Viacnásobné tehotenstvo: manažment

Pacienti s mnohopočetného tehotenstva sa musí zúčastniť predpôrodnej kliniku častejšie než po jednom: 2 krát za mesiac až 28 týždňov (akonáhle je poskytnutá nemocenskej a materskej dovolenky), po 28 týždňoch - 1 time v 7-10 dní. Konzultácia terapeuta by sa mala vykonať trikrát počas tehotenstva.

Vzhľadom na zvýšenú potrebu kalorického obsahu potravín, bielkovín, minerálov a vitamínov pri viacnásobnom tehotenstve by sa mala venovať osobitná pozornosť odbornej príprave tehotných matiek s vyváženou stravou. Optimálne pre viacnásobné tehotenstvo, na rozdiel od jednorazového tehotenstva, zvážte celkové zvýšenie o 20-22 kg.

Tehotné s mnohopočetného tehotenstva sa 16-20 minút protivoanemicheskim týždňov stanovenej terapiu (požití liekov s obsahom železa v dávke 60-100 mg / deň, a kyseliny listovej, 1 mg / deň po dobu 3 mesiacov).

Aby sa zabránilo predčasnému pôrode, odporúčajú sa gravidné ženy s viacnásobným pôrodom obmedziť fyzickú aktivitu, predĺžiť dĺžku denného odpočinku (trikrát 1-2 hodiny). Rozbaľte údaje pre vydanie lekárskej dovolenkovej listiny.

Na predikciu predčasného pôrodu je potrebné preskúmať stav krčku maternice. V tomto prípade je zvolená metóda - transvaginálna cervikografia, ktorá okrem hodnotenia dĺžky krčka maternice určuje stav vnútorného hltana, čo nie je možné pri manuálnej kontrole. Podmienky tehotenstva od 22-24 do 25-27 týždňov sa považujú za "kritické" pre tehotné ženy s viacnásobným pôrodom, pokiaľ ide o riziko predčasného pôrodu. Pri dĺžke krčka maternice ≤34 mm v 22-24 týždňoch sa zvyšuje riziko predčasného dodania na 36 týždňov; Kritériá pre riziko predčasného pôrodu v 32-35 týždňov - cervikálny dĺžka ≤27 mm a kritériom riziká "čoskoro" predčasného pôrodu (pred 32 týždňov) - ≤19 mm.

Na včasnú diagnostiku oneskoreného rastu plodu / plodu je potrebné starostlivé dynamické ultrazvukové monitorovanie.

S cieľom rozvíjať taktiku tehotenstva a pôrodu, okrem fetometry s viacpočetného tehotenstva, ako aj pre ojedinelým tehotenstva je veľmi dôležité posúdenie ovocia (kardiotokografie, Doppler prietok krvi v materskom-placenta-plod biofyzikálne profil). Veľmi dôležité je určenie počtu plodovej vody (veľa zriedkavosti) v obidvoch prípadoch.

[1], [2], [3], [4], [5]

Liečba transfúzie krvného obehu

Metódou voľby v liečbe s dvoma oddelenými transfúzna plodu ťažkú - endoskopická laserové koagulácie anastomosing cievy placenty pod Echo kontrolou ( "sonoendoskopicheskaya" technika). Účinnosť endoskopickej laserovej koagulačnej terapie SFFG (narodenie aspoň jedného živého dieťaťa) je 70%. Táto metóda zahŕňa transabdominálne zavedenie fetoskopu do amniotickej dutiny plodu príjemcu. Kombinácia ultrazvukového pozorovania a priamej vizuálnej kontroly skrz fetoscope umožňuje preskúšanie choriový dosku pozdĺž celej mezhplodovoy oddiely, identifikovať a produkovať koagulácie anastomosing cievy. Chirurgická intervencia končí odtokom plodovej vody pred normalizáciou ich množstva. Pomocou endoskopickej laserovej koagulácie je možné predĺženie tehotenstva v priemere o 14 týždňov, čo vedie k poklesu úmrtia plodu z 90 na 29%.

Alternatívne stratégie pre tehotné ženy so závažnou SFFG bez možnosti laserového koagulácie anastomosing ciev placenty - amniodrenirovanie nadmerné množstvo plodovej vody z amniotickej dutiny prijímajúcej plodu. Táto paliatívnej liečebná metóda, ktorá môže byť opakovane použitý v tehotenstve dynamike, aj keď nie odstrániť príčinu SFFG, ale pomáha znižovať Intraamniotické tlaku a tým - kompresia obvykle meningeálnej pripojená šnúra a povrchové cievy placenty, ktorá do istej miery zlepšuje stav fetálny -donor a plod príjemcu. Pozitívne účinky amniodrenirovaniya by mala zahŕňať aj pokračovanie tehotenstva ako dôsledok zníženia objemu vnútri maternice.

