Manažment tehotenstva a pôrodu s úzkou panvou

Problém úzkej panvy zostáva jedným z najnaliehavejších a zároveň najťažších v pôrodníctve, a to aj napriek tomu, že táto problematika prešla určitým vývojom.

V posledných rokoch sa vďaka preventívnemu smerovaniu domácej medicíny znížil počet anatomicky úzkych panv. Zároveň sa takmer nikdy nevyskytujú úzke panvy s hrubou deformáciou a ostrým zúžením - ploché rachitické, kyfotické. Vo všeobecnosti sa rovnomerne zúžené panvy stali menej bežnými a stupeň zúženia je menší. Zrýchlenie a zvýšenie pomeru výšky k telesnej hmotnosti u žien prispeli k vývoju panv s väčšou kapacitou. Podľa údajov moderných autorov založených na ultrazvukových a röntgenových metódach sa teda ukázalo, že priemerná hodnota skutočného konjugátu je v súčasnosti 12 ± 0,8 cm a skutočný konjugát viac ako 13 cm sa vyskytuje iba u každej desiatej ženy a menej ako 11 cm u 6,1 %.

Zároveň, vzhľadom na absenciu hrubo deformovaných panv, s výnimkou zlomenín lumbosakrálnej chrbtice a panvových kostí v plodnom veku, ktoré sú dôsledkom ťažkých traum pri dopravných nehodách, treba povedať, že problém úzkej panvy zostáva relevantný, pretože v procese zrýchľovania sa objavili nové formy úzkej panvy:

• priečne zužujúce sa;
• asimilácia alebo dlhá panva podľa Kirchhoffa;
• panva so zmenšením priameho priemeru širokej časti panvovej dutiny.

Zároveň sa zaznamenala tendencia k nárastu frekvencie týchto foriem úzkych panvíc.

Uvedené panvy nemajú hrubé anatomické zmeny, ktoré by sa zvyčajne dali ľahko zistiť pri vonkajšom a vnútornom vyšetrení pelvimetrom a inými metódami. Ich tvar a štruktúra predstavujú rôzne varianty plochých, mužského typu, infantilných panv, pretože je to spôsobené rýchlym rastom moderných žien, teda rýchlym rastom ženskej kostry do dĺžky: priečne rozmery panvy sa zmenšili, pričom sa vytvorila úzka, vertikálne stojaca krížová kosť, úzky lonový oblúk, vertikálne stojace bedrové kosti, tzv. priečne zúžená panva atď. Preto je určenie týchto foriem úzkej panvy v súčasnosti nemysliteľné bez ďalších objektívnych vyšetrovacích metód - použitia ultrazvukových výskumných metód, röntgenovej pelvimetrie atď. Zároveň sa zaznamenáva nárast frekvencie veľkých plodov, čo viedlo k nárastu frekvencie tzv. klinicky úzkej panvy.

Predtým, ako prejdeme k hodnoteniu úzkej panvy, je potrebné pripomenúť si normálnu biomechaniku pôrodu. Je potrebné zohľadniť konštitúciu ženy. U žien astenického typu prevažuje rast tela do dĺžky s úzkym trupom. Kostra je úzka a ľahká. Chrbtica často tvorí kyfózu v cervikotorakálnej oblasti, v dôsledku čoho je telo predklonené. Uhol sklonu panvy je 44,8, bedrová lordóza je 4,3 cm, index telesnej hmotnosti je nízky.

U žien hyperstenického typu sú telesné rozmery prevažne šírkové. Kostra je široká a silná. Je zvýšená fyziologická bedrová lordóza, v dôsledku čoho je telo naklonené dozadu. Uhol sklonu panvy je 46,2°, bedrová lordóza je 4,7 cm.

Pri normostenickom type konštitúcie prebieha tehotenstvo a pôrod normálne.

Je potrebné venovať pozornosť tvaru Michaelisovho kosoštvorca. Pri plochej rachitickej panve sa teda horný bod kosoštvorca často zhoduje so základňou horného trojuholníka. Pri šikmo stiahnutých panvách sú bočné body kosoštvorca posunuté zodpovedajúcim spôsobom - jeden vyššie, druhý nižšie.

Vedenie pôrodu s úzkou panvou

Priebeh a vedenie pôrodu s úzkou panvou závisí nielen a ani nie tak od zmenšenia jej veľkosti (okrem III. a IV. stupňa absolútneho zúženia so skutočným konjugátom 7-5 cm alebo menej), ale aj od hmotnosti plodu, presnejšie jeho hlavičky, jej konfigurácie, ako aj od dostatočnej pôrodnej aktivity. K tomu treba pridať potrebu maximálneho zachovania plodového mechúra, pretože predčasné odtok plodovej vody vedie k vyššie uvedeným komplikáciám a výrazne zhoršuje výsledok pôrodu pre matku aj plod. Prevažná väčšina pôrodov s I. stupňom zúženia všeobecne rovnomerne zúženej a plochej panvy (ak vylúčime sprievodnú možnú patológiu) končí spontánne narodením živého donoseného plodu v 75-85 % a dokonca 90 %. V súčasnosti sa však v dôsledku zvýšeného počtu veľkých plodov môže častejšie objavovať relatívny klinický rozpor, ktorý si vyžaduje vaginálny operatívny pôrod - aplikáciu pôrodníckych klieští alebo vákuového extraktora (najlepšie víkendového).

