Metódy prípravy tehotných žien na pôrod

Stav pripravenosti na pôrod je jasne odhalený zmenami v reprodukčnom systéme ženy. 

Určenie cervikálnej zrelosti

Na diagnostiku zmien, ku ktorým dochádza počas formovania pripravenosti na pôrod v tele ženy, boli najčastejšie používané nasledujúce testy:

• definícia zrelosti krčka maternice;
• štúdium fyzikálnych a chemických vlastností hlienu krčka maternice;
• zdokonalenie parametrov kontraktilnej aktivity maternice, jej citlivosť na oxytocín;
• cytologické vyšetrenie vaginálnych škvŕn a iné. Zo všetkých vyššie uvedených testov je však najspoľahlivejšou a ľahko uskutočniteľnou metódou stanovenie zrelosti krčku maternice pri palpácii. Keď sa dávať pozor na tejto štruktúre (stupeň zmäkčenie) krčka maternice, vaginálne časť dĺžky, stupeň hiátovou cervikálneho kanála, poloha krku vzhľadom k osi panvy. Ak zející cervikálneho kanálu určiť stupeň jeho priepustnosti, a jeho dĺžku, a to porovnaním tento index s dĺžkou vaginálnej krčka maternice: čím menší je rozdiel medzi označených ukazovatele, výraznejšie cervikálny zrelosti.

Všetky tieto charakteristiky sú základom klasifikácie, ktorú vypracoval prof. G. G. Khechinashvili. Podľa tejto klasifikácie by sa mali zvážiť nasledujúce štyri typy krčných stavov.

1. Nezrelé čapík - zmäkol iba na obvode a grilovacie pozdĺž cervikálneho kanála, a v niektorých prípadoch pomerne kompaktný celok; Vaginálna časť je zachovaná alebo mierne skrátená. Vonkajšia zápcha je zatvorená alebo prechádza špičkou prsta; vaginálne časť objaví "mäsité", hrúbka jej steny je približne 2 cm. Krk sa nachádza v panvovej dutiny, od pevnej panvové os a uprostred jeho vedenie, vonkajšie ústie je určené na úrovni, ktorá zodpovedá strednej vzdialenosti medzi hornou a dolnou okraje spony lonovej, alebo ešte bližšie k hornému okraju.
2. Zrelé maternicové krčka maternice nie je úplne zmäkčená, oblasť hustého tkaniva pozdĺž krčného kanála je stále určená a najmä na úrovni vnútorného hltana. Vaginálna časť krčka maternice sa mierne skracuje, v rodiacej vonkajšie ústia prechádza prsta alebo menej krčka maternice prechádza prst na vnútornej osí alebo ťažké pre vnútornú os. Pozornosť sa venuje významnému rozdielu (viac ako 1 cm) medzi dĺžkou vaginálnej časti krčka maternice a dĺžkou cervikálneho kanálika. Existuje ostrý prechod cervikálneho kanála k dolnému segmentu v oblasti vnútorného hltana.

Súčasná časť nie je dostatočne jasná cez oblúky. Steny vaginálneho krčka maternice sú stále pomerne silné (až 1,5 cm), vaginálna časť krčku maternice je umiestnená ďaleko od drôtenej osi panvy. Vonkajší prah je určený na úrovni spodného okraja steny alebo o niečo vyššia.

3. Nie celkom zrelé krčka maternice - takmer úplne zmäkčená nielen v oblasti vnútorného os určila grilovacie tkaniva stránky, vo všetkých prípadoch kanál uchádzajúci za jedným prstom vnútorných osí, rodiacej s ťažkosťami. Neexistuje žiadny hladký prechod cervikálneho kanála k dolnému segmentu. Súčasná časť je celkom zreteľne prehĺbená cez oblúky.

Steny vaginálnej časti cervixu sú značne zriedené (až do 1 cm) a samotná vaginálna časť je umiestnená bližšie k ose drôtu panvy. Vonkajší prah je určený na úrovni spodného okraja sympýzy a niekedy dokonca aj nižšie, ale nedosahuje úroveň sedacích svalov.

