Enterokolitída čriev u novorodencov: nekrotizujúca, ulceratívna

Enterokolitída u novorodencov nie je taká bežná, ale jej komplikácie sú veľmi vážne a dieťa môže trpieť počas celého života. Je veľmi dôležité poznať hlavné príčiny ochorenia a zabrániť enterokolitíde. Liečba tejto patológie zahŕňa niekoľko etáp a naznačuje vlastnosti dietetickej výživy dieťaťa v budúcnosti.

[1], [2]

Epidemiológia

Distribúcia Statistics enterokolitída u detí naznačuje, že táto patológia sa vyskytuje u menej ako 2% zdravých donosených detí, ale viac ako 95% prípadov tohto ochorenia - to je predčasne narodené deti s nízkou a veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou. A faktor nedonosených a hmotnosti hrajú dôležitú úlohu vo vývoji enterokolitída, pretože čím menej tieto ukazovatele, tým väčšia je u týchto detí rozvoja poškodenia čriev. Medzi deťmi, ktoré sa nachádzajú v jednotke intenzívnej starostlivosti, asi 7% môže v budúcnosti mať enterokolitídu.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Príčiny enterokolitída u novorodencov

Príčiny enterokolitídy u novorodencov nie sú obmedzené na niekoľko položiek a sú nepretržite spojené s patogenézou ochorenia. Najvýznamnejšou príčinou enterokolitídy je črevná populácia patogénnych mikroorganizmov. Za normálnych podmienok u zdravého novorodenca začne črevo kolonizovať mikroorganizmy niekoľko hodín po narodení. Keď sa narodí zdravé dieťa, položí sa na žalúdok svojej matky, aby sa dostal do kontaktu s jej kožou. Tento moment je veľmi dôležitý, pretože to je faktor kolonizácie kože a slizníc dieťaťa s užitočnou flórou. Na pokožke matky sú baktérie, ktoré sú známe dieťaťu, ktoré pomáhajú kolonizovať nielen pokožku, ale aj črevá. Tieto baktérie vstupujú do čreva a kolonizujú ju najskôr. V prvých dňoch dieťaťa sú koksové mikroorganizmy detegované v malých množstvách. Už po troch dňoch v súvislosti s nástupom dojčenia sa v črevách objavujú laktobacily a bifidoflora. Pokiaľ ide o predčasne narodené deti, tieto fázy osídlenia sú porušené. V tomto prípade sa v čreve objavujú mnohé patogénne mikroorganizmy. Pochádzajú z plodovej vody, vonkajšieho prostredia, ako aj z kontaktu s lekárskymi nástrojmi a nemocničnou flórou. Postupne sa tieto mikroorganizmy množia a patogénne koky a tyčinky sa stávajú čoraz viac. Spôsobujú zápalový proces v črevnej sliznici, ktorá sa šíri do všetkých častí čreva. Koniec koncov, u novorodencov nemôže byť zápalový proces obmedzený kvôli slabosti miestnej a systémovej ochrany.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Rizikové faktory

Takéto dôvody sa môžu rozvíjať na pozadí rôznych faktorov. Hlavné rizikové faktory pre enterokolitídu u novorodencov sú nasledovné:

• hypoxia a asfyxia novorodencov vedie k zlyhaniu obehu vo všetkých orgánoch;
• vrodených malformácií a chorôb pľúc, ktoré sprevádzajú pretrvávajúce porušovanie pravidiel o výmene plynu;
• hypovolemický šok a hypotenzia znižuje tlak v hornej mezenterickej tepne a zvyšuje črevnú ischémiu;
• narodenie v panve a viacnásobné tehotenstvo zvyšuje pravdepodobnosť predčasného narodenia;
• ťažké hemolytické stavy a operácie na výmenu transfúzie krvi;
• vrodené srdcové chyby s nedostatočným srdcovým výdajom znižujú zásobovanie čreva krvou;
• vrodené abnormality čreva, vrodená obštrukcia čriev, Hirschsprungova choroba;
• Pooperačné obdobie s interferenciou s inými orgánmi a systémami;
• zložitý priebeh gravidity s ťažkou gestózou, chronická nedostatočnosť fetoplacentu;
• polycythemia;
• používanie niektorých liekov.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Patogenézy

