Cisársky rez s predčasným tehotenstvom

Ako je známe, v súčasnosti má problém v oblasti "pôrodnej traumy" v medicíne veľký význam. Preto napriek rozsiahlym poznatkom v tejto oblasti je individuálne riziko spontánneho dodávania v predčasnom tehotenstve často podceňované len preto, že je zložité a nezvyčajné považovať tento zložitý proces založený na kategórii "traumy".

Vďaka moderným metódam používaným v pôrodníckej praxi (ultrazvuk, počítačová tomografia) ukázali, že aj v prenatálnom období pred pôrodom môže byť krvácanie do mozgu. Zároveň bolo možné získať vedecké dôkazy o pôvode intrakraniálneho krvácania v dôsledku priameho účinku pôrodných bolestí na plodovú lebku v procese pôrodu. Účinok intrauterinného tlaku na plodovú hlavu v II. Štádiu pôrodu môže dosiahnuť 15 kg.

Niektoré zahraničné autori sa domnievajú, že patofyziologickým a neurochirurgické prechádza pôrodu bez skrytých poranenia traumatické mozgu, t. E., bez mnohých zmien tlaku v mozgu a tváre lebky, do lebky a lebečnej-cervikálny prechodu k axiálnemu telesa chrbtice s sprevádzajúce poruchy makro - a mikrocirkulácie. Fetálny mozog od svojho vzniku už plne vyvinuté "diferencované neuróny a v žiadnom prípade sa nejedná o beztvaré homogénna hmota. Preto sa môže tvoriť ireverzibilný obehové poruchy v celej traumatických mozgových oblastiach s rozsiahlymi subdurálny hematóm a intraventrikulárne a vnútroočné krvácanie.

Súčasne sa nástup mikrocirkulačnej acidózy mení na život ohrozujúci edém mozgu. Obrovské pracovné zaťaženie pri pôrode na plodoch sa môže prejaviť vo forme choroby až o mnoho rokov neskôr.

V závislosti od dĺžky služby a skúseností lekára má frekvencia cisárskeho rezu v plodnom tehotenstve výrazné rozdiely. Pri úvahách o rozšírení indikácií pre cisárskym rezom v predčasného tehotenstva, je dôležité vziať do úvahy úmrtnosť tehotných a žien po pôrode v predčasného pôrodu, čo je podľa výskumu bolo 26,8% z celkového počtu úmrtí v krajine tehotenstva, pôrodu a šestonedelia. Hlavnými príčinami úmrtí neskoro toxikosa (26,8%), ekstragenital'nye ochorenia (23,4%), krvácanie (21,9%), sepsa (12,4%).

41,4% žien s oneskorenou toxikózou bolo podané cisárskym rezom; Pri extragenitálnej patológii sa 13,4% doručí cisárskym rezom. Treba poznamenať, že prevažná väčšina žien (61,8%) bola hospitalizovaná operáciou cisárskeho rezu. Zároveň analýza letálnych výsledkov pri predčasnom pôrode ukázala, že 93,4% žien zomrelo po pôrode. Preto operácia cisárskeho rezu s predčasným tehotenstvom, rovnako ako pri naliehavej práci, zostáva vysoko rizikovým zásahom z hľadiska materskej úmrtnosti a chorobnosti.

Výsledky vedeckej analýzy perinatálnej úmrtnosti ukazujú, že hlavnými dôvodmi ich sú placentofetal zlyhania, keď mnoho komplikácií v priebehu tehotenstva a zkstragenitalnyh ochorení (najmä diabetes), pôrodná trauma a poškodenie všeobecný kombinácia s respiračnou nedostatočnosťou a pľúcna Atelektáza a malformácií plodu. Znalosť týchto hlavných príčin perinatálnej úmrtnosti umožňuje plánovať založené spôsoby, ako je znížiť v ante a tehotenských a postnatálnu obdobie. Najmä pokusy o štúdium účinku aktívnej fázy práce a spôsob doručenia na frekvencii intrakraniálne krvácanie. Niekoľko štúdií ukázalo, že celkový výskyt krvácania, ktorá sa vyvinula v prvých 7 dňoch života, bol približne rovnaký ako cisárskym rezom v skorej a neskorej periódy pôrodu, ale doba ich výskytu meniť. Väčšina detí sa naučili cisárskym rezom pred aktívnej fázy pôrodu, krvácanie vyvinuté v rámci 1. Hodiny života. U detí s aktívnou pôrod dodanie fázy, označené progresie krvácanie až III-IV stupňa, bez ohľadu na spôsob doručenia.