4. Zrelý krčok je úplne zmäkčený; je skrátená alebo ostre skrátená, cervikálny kanál voľne prechádza jedným prstom a viac, neohne sa, hladko prechádza do dolnej časti maternice v oblasti vnútorného hltana. Prostredníctvom klenby je prezentujúca časť plodu jasne dosť hmatateľná.

Steny vaginálnej časti krčka maternice sú značne zriedené (až do 4-5 mm), vaginálna časť je umiestnená striktne pozdĺž línie vodiča panvy; Vonkajšie vredy sa určujú na úrovni sedacích lalokov.

Ak dôjde k zlej alebo nedostatočne vyjadrenej zrelosti krčka maternice (najmä v prvej a druhej odrode), spontánny nástup práce v blízkej budúcnosti je nerealistický. U žien, ktoré majú nekomplikovaný priebeh tehotenstva, sa v čase nástupu pôrodu zhoršuje alebo nedostatočne prejavuje zrelosť krčka maternice len v 10% prípadov. Vo všetkých týchto ženách spontánne iniciované pôrodnice získajú patologický - dlhotrvajúci priebeh v dôsledku vývoja nekonzistentnej práce s prejavmi cervikálnej dystopie.

Znaky splatnosti maternice sa môžu vyjadriť v bodoch a vypočítať prognostický index

znamenie	body
	1	2	3
Poloha cervixu vzhľadom na os panvy	Do zadku	Sredinnoe	V drôte
Dĺžka krčka maternice	2 cm a viac	1 cm	Sglažena
Konzistencia krčka maternice	tučný	mäkčené	čalúnený
Otvorenie vonkajšieho hltana	zatvorené	1-2 centimetre	3 cm
Miesto plodu	Nad vchodom	Medzi horným a dolným okrajom maternice	Dolný okraj srdca a nižšie

Pri hodnotení 0-5 bodov sa cervix považuje za nezrelý, ak súčet skóre je viac ako 10 - cervix je dospelý (pripravený na pôrod) a môžete použiť ródiové vzrušenie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Hodnotenie tónu a kontraktility maternice

Na účely zaznamenania tónu maternice a jej kontraktilnej aktivity u tehotných žien a žien s pôrodníkmi boli navrhnuté mnohé metódy známe ako externé a interné hysterografické metódy.

Metódy vnútornej hysterografie umožňujú posúdiť kontraktilnú aktivitu maternice podľa indexov intrauterinného tlaku.

Menej ťažké aplikovať a úplne neškodné metódy vonkajšej hysterografie (tokografie) založené na použití rôznych snímačov aplikovaných na brušnú stenu.

Prevažná väčšina týchto metód neposkytuje presnú predstavu o tóne a kontraktilnej činnosti maternice. Metódy vonkajšej hysterografie väčšinou umožňujú posúdiť len frekvenciu bojov a čiastočne ich trvanie a multikanálové vedenia - o koordinácii kontrakcií rôznych častí maternice. V poslednej dobe je najbežnejšou metódou kardiotokografia.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Stanovenie citlivosti maternice na oxytocín

Je známe, že reaktivita maternice k oxytocínu v priebehu tehotenstva sa postupne zvyšuje a dosahuje maximum bezprostredne pred pôrodom. V roku 1948 Smith použil tento jav ako prvý a vyvinul špeciálny test na stanovenie reaktivity myometria na intravenózne podanie pravej dávky oxytocínu, čo môže spôsobiť kontrakciu maternice. Následne bola táto dávka menovaná jeho oxytocínovým testom alebo testom citlivosti maternice na oxytocín, ktorého technikou je nasledujúca.

