Charakteristika fyziologického pôrodu

Pôrod je zložitý fyziologický proces, počas ktorého sa vypudí obsah maternice (plod, plodová voda, placenta a plodové obaly). Klinický priebeh tohto procesu sa vyznačuje zvýšením frekvencie, sily a trvania maternicových kontrakcií, postupným vyhladzovaním a otváraním krčka maternice a pohybom plodu pozdĺž pôrodných ciest. Niektorí lekári sa domnievajú, že správne je nasledujúce kritérium: ak je vnútorný úst stále hmatateľný, pôrod ešte nezačal, kontrakcie, aj keď sú pociťované pomerne silno, by sa mali považovať za tehotenské kontrakcie. Začiatok vyhladzovania krčka maternice (zo strany otvárajúceho sa vnútorného ústu) je prvým príznakom začiatku pôrodu.

Za začiatok pôrodu sa považuje pravidelná pôrodná činnosť, keď sa kontrakcie opakujú každých 10-15 minút, teda so správnou periodicitou a bez zastavenia vedú k pôrodu.

Celý pracovný cyklus sa zvyčajne delí na 3 obdobia:

1. Otváracie obdobie.
2. Obdobie exilu.
3. Obdobie pôrodu placenty.

Pôrodné cesty sa skladajú prevažne z dvoch častí: mäkkej pôrodnej trubice a kostenej panvy.

E. Friedman poskytol grafické znázornenie pôrodu (partogram). Tieto údaje sú najpodrobnejšie zobrazené v jeho monografii „Pôrod: klinické hodnotenie a manažment“ (1978). V metodických odporúčaniach „Anomálie pôrodnej činnosti“ sa považuje za vhodné rozlišovať medzi latentnou a aktívnou fázou v prvej dobe pôrodnej.

Latentná fáza je interval (prípravné obdobie podľa Friedmana) od začiatku pravidelných kontrakcií až po objavenie sa štrukturálnych zmien v krčku maternice a otvorenie ústia maternice o 4 cm. Trvanie latentnej fázy u prvorodičiek je približne 6 hodín a u viacrodičiek 5 hodín. Trvanie latentnej fázy závisí od stavu krčka maternice, parity, vplyvu farmakologických látok a nezávisí od hmotnosti plodu.

Po latentnej fáze začína aktívna fáza pôrodu, ktorá sa vyznačuje rýchlym otvorením krčka maternice (od 4 do 10 cm).

V aktívnej fáze pôrodu sa rozlišuje: fáza počiatočného zrýchlenia,fáza rýchleho (maximálneho) vzostupu a fáza spomalenia.

Stúpanie krivky partogramu naznačuje účinnosť pôrodu: čím strmší stúpanie, tým je pôrod účinnejší. Fáza spomalenia sa vysvetľuje pohybom krčka maternice za hlavičkou na konci prvej doby pôrodnej.

Normálna rýchlosť posunu hlavičky plodu pri otvorení krčka maternice na 8-9 cm u prvorodičiek je 1 cm/h, u viacrodičiek - 2 cm/h. Rýchlosť zostupu hlavičky závisí od účinnosti vypuzovacích síl.

Na dynamické hodnotenie dilatácie krčka maternice počas pôrodu sa odporúča použiť partogram (grafická metóda na hodnotenie rýchlosti dilatácie krčka maternice počas pôrodu). Rýchlosť dilatácie krčka maternice v latentnej fáze je 0,35 cm/h, v aktívnej fáze - 1,5-2 cm/h u prvorodičiek a 2-2,5 cm/h u viacrodičiek. Rýchlosť dilatácie krčka maternice závisí od kontraktility myometria, odporu krčka maternice a kombinácie týchto faktorov. Dilatácia krčka maternice z 8 na 10 cm (fáza spomalenia) prebieha pomalšie - 1-1,5 cm/h. Dolná hranica normálnej rýchlosti dilatácie krčka maternice v aktívnej fáze u prvorodičiek je 1,2 cm/h a u viacrodičiek - 1,5 cm/h.