V skorších štúdiách diskutovaných výrobné cisárskym rezom záveru predčasného pôrodu a prítomnosť dvojčiat s ovocím hmotnosťou nižšou ako 2500 g, ak je jeden z nich je v polohe pozdĺžnej koncom panvovým. Napríklad, ak cisársky rez koncom panvovým plod a 32-36 týždňov tehotenstva bola vykonaná s mäsovou ovocia 1501- 2500 g, počet detí, ktorí zomreli po operácii bolo 16 krát menej ako v predčasného pôrodu vaginálne. Je dôležité poznamenať, že stav novorodencov narodených cisárskym rezom bol výrazne lepší.

V tomto prípade bol ťažký a mierny stupeň asfyxie 2,5-krát menej u skupiny detí odovzdaných operáciou cisárskeho rezu. Preto sa odporúča, aby sa táto operácia rozšírila o predčasnú prácu. Iní autori, aj napriek zvýšeniu vo frekvenčnom cisárskym závere plodu a predčasného pôrodu, nezistila žiadne rozdiely v stave detí s hmotnosťou od 1501 do 2500 g v porovnaní s deťmi, ktoré sa narodili cez vaginálny pôrod. Preto sa počet pôrodných asistentiek domnieva, že zníženie perinatálnej úmrtnosti sa má vyskytnúť v dôsledku prevencie predčasného pôrodu a nepretržitého monitorovania plodu.

Podľa moderných údajov je frekvencia cisárskeho rezu s predčasným tehotenstvom približne 12%. Takmer polovica prípadov sa vykonáva plánovane, každý piaty žena - v súvislosti s krvácaním a panvovou prezentáciou plodu alebo jeho hypotrofiu. U polovice žien sa prevádzkuje počas generického certifikátu. Väčšina autorov teraz zvažuje veľmi nízku telesnú hmotnosť (menej ako 1500 g) v cisárskom rezu, ktorý si zaslúži ďalšie štúdium. Pozoruhodné sú výsledky cisárskeho doručenia až do 32 týždňov tehotenstva. Medzi hlavné indikácie pre operáciu sú: akútne poškodenie plodu stave, chronická hypoxia, sami predčasný pôrod, viacpočetné tehotenstvo a nevyhnutné predčasný pôrod, matkinho choroba, sochetannye čítania. Asi 70 % detí narodených pred 32 týždňom tehotenstva malo normálny psychomotorický vývoj, ak bolo pozorované až do 5 rokov. Výhody operatívneho podania brucha v prípade, že existujú predtým s prítomnosťou panvovej fetálnej prezentácie, sú presvedčivo znázornené. Niektorí autori sa domnievajú, že výsledok hospodárenia za novorodenca časti ovplyvňuje na maternicu, lebo pri 26-32 týždňoch tehotenstva a fetálnej hmotnosti od 501 do 1500 g, musí byť extrémne opatrní doručenia. V rovnakej dobe, v týchto obdobiach pozorovaná zlá nasadenie spodného segmentu maternice, a obvod hlavy na 28 týždňov, je asi 25 cm a 30 cm na 32 týždňoch tehotenstva, fetálny dĺžka 23 cm, respektíve pri 26 týždňov a 28 cm na 32 týždňov tehotenstva.