Pred použitím testu na 15 minút by mala byť daná žena v horizontálnej polohe, v stave úplného emočného a fyzického pokoja, aby sa vylúčila možnosť kontrakcií maternice pod vplyvom rôznych faktorov. Bezprostredne predtým, ako je test pripravia riešenie založené na oxytocín a 0,01 jednotiek podujatí (ED) liečivá v 1 ml izotonického roztoku chloridu sodného, 10 ml tohto roztoku sa v injekčnej striekačke a začať intravenózna injekcia. Autorka neodporúča zavedenie roztoku oxytocínu ihneď po venepunktúre, keďže samotné vykonanie oxytocínu môže spôsobiť zníženie maternice. Autor odporúča, aby sa roztok injektoval "trpko" v 1 ml naraz, pričom intervaly medzi každou takou injekciou 1 min. Vo všeobecnosti môžete zadať maximálne 5 ml roztoku. Podávanie roztoku by malo byť zastavené vzhľadom na vznik maternicovej reakcie (jej kontrakcie).

Test sa považuje za pozitívny, ak sa oxytocínom indukovaná kontrakcia maternice objaví počas prvých 3 minút od začiatku testu, t.j. Podaním 1, 2 alebo 3 ml roztoku. Skratky maternice sa zaznamenávajú buď palpáciou brucha alebo použitím jednej z metód hysterografie.

Podľa Smitha pozitívny oxytocínový test naznačuje možnosť spontánneho nástupu pôrodu u ženy v priebehu nasledujúcich 1-2 dní. Autorka odporúča použitie oxytocínového testu aj na účely určenia pripravenosti ženy na doručenie pred použitím pracovného vzrušenia na účely predčasného dodania na rôzne indikácie. Reaktivita maternice k oxytocínu pri použití tohto testu nezávisí od veku študovanej ženy a od toho, či je to prvá alebo reprodukčná.

Oxytocínový test sa uplatnil široko aj v klinickej praxi a vo vedeckom výskume.

Niektorí autori zmenili Smithovu metódu overenia oxytocínového testu. Tak, Baumgarten a Hofhansl (1961) považuje za účelné vyrábať intravenózna oxytocín nie "trhavé" riešenie, a postupne sa 0,01 jednotiek v 1 ml izotonického roztoku chloridu sodného po dobu 1 minúty. Z hľadiska týchto autorov táto metóda podávanie oxytocínu viac fyziologického roztoku a zabraňuje výskytu tetanických kontrakcií. Klimek (1961), vychádza z pôvodného spôsobu Smith, navrhnuté počet podaných ml roztoku oxytocínu (môže vyvolať sťahy maternice) posúdiť, ako mnoho dní, ktorá začína dňom skúšky, mali by sme očakávať, že spontánny nástup pôrodu. Ak dôjde ku kontrakcii maternice po intravenóznej injekcii 2 ml roztoku oxytocínu (0,02 U), podávanie sa má uskutočniť po 2 dňoch.

Preto podľa vyššie uvedených štúdií je oxytocínový test cenný na diagnostiku pripravenosti ženy na pôrod a na určenie podmienok na vykonanie vzrušenia práce, keď je potrebné predčasné ukončenie tehotenstva.

Nedávno sa pred indukciou široko akceptovalo uskutočnenie takzvaného stresového oxytocínového testu, ktorý umožňuje vyhodnotiť nielen pripravenosť maternice na kontraktilnú aktivitu, ale tiež určiť stav plodu.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Cytologické vyšetrenie vaginálnych škvŕn

Teraz je všeobecne akceptované, že metóda cytologického vyšetrenia vaginálnych škvŕn sa môže použiť na stanovenie kvalitatívnych zmien hormonálnej rovnováhy ženského tela počas tehotenstva a najmä pred začiatkom pôrodu. Na túto tému je venovaná rozsiahla literatúra.

Pre úplnosť, úsudky o kvalitatívne zmeny vo vaginálnom obsahu ženine buniek v priebehu tehotenstva je nutné použiť polychrómia maľované ťahy štetcom, čo umožňuje rozlíšiť tsianofilnye z eozinofilných buniek. Všeobecne sa predpokladá, že detekcia prevažne cyanofilných buniek v nátere indikuje prevahu progesterónovej aktivity nad estrogénmi. Naopak, zvýšenie obsahu zosinofilných buniek naznačuje zvýšenie aktivity estrogénov.

