konce ktorých sú odstránené cez pubiálnu časť puby;
• Pri šití rany prekrývajú katgut stehy hlboké tukového tkaniva, kožné vrstva vikrilom № 3/0 stehov a okrajové kože sa spojí s vyberateľnou šijacie prolenom № 4/0;
• po zašití rany je kmeň upevnený špeciálnym mäkkým kompresným korzetom, ktorý zabezpečuje fixáciu mäkkých tkanív v pooperačnom období.

Existujú dve hlavné možnosti na zatvorenie kožnej rany. Pri dostatočnom posunutie kože klapky nozhirovogo kaudálny hojenie distálny okraj byť uzavreté bez napätia k stredovej hrany, ktoré minút v strednej čiare brucha j je na úrovni vybraný pupka a.

S nedostatkom mobility klapka kože a tuku úrovni pupka otvoru je umiestnený viac kraniálne, ktorá robí chirurg konečným uzavretím rany pokračovať v línii spojov vo zvislom smere o niekoľko centimetrov.

• Pooperačný manažment pacientov

Hlavné princípy pooperačného manažmentu pacientov sú na jednej strane relatívna imobilizácia tkanív v oblasti operácie a na druhej strane skorá aktivácia pacientov.

Imobilizácia tkanív je zabezpečená udržaním pacienta mierne ohnutého trupu od konca operácie a počas prvého pooperačného týždňa. To je uľahčené tesne obviazaným obväzom, ktoré tlačí chlopňu na aponeurózu a zabraňuje pohybu tkaniva. A nakoniec, dôležitým prvkom manažmentu pacienta je odpočinok v posteli počas prvých 24 hodín po operácii, keď pacient opustí hladovú diétu.

Dlhšia imobilizácia pacienta je plná vývoja takých nebezpečných komplikácií ako je tromboflebitída a tromboembolizmus. Preto sa v pooperačnom období používajú špeciálne liečebné režimy, ktoré zahŕňajú:

• dávkovaná infúzna terapia zameraná na zlepšenie reologických vlastností krvi;
• kontrola koagulačného systému krvi podľa indikácií - priebeh preventívnej liečby fraktasparínom;
• dávkovaná chrbta a masáž končatín pacienta, vykonávaná 3-4 krát denne, pri zachovaní polohy ohybu kmeňa;
• Chôdza od 2. - 3. Dňa po chirurgickom zákroku pri udržiavaní polo-ohnutého miesta kmeňa pacienta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]