V súčasnosti sa v porovnaní s predchádzajúcimi údajmi pozoruje skrátenie trvania pôrodu. Vysvetľuje to mnoho faktorov. Priemerná dĺžka pôrodu u prvorodičiek je 11 – 12 hodín, u opakovane rodiacich matiek – 7 – 8 hodín.

Je potrebné rozlišovať medzi zrýchleným a rýchlym pôrodom, ktoré sa klasifikujú ako patologické a podľa V. A. Strukova ako fyziologické. Zrýchlený pôrod je pôrod, ktorý trvá u prvorodičiek menej ako 4 hodiny a u viacrodičiek menej ako 2 hodiny. Za rýchly pôrod sa považuje pôrod s celkovým trvaním 6 až 4 hodiny u prvorodičiek a 4 až 2 hodiny u viacrodičiek.

Za začiatok pôrodu sa považujú pravidelné, bolestivé kontrakcie striedajúce sa každé 3-5 minút a vedúce k štrukturálnym zmenám v krčku maternice. Autori stanovili trvanie pôrodu u prvorodičiek a viacrodičiek (celkový počet pozorovaní - 6991 rodiacich žien) s epidurálnou analgéziou a bez nej na veľkej klinickej vzorke. Celkové trvanie pôrodu bez anestézie u prvorodičiek bolo 8,1 ± 4,3 hodiny (maximum - 16,6 hodiny), u viacrodičiek - 5,7 ± 3,4 hodiny (maximum - 12,5 hodiny). Druhé obdobie pôrodu trvalo 54 + 39 minút (maximum - 132 minút) a 19 ± 21 minút (maximum - 61,0 minút).

Pri použití epidurálnej analgézie bola dĺžka pôrodu 10,2 ± 4,4 hodiny (maximum - 19,0 hodiny) a 7,4 ± 3,8 hodiny (maximum - 14,9 hodiny) a druhá fáza - 79 ± 53 minút (185 minút) a 45 ± 43 minút (131 minút).

Vo februári 1988 Výbor pre pôrodníctvo a používanie pôrodníckych klieští, berúc do úvahy údaje z kardiotokografie, odporučil neprekračovať trvanie druhej doby pôrodnej o viac ako 2 hodiny, tzv. „pravidlo 2 hodín“. Výskum E. Friedmana (1978) tiež ukázal, že druhá doba pôrodná trvajúca 2 hodiny sa pozoruje u 95 % rodiacich žien. U viacrodičiek vedie trvanie druhej doby pôrodnej viac ako 2 hodiny k zvýšeniu perinatálnej úmrtnosti. V tomto ohľade sa používajú pôrodnícke kliešte alebo vákuový extraktor, keď druhá doba pôrodná presiahne 2 hodiny. Autori nie sú zástancami tohto pravidla, keď nedochádza k pokroku v posune hlavičky pozdĺž pôrodných ciest a podľa údajov z kardiotokografie nie je prítomná fetálna tieseň. Epidurálna analgézia významne zvyšuje celkovú dĺžku pôrodu u prvorodičiek aj viacrodičiek. Prvá doba pôrodná sa predĺži v priemere o 2 hodiny a druhá doba o 20 – 30 minút, čo je v súlade s údajmi De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988) pri štúdiu trvania pôrodu u 9 703 rodiacich žien preukázal, že celková dĺžka pôrodu u prvorodičiek bola 8,2 hodiny (4,0 – 15,0) a u viacrodičiek 5,3 hodiny (2,5 – 10,8 hodiny). Trvanie indukovaného pôrodu bolo 6,3 (3,1 – 12,4 hodiny) a 3,9 (1,8 – 8,1 hodiny), t. j. v priemere sa skrátilo o 2 hodiny a 1,5 hodiny, zatiaľ čo celková dĺžka normálneho pôrodu u prvorodičiek bola o 3 hodiny dlhšia ako u viacrodičiek.