Za účelom pôrodu stále množstvo krajín ponúka a používa operácie dilatácie panvy - subkutánnu symfyziotómiu a pubiotómiu, ktoré sa u nás nepoužívajú.

Ak sa zistí absolútny rozpor, pôrod sa uskutoční cisárskym rezom. Pri druhom stupni zúženia je možný spontánny pôrod, ak je hlavička malá, potom môže byť panva funkčne postačujúca. V týchto prípadoch je obzvlášť dôležité vyhnúť sa pooperačnému tehotenstvu a rozvoju slabosti pôrodnej činnosti. Vedenie pôrodu pri všeobecne zúženej a plochej panve je pre lekára mimoriadne dôležitou úlohou; ich priebeh je zvyčajne ťažký, spontánny pôrod je možný približne v polovici prípadov.

Pri sledovaní tehotnej ženy musí lekár zohľadniť vyššie uvedené vlastnosti úzkych panv, ich funkčné možnosti v porovnaní s hmotnosťou plodu a ženu urýchlene hospitalizovať v pôrodnici. Na tento účel je potrebné okrem merania panvy a hmotnosti plodu použiť aj niektoré ďalšie znaky charakterizujúce funkčné možnosti - ultrazvukové vyšetrenie, Hofmeyer-Müllerov znak s opatrným používaním. Neodporúča sa používať Hofmeyer-Müllerovu metódu, pri použití podobného funkčného testu (bezpečnejšieho a fyziologickejšieho) pri pôrode sa žiada rodiacu ženu, aby 2-3-krát tlačila, zvyčajne s výrazným alebo úplným otvorením krčka maternice počas kontrakcie so zavedenou rukou lekára do vagíny. Absencia akéhokoľvek posunutia hlavičky alebo naopak jej známe zostúpenie naznačuje inú funkčnú kapacitu panvy.

Druhý znak - Vasten-Henkel, má podľa názoru väčšiny pôrodníkov veľký význam a s tým treba súhlasiť. Je dôležité poznamenať, že jeho použitie je obzvlášť cenné, keď je hlavička fixovaná aspoň malým segmentom pri vstupe do panvy, voda odišla a pôrodná aktivita je dobrá. Treba mať na pamäti, že Vasten-Henkel znak je veľmi orientačný a pôrodník ho môže opakovane používať v dynamike priebehu pôrodu, počnúc od postavenia hlavičky malým segmentom, až kým nedosiahne veľký segment a neprekročí túto čiaru, po čom bude celkom jasné, že hlavné zúženie panvy v jej najväčších rozmeroch bolo prekonané. Keďže tento znak neposkytuje presvedčivú orientáciu, keď hlavička stojí nad vstupom do panvy alebo pri vstupe do panvy, je v týchto prípadoch vhodnejšie hovoriť nie o znaku ako takom, ale o tom, či existuje previs hlavičky nad lonovou kosťou alebo nie. Avšak pri niektorých nesprávnych úponoch hlavy (vysoká rovná poloha sagitálneho stehu - occipito-sakrálna poloha - s priečne zúženou panvou"; predno-parietálny sklon - s plocho-rachitickou panvou; tvárová prezentácia) Vastenov znak neposkytuje správnu orientáciu o vzťahu medzi hlavou a panvou. Častejšie sa javí ako negatívny, hoci funkčná rovnováha ešte nebola stanovená.

Pôrodník by si mal pamätať na to, že klinický priebeh pôrodu s úzkou panvou je dlhší ako zvyčajne a čím je dlhší, tým väčší je stupeň zúženia panvy, tým výraznejší je klinický rozdiel medzi hlavičkou a panvou počas pôrodu. Vysvetľuje to čas potrebný na rozvoj mechanizmu, ktorý je vlastný každému typu panvy. Je tiež potrebná dostatočná pôrodná aktivita a konfigurácia hlavičky. Ťažkosti s formovaním hlavičky a mechanizmom pôrodu, trvanie týchto procesov vedú k únave rodiacej ženy. Obzvlášť nepriaznivá je v tomto ohľade všeobecne zúžená plochá panva s trvaním pôrodu až 1-2 dni, s častejšie vyvinutým zadnomarierálnym úponom, ktorý je menej priaznivý pre posun hlavičky. Pri priečne zúženej panve a vysokej, rovnej polohe sagitálneho švu, ktorá sa považuje za priaznivú pre tento tvar panvy, hlavička často prechádza celou panvou v rovnej veľkosti.