Patogenéza vývoja enterokolitídy u novorodencov nie je obmedzená na jednoduchý zápalový proces v čreve. Porucha normálnej výživy je jedným z väzieb v patogenéze nekrotických zmien. Koniec koncov, zdravé plnoleté dieťa je umiestnené tak, aby bolo okamžite dojčené. Ak je dieťa predčasné, črevná sliznica nemôže ihneď vnímať enterálnu výživu a skorý nástup takejto výživy môže zhoršiť zápalové zmeny. A to môže byť jeden z dôležitých dôvodov pre rozvoj enterokolitídy a zintenzívnenie zápalových zmien.

Ischemické zmeny sú treťou dôležitou príčinou vývoja enterokolitídy. Nedostatok krvného obehu črevných artérií vedie k narušeniu normálnej epitelizácie črevnej sliznice. Takáto ischémia ďalej zintenzívňuje zápal a podporuje nekrotické zmeny enterokolitídy.

[26], [27], [28], [29], [30]

Príznaky enterokolitída u novorodencov

Prvé príznaky enterokolitídy sa môžu objaviť v druhom týždni života dieťaťa, ale môžu byť aj po prvýkrát počas prvých troch mesiacov. Všetko závisí od veku dieťaťa - čím je dieťa menšie a jeho hmotnosť, tým neskôr sa vyvinie patológia.

V závislosti od priebehu procesu sa rozlišujú rôzne typy enterokolitídy: fulminantná, subakútna a akútna enterokolitída. Vývojové stupne závisia od tohto druhu a príznaky sú tiež charakteristické pre určitý typ patológie.

Symptómy enterokolitídy u novorodencov s fulminantným prietokom sa veľmi rýchlo rozvíjajú. Všetko sa začína 3-5 dňom života dieťaťa. Deti s vrodenými patológiami alebo črevnými ochoreniami sú spravidla postihnuté takými léziami. Celý klinický obraz sa vyvíja veľmi rýchlo - po dobu 5 dní - čo často vedie k smrti.

Akútna enterokolitída sa rozvíja v priebehu niekoľkých dní a má postupné štádiá. V prvých štádiách je ovplyvnená črevná sliznica konkrétnej oblasti. V tejto časti čreva dochádza k zápalu s ťažkosťami cirkulácie v črevách, čo zvyšuje ischémiu. Ďalej sa proces rozširuje na distálne časti čreva, čo zintenzívňuje klinické prejavy. V poslednej fáze sa vytvárajú nekrotické oblasti pozdĺž celej dĺžky čriev, čo vedie k perforácii.

Nekrotizujúca enterokolitída u novorodencov sa už vyvíja na pozadí dlhotrvajúceho zápalového procesu v čreve. Prvé príznaky sa objavia u dieťaťa vo forme porúch trávenia. Zvracanie je najčastejším príznakom tejto patológie. Dieťa nestrávi jedlo a prakticky ho roztrhne. Každé kŕmenie končí veľkým zvracaním všetkých jedla. Vzhľadom na to, že dochádza k zápalovému procesu, je to aj systémové zobrazenie - môže sa zvýšiť telesná teplota. Ale deti nie vždy reagujú s takýmto príznakom, takže to nie je kľúčové. Porušená stolica vo forme hnačky. Má hlien-hnisavý charakter a potom s masívnym poškodením sliznice sa môžu objaviť krvné žily.

Takýto intenzívny zápal v čreve narúša absorpciu živín, takže dieťa nezvyšuje hmotnosť a nakoniec ho stráca. Odmieta jesť, pretože proces trávenia mu prináša mnoho nepríjemných pocitov. Brucha je neustále opuchnutá, kolika narúša, a preto je novorodenec kľudný. Časté pocity žalúdka sú pevné a neponúkajú palpácii.

