Kardiotokografia pri pôrode

Bolo zistené, že srdcová aktivita plodu v prvej dobe pôrodnej bez hypoxie nepodlieha významným zmenám a srdcová frekvencia je v priemere 120 – 160 úderov/min. Podľa autorov ju neovplyvňuje ani ruptúra amniotického vaku.

V druhej dobe pôrodnej môžu nastať nebezpečnejšie situácie. G. M. Savelyeva a kol. (1978) sa domnievajú, že počas monitorovania srdca sú kritériá pre počiatočné a výrazné príznaky fetálnej hypoxie v prvej a druhej dobe pôrodnej odlišné. V prvej dobe autori považujú za počiatočné príznaky hypoxie bradykardiu do 100 úderov/min a tachykardiu nie viac ako 180 úderov/min, ako aj periodicky sa vyskytujúcu monotónnosť rytmu a krátkodobé neskoré spomalenie srdcovej frekvencie. V druhej dobe pôrodnej sú počiatočnými príznakmi fetálnej hypoxie bradykardia (90 – 110 úderov/min), arytmia, neskoré a v tvare Y spomalenie srdcovej frekvencie mimo kontrakcií.

Počas pôrodu by sa pri analýze kardiotokogramu (CTG) mali systematicky brať do úvahy tri parametre: úroveň bazálnej frekvencie srdcového tepu plodu, variabilita bazálnej línie a odchýlky spojené s kontrakciami maternice. Decelerácie sú najdôležitejším parametrom stavu plodu. Sú definované ako zníženie bazálnej frekvencie kardiotokogramu, sú spojené s kontrakciami maternice a mali by sa odlišovať od bradykardie, ktorá sa jednoducho prejavuje ako zníženie bazálnej úrovne kardiotokogramu bez kontrakcií maternice. Pri hodnotení stavu plodu je mimoriadne dôležité určiť časové vzťahy medzi kontrakciami maternice a deceleráciami.

V súčasnosti sa vo vedeckej a praktickej činnosti pôrodníkov na celom svete najčastejšie používajú tri klasifikácie decelerácie:

• Caldeyro-Barcia klasifikácia (1965);
• Honeho klasifikácia (1967);
• Sureauova klasifikácia (1970).

Klasifikácia Caldeyro-Barcia. Pri chronologickom porovnaní časových fáz kontrakcie maternice so začiatkom, trvaním a koncom decelerácie plodu boli identifikované tri najtypickejšie varianty krivky. Existujú dva typy decelerácie: hlboká I a hlboká II. Podľa klasifikácie Caldeyro-Barcia je decelerácia časový vzťah medzi dolným bodom decelerácie a vrcholom zodpovedajúcej kontrakcie maternice.

Pri prvom type sa krátko po nástupe kontrakcie pozoruje spomalenie srdcového tepu plodu, ktoré rýchlo prechádza a po ukončení kontrakcie sa srdcový tep plodu vráti do normálu (dip I). Spomalenia tohto typu zvyčajne trvajú maximálne 90 sekúnd a srdcová frekvencia nie je nižšia ako 100 úderov za minútu.

Pri druhom type začína decelerácia u plodu 30 – 50 sekúnd po vrchole kontrakcie a trvá ešte nejaký čas po jej skončení (dip II). V tomto prípade je srdcová frekvencia plodu zriedkavo nižšia ako 120 úderov/min. Veľmi zriedkavo môže byť decelerácia hlbšia – až do 60 úderov/min alebo menej. Trvanie takéhoto spomalenia zvyčajne tiež nepresahuje 90 sekúnd. V takýchto prípadoch je po skončení kontrakcie možná tzv. kompenzačná tachykardia. Tento typ decelerácie je často kombinovaný s acidózou u plodu.