Súčasne sa niektorí autori domnievajú, že predčasné novorodenca extrahovaný cisárskym rezom majú v novorodeneckom období niekoľko charakteristík. Výsledok operácie pre plod je určený komplikáciami tehotenstva, prítomnosťou a stavom jazvy na maternici, extragenitálnymi chorobami matky a stupňom zrelosti plodu. Predpokladá sa, že v moderných podmienkach cisársky rez v prípade predčasného tehotenstva a najmä v prípade jizvy na maternici by sa mal vykonávať iba na prísne indikácie od matky.

Napriek tomu, že mnohí autori zdržal cisárskym záveru a masové plodu menšie ako 1500 g, ale je potrebné poznamenať, že početnosť postnatálnu úmrtí detí vo 2 krát menšie s cisárskym rezom, a frekvencia nízkym hodnotením Apgarovej a intrakraniálne krvácanie sa v oboch skupinách líši. Najväčšia frekvencia operácie bola s gestačným obdobím 29-34 týždňov. Zároveň je potrebné poznamenať, že lekári nie sú schopní sa naučiť, ako dodať dieťa záver prezentácie, pretože je nutné každý študent za rok, dva po pôrode v záver prezentácie. Frekvencia cisárskeho rezu s panvovou prezentáciou sa preto môže v budúcnosti zvýšiť a dosiahnuť 100%. V súčasnej dobe sa pri pôrodnej úprave musí všetky narodenia ukončiť operáciou cisárskeho rezu. Neexistovala však významná korelácia medzi mierami perinatálnej úmrtnosti a mierou cisárskeho rezu. Z tohto dôvodu, a to až do teraz akútny problém - znižuje riziko cisárskeho rezu, ak dodanie do predčasného pôrodu plodu v záver prezentácie.

Použitie cisárskeho rezu teda neznižuje výskyt hypoxie, pôrodnej traumy, encefalopatie alebo neonatálnej úmrtnosti. Preto sa dospelo k záveru, že pri predčasnom pôrode v panvovej aplikácii nemá cisársky rez u 29-36 týždňov výhody oproti dodaniu cez prirodzené pôrodné kanáliky. Prevádzka až do 29 týždňov vo väčšine prípadov môže byť odôvodnená. Taktiež sa zistilo, že fetálne malformácie a dýchacie ťažkosti plodu sú častejšie zaznamenané v panvovej prezentácii plodu.

Si zaslúži veľkú pozornosť k problematike morbidity a mortality u predčasne narodených detí narodených v polohe pozdĺžnej koncom panvovým, s pôrodnou hmotnosťou 1500 g alebo menej, v závislosti na spôsobe pôrodu (vaginálne alebo abdominálna spôsob doručenia). V niekoľkých štúdiách založených na malom počte pozorovaní sa dospelo k záveru, že vplyv spôsobu podávania na detskú úmrtnosť nebol odhalený. Príčiny detskej úmrtnosti v oboch skupinách boli intrakraniálne krvácanie a extrémna nezrelosť. Cieľom výskumu metódy (hodnota pH v krvi pupočníka, Apgar skóre a kol.) Zobraziť, aby deti, extrahované chirurgicky mal lepší adaptačný parametre v porovnaní s deťmi, vaginálnou cestou. Tieto štúdie poukazujú na priaznivý účinok včasného a jemného dodania cisárskym rezom na incidenciu detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou narodených v panvovej aplikácii. Najmä cisársky rez môže znížiť perinatálnu mortalitu u novorodencov o 50% v panve a nízkej telesnej hmotnosti. Okrem toho deti, ktoré sa cisárskym rezom zotavili, mali nižší výskyt v porovnaní s deťmi narodenými prirodzenými materskými znamienkami. Z tohto dôvodu sa vyvodzujú závery aj o rozšírení indikácií na podanie brucha u detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou.