Subakútny priebeh ochorenia sa vyznačuje postupným zvyšovaním týchto symptómov. Epizódy nadúvania môžu byť pravidelné a dieťa nemusí mať váhu. S takýmto predĺženým zápalovým procesom sa môže vyvinúť obštrukcia čriev.

Ulcerózna enterokolitída u novorodencov sa už vytvára na pozadí dlhotrvajúcich zápalových procesov a v obmedzených oblastiach sliznice sa vytvárajú vredy rôznych hĺbok, ktoré sa môžu neskôr perforovať.

Často sa stáva, že ulceratívne a zápalové zmeny nie sú vyjadrené a prevažujú iba infekčné lézie. Príčinou tohto zápalu je často stafylokok. Stafylokoková enterokolitída u novorodencov je charakterizovaná klinikou infekčnej choroby čriev. Súčasne prevažujú symptómy charakteristické pre akúkoľvek črevnú infekciu - zvracanie, hnačku, dehydratáciu, zníženú absorpciu a stratu hmotnosti.

[31], [32], [33]

Komplikácie a následky

Dôsledky enterokolitídy môžu byť veľmi závažné, pretože perforácia čriev je jedným z najčastejších prejavov. Nesprávna diagnóza a liečba môže viesť k smrti. Deti po enterokolitíde majú veľmi zložitú fázu rehabilitácie, pretože normálny stav čreva je narušený a potrebná flóra nie je prítomná dlho. To sa prejavuje pretrvávajúcimi funkčnými poruchami u dieťaťa v období novorodenca a počas prvého roka života. Ak došlo k operatívnemu zásahu do čreva, komplikácie môžu byť adhézie, ktoré následne vedú k rozvoju črevnej obštrukcie.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Diagnostika enterokolitída u novorodencov

Včasná diagnóza umožňuje včas určiť taktiku liečby a zabrániť vzniku komplikácií. Preto je najskoršia diagnóza hlavnou úlohou.

Pretože väčšina prípadov ulceratívnej nekrotickej enterokolitídy u novorodencov sa vyskytuje u predčasne narodených detí, tieto deti sú stále v jednotke intenzívnej starostlivosti. Preto by sa diagnóza mala začať aj tam, s starostlivým vyšetrením dieťaťa a dynamickým vyšetrením každé tri hodiny.

Symptómy, ktoré môžu viesť k myšlienke poškodenia čriev, sú vracanie, hnačka, nadúvanie. Bruška je na vyšetrení a palpácia je ťažká, prináša nepohodlie dieťaťu.

Analýzy neumožňujú presne určiť patológiu a jej lokalizáciu. Diagnostická diagnostika enterokolitídy je preto v tomto prípade prioritou v diagnostike.

Rádiografia a ultrazvuková diagnostika sú prioritnými metódami diagnostiky enterokolitídy u novorodencov.

Priama rádiografia umožňuje identifikovať niekoľko symptómov, ktoré sú charakteristické pre enterokolitídu. Ak existuje iba infiltrácia a zápal sliznice, je možné určiť, zvýšené pneumatization črevnej slučky, nárast pečeni kvôli jeho obehového systému, ako aj nerovné expanzie rôznych častí.

Ak sú zmeny v čreve sprevádzané ischémiou, určitá časť črevnej slučky sa môže stať fixovaná v dôsledku hlbokých zmien jej steny. V tomto prípade v bočnej polohe na röntgenograme bude táto slučka pevná, ako aj v priamej projekcii.

Ak sa diagnostická rádiografia vykonáva vo fáze hlbokého poškodenia steny, pneumatika pokrýva všetky oblasti čreva. A dokonca aj v stene čreva je možné určiť oblasti plynu, keď zasiahne brušnú dutinu už cez stenu. V štádiu vzniku perforácie s enterokolitídou vstúpi vzduch z čreva do brušnej dutiny a je určený na roentgenograme už v oblasti pečene.