Treba vziať do úvahy, že v súčasnosti je medzi úzkymi panvami najbežnejšia priečne zúžená panva so zmenšením priamej veľkosti širokej časti dutiny malej panvy. Pripomeňme si, že široká časť dutiny malej panvy sa nazýva jej časť, ktorá sa nachádza pod rovinou vstupu, alebo presnejšie za rovinou vstupu. Táto časť zaberá priestor obmedzený spredu priečnou čiarou, ktorá delí vnútorný povrch pubickej symfýzy na dve rovnaké časti, zozadu čiarou spojenia II. a III. krížového stavca a po stranách stredom dna kĺbového acetabula. Čiara spájajúca všetky uvedené útvary je kružnica zodpovedajúca rovine širokej časti malej panvy.

V tejto rovine sú určené nasledujúce rozmery:

1. rovný - od horného okraja tretieho sakrálneho stavca po stred vnútorného povrchu pubickej symfýzy, normálne je to 13 cm;
2. priečne medzi stredmi acetabulov sa rovná 12,5 cm;
3. šikmé - od horného okraja väčšieho sedacieho zárezu na jednej strane po drážku obturátorového svalu na opačnej strane sa rovnajú 13,5 cm.

Tu by sme mali spomenúť aj koncept roviny úzkej časti panvovej dutiny, ktorý má veľký význam pre pôrodníctvo. Úzka časť panvovej dutiny je priestor nachádzajúci sa medzi rovinou jej širokej časti a rovinou vývodu. Má nasledujúce hraničné body: vpredu - dolný okraj lonovej kosti, vzadu - vrchol krížovej kosti; po stranách - konce sedacích chrbtíc. Čiara spájajúca vyššie uvedené útvary je kružnica, ktorá zodpovedá rovine úzkej časti panvy.

Toto lietadlo má nasledujúce rozmery:

1. rovný - od vrcholu krížovej kosti po dolný okraj pubickej symfýzy, normálne je to 11,5 cm;
2. priečna - čiara spájajúca sedacie chrbtice, táto veľkosť je 10,5 cm.

Keď je rodiaca žena unavená, je potrebné jej poskytnúť medikamentózny spánkový odpočinok. Dávkovaný spánkový odpočinok dodržiavame po 14-16 hodinách pobytu rodiacej ženy a u somaticky zaťažených rodiacich žien alebo s neskorou toxikózou aj skôr, ak sú unavené, najmä v noci a večer. Dĺžka spánku sa dávkuje od 3-4 do 6 hodín v závislosti od pôrodníckej situácie, najmä stavu plodovej vody a trvania bezvodého obdobia, ako aj od prítomnosti alebo neprítomnosti zvýšenej telesnej teploty počas pôrodu. Počas pôrodu je vhodné užívať antispazmodiká.

Vývoj slabosti pôrodnej aktivity často vedie k potrebe stimulácie pôrodu, čo sa považuje za prijateľné iba vtedy, ak nie sú žiadne známky nadmerného natiahnutia dolného segmentu maternice. Pri pôrode s použitím stimulačných látok je potrebné venovať pozornosť miernym stupňom odchýlok od pozadia stimulácie pôrodu alebo, ak sa zistí vysoká hraničná drážka Schatz-Unterbergera, včas zastaviť podávanie oxytotických látok. V druhej fáze pôrodu je možné použiť Verbovov obväz.

S určitou opatrnosťou, pri slabej pôrodnej aktivite s prvým stupňom panvovej kontrakcie a bez oxytotických látok, možno najprv použiť estrogén (na éteri) - glukózo-vitamín-vápnikový podklad, po ktorom nasleduje po 1/2-1 hodine obvyklá stimulácia pôrodu (ricínový olej 30 ml, očistný klystír, chinín 0,05 g 4-krát, až 6-8 chinínových práškov každých 15 minút). Rozhodnutie o aktivácii pôrodu u žien, ktoré opakovane rodili a rodili mnohokrát, by sa malo robiť obzvlášť prísne, berúc do úvahy stenčenie dolného segmentu a hrozbu jeho ruptúry a len pri zjavnej absencii rozporu medzi hlavou matky a panvou.

Počas pôrodu je potrebné predchádzať hypoxii plodu. Predtým prísne konzervatívne expektoračné taktiky boli nahradené menej konzervatívnymi, aby sa predišlo poškodeniu tela matky a aby sa získalo živé a zdravé novorodené dieťa. Jednou z najšetrnejších metód pôrodu je cisársky rez. Táto operácia je indikovaná najmä v prípade kombinácie anatomicky úzkej panvy s nesprávnym vložením hlavičky, ako aj pri panvách zúžených v oblasti výtoku z panvy (kyfotické a lievikovité), pri panvovom predložení plodu, najmä veľkého, a u prvorodičiek staršieho veku, pri prítomnosti jazvy na maternici.