Účinnosť amniodrégie, vykonávaná pod ultrazvukovým ovládaním, je 30-83%. Hlavné a najdôležitejšie rozdiel v perinatálnych výsledkov s endoskopickú laserovou koaguláciu a opakované amniodrenazhey je frekvencia neurologických porúch u preživších (18-37 versus 5%, v tomto poradí).

Reverzná arteriálna perfúzia

Reverzná arteriálna perfúzia u dvojčiat je patológia vlastná iba v monochorionálnom tehotenstve a je považovaná za najvýraznejší prejav SFFG. Základom tejto patológie je porušením cievneho prekrvenie, čo má za následok jedného plodu (príjemcu) sa vyvíja v dôsledku plodu darcu kvôli prítomnosti pupočnej arteriovenosních arteriálnej anastomóz. V tomto prípade plod darcu ("pumpa") spravidla nemá štrukturálne anomálie, ale existujú známky poklesu. Plod príjemcu ("parazitizujúci") je vždy s viacerými anomáliami, ktoré sú nezlučiteľné so životom: hlavu a srdce môžu chýbať alebo sa objavia závažné nedostatky týchto orgánov (rudimentárne srdce). Prognóza pre plod darcu je tiež nepriaznivá: pri absencii intrauterinnej korekcie dosahuje úmrtnosť 50%. Jediným spôsobom, ako zachrániť život ovocného darcu, je fetocíd plodu príjemcu (ligácia pupočníkovej šnúry).

Intrauterinná smrť jedného z plodov

Fetálny smrť jedného plodu u viacpočetného tehotenstva môže nastať v ktorejkoľvek fáze tehotenstva, môže byť výsledkom "umieranie" v jednom vajíčku I trimestri (20% prípadov) a rozvoj takzvaný "papierový plod" V druhej trimestri tehotenstva. Priemerná frekvencia úmrtia jedného alebo oboch plodov v skorom tehotenstve je 5% (2% pre jednofetálne). Frekvencia neskoro (v II a III trimestri) vnútromaternicového úmrtia plodu je 0,5-6,8% u dvojčiat a trojčiat u 11-17%. Hlavnými dôvodmi pre neskoré úmrtie plodu zahŕňajú SFFG monochoriální placenty a na bihorialnoy - fetálnej retardácie rastu / ovocie a príloh shell šnúru. Frekvencia vnútromaternicovej smrti plodu s monochorionickým dvojitím je 2-krát vyššia ako frekvencia bichorickej viacnásobnej gravidity.

Po smrti jedného z plodov v prvom trimestri tehotenstva môže byť druhý plod usmrtený v 24% pozorovaní alebo nastane potrat. Vo väčšine prípadov však nemusia byť žiadne nežiaduce účinky na vývoj druhého plodu.

Po smrti jedného z plodov v II. - III. Trimestroch tehotenstva je možné predčasné ukončenie tehotenstva v dôsledku izolácie "mŕtvej" placenty cytokínov a prostaglandínov. Veľkým rizikom pre preživší plod sú aj poškodenie mozgu v dôsledku ťažkej hypotenzie v dôsledku redistribúcie krvi ( "krvácajúce") z obývacej plod fetoplacentárnu komplexu zosnulého.

Keď fetálna smrť jedného z plodov s bihoriónovou dvojitou optimálnou taktikou zvažuje predĺženie tehotenstva. Keď typ monochoriální placenty jediný spôsob, ako zachrániť životaschopný plod - cisársky rez vyrobenú čo najrýchlejšie po smrti jedného z plodov, ktoré ešte nestalo poranenia mozgu preživší plod. Keď intrauterinná smrť jedného z plodov z monochoriálních k skoršiemu dátumu (k dosiahnutiu životaschopnosti) metódou voľby je považovaný za bezprostredné occlusion pupočníka mŕtveho plodu.

Vrodené malformácie plodu

Klinické riadenie mnohopočetných tehotenstva nesúhlasný s ohľadom na vrodených vývojových chýb plodu závisí na stupni závažnosti vady, gestačný vek plodu v čase diagnózy a, čo je najdôležitejšie, typ placenty. Keď bihorialnoy dvojnásobne možné selektívne fetotsid plod pacient (správa vnútrosrdcovú chloridu draselného pod ultrazvukovou kontrolou), ale vzhľadom k tomu, nezabezpečeným vykonané invazívne postup, kedy sa vada absolútna úmrtnosť (napr anencephalie), by mala byť považovaná a nastávajúce riadenie znížiť riziko postupu pre druhý plodu.