Ultrazvuková diagnostika, okrem vysokého obsahu vzduchu, môže určiť zhrubnutie črevnej steny. Pri enterokolitíde je najkonštantnejším echogra fi ckým príznakom prítomnosť zarasteného tekutého obsahu črevných slučiek. V počiatočných štádiách to môže byť jediný príznak, ktorý vám umožní diagnostikovať enterokolitídu. Označenie zhoršenia stavu dieťaťa môže byť rozšírenie portálnej žily a určenie vzduchu tam pomocou výsledkov ultrazvuku.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika enterokolitídy by sa mala vykonať pri objavení sa prvých symptómov, pretože môžu byť podobné iným ochoreniam. Je veľmi dôležité diferencovať enterokolitídu s vrodenými abnormalitami čriev, Hirschsprungovou chorobou, vrodenou alebo získanou intestinálnou obštrukciou, intususcepciou.

Hirschsprungova choroba je absencia nervových zakončení v črevnej sliznici. V neonatálnom období sa hlavné prejavy ochorenia môžu stať hnačkou v kombinácii so symptómami funkčnej obštrukcie čriev.

Charakteristické príznaky ochorenia majú podobné príznaky s enterokolitídou, zápcha sa strieda s normálnou stolici alebo hnačkou (v dôsledku vstupu enterokolitídy), vracanie, intoxikácia. Pri takomto priebehu ochorenia je stabilný hnačkový syndróm pomerne typický, ale v čreve nie sú žiadne výrazné nekrotické zmeny, ako pri enterokolitíde. Taktiež neexistuje zápalový proces v čreve s Hirschsprungovou chorobou a akékoľvek patogénne mikroorganizmy nemôžu byť izolované bakteriologickým vyšetrením.

Nedokončený obrat čreva je jednou z vrodených anomálií čreva, s ktorou je potrebné rozlíšiť enterokolitídu. Prvým znakom obratu v nedokončenom striedaní je náhle zvracanie s žlčou, zatiaľ čo žalúdok môže dokonca klesať. Pri proximálnej obštrukcii čriev sa vyprázdňuje distálne hrubé črevo a stolica sa nezmení. S porušením krvného zásobovania začína vypúšťanie krvi z konečníka. Enterokolitída s neúplnou rotáciou sa môže diferencovať podľa hlavného príznaku - definície žlče vo vracaní.

Pri úplnej obštrukcii sa rýchlo vyvíja ischémia čreva so silným, zväčšeným bruchom, hypovolemiou a šokom. Bolestivosť v palpácii je iná a závisí od stupňa narušenia krvného obehu, ale vždy sú prítomné príznaky peritonitídy. Rozlíšenie je trochu ťažšie. Presnú diagnózu možno vykonať pomocou Dopplerovho ultrazvuku alebo podľa irrigogramov. Často sa uprednostňuje núdzová laparotómia bez týchto štúdií, pretože to zabráni strate významnej dĺžky čriev.

Liečba enterokolitída u novorodencov

Pri zohľadnení všetkých mechanizmov patogenézy enterokolitídy sa tiež robí vhodná liečba. Povinná liečba je prevencia perforácie a iných infekčných komplikácií. Prvou otázkou, ktorá sa rieši v tomto prípade, je zastavenie enterálnej výživy na chvíľu av závislosti od závažnosti patológie je možná len parenterálna výživa alebo čiastočne parenterálna výživa.

Pre deti, ktorých enterokolitída je diagnostikovaná v poslednom štádiu s hrozbou perforácie, prechádzajú na plnú parenterálnu výživu. Výpočet hlavných živín sa vykonáva podľa potrieb dieťaťa, pričom sa zohľadňuje jeho telesná hmotnosť. Použite špeciálne výživové zmesi, ktoré obsahujú bielkoviny, tuky a glukózu. Okrem toho vypočítajte infúznu terapiu pre dieťa, berúc do úvahy každodenné potreby.