Honeho klasifikácia. Táto klasifikácia zohľadňuje dve hlavné kritériá - vzťah medzi časom nástupu kontrakcie a nástupom spomalenia a jeho formu. Hone identifikuje tri typy spomalenia:

• skoré decelerácie začínajú kontrakciami maternice a majú pravidelný tvar. Tieto decelerácie sa v súčasnosti považujú za fyziologické kvôli kompresii hlavy plodu;
• neskoré decelerácie začínajú 30-50 sekúnd po začiatku kontrakcií maternice a majú tiež pravidelný tvar. Sú spôsobené hypoxiou plodu;
• Variabilné decelerácie sa vyznačujú rôznym časom výskytu vo vzťahu k nástupu maternicových kontrakcií a sú kombináciou prvých dvoch typov decelerácií. Sú variabilné vo forme a vo vzťahu jedného spomalenia k druhému. Okrem toho sa líšia vo vzťahu ku maternicovým kontrakciám. Výskyt takýchto decelerácií je spojený so kompresiou pupočnej šnúry. Ak kompresia pupočnej šnúry netrvá dlho, nemá škodlivý vplyv na plod. Dlhodobá kompresia pupočnej šnúry alebo výrazné zvýšenie vnútromaternicového tlaku môže mať škodlivý vplyv na plod. Variabilné decelerácie možno pozorovať aj pri syndróme dolnej dutej žily.

Suro klasifikácia. Existujú 3 typy spomalenia: súčasné spomalenie, zvyškové spomalenie a amplitúda spomalenia.

Pri súčasnom spomalení sa koniec kontrakcie časovo zhoduje s koncom spomalenia.

Zvyškové spomalenie sa vyznačuje tým, že po ukončení kontrakcie zostáva tzv. reziduálne spomalenie.

Amplitúda spomalenia je amplitúda spomalenia vzhľadom na bazálnu úroveň.

Existujú 3 typy amplitúdy spomalenia: mierna, hrozivá a nebezpečná.

Pri súčasných deceleráciách je stredná amplitúda do 30 úderov/min, hrozivá amplitúda je do 60 úderov/min a ak je väčšia, amplitúda je nebezpečná.

Pri reziduálnych deceleráciách je stredná amplitúda už do 10 úderov/min, hrozivá amplitúda je do 30 úderov/min a za nebezpečnú amplitúdu sa považuje 30 – 60 úderov/min.

Klasifikácia Suro je založená na nasledujúcich princípoch:

• musia sa zohľadniť všetky spomalenia;
• Decelerácie by sa mali považovať za najinformatívnejšie, ak majú formu neskorého spomalenia alebo sú predĺžené vo vzťahu ku kontrakciám maternice;
• nebezpečenstvo pre plod sa zvyšuje so zvyšujúcou sa amplitúdou decelerácií (tento vzorec bol stanovený pre neskoré aj variabilné decelerácie);
• V súčasnosti stále existujú značné nezhody ohľadom patofyziologického pôvodu decelerácií, preto je v prvom rade potrebné poznať ich prognostickú hodnotu a ak existujú údaje o kompresii pupočnej šnúry, potom by mal pôrodník tento typ decelerácie považovať za nebezpečenstvo pre plod.

Na základe prezentovaných údajov je vhodné pri monitorovaní žien vo vysoko rizikových skupinách a výbere najracionálnejšej metódy pôrodu, najmä pri rozhodovaní o abdominálnom pôrode, zohľadniť nasledujúce body:

• ak je v plodovej vode prímes mekónia a výsledky CTG plodu sú dobré, nie je potrebný urgentný chirurgický zákrok;
• Menej závažné typy decelerácie sa často ťažko interpretujú, ale dodatočné stanovenie hodnoty pH kapilárnej krvi z kože hlavy plodu v kombinácii s monitorovacím stanovením CTG nám umožňuje stanoviť stupeň jej utrpenia;
• Rôzne možnosti odchýlok na kardiotokograme sú najskorším znakom naznačujúcim možnosť fetálnej tiesne, ale zmena pH je presnejším ukazovateľom jej stavu. Preto, keď sú hodnoty pH z kože hlavy plodu normálne, potom aj pri prítomnosti patologického CTG sa dá vyhnúť cisárskemu rezu.

Podľa Syurovej klasifikácie sa odporúčajú 4 možnosti liečby tehotných a rodiacich žien.

I. Normálna alebo stredná amplitúda spomalení:

A) norma:

• CTG východiskový bod - 120-160 úderov/min;
• variabilita krivky - 5-25 úderov/min;
• nedochádza k žiadnym spomaleniam.

B) stredná amplitúda spomalení:

• CTG východiskový bod - 160-180 úderov/min;
• variabilita krivky je viac ako 25 úderov/min;
• simultánne decelerácie - menej ako 30 úderov/min, reziduálne - menej ako 10 úderov/min;
• zrýchlenia.