Keď Monochorionic prítomnosť placentace mezhplodovyh transplacentárny anastomózy eliminuje možnosť selektívne fetotsida za použitia chloridu draselného vzhľadom na riziko ich pádu z obehu plodu alebo krvácanie pacienta do krvného riečišťa živého plodu.

Keď monochoriálních použiť iné metódy, fetotsida plodu pacienta: injekciu alkoholu do čistého intraperitoneálnej časť pupočníkovej tepny ligační pupočnej šnúry na Fetoskopia, endoskopické laserové koaguláciu, injekcia pod Echo riadiace trombogénna skrutkovice embolizačním plodu pacienta. Optimálne taktika monochoriálních s nesúhlasný v súvislosti s vrodených vád je považované za uzáver ciev pupočníka plodu pacienta.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Fúzované dvojčatá

Táto patológia je typická pre monokorionálne monoamniotické tehotenstvo. Jeho frekvencia je 1% monochorionických dvojčiat.

Najbežnejšie typy spoje sú torakopagi (koalescenciou v hrudi), omfalopagi (fúzie pupka a chrupaviek xiphoid) janiceps (fúzia homológnych častí lebky), pigopagi a ischiopagus (bočné pripojenie a spodnej časti kostrč a krížová kosť), a tiež neúplné rozdiely: bifurkácia len v jednej časti tela.

Prognóza interrodených dvojčiat závisí od umiestnenia a rozsahu spojenia, ako aj od prítomnosti sprievodných malformácií. Preto, aby sa presnejšie stanoviť potenciál pre prežitie detí a ich oddelenie, okrem USA, je nutné vykonať ďalšie štúdie, také metódy, ako je echokardiografia a zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI).

Manažment tehotenstva u utero-diagnostikovaných fúzovaných dvojčiat je ukončenie tehotenstva, ak je diagnostika stanovená v skorom tehotenstve. S možnosťou chirurgického oddelenia novorodencov a súhlasu, matky dodržiavajú očakávanú taktiku, kým ovocie nedosiahne vitalitu.

Chromozomálna patológia pri tehotenstve s dvojitým plodom (v každom plodu) sa pozoruje s rovnakou frekvenciou ako v tehotenstve s jedným plodom, a tak sa zdvojnásobí možnosť poškodenia aspoň jedného z plodov.

V identických dvojčatách je riziko chromozomálnej patológie rovnaké ako v prípade jedného gravidity a vo väčšine prípadov sú postihnuté aj plody.

V prípade, že taktika tehotná s dvojčatami diagnostikovaný s trizómiou obaja plodmi je jednoznačný - ukončenie tehotenstva, kedy plody discordance vo vzťahu k chromozómy môže byť selektívne alebo fetotsid chorý plod, alebo predĺženie tehotenstvo bez akéhokoľvek zásahu. Taktika je založená výlučne na relatívnom riziku selektívneho fetocidu, ktorý môže spôsobiť potrat, predčasné pôrodu a smrť zdravého plodu. Otázka predĺženia tehotenstva s nosením vedome chorého dieťaťa by sa mala určiť s prihliadnutím na túžbu tehotnej ženy a jej rodiny.

Kurz a manažment práce

Dodanie prietok pri mnohopočetného tehotenstva sa vyznačuje vysokou chorobnosťou: primárne a sekundárne slabosť práce, predčasné prasknutie plodovej vody, pupočná šnúra slučky straty a malé diely plod [18]. Jednou zo závažných komplikácií intranatálneho obdobia je predčasné oddelenie placenty prvého alebo druhého plodu. Príčinou prerušenia placenty po narodení prvého plodu je rýchle zníženie objemu maternice a zníženie vnútromaternicového tlaku, čo je obzvlášť nebezpečné u monochorionálnych dvojčiat.

Zriedkavé (1 z 800 tehotenstiev dvojčiat), ale závažná intranatálna komplikácia - kolízia plodov s panvovou prezentáciou prvého plodu a prezentácia hlavy druhého. V tomto prípade sa hlava jedného plodu drží na hlave druhej a súčasne vstupuje do vchodu do malej panvy. Pri kolízii dvojčiat je voľbou núdzový cisársky rez.

V poporodenom a skorom období po pôrode môže dôjsť k hypotonickému krvácaniu v dôsledku prerastania maternice.

Spôsob dodania v dvojitej závisí od prezentácie ovocia. Optimálny spôsob podávania v hlave prezentácie obidvoch plodov sa považuje za podanie cez prirodzený pôrodný kanál s priečnou polohou prvého plodu - cisárskym rezom. Pľúcna prezentácia prvého plodu v primiparach sa tiež pripisuje indikáciám pre cisársky rez.