Ak je diagnostikovaná enterokolitída v počiatočných štádiách, je možné znížiť enterálne kŕmenie pri podávaní dieťaťa prostredníctvom sondy exprimovanej materským mliekom. Zvyšné živiny sú vypočítané podľa potrieb dieťaťa.

Liečba enterokolitídy u novorodencov pomocou liekov by mala nutne zahŕňať antibakteriálnu liečbu. Koniec koncov, jedným z hlavných väzieb v patogenéze ochorenia je bakteriálny zápal črevnej steny. Použitie antibiotík, vzhľadom na veľmi agresívne črevnej flóry, začína nie štandardných nástrojov najslabší a vysoko účinným a silných liekov. Súbežne sa uskutočňuje infúzna terapia a na konci liečby sa pridávajú opatrne probiotiká, ktoré normalizujú flóru a znižujú dráždivý účinok iných liekov. Príjem probiotík zvyčajne pokračuje po vypustení dieťaťa na jeden až dva mesiace. Medzi antibakteriálnymi látkami sa často používa kombinácia ampicilínových antibiotík s aminoglykozidmi alebo karbapenémami.

1. Ampisulbín je jedno z antibiotík, ktoré sa často používajú pri liečbe novorodencov a pri liečbe enterokolitídy sa používa v kombinácii s inými antibiotikami. Účinnou látkou lieku je ampicilín, ktorý je chránený sulbaktámom. Antibiotikum je účinné proti väčšine typov Escherichia coli, čo môže spôsobiť kolonizáciu čreva. Dávka lieku môže byť až 150 miligramov denne, rozdelená na 2-3 dávky. Cesta podania je intramuskulárna alebo intravenózna. Vedľajšie účinky môžu mať formu alergických reakcií, porušenie normálnej črevnej flóry.
2. Amikacín je antibiotikum z aminoglykozidovej skupiny, ktoré sa často používa v kombinácii s inými liekmi na širší antibakteriálny účinok. Liek účinkuje tak, že zahrňuje bakteriálnu bunku v štruktúre rýb, a tak je syntéza proteínov porušená a baktéria zomiera. Preto sa realizuje baktericídny účinok tohto liečiva. Dávkovanie - 15 miligramov na kilogram telesnej hmotnosti za deň. Spôsob podávania, intravenózne alebo intramuskulárne, je rozdelený do dvoch rozdelených dávok. Vedľajšie účinky môžu mať formu nezvratného poškodenia sluchu a toxických účinkov na obličky. Môžu existovať miestne prejavy vo forme kontrakcie svalových vlákien, kolísanie krvného tlaku.
3. Imipeném je antibiotikum z karbapenémovej skupiny, ktorá má jedinečnú rezistenciu voči väčšine baktérií. Mechanizmus účinku lieku je porušením syntézy proteínov, ktoré vstupujú do štruktúry vnútornej steny baktérií. Spôsob aplikácie lieku - intravenózne, dvakrát denne. Dávka je 20 miligramov na podanie. Vedľajšie účinky lieku sa často prejavujú vo forme lokálnych reakcií - tromboflebitídy, lokálnych alergických prejavov a alergických kožných reakcií, nesprávnej funkcie kostnej drene. Bezpečnostné opatrenia - pri dlhodobej liečbe týmto antibiotikom je potrebné sledovať hematologické parametre.
4. Enterojermina je probiotikum, ktoré zahŕňa spóry kmeňa Bacillus clausii. Droga je prospešné nielen flóra kolonizovať črevo, ale aj kmeň mikroorganizmov syntetizovať enormné množstvo vitamínov skupiny B. To je vo svetle enterokolitída veľmi dôležitý, pretože toto ochorenie sa znižuje črevné schopnosti absorbovať všetky vitamíny. Dávkovanie lieku novorodencom s enterokolitídou - jedna fľaša suspenzie jedenkrát denne. Spôsob použitia - liek sa musí rozpustiť v hrudnej soli alebo v zmesi. Vedľajšie účinky sú zriedkavé, v skorých štádiách liečby môže byť kolik. Bezpečnostné opatrenia - neodporúča na rozpustenie lieku v horúcom mlieku, pretože to môže mať vplyv na životné bakteriálnych spor obsiahnutých v prípravku.
5. Kočík - nová generácia probiotík, ktorá obsahuje Lactobacillus rhamnosus GG - prospešné baktérie, ktoré nielen normalizuje črevnú flóru, ale tiež zabraňuje rozvoju alergických ochorení v budúcnosti. Dávka lieku vo forme kvapiek - desať kvapiek raz denne. Vedľajšie účinky sú časté, môže byť menšia nadúvanie na začiatku liečby, ale potom všetky flóra bežné a normálne tráviace procesy sú obnovené.