Veľká pozornosť sa venuje otázkam súvisiacim s riadením tehotenstva a pôrodu pri viacnásobných tehotenstvách. V rade súčasných prác je spochybnená, že zvýšená frekvencia cisárskym rezom sa zlepšia podmienky pre existenciu detí pri narodení. Je potrebné zdôrazniť, že po 35 týždňoch tehotenstva novorodeneckej výsledku pre druhý plod nie je závislá na spôsobe pôrodu. Iní autori sa domnievajú, že v prípade, že druhý plod nie je v hlavovej prezentáciu, je nutné vyrobiť cisársky rez, dokonca v tvári, v prípade, že prvý plod narodil vaginálne. Niektorí vedci sa domnievajú, že deti vo váze nad 1500 g pôrodu vaginálne tiež bezpečné, rovnako ako v cisárskym rezom. Avšak niektorí autori sa domnievajú, že extrakcia plodu na panvové konci s druhým plodu hmotnosťou nad 1500 g najvhodnejšieho alternatívne cisárskym rezom a vonkajšie rotáciu. Preto je optimálnou voľbou spôsobu dodania druhého dvojčaťa plodu zostáva kontroverzné moderného pôrodníctva. Vonkajšie rotáciu druhého plodu v závere dvojčiat je relatívne nedávny pokrok v priebehu viacpočetných tehotenstva. Avšak, niekoľko štúdií ukázalo, že vonkajšie rade spojené s veľkým počtom porúch, než extrakcia plodu na panvové koniec. Zároveň nedošlo k žiadnemu rozdielu v neonatálnej úmrtnosti pri týchto spôsoboch podania. Tak, extrakcia plodu na panvové druhý koniec dvojčiat sa plodu hmotnosťou nad 1500 g je alternatívny cisársky rez alebo vonkajšie rotácie. Doteraz však v tejto otázke existuje len málo komparatívneho výskumu. Je to pravdepodobne kvôli nedostatočnej práci na vývoji plodu pri dvojitej gravidite. Vývoj plodu počas tehotenstva dvojčiat je ovplyvnená parametre, ako je stav a prítomnosť choriových mezhplodnyh anastomóz v placente v prípade jednovaječných dvojčiat. Bolo zaznamenané, že pri dvojitej gravidite v 32-34 týždňoch sa rast plodu spomaľuje. Tak dvojčiat telesnej hmotnosti o 10% menšia ako hmotnosť ovocia v tehotenstve s jedným plodom. Zníženie miery rastu môže ovplyvniť tak dvojčatá, ako aj jeden z nich, pričom tento rozdiel môže byť 25%. Spomalenie vývoja plodu ovplyvňuje predovšetkým dĺžku a hmotnosť tela dieťaťa. V štúdii o stave novorodencov získaných cisárskym rezom, je potrebné vziať do úvahy vplyv anestézie a doba trvania intervalu: maternice incízie - dodania je stav novorodenca. V tomto prípade, v prípade, že dĺžka tohto intervalu bola menšia ako 90 s, to bolo výraznejšie acidóza v podmienkach epidurálnej analgézie. Pri predĺžení tohto intervalu v podmienkach celkovej anestézie došlo tiež k zvýšeniu acidózy. Pre minimalizáciu traumatizácia deti, a to najmä s malú hmotnosť, je v súčasnej dobe v odbore cisársky rez je veľká pozornosť na zvislé časti maternice v spodnej segmente, a to najmä v priečnej polohe, Placenta previa, pri výrobe hysterektómii, a prítomnosť myómov v dolnom segmente uvedeného. Osobitný význam je otázka pri extrakcii plodu s hmotnosťou 1000-1500 g (mostíkové-telesný maternice pozdĺžny rez).

V podstate si uvedomiť, že zvýšenie frekvencie cisárskym rezom v predčasného tehotenstva je stále viac závislá na novorodeneckých ukazovateľov - nezrelosti, perinatálnej infekcie, riziko pôrodnej traumy pre matku, plod a novorodenca. Z tohto dôvodu sa vyjadrujú hlasy na ochranu ustanovenia, že cisársky rez by nemal byť vykonaný pred 32 týždňami tehotenstva.