S hlavou prezentácie prvej a panvovej prezentácie druhej metódy voľby - narodenie cez prirodzený pôrodný kanál. Pri pôrode je možný vonkajší obrat druhého plodu s prenesením na hlavnú prezentáciu pod dohľadom ultrazvukového vyšetrenia.

Bočné poloha druhého plodu je teraz považované mnoho pôrodníkov ako indikácia k cisárskym rezom do druhého plodu, aj keď stačí lekár zručnosť v kombinácii otáčanie druhého ramena na plod nasleduje odstránenie to nepredstavuje žiadne zvláštne ťažkosti.

Význam pre stanovenie taktiky rody má jasnú znalosť typu placenty, pretože monochoriálních spolu s vysokou frekvenciou predpôrodných feto-plodu transfúzie existuje vysoké riziko závažnej intrapartum transfúziu, ktorá môže byť fatálne pre druhý plod (ťažký akútny hypovolémia s následným poškodením mozgu , anémia a intrapartum smrť), takže existuje možnosť dodania pacientov s monochoriálních cisárskym rezom.

Najväčšie riziko perinatálnej úmrtnosti sú narodení v monoamniotic monochoriálních ktoré vyžadujú obzvlášť opatrné ultrazvuk monitorovanie rastu a stavu plodu, v ktorom sa okrem špecifických komplikácií spojených s monochoriálních, často pozorovaných krútenie pupočnej šnúry. Optimálny spôsob dodania pre tento typ viacpočetného tehotenstva je považované za cisársky rez v 33-34 týždňoch tehotenstva. Cisársky rez sa robí aj u siamských dvojčiat v neskorej diagnózu tejto komplikácie.

Okrem toho indikácia plánovaného cisárskeho rezu v dvojitej forme je vyjadrená vyjadrením nadmerného vzrastu maternice na úkor veľkých detí (celková hmotnosť ovocia je 6 kg alebo viac) alebo polyhydramniózy. V tehotenstve sa v priebehu 34-35 týždňov preukázali aj tri alebo viac plodov.

Pri vykonávaní práce prostredníctvom prirodzeného pôrodného kanála sa musí starostlivo monitorovať stav pacienta a priebežne monitorovať činnosť srdca obidvoch plodov. Je lepšie mať pôrod vo viacnásobných pôrodoch v pozícii pôrodnej ženy na strane, aby sa zabránilo vzniku syndrómu stlačenia dolnej dutej žily.

Po narodení prvého dieťaťa sa vykonávajú externé pôrodnícke a vaginálne vyšetrenia s cieľom objasniť pôrodnú situáciu a polohu druhého plodu. Odporúča sa tiež vykonať ultrazvukovú štúdiu.

V pozdĺžnej polohe plodu sa otvorí plodový mechúr, ktorý pomaly uvoľňuje plodovú tekutinu; ďalšie pôrode sa vykonáva ako obvykle.

Problematika cisárskym rezom počas pôrodu vo viacpočetných tehotenstva môže stať z iných dôvodov: pretrvávajúca slabosť práce, strata malej časti plodu, pupočná šnúra slučky s hlavové prezentáciu príznakmi akútnej hypoxie jedného z plodov, odtrhnutie placenty a ďalšie.

Počas viacnásobných pôrodov je povinné zabrániť krvácaniu v popôrodnom a popôrodnom období.

Školenie pacientov

Každý pacient s viacnásobným tehotenstvom si musí byť vedomý dôležitosti plnohodnotnej racionálnej stravy (3 500 kcal denne) s osobitným dôrazom na potrebu preventívneho používania prípravkov železa.

Pacienti s viacpočetného tehotenstva by si mali uvedomiť, že celkový prírastok hmotnosti počas tehotenstva by mala byť najmenej 18-20 kg je dôležitý prírastok hmotnosti v prvej polovici tehotenstva (najmenej 10 kg), čím fyziologický rast ovocia.

Všetci pacienti s viacnásobným tehotenstvom by mali byť informovaní o hlavných možných komplikáciách, najmä o potratoch. Je potrebné vysvetliť ženke potrebu dodržiavania ochranného režimu, ktorý zahŕňa zníženie telesnej aktivity, povinný denný odpočinok (trikrát po dobu 1-2 hodín).

Tehotné ženy s monochorionálnymi dvojčatami by sa mali podrobiť systematickému vyšetreniu, vrátane ultrazvuku, častejšie než s bichorickým vyšetrením, aby zistili skoré príznaky syndrómu fetálnej transfúzie krvi. Títo pacienti by mali byť informovaní o možnosti chirurgickej nápravy tejto komplikácie.