Je dôležité zdôrazniť, že trvanie pôrodu má pozitívnu koreláciu s hmotnosťou plodu, trvaním tehotenstva, hmotnosťou tehotnej ženy počas tehotenstva a hmotnosťou ženy pred tehotenstvom. Zistila sa negatívna korelácia s výškou matky. Okrem toho, zvýšenie hmotnosti o každých ďalších 100 g predlžuje pôrod o 3 minúty, zvýšenie výšky matky o 10 cm skracuje pôrod o 36 minút, každý týždeň tehotenstva predlžuje pôrod o 1 minútu, každý kilogram telesnej hmotnosti predlžuje pôrod o 2 minúty a každý kilogram telesnej hmotnosti pred tehotenstvom - o 1 minútu.

Trvanie pôrodu pri predokrohlej predložke hlavy u prvorodičiek bolo 8,2 (4,0 – 15,0 h) a 5,3 (2,5 – 10,8 h) u viacrodičiek. Pri zadnej okcipitálnej predložke boli zodpovedajúce čísla 9,5 (5,1 – 17,2 h) a 5,9 (2,9 – 11,4 h). Pri prechode plodu pôrodnými cestami môže hrať úlohu viacero faktorov (hmotnosť plodu a zadná okcipitálna predložka), najmä u prvorodičiek; u viacrodičiek majú malý význam. Pri extenznej predložke hlavy (predná hlavová, čelová, tvárová) bola dĺžka pôrodu 10,0 (4,0 – 16,2 h) a 5,7 (3,3 – 12,0 h) u prvorodičiek a viacrodičiek; 10,8 (4,9 – 19,1 h) a 4,3 (3,0 – 8,1 h); 10,8 (4,0 – 19,1 h) a 4,4 (3,0 – 8,1 h). Predloženie plodu do panvovej polohy nepredlžuje pôrod a je 8,0 (3,8 – 13,9 h) a 5,8 (2,7 – 10,8 h).

Množstvo moderných štúdií skúmalo trvanie druhej doby pôrodnej a faktory ovplyvňujúce jej trvanie. Je dôležité, že skoršie štúdie tohto problému boli v moderných štúdiách výrazne korigované. Piper a kol. (1991) ukázali, že epidurálna analgézia ovplyvňuje trvanie druhej doby a je 48,5 min a bez analgézie - 27,0 min. Vplyv má aj parita: 0-52,6 min, 1-24,6 min, 2-22,7 min a 3-13,5 min. Trvanie aktívnej fázy pôrodu tiež ovplyvňuje trvanie druhej doby - menej ako 1,54 hodiny - 26 min; 1,5-2,9 hodiny - 33,8 min; 3,0-5,4 hodiny - 41,7 min; viac ako 5,4 hodiny - 49,3 min. Vplyv má aj prírastok hmotnosti počas tehotenstva: menej ako 10 kg - 34,3 min; 10-20 kg - 38,9 min; viac ako 20 kg - 45,6 min. Hmotnosť novorodenca: menej ako 2500 g - 22,3 min; 2500-2999 g - 35,2 min; 3000-3999 g - 38,9 min; viac ako 4000 g - 41,2 min.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) podrobne študovali vplyv epidurálnej analgézie na trvanie druhej fázy pôrodu v porovnaní s rodiacimi ženami bez epidurálnej analgézie na veľkej klinickej vzorke (25 069 rodiacich žien). Zistilo sa, že u prvorodičiek bez úľavy od bolesti bola dĺžka druhej fázy 58 (46) min, s úľavou od bolesti - 97 (68) min. Rozdiel bol 39 min (37-41 min). U viacrodičiek boli zodpovedajúce čísla 54 (55) a 19 (21) min. Rozdiel v trvaní druhej fázy bol 35 min (33-37 min). Po zohľadnení parity bola dĺžka druhej fázy nasledovná (s epidurálnou analgéziou): 0-82 (45-134 min); 1-36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3 – 23 (12 – 53 min); 4 alebo viac pôrodov – 9 – 30 min. Bez epidurálnej analgézie: 45 (27 – 76 min); 15 (10 – 25 min); 11 (7 – 20 min); 10 (5 – 16 min); 10 (5 – 15 min).