Prípad, kedy prediktívne vyhodnotenie predčasné ovocia a ovocia s hypotrofiou (ostrý oneskorené rast plodu): prežitie plodu spomalenie rastu detí u cisárskeho rezu je v súčasnej dobe takmer 40%, a nedonosených - 75%. Hlavnými príčinami úmrtia boli Placenta previa (30%), malformácie plodu, hydramnion, Rh konfliktu. Riziko úmrtnosti plodov s hmotnosťou menšou ako 1500 g je vo všeobecnosti významne vyššie pri vaginálnom podaní než v prípade cisárskeho rezu. Predikcia pre plod tehotenstvo kratšie ako 28 týždňov obvykle neisté pri 28-32 týždni tehotenstva - je priaznivejšie. Je dôležité zdôrazniť, že riziko syndrómu neonatálnej respiračnej tiesne je priamo úmerná dĺžke trvania tehotenstva a možno vyššie u detí, cisárskym rezom, než u vaginálneho pôrodného kanála.

V literatúre existujú náznaky zvýšené riziko vzniku syndrómu respiračnej tiesne, v závislosti na označenie pre cisárskym rezom, vrátane prenatálnej krvácania, diabetes, abnormálne kardiotokogrammu plodu, ranné nevoľnosti u tehotných žien. Syndróm respiračnej tiesne sa zvyšuje s poklesom hmotnosti dieťaťa: pri 1000-1499 g - 25%; 1500 až 1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7,1%.

Potreba rýchleho podávania s predčasným pôrodom sa vyskytuje takmer v 75% prípadov pred nástupom pôrodu.

Hlavné indikácie cisárskeho rezu zo strany plodu sú:

• fetálna hypoxia, najmä v dôsledku fetoplacentrickej insuficiencie spôsobenej neskorou toxikózou, najmä v kombinácii s diabetes mellitus;
• panvové zobrazenie plodu s výskytom príznakov narušenia života.

Takmer 50% cisárskych rezov s predčasným tehotenstvom sa vykonáva so začiatkom pôrodu. Najčastejšími indikáciami pre neho sú:

• priečna a šikmá poloha plodu;
• zhoršenie plodu proti extragenitálnej patológii (najmä diabetu) u porodných žien;
• hroziace pretrhnutie maternice;
• neúčinnosť indukcie pri vypúšťaní plodovej vody.

Na záver treba poznamenať, že perinatálnej úmrtnosť v cisárskym rezom u žien s predčasne tehotenstva iba 1,3 násobok perinatálnej úmrtnosť vaginálny pôrod (v termíne perinatálnej úmrtnosti 3-6 krát vyššia u cisárskym rezom, než pre vaginálne pôrodného kanála).

Najvyššia perinatálnej straty pozorované u detí s hmotnosťou 1500 g alebo menej, ako je v operatívne dodávky, počas pôrodu a vaginálneho pôrodu a perinatálnej úmrtnosti v oboch prípadoch v podstate rovných a viac ako 75% vo všetkých rokoch sledovania. To znamená, že v prípade neexistencie vysoko rozvinutými službami novorodeneckej dieťa hmotnosti a menšie ako 1500 g je relatívna kontraindikáciou pre cisárskym rezom v prospech plodu cisárskym rezom v takýchto prípadoch musia byť hlavne pre zdravie matky.

Preto by sa ženy s predčasnou prácou mali odkázať na skupinu s vysokým rizikom. Majú históriu potratu, umelé ukončenie tehotenstva, abnormality pohlavných orgánov, extragenálne ochorenia. Preto v skupine žien s rôznymi poruchami pôrodnosti je frekvencia predčasného pôrodu vyššia. Práca by sa mala vykonávať v špecializovanej pôrodníckej nemocnici, kde existujú príležitosti na prevenciu možných komplikácií z matky a plodu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]