II. Ohrozujúci stav pre NLOD:

• CTG základná hodnota - viac ako 180 úderov/min;
• variabilita krivky je menšia ako 5 úderov/min;
• simultánne decelerácie - 30-60 úderov/min, reziduálne spomalenia - 10-30 úderov/min.

III. Stav Onas pre plod:

• niekoľko hrozivých znakov na CTG;
• bazálna čiara - menej ako 100 úderov/min;
• simultánne decelerácie - viac ako 60 úderov/min, reziduálne spomalenia - viac ako 30 úderov/min.

IV. Extrémny stav plodu:

• tachykardia kombinovaná so sploštenou CTG krivkou a reziduálnymi deceleráciami;
• reziduálne decelerácie - viac ako 60 úderov/min dlhšie ako 3 minúty.

V prvej možnosti rodí žena a nepotrebuje žiadne zákroky.

Pri druhej možnosti nie je vaginálny pôrod vylúčený, ale ak je to možné, mal by sa vykonať Zadingov test - na stanovenie hodnoty pH kapilárnej krvi z kože hlavičky plodu. Vzhľadom na pôrodnícku situáciu je vhodné vykonať nasledujúce opatrenia: zmeniť polohu rodiacej ženy, uložiť ju na bok, znížiť aktivitu maternice, vykonať inhalácie kyslíka a liečiť hypotenziu matky. Ak sú tieto opatrenia neúčinné, je potrebné vykonať vhodnú prípravu na cisársky rez.

V tretej možnosti sa vykonávajú rovnaké liečebné opatrenia a diagnostické metódy.

V štvrtej možnosti je potrebné okamžité doručenie.

Pri vykonávaní Zalingovho testu je potrebné brať do úvahy nielen aktuálne hodnoty pH, ale aj čas opakovaných testov: hodnota pH vyššia ako 7,25 by sa mala považovať za indikátor normálneho stavu plodu; hodnoty pH v rozmedzí 7,20-7,25 naznačujú ohrozujúci stav plodu a opakované stanovenie pH sa musí vykonať najneskôr do 20 minút po prvom Zalingovom teste; ak je aktuálne pH menšie ako 7,20, okamžite sa vykoná opakovaná analýza a ak sa nepozoruje tendencia k zvýšeniu týchto hodnôt, musí sa vykonať cisársky rez.

V súčasnosti neexistuje jediná objektívna metóda, na základe ktorej by bolo možné presne určiť stupeň utrpenia plodu, ako aj rozhodnúť o otázke chirurgického pôrodu.

Počítačové vyhodnotenie kardiotokogramov počas pôrodu

V súčasnosti niektoré krajiny vyvinuli programy na počítačové hodnotenie intranatálneho CTG. Niektoré programy zahŕňajú aj analýzu aktivity maternice, čo má veľký význam pri predpisovaní oxytotických látok počas pôrodu.

E. A. Černucha a kol. (1991) vyvinuli počítačové hodnotenie CTG počas pôrodu. Multifaktoriálna analýza CTG zahŕňa zahrnutie hlavných parametrov srdcovej aktivity plodu a aktivity maternice do diskriminačnej rovnice.

Na základe súboru údajov počítač vydáva závery o stave plodu v intervaloch 2-3 minút:

• od 0 do 60 konvenčných jednotiek - plod je v normálnom stave;
• od 60 do 100 konvenčných jednotiek - hraničné;
• nad 100 konvenčných jednotiek - ťažká fetálna tieseň.

Ak je plod v hraničnom stave, na displeji sa zobrazí správa „Stanovte COS plodu“. Po podaní vhodných liekov matke správa zmizne. Ak sa však stav plodu progresívne zhoršuje, zobrazí sa správa „Zvážte možnosť ukončenia pôrodu“. Počítač zaznamená iba významné zhoršenie stavu plodu, ktoré si vyžaduje núdzové opatrenia, ale rozsah a smer opatrení úplne určuje lekár, ktorý pôrod vedie. Aktivitu maternice počítač vypočíta v jednotkách Montevideo. Ak je hladina pod 150 EM počas 45 minút, objaví sa záver o zníženej aktivite maternice a po ďalších 10 minútach - indikácia potreby predpísať uterotonické lieky. Ak je hladina aktivity maternice nad 300 EM, po 20 minútach sa objaví správa „Zvýšená aktivita maternice“ a po ďalších 10 minútach (t. j. 30 minút po prekročení štandardov aktivity maternice) - „Tokolýza“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]