Dôležitou otázkou je aj určenie časových intervalov druhej doby pôrodnej a jej vzťah k novorodeneckej a materskej morbidite. Táto problematika je predmetom štúdie anglických autorov, ktorá vychádza z analýzy materiálov zo 17 kliník a zahŕňa 36 727 pôrodov v regióne v roku 1988. Podrobná analýza bola vykonaná na 25 069 tehotných ženách a rodiacich ženách s dobou tehotenstva najmenej 37 týždňov. Zistilo sa, že trvanie druhej doby pôrodnej je významne spojené s rizikom pôrodníckeho krvácania a infekcie u matky a podobné riziko sa pozoruje pri operatívnych pôrodoch a s hmotnosťou plodu nad 4000 g. Zároveň horúčka počas pôrodu spôsobuje viac infekčných komplikácií v popôrodnom období ako samotná dĺžka druhej doby pôrodnej. Je veľmi dôležité poznamenať, že trvanie druhej doby pôrodnej nie je spojené s nízkym skóre Apgarovej stupnice ani s použitím špeciálnej starostlivosti o novorodencov. Vynikajúci pôrodník 19. storočia Dennan (1817) odporúčal 6-hodinové trvanie druhej doby pôrodnej pred použitím pôrodníckych klieští. Harper (1859) odporúčal aktívnejší manažment pôrodu. De Lee (1920) navrhol profylaktickú epiziotómiu a použitie pôrodníckych klieští na prevenciu poškodenia plodu. Hellman, Prystowsky (1952) boli medzi prvými, ktorí poukázali na zvýšenie úmrtnosti novorodencov, pôrodníckeho krvácania a popôrodnej infekcie u matky s trvaním druhej doby pôrodnej viac ako 2 hodiny. Okrem toho Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) zaznamenali výskyt acidózy u plodu s trvaním druhej doby pôrodnej viac ako 2 hodiny.

Za posledných 10 – 15 rokov boli tieto ustanovenia o riziku pre matku a plod v druhej dobe pôrodnej revidované. Cohen (1977) tak skúmal viac ako 4 000 žien a nezistil žiadne zvýšenie perinatálnej úmrtnosti ani nízke skóre Apgarovej stupnice u novorodencov s trvaním druhej doby pôrodnej do 3 hodín a epidurálna analgézia napriek predĺženiu druhej doby pôrodnej nemá nepriaznivý vplyv na pH plodu a ak sa vyhneme polohe rodiacej matky na chrbte, dá sa predísť acidóze plodu.

Autori dospeli k dôležitému záveru, že trvanie druhej menštruácie do 3 hodín nepredstavuje žiadne riziko pre plod.

Na jednej strane teda riadenie pôrodu s reflexiou na grafe (partograme) umožňuje identifikovať limity bdelosti a včas konať. Grafická analýza pôrodnej aktivity, ktorú v roku 1954 navrhol E. A. Friedman, odráža závislosť otvorenia krčka maternice a posunu hlavičky plodu od trvania pôrodu, čo nám umožňuje identifikovať možné odchýlky od normy. Patria sem:

• predĺženie latentnej fázy;
• oneskorenie aktívnej fázy dilatácie krčka maternice;
• oneskorenie pri spúšťaní hlavy;
• predĺženie fázy oneskoreného rozširovania ústia maternice;
• zastavenie procesu otvárania krčka maternice;
• oneskorenie v posune hlavy a jej zastavenie;
• rýchle roztiahnutie krčka maternice;
• rýchly posun hlavy vpred.

Na druhej strane existujú protichodné názory na vplyv polohy matky počas pôrodu na stav plodu. Mizuta skúmal vplyv polohy matky počas pôrodu (sed alebo ležanie na chrbte) na stav plodu. Stav plodu a následne novorodenca bol hodnotený na základe analýzy srdcovej frekvencie, trvania pôrodu, údajov o Apgarovej skóre, acidobázickej rovnováhe v pupočníkovej krvi, hladín katecholamínov v pupočníkovej krvi a srdcovej frekvencie novorodenca. Zistilo sa, že prvorodičky mali v sede výrazne menej časté používanie fetálnej vákuovej extrakcie a novorodeneckú depresiu. U viacrodičiek bolo zloženie krvných plynov v pupočníkových artériách výrazne lepšie v polohe v ľahu.