Chirurgická liečba enterokolitídy sa používa pomerne často, najmä pri oneskorenej diagnóze. Ako je známe, perforácia čreva je konečným štádiom enterokolitídy. Preto s prvými príznakmi peritonitídy sa vykonáva okamžitá chirurgia. Príznaky perforácie sú prudké zhoršenie stavu dieťaťa, nafúknutie, ťažké hmatanie vo všetkých oddeleniach a dieťa okamžite reaguje silným plačom. Pri vývoji syndrómu intoxikácie sa vyvíja systémová zápalová reakcia. Podstatou chirurgického zákroku je odstránenie perforácie a dezinfekcie brušnej dutiny. Pooperačné obdobie sa vykonáva s použitím antibakteriálnej a detoxikačnej terapie.

Vitamíny môžu byť použité po zotavení dieťaťa. Preto je potrebné starostlivo vybrať lieky, aby nedošlo k dráždivému účinku na črevá.

Po prenesenej enterokolitíde môžu poruchy trávenia u dieťaťa s častou zápchou alebo hnačkou trvať dlhú dobu. Preto v období dlhodobých následkov môže byť fyzioterapeutická liečba použitá vo forme masáže, ionoforézy po operácii.

Alternatívna liečba enterokolitídy sa nepoužíva u detí, pretože deti po enterokolitídou v novorodeneckom období je veľmi zraniteľné, pokiaľ ide o potraviny a použitia akýchkoľvek prostriedkov, vrátane homeopatické a bylinné.

Predpoveď

Prognóza enterokolitídy je priaznivá pre život. Približne 50% novorodencov s NEC, ktorí dostali primeranú liečbu, má úplné klinické zotavenie a nemá žiadne problémy s kŕmenim v budúcnosti.

V niektorých prípadoch sa môže vyskytnúť zúženie čriev a syndróm "tenkého čreva", čo môže vyžadovať chirurgickú korekciu, aj keď predchádzajúca konzervatívna liečba bola úspešná. Ďalším problémom môže byť vznik syndrómu malabsorpcie. Toto sa vo väčšine prípadov týka novorodencov, ktorí potrebovali chirurgický zákrok s NEC a tieto deti mali potrebu odstrániť časť čreva.

Z novorodencov, ktorí dostali chirurgickú liečbu, prežili približne dve tretiny. Úmrtnosť v NEC je vyššia u hlboko predčasne narodených detí. Prevencia enterokolitídy - je vplyv na možné rizikové faktory rozvoja patológie, zdravých rodičov, aby sa zabránilo vzniku predčasného dieťaťa.

Enterokolitída u novorodencov je bežnejšia u malých detí, takže predčasné deti sú ohrozené. Vzhľadom na možné komplikácie a vysokú úmrtnosť sa zvyšuje potreba včasnej diagnostiky lekárov a na strane rodičov sú preventívne opatrenia na zabránenie vzniku takejto choroby.

[46], [47], [48], [49]