V posledných rokoch bola aplikovaná metóda luminiscenčnej mikroskopie vaginálnych škvŕn. Avšak, aj napriek relatívnej jednoduchosti a rýchlosti jeho implementácie, negatívne stránka tohto spôsobu, ako aj spôsob použitia konvenčného (monochromatických) farebné šmuhy, je, že obaja z nich neumožňuje sudcu meniť kvantitatívne obsah tsianofilnyh a eozinofilná bunky.

Počas tehotenstva, najmä od druhého trimestra, sa proliferuje bazálna vrstva epitelu a rast epitelu sa zvyšuje, zatiaľ čo počet buniek v povrchovej vrstve klesá. Všetky tieto zmeny sú spojené so zvyšujúcou sa aktivitou placentárnych steroidov a predovšetkým progesterónu. V tejto dobe sa naviacular (navicular) bunky, charakteristické pre tehotenstvo, objavujú z medzivrstvy vaginálneho epitelu. Charakteristickým znakom scapových buniek je vakuolizácia cytoplazmy v dôsledku akumulácie glykogénu v ňom, ako aj výraznej cyanofílie. V fyziologicky sa vyskytujúcom tehotenstve pred 38-39 týždňami bola pozorovaná významná prevaha scaphoidného, kyanofilného farbenia a tesne priľahlých buniek.

Počnúc 38-39 týždni tehotenstva (cca 10 dní pred nadchádzajúcou narodenia) sa objaví, a potom ďalšie a ďalšie vyzdvihnutie zmeny v cytologického obrazu vaginálneho výteru pripísať k zvýšeniu aktivity estrogénových hormónov pri súčasnom znížení progesterón aktivitu. Ako sa blíži množstvo dodanie typické pre prebiehajúce tehotenstvo bunky v tvare lode sa znižuje so zvyšujúcou sa počet buniek vrstiev povrchu, sa čoraz viac eozinofilná farbením pyknotické jadra a obsahujúce. V tomto prípade je tiež senzor vákua prvky zníženie schopnosti vnímať epiteliálne bunky a vzhľad náteru zvýšenie počtu leukocytov.

Vyhodnotenie týchto bunkových elementov umožňuje určiť členstvo každého zo študovaných steru jednej zo štyroch tsitotipov poháňaného klasifikácie Yid (1964), a posúdiť mieru biologickej dostupnosti žien opustiť.

Nižšie je uvedený stručný opis údajov o mikroskopii vaginálnych škvŕn, typických pre každý cytotyp; Súčasne sú tiež uvedené očakávané termíny nástupu práce, ktoré sú charakteristické pre každý cytotyp.

• I cytotyp: "neskoré tehotenstvo" alebo "navicular typ škvrny" je typické pre normálne postupujúce tehotenstvo, počínajúc II. Trimestrom. V náteroch prevládajú naviculárne a stredné bunky v pomere 3: 1 vo forme charakteristických zhlukov. Cytoplazma týchto buniek je ostro kyanofilná. V škvrna nie sú takmer žiadne povrchové bunky. Leukocyty a hlien spravidla chýbajú.

Eozinofilné bunky sa vyskytujú v priemere u 1% žien a bunky s pycnózou jadier - až 3%.

Nástup práce s týmto cytotypom škvŕn by sa mal očakávať skôr ako 10 dní po dni, keď boli odobraté.

• II cytotyp: "nie dávno pred dodaním." V tomto náterom sa počet scapových buniek znižuje so súčasným nárastom počtu skutočne medziľahlých buniek a ich pomer je 1: 1. Bunky sa začínajú nachádzať izolovanejšie a nie vo forme zhlukov, ako je to pozorované v náterováku, typickom pre prvý cytotyp.

Zvyšuje sa počet povrchových buniek a medzi nimi sa mierne zvyšuje počet eozinofilných buniek a buniek s pyknózou jadier (až 2% až 6%).

Nástup práce s týmto typom škvŕn by sa mal očakávať v priebehu 4-8 dní.