Analýza prezentovaných údajov ukazuje, že žiadnu z pozícií rodiacej ženy nemožno považovať za priaznivejšiu v porovnaní s inými.

Bol skúmaný klinický priebeh a kontraktilná aktivita maternice počas normálneho pôrodu. Jedným z najdôležitejších ukazovateľov priebehu pôrodu je trvanie pôrodného aktu podľa menštruácií a celkové trvanie pôrodu. V súčasnosti sa predpokladá, že trvanie normálneho pôrodu je 12 – 14 hodín u prvorodičiek a 7 – 8 hodín u viacrodičiek.

Podľa našej štúdie bola celková dĺžka pôrodu u prvorodičiek 10,86 ± 21,4 min. V priemere v 37 % prípadov mu predchádza normálna predbežná doba trvajúca 10,45 ± 1,77 min. Trvanie prvej doby pôrodnej je 10,32 ± 1,77 min, druhej doby - 23,8 ± 0,69 min, tretej doby - 8,7 ± 1,09 min.

Celková dĺžka pôrodu u viacrodičiek je 7 hodín 18 minút ± 28,0 minút. V 32 % prípadov mu predchádza normálna predbežná doba trvajúca 8,2 ± 1,60 minúty. Prvá doba pôrodu trvá 6 hodín 53 minút ± 28,2 minúty, druhá doba - 16,9 ± 0,78 minúty a tretia doba - 8,1 ± 0,94 minúty.

Ďalším dôležitým ukazovateľom klinického priebehu pôrodu je rýchlosť otvárania krčka maternice.

V prvej dobe pôrodu má rýchlosť otvárania krčka maternice nasledujúci obraz. Rýchlosť otvárania krčka maternice na začiatku pôrodu až do otvorenia ústia krčka maternice na 2,5 cm je 0,35 ± 0,20 cm/h (latentná fáza pôrodu); pri otváraní od 2,5 do 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm/h u viacrodičiek a 3,0 + 0,08 cm/h u prvorodičiek (aktívna fáza pôrodu); pri otváraní od 8,5 do 10 cm nastáva fáza spomalenia pôrodu.

V súčasnosti je dynamika a rýchlosť dilatácie krčka maternice trochu odlišná, čo je spôsobené užívaním rôznych liekov, ktoré regulujú pôrod (spazmolytiká, beta-adrenergné agonisty atď.). U prvorodičiek je teda rýchlosť dilatácie krčka maternice od začiatku pôrodu do 4 cm dilatácie krčka maternice 0,78 cm/h, v období od 4 do 7 cm - 1,5 cm/h a od 7 do 10 cm - 2,1 cm/h. U viacrodičiek: 0,82 cm/h, 2,7 cm/h, 3,4 cm/h.

Kontraktilná aktivita maternice počas normálneho pôrodu má nasledujúce charakteristiky. Frekvencia kontrakcií sa počas pôrodu významne nemení a je 4,35 ± 1,15 kontrakcií za 10 minút pri skrátenom krčku maternice a na konci pôrodu s otvorením krčka maternice 8-10 cm - 3,90 ± 0,04 kontrakcií za 10 minút. Intervaly spoľahlivosti sú v rozmedzí od 2,05-4-6,65 do 3,82-4-3,98 kontrakcií za 10 minút.

S postupujúcim pôrodom sa pozoruje jav „trojitého zostupného gradientu“, ktorý sa udržiava aj počas normálneho pôrodu s rozšírením krčka maternice od 2 do 10 cm v 100 % a so skráteným krčkom maternice v 33 %.

Časové indexy aktivity kontrakcií maternice (trvanie kontrakcie a relaxácie maternice, trvanie kontrakcie, intervaly medzi kontrakciami, maternicový cyklus) sa s postupom pôrodu zvyšujú a znižujú sa od fundusu k telu a potom k dolnému segmentu maternice, s výnimkou intervalu medzi kontrakciami, ktorý sa od fundusu k dolnému segmentu zvyšuje. Trvanie kontrakcie maternice je kratšie ako trvanie relaxácie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]