• III cytotyp: "termín dodania". V tomto nátere prevládajú medziprodukty (do 60-80%) a povrchové (až 25-40%) bunky s bublinovitými alebo pyknotickými jadrami. Scapidové bunky sa nachádzajú iba v 3-10 %. Neexistujú žiadne akumulácie buniek a tieto sú umiestnené izolovane. Obsah eozinofilných buniek sa zvyšuje na 8% a bunky s pycnózou jadier - až 15-20%. Množstvo hlienu a leukocytov sa tiež zvyšuje. Farebnosť buniek sa znižuje a ich kontúry sú menej kontrastné.

Nástup práce s týmto typom škvŕn sa očakáva po 1 až 5 dňoch.

• IV cytotyp: "nezpochybniteľné obdobie narodenia". Smeary vykazujú najvýraznejšie regresívne zmeny: povrchové bunky prevažujú (až 80%), skapínové bunky takmer chýbajú a v skutočnosti je prítomný malý počet vlastných buniek. Povrchové eozinofilné bunky niekedy strácajú svoje jadrá a majú vzhľad "červených tieňov". Cytoplazma je väčšinou slabo zafarbená, okraje buniek majú nízky kontrast a odtieň nadobudne vzhľad "vymazaný" alebo "špinavý". Počet eozinofilných buniek stúpa na 20% a bunky s pycnózou jadier - až 20-40%. Znateľne zvyšuje počet leukocytov a hlienu vo forme zhlukov.

Pôrod s týmto typom škvŕn by sa mal vyskytnúť v ten istý deň, alebo ako posledná možnosť v nasledujúcich troch dňoch.

Zmena niektorých fyzikálnych a biochemických vlastností sekrécie žliaz maternice na konci tehotenstva ako indikácie pripravenosti organizmu žien na podanie

U gravidných žien, na rozdiel od iných tehotných žien, existujú niektoré znaky sekrécie žľazového aparátu krčka maternice. K. Kogan (1976) ukázali, že v 32-36 týždni tehotenstva v prítomnosti cervikálneho dozrievania, t. E. V neprítomnosti jej ochotu k návratu, hlienu v kanáli krčka maternice je malá ( "suchý" krku), a že ťažko sania. Hlien je v takýchto prípadoch neprístupný a pri sušení nevykryštalizuje, to znamená, že symptóm "papradie" chýba. Okrem toho počas týchto tehotenstiev, v porovnaní s neskoršími, hlien obsahuje pomerne malé množstvo celkového proteínu. V prítomnosti zrelého krčka maternice v 32-36 týždňoch gravidity sú detegované proteínové frakcie: albumín, transferín, imunoglobulín.

Keď sa približujeme blížiacim sa narodeniam a zrelosť krčku maternice, pozorujeme výraznú zmenu vo fyzikálnych a biochemických vlastnostiach hlienu: zvyšuje sa jeho množstvo a transparentnosť rastie. Každá tretia žena, 1-2 dni pred narodením, zistila, že kryštalizovala hlien krčka maternice.

S takmer úplným tehotenstvom a detekciou zrelého krčka maternice sa od 38. Až 39. Týždňa zvyšuje celkový obsah proteínov v cervikálnom hlieni a nachádza sa bohaté proteínové spektrum. Takže ak počas tehotenstva 32-36 týždňov v hliene 1-3 frakcie proteínov sú zistené, pred narodením obsahuje 8-10 takýchto frakcií.

Takže počas cervikálneho dozrievania k podstatným zmenám vo funkcii krčnej žliaz, prejavuje výrazné zvýšenie celkového počtu odnímateľnou hlienu, zvýšenie jeho transparentnosti, nástupu príznakov kryštalizácia, zvýšenie jeho obsah celkového proteínu a rozšírenie jeho spektra. Tieto zmeny v sekrečnú funkciu krčnej žľazy môže byť, zdá sa byť použité ako dodatočný testu posúdenie stupňa pripravenosti ženskom tele po pôrode.

[20], [21